引用本文： 李沁晏, 廉榮鎮, 肖能, 楊靖. 視頻腦電監測下兒童癲癇瀕臨癲癇猝死事件一例. 癲癇雜志, 2019, 5(3): 231-237. doi: 10.7507/2096-0247.20190040 復制
癲癇猝死（Sudden unexpected death in epilepsy，SUDEP) 的危害性極大，國內外的發病率報道均有不同，兒童 SUDEP 發生率與成人相似，一般在 0.13‰ ～ 2.70‰[1]，SUDEP 病因復雜多樣，其機制也尚不明確。現報道我院收治的視頻腦電圖（VEEG）監測下瀕臨 SUDEP 事件患兒一例，為相關疾病臨床診治提供參考。
病例介紹 患兒 女，2 歲。 1 年前因“發作性抽搐 5 個月”入院，抽搐表現為兩眼上翻，四肢抽搐，伴大汗、口唇發紺持續約 2 min，能自行緩解。在我院先后完善腦電圖（EEG）、頭顱影像學后，考慮診斷為“癲癇”，予以口服“左乙拉西坦”抗癲癇治療，患兒出院后口服藥物一直不規律。2018 年 6 月再次抽搐發作，急診以“癲癇”收住我科。體格檢查：T：37.0℃，P：112 次/min，R：30 次/min，體重：11 Kg。神志清楚，高額弓，漏斗胸，精神反應較差，前囟已閉，心、肺等其他檢查無異常。智能發育倒退。既往有“喉軟骨發育不良”、“先天性支氣管狹窄”病史。父母體健，有兩個哥哥，均無類似病史或抽搐史。其他免疫、生化、腦脊液、心肌酶（-）。輔助檢查：心電圖顯示竇性心律不齊。頭顱核磁共振（MRI）示：左側小腦半球后外緣占位，考慮皮樣囊腫，胼胝體發育不良。ASL：右側顳枕葉灌注增高，見圖 1。
圖1
患兒頭顱核磁共振
a. T1 矢狀位圖，胼胝體發育不良；b. ASL，右側顳枕葉灌注增高；c，d. 軸位，T2/T1，左側小腦半球后外緣占位；e，g. 軸位，T1/T2，胼胝體發育不良；f. ASL，右側顳、枕葉灌注增高
治療經過 患兒入院后抽搐 4 次，立即行視頻腦電圖（VEEG）檢查，共監測到 7 次發作。其間 18:10 時 1 次發作，腦電由右顳起始尖波、棘波夾雜慢波逐漸向右后頭部及中央區擴散，發作開始后患兒緊張用手去抓咽喉部，隨即出現張口瞪目，身體微微扭動，無口水流出；此時腦電已擴散至全導，家屬將患兒身體轉向一側反復拍打使其放松，仍不能緩解；68 s 后腦電出現全面抑制狀態 (Postictal generalized EEG suppression，PGES)[2]，家屬開始按鈴，患兒顏面紫紺加劇，身體稍緊張用力，張口雙眼圓睜不動，家屬將患兒平放后患兒一直不動，顏面嚴重紫紺，170 s 后醫師趕到，發現患兒呼吸已經停止，心率為 30～40 次/min 且越來越慢，心音微弱，瞳孔散大。立即予以吸氧、心電監護，第 4 min 后心跳也隨之停止，參與搶救醫護人員立即進行心肺復蘇，同時給予吸痰清理氣道等措施，患兒于腦電全面抑制 410 s 后逐漸恢復為 4～5 Hz θ 活動，波幅緩慢增高；隨后，心率、呼吸逐漸恢復。抗癲癇治療加服奧卡西平，患兒發作次數減少至 2～3 日/次。事后經全外顯子+二代測序，檢測到患兒 3 號染色體 q27.1-q29處重復 14.62 Mb 區域，包含 3q29 微缺失微重復綜合征（Microduplication syndrome，MS） 的全部。
輔助檢查 患兒 VEEG 檢查，清醒期右側顳區為主混合中高波幅慢波發放（圖 2a），睡眠間期右側額顳區局灶性棘慢波（圖 2b），監測中患兒頻繁出現右側顳區起始復雜部分性發作 EEG（圖 2c、d、e、f、g、h、i）；最后出現瀕臨 SUDEP 事件癥狀發生與同步 EEG 全過程（圖 2j、k、l、m、n、o、p）。
