癲癇是最常見的神經系統疾病之一，因其發作和治療的不確定性、日常活動受限、社會誤解及歧視、病恥感等，癲癇患者承受著多重精神心理壓力，如抑郁、焦慮，因而臨床醫療工作者在關注癲癇疾病本身的同時需積極改善患者的身心健康情況。文獻資料顯示，既往被廣泛應用于精神類疾病治療的認知行為療法，可通過改變癲癇患者的疾病認知模式有效緩解心理壓力和痛苦。本文就國內外相關文獻作一綜述，探討目前癲癇患者心理痛苦的研究情況、介紹可作為輔助治療的認知行為療法及其相關療效，以進一步加強臨床對認知行為治療的重視，從而有效的緩解癲癇患者的心理健康問題。
引用本文： 袁占喬, 高飛. 認知行為療法改善癲癇患者心理痛苦研究進展. 癲癇雜志, 2022, 8(2): 159-162. doi: 10.7507/2096-0247.202111006 復制
癲癇是最常見的神經系統疾病之一，影響全世界約5 000萬人，是導致患者殘疾、精神障礙、社會孤立和過早死亡的高風險疾病[1]。 精神共患病是癲癇最常見的共患病，最普遍的精神共患病是抑郁癥（23.1%）和焦慮癥（20.2%），而全球一般人群中上述疾病的比例為4.4%和3.6%[2]。據估計，5%～14.3%的癲癇患者自殺或自殺未遂[2]，至少是一般人群的三倍[3]，且精神疾病是癲癇患者自殺的最強預測因素[4]。癲癇共病障礙會降低患者生活質量、增加醫療保健成本、降低治療依從性并加劇抗癲癇藥物的副作用。早期識別癲癇患者的精神疾病可以改善他們的管理和預后，識別這種精神共病的能力被美國神經病學學會（AAN）和國際抗癲癇聯盟（ILAE）認為是一項關鍵能力[5, 6]。據研究指出，認知行為療法（Cognitive behavior therapy，CBT）具有改善癲癇患者抑郁和焦慮的實證成效。本綜述匯整國內外相關文獻，探討目前癲癇患者心理痛苦研究現狀、介紹可作為輔助治療的CBT及其相關療效，以進一步加強臨床對認知行為治療的重視，從而有效的緩解癲癇患者的心理健康問題。
1 癲癇患者心理痛苦的研究現狀
心理痛苦的概念目前尚未有統一定義，美國精神病學協會的《精神障礙診斷和統計手冊》第五版（DSM-5）認為“心理痛苦”是從抑郁癥和一般焦慮癥狀到人格特征、功能障礙和行為問題的非特異性癥狀組合。在臨床研究工作中，“心理痛苦”大多被定義為一種具有抑郁（如失去興趣、悲傷、絕望）和焦慮（如不安、感覺緊張）癥狀的情緒痛苦狀態，其可能影響個人社會功能和日常生活[7]。目前，心理痛苦被認為是人類第六大生命體征，其作為心理健康指標在公共衛生、人口調查、流行病學研究以及臨床試驗和干預研究中廣泛應用。嚴重的心理痛苦（Serious psychological distress，SPD）是精神健康問題的一個指標，包括嚴重到足以在日常活動中造成中到重度損害并需要治療的精神健康問題。目前，“心理痛苦”已在國內外癌癥及糖尿病等疾病中作為評估患者精神心理狀況的指標得到了可靠的應用[8, 9]。
心理痛苦是神經性疾病中常見的合并癥，在癲癇患者中更為常見。一項在埃塞俄比亞進行的研究表明，癲癇患者心理痛苦的患病率為38.3%，這一結果與既往的研究一致，表明癲癇患者心理痛苦患病率是世界衛生組織關于普通人群心理痛苦患病率（14%）的近三倍[10]。然而，印度相關研究表明癲癇患者心理痛苦患病率為50.5%，這可能是因為不同的文化背景下，癲癇患者心理痛苦患病率水平有著顯著的差異[10]。
自2019年底以來，世界一直在經歷SARS-CoV2引起的新型冠狀病毒病（COVID-19）的災難性大流行[11]。COVID-19疫情不但對人們的身體健康和生命造成了嚴重威脅，同時還引發了各種各樣的心理問題，如恐慌癥、焦慮癥和抑郁癥。研究表明，與普通人群相比，癲癇患者在疫情期間表現出更高的心理痛苦[4]。
癲癇患者心理痛苦的形成及發展受生理、心理、精神及社會等多種因素影響，其不但導致疾病控制不良、增加焦慮以及物質濫用，而且嚴重影響患者日常活動、社交生活、家人互動關系、自我照顧能力。目前影響癲癇患者心理痛苦的因素相關研究不斷被報道，其表明，癲癇發作頻率、癲癇病程、抗癲癇藥物副作用、性別、受教育水平、婚姻狀況、就業情況、宗教信仰、經濟因素、疾病認知情況、家庭社會支持度等多種因素在癲癇患者心理痛苦的產生和發展中均發揮了不同程度的影響作用。
然而，雖然癲癇患者心理痛苦患病率較高，但部分患者可能未主動對醫護人員提及，而醫護人員也可能因為缺乏處理患者心理情緒問題的相關訓練與技能，導致忽略或無法妥善處理癲癇患者的心理健康問題。
2 認知行為療法簡介