圖2
患兒視頻腦電圖
圖2
患兒視頻腦電圖
圖2
患兒視頻腦電圖
圖2
患兒視頻腦電圖
a. 清醒期腦電圖；b. 睡眠期腦電圖；c～i. 前 6 次刻板右顳區起始復雜部分性（局灶性發作）發作過程圖：發呆愣神片刻，動作停止→身體右轉頭偏右翹首→右手伸展，反復節律性抓捏運動 10-20 s→意識恢復，整個過程持續時間 124～200 s 不等；j～p. 第 7 次發作過程圖，j.k.l 患兒發作：家屬拍打停止，患兒眼神呆滯→左側肢體來回屈曲伸展運動→兩手向喉部亂抓→口唇紫紺，張口瞪目→家屬平放，紫紺加劇→患兒出現 PGES，屏息不動，身體松軟無反應→經暢通氣道、心肺復蘇后，患兒腦電抑制逐漸恢復
討論 從臨床發作癥狀學、病情及影像學檢查結果分析，患兒涉及一次瀕臨 SUDEP 事件。遺憾的是 VEEG 監測時沒有加上心電極，僅在事件發生搶救過程中給予心電監測，SUDEP 發生原因很多，均極少被臨床檢測與目擊結合證實。目前推測 SUDEP 的主要因素有：呼吸抑制、致命性心律失常、腦電異常、遺傳易感性等[3]。從本例患兒分析，監測到的 7 次癲癇發作均起始于右側顳葉，患兒服藥不規律造成發作次數驟然增多，頻繁的癇樣放電引起顳葉局灶性發作（舊稱復雜部分性發作，含自動癥及自主神經性發作癥狀），從而使調節呼吸及心血管系統的自主神經功能高度興奮，出現喉肌及支氣管強烈痙攣，但基于患兒有“喉軟骨發育不良”及“支氣管狹窄”病史，自主神經反射中樞由于嚴重窒息或低氧血癥等突發事件影響，引起大腦皮層和皮層下結構應急神經調節環路機制產生紊亂或破壞，抑制性神經網絡被激活，患兒立即出現呼吸中樞抑制、心率變慢，在發作 68 s 時同時伴腦電全面抑制，緊接著出現惡性心律失常及致命性的心臟停搏，這可能是該患兒發生 SUDEP 事件的主要原因。
大量研究表明，SUDEP 的發生機制可能涉及呼吸、心臟及自主功能等方面的變化。Whealy [4]等認為顳葉癲癇患者自主神經不穩定，容易心律失常，且睡眠中經常出現呼吸暫停，交感神經和副交感神經調節失衡，所以顳葉癲癇或起源于顳葉附近異常放電的癲癇發作，其發生 SUDEP 的可能性更大，因為這些區域是心血管功能的調節中樞，發作時會影響循環呼吸功能。孫立超等[1]也認為，顳葉的放電可以迅速累及島葉，出現咽喉緊縮感、頻死感等癥狀，導致呼吸抑制。這些癥狀在本例患兒得到了臨床驗證。癲癇發作時呼吸功能改變，包含肺功能障礙、腦干呼吸及覺醒中樞的抑制，當中樞性通氣障礙或阻塞性呼吸驟停時會出現嚴重的低氧血癥，甚至呼吸長時間停止。有文獻報道[5]，PGES 發生后延髓腹外側髓質生長抑素神經元減少，神經激肽 1 受體標記減少，甘丙肽和色氨酸羥化酶的標記也減少，髓質神經元群體發生了改變導致了呼吸穩態受損，從而引起血氧飽和度下降。
癲癇患兒 SUDEP 的發生率差異較大，也受其他因素影響，如年齡、睡眠臥位、心律失常、發作頻次、強直陣攣發作后全面腦電抑制狀態時間長短、遺傳基因等相關[6]。在患兒神經系統發育缺陷時發生率增加。本例患兒 3 號染色體 q27.1-q29處微重復，為框移突變。MS 全世界報道不超過 30 例，3q29其體征和癥狀在不同患兒中有所差異，常見的為智力障礙、心臟異常、頭小畸形、特殊面容、癲癇、語言聽力障礙、肌張力低下等[7]，該患兒均伴有不同癥狀與體征。患兒發生瀕臨 SUDEP 事件時，癲癇發作隨后呼吸抑制，心律失常，未出現強直表現，68 s 后直接進入 PGES 狀態；PGES 在臨床 GTCS 發作中非常常見，50% 的 GTCS 發作監測時均可見 PGES，但 SUDEP 卻非常少見，在難治性癲癇中發生率僅為 0.1%。因此 PGES 并不直接參與 SUDEP 的發生，可能是皮層中樞遭受呼吸或者心率任何其中一個應激性因素在突發致命改變或嚴重的損傷刺激下被激活的。本例患兒可能因為呼吸與 PGES 同時抑制后，抑制性神經網絡被激活[8]，出現心臟驟停。此例患兒 PGES 的發生不是因為神經遞質被耗竭，可能是首先呼吸抑制之后抑制性神經網絡被激活的一種腦電現象，它啟動后反而阻滯了癲癇的繼續和重啟，Mueller 等[9]認為位于腦干延髓的呼吸中樞受到自主神經系統強烈興奮，導致已經減少的腹外側髓質神經元呼吸穩態失控，發生中樞性窒息或嚴重低氧血癥，抑制性神經網絡被激活，此時增加一定的刺激因素如刺激交感或副交感神經及某種神經調控因子使中樞覺醒功能恢復才能被解除，否則將導致 SUDEP 發生。
右側顳葉癲癇為何更容易引起 SUDEP？Dlouhy 等[10]認為由于右側邊緣系統到腦干的投射關系，當癲癇發作擴散到杏仁核時，中樞呼吸暫停和氧氣飽和度降低可能導致患者不明原因的自發性呼吸喪失。Tang 等[11]通過病理檢查發現 PGES 和癲癇 SUDEP 高危患者右側腦中心旁小葉、頂葉下葉、緣上回上葉、顳葉中葉較左側皮質厚度減少、皮質變薄，造成腦微觀結構異常，這些可能是右側顳葉更容易引起 SUDEP 發生的原因。但是 SUDEP 發作時檢測和目擊同時發生的概率極低，相關研究的臨床樣本量極少，因此需要更深入的探討，進一步發現和完善。
癲癇猝死（Sudden unexpected death in epilepsy，SUDEP) 的危害性極大，國內外的發病率報道均有不同，兒童 SUDEP 發生率與成人相似，一般在 0.13‰ ～ 2.70‰[1]，SUDEP 病因復雜多樣，其機制也尚不明確。現報道我院收治的視頻腦電圖（VEEG）監測下瀕臨 SUDEP 事件患兒一例，為相關疾病臨床診治提供參考。
病例介紹 患兒 女，2 歲。 1 年前因“發作性抽搐 5 個月”入院，抽搐表現為兩眼上翻，四肢抽搐，伴大汗、口唇發紺持續約 2 min，能自行緩解。在我院先后完善腦電圖（EEG）、頭顱影像學后，考慮診斷為“癲癇”，予以口服“左乙拉西坦”抗癲癇治療，患兒出院后口服藥物一直不規律。2018 年 6 月再次抽搐發作，急診以“癲癇”收住我科。體格檢查：T：37.0℃，P：112 次/min，R：30 次/min，體重：11 Kg。神志清楚，高額弓，漏斗胸，精神反應較差，前囟已閉，心、肺等其他檢查無異常。智能發育倒退。既往有“喉軟骨發育不良”、“先天性支氣管狹窄”病史。父母體健，有兩個哥哥，均無類似病史或抽搐史。其他免疫、生化、腦脊液、心肌酶（-）。輔助檢查：心電圖顯示竇性心律不齊。頭顱核磁共振（MRI）示：左側小腦半球后外緣占位，考慮皮樣囊腫，胼胝體發育不良。ASL：右側顳枕葉灌注增高，見圖 1。
圖1
患兒頭顱核磁共振
a. T1 矢狀位圖，胼胝體發育不良；b. ASL，右側顳枕葉灌注增高；c，d. 軸位，T2/T1，左側小腦半球后外緣占位；e，g. 軸位，T1/T2，胼胝體發育不良；f. ASL，右側顳、枕葉灌注增高
治療經過 患兒入院后抽搐 4 次，立即行視頻腦電圖（VEEG）檢查，共監測到 7 次發作。其間 18:10 時 1 次發作，腦電由右顳起始尖波、棘波夾雜慢波逐漸向右后頭部及中央區擴散，發作開始后患兒緊張用手去抓咽喉部，隨即出現張口瞪目，身體微微扭動，無口水流出；此時腦電已擴散至全導，家屬將患兒身體轉向一側反復拍打使其放松，仍不能緩解；68 s 后腦電出現全面抑制狀態 (Postictal generalized EEG suppression，PGES)[2]，家屬開始按鈴，患兒顏面紫紺加劇，身體稍緊張用力，張口雙眼圓睜不動，家屬將患兒平放后患兒一直不動，顏面嚴重紫紺，170 s 后醫師趕到，發現患兒呼吸已經停止，心率為 30～40 次/min 且越來越慢，心音微弱，瞳孔散大。立即予以吸氧、心電監護，第 4 min 后心跳也隨之停止，參與搶救醫護人員立即進行心肺復蘇，同時給予吸痰清理氣道等措施，患兒于腦電全面抑制 410 s 后逐漸恢復為 4～5 Hz θ 活動，波幅緩慢增高；隨后，心率、呼吸逐漸恢復。抗癲癇治療加服奧卡西平，患兒發作次數減少至 2～3 日/次。事后經全外顯子+二代測序，檢測到患兒 3 號染色體 q27.1-q29處重復 14.62 Mb 區域，包含 3q29 微缺失微重復綜合征（Microduplication syndrome，MS） 的全部。
輔助檢查 患兒 VEEG 檢查，清醒期右側顳區為主混合中高波幅慢波發放（圖 2a），睡眠間期右側額顳區局灶性棘慢波（圖 2b），監測中患兒頻繁出現右側顳區起始復雜部分性發作 EEG（圖 2c、d、e、f、g、h、i）；最后出現瀕臨 SUDEP 事件癥狀發生與同步 EEG 全過程（圖 2j、k、l、m、n、o、p）。
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患兒視頻腦電圖
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患兒視頻腦電圖
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患兒視頻腦電圖
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患兒視頻腦電圖
a. 清醒期腦電圖；b. 睡眠期腦電圖；c～i. 前 6 次刻板右顳區起始復雜部分性（局灶性發作）發作過程圖：發呆愣神片刻，動作停止→身體右轉頭偏右翹首→右手伸展，反復節律性抓捏運動 10-20 s→意識恢復，整個過程持續時間 124～200 s 不等；j～p. 第 7 次發作過程圖，j.k.l 患兒發作：家屬拍打停止，患兒眼神呆滯→左側肢體來回屈曲伸展運動→兩手向喉部亂抓→口唇紫紺，張口瞪目→家屬平放，紫紺加劇→患兒出現 PGES，屏息不動，身體松軟無反應→經暢通氣道、心肺復蘇后，患兒腦電抑制逐漸恢復
討論 從臨床發作癥狀學、病情及影像學檢查結果分析，患兒涉及一次瀕臨 SUDEP 事件。遺憾的是 VEEG 監測時沒有加上心電極，僅在事件發生搶救過程中給予心電監測，SUDEP 發生原因很多，均極少被臨床檢測與目擊結合證實。目前推測 SUDEP 的主要因素有：呼吸抑制、致命性心律失常、腦電異常、遺傳易感性等[3]。從本例患兒分析，監測到的 7 次癲癇發作均起始于右側顳葉，患兒服藥不規律造成發作次數驟然增多，頻繁的癇樣放電引起顳葉局灶性發作（舊稱復雜部分性發作，含自動癥及自主神經性發作癥狀），從而使調節呼吸及心血管系統的自主神經功能高度興奮，出現喉肌及支氣管強烈痙攣，但基于患兒有“喉軟骨發育不良”及“支氣管狹窄”病史，自主神經反射中樞由于嚴重窒息或低氧血癥等突發事件影響，引起大腦皮層和皮層下結構應急神經調節環路機制產生紊亂或破壞，抑制性神經網絡被激活，患兒立即出現呼吸中樞抑制、心率變慢，在發作 68 s 時同時伴腦電全面抑制，緊接著出現惡性心律失常及致命性的心臟停搏，這可能是該患兒發生 SUDEP 事件的主要原因。
大量研究表明，SUDEP 的發生機制可能涉及呼吸、心臟及自主功能等方面的變化。Whealy [4]等認為顳葉癲癇患者自主神經不穩定，容易心律失常，且睡眠中經常出現呼吸暫停，交感神經和副交感神經調節失衡，所以顳葉癲癇或起源于顳葉附近異常放電的癲癇發作，其發生 SUDEP 的可能性更大，因為這些區域是心血管功能的調節中樞，發作時會影響循環呼吸功能。孫立超等[1]也認為，顳葉的放電可以迅速累及島葉，出現咽喉緊縮感、頻死感等癥狀，導致呼吸抑制。這些癥狀在本例患兒得到了臨床驗證。癲癇發作時呼吸功能改變，包含肺功能障礙、腦干呼吸及覺醒中樞的抑制，當中樞性通氣障礙或阻塞性呼吸驟停時會出現嚴重的低氧血癥，甚至呼吸長時間停止。有文獻報道[5]，PGES 發生后延髓腹外側髓質生長抑素神經元減少，神經激肽 1 受體標記減少，甘丙肽和色氨酸羥化酶的標記也減少，髓質神經元群體發生了改變導致了呼吸穩態受損，從而引起血氧飽和度下降。
癲癇患兒 SUDEP 的發生率差異較大，也受其他因素影響，如年齡、睡眠臥位、心律失常、發作頻次、強直陣攣發作后全面腦電抑制狀態時間長短、遺傳基因等相關[6]。在患兒神經系統發育缺陷時發生率增加。本例患兒 3 號染色體 q27.1-q29處微重復，為框移突變。MS 全世界報道不超過 30 例，3q29其體征和癥狀在不同患兒中有所差異，常見的為智力障礙、心臟異常、頭小畸形、特殊面容、癲癇、語言聽力障礙、肌張力低下等[7]，該患兒均伴有不同癥狀與體征。患兒發生瀕臨 SUDEP 事件時，癲癇發作隨后呼吸抑制，心律失常，未出現強直表現，68 s 后直接進入 PGES 狀態；PGES 在臨床 GTCS 發作中非常常見，50% 的 GTCS 發作監測時均可見 PGES，但 SUDEP 卻非常少見，在難治性癲癇中發生率僅為 0.1%。因此 PGES 并不直接參與 SUDEP 的發生，可能是皮層中樞遭受呼吸或者心率任何其中一個應激性因素在突發致命改變或嚴重的損傷刺激下被激活的。本例患兒可能因為呼吸與 PGES 同時抑制后，抑制性神經網絡被激活[8]，出現心臟驟停。此例患兒 PGES 的發生不是因為神經遞質被耗竭，可能是首先呼吸抑制之后抑制性神經網絡被激活的一種腦電現象，它啟動后反而阻滯了癲癇的繼續和重啟，Mueller 等[9]認為位于腦干延髓的呼吸中樞受到自主神經系統強烈興奮，導致已經減少的腹外側髓質神經元呼吸穩態失控，發生中樞性窒息或嚴重低氧血癥，抑制性神經網絡被激活，此時增加一定的刺激因素如刺激交感或副交感神經及某種神經調控因子使中樞覺醒功能恢復才能被解除，否則將導致 SUDEP 發生。
右側顳葉癲癇為何更容易引起 SUDEP？Dlouhy 等[10]認為由于右側邊緣系統到腦干的投射關系，當癲癇發作擴散到杏仁核時，中樞呼吸暫停和氧氣飽和度降低可能導致患者不明原因的自發性呼吸喪失。Tang 等[11]通過病理檢查發現 PGES 和癲癇 SUDEP 高危患者右側腦中心旁小葉、頂葉下葉、緣上回上葉、顳葉中葉較左側皮質厚度減少、皮質變薄，造成腦微觀結構異常，這些可能是右側顳葉更容易引起 SUDEP 發生的原因。但是 SUDEP 發作時檢測和目擊同時發生的概率極低，相關研究的臨床樣本量極少，因此需要更深入的探討，進一步發現和完善。