CBT是 A.T.Beck早在60年代發展出的一種具有結構性、短程性及認知取向性改變特點的心理療法，主要針對由于精神障礙及認知不合理等原因導致的各種心理問題，如抑郁癥、焦慮癥等[12]。認知行為主義認為，思想影響著行為和生理。CBT在這一基礎上研究思想、情緒和特定事件之間的關系，目的是讓患者學會識別不適應的思維模式，并用更健康的認知和行為反應取而代之。
與其他心理療法相比，CBT主要著眼于不合理的認知問題方面，通過語言或非語言的溝通方式來糾正患者的非理性認知甚至誤解，從而改變患者的錯誤認知和不良心理狀態、建立正確的認知、提高患者面對現實的勇氣。CBT是目前應用廣泛的心理治療方法之一，其三個基本主張是：① 認知活動影響行為；② 認知可以被監測和改變；③ 透過認知的改變可以期望行為被改變。其理論就建立在個人的認知會影響本身的情緒與行為，也就是當個體受到刺激（如生活事件或疾病等）時，個人對該刺激所產生的知覺和想法，就會影響著后續的情緒與行為。因此，人們如何看待疾病事件或狀況，由此就形成了人們的感受和反應。如：視疾病為威脅則引起恐懼和焦慮；失落引起悲傷、悲痛以及憂郁；視為挑戰則喚起希望。
英國國家健康與護理卓越研究所等機構支持患有慢性身體健康狀況的患者使用簡短的CBT治療抑郁癥（至少作為輕度至中度抑郁癥的一線治療）[13]。既往研究表明CBT不僅在減少不同人群心理痛苦方面有著實證成效[14-16]，而且，多個國家的研究也證明了CBT在改善壓力、焦慮、抑郁和心理痛苦等方面有著長期療效[17-19] 。目前，CBT還被用于減輕多種群體的心理壓力和痛苦，如比利時的護士、尼日利亞的已婚夫婦、囚犯[14, 20, 21]。
3 認知行為療法在改善癲癇患者心理痛苦中的作用效果
CBT已被發現對慢性疾病(如成人癲癇)的全面管理是有益的[22]。根據國際專家共識聲明，推薦CBT用于癲癇患者中抑郁和焦慮的治療[23]。Ramaratnam等[24]一篇較早的綜述報道了CBT改善癲癇患者生活質量、抑郁和焦慮的強有力的證據。Marco Mula等[25]認為，CBT應作為改善癲癇患者焦慮癥的首選治療方法。
Goldstein等[26]表明在對癲癇患者進行CBT治療后，患者由治療前認為癲癇對其日常生活造成較大困擾，轉變為認為其對自身日常功能影響較小，這說明CBT的改變了他們對癲癇的看法，有效的改善了癲癇患者心理狀態。CBT對于顳葉癲癇的青少年患者來說，可以減輕其抑郁、焦慮、日常憂慮，甚至有助于改善認知功能和臨床癥狀[27]。多項研究也表明，CBT對改善癲癇患者（包括難治性癲癇伴心理問題患者）的心理狀態有一定療效，包括抑郁、心境惡劣、心理社會功能和心理調節[28-30]。Cochrane綜述和一項薈萃分析得出心理療法對治療癲癇患者的痛苦是有效的[30, 31]。不僅如此，接受CBT治療后，癲癇患者的生活質量也有相當大的改善并且幸福感評分得到了提高[32, 33]。
一項針對伴有重度抑郁癲癇患者的研究表明，在對研究對象分別進行CBT或舍曲林治療后，超過50%的癲癇患者4個月內重度抑郁癥得到緩解，并且對兩組研究對象的緩解時間分析發現，CBT治療組和舍曲林治療組之間的差異小于3天，這為臨床醫生選擇適合患者自身情況的治療策略提供了證據支持。例如，對中樞神經系統藥物的不良反應高度敏感的患者更適合 CBT治療，或者那些有交通限制的人可能更傾向舍曲林治療[34]。
Bennett等[35]的一項研究表明，經CBT治療后，兒童/青少年癲癇患者的精神健康癥狀和生活質量均得到改善，該項研究是目前針對癲癇兒童精神健康進行心理治療的最大規模的研究之一，結果同時表明，缺乏心理治療經驗的醫療人員經過為期6個月的相關培訓后可以向患有精神健康問題的兒童/青少年癲癇患者提供有效的CBT治療。
在患有輕度抑郁或焦慮的青少年癲癇患者中， CBT等心理治療被視為首選治療方法[36]。ILAE發現了中到高質量證據表示心理干預，尤其是CBT，能夠在臨床上顯著地改善癲癇患者的抑郁癥，包括自殺[36]。盡管目前沒有大規模隨機對照試驗發現CBT是治療青少年癲癇抑郁癥的有效方法，但既往進行的一項小的隨機對照試驗表明CBT可以預防抑郁癥的出現[37]。
顳葉癲癇/顳葉內側硬化合并心因性非癲癇發作是常見的癲癇綜合征，研究證明，經CBT治療8周后該類患者的生活質量、抑郁癥狀和癲癇發作頻率均有顯著改善[38]。 此外， CBT也被認為是改善伴有抑郁的癲癇患者生活質量的一種有效手段[39]。
然而，Noble等[40]進行的一項系統分析表明CBT對癲癇患者抑郁癥狀的益處是有限的。在他的研究中只有約30%接受CBT的患者抑郁癥狀得到了明顯的改善，其余70%的參與者的抑郁癥狀基本保持不變，與對照組相比，干預組中取得明顯改善的患者僅多20%。但在使用相同的標準來評估CBT治療癲癇以外的重度抑郁癥、強迫癥和廣泛性焦慮癥的療效時，可靠的改善率可達到50%～80%。因此，在作者看來，當僅有30%的癲癇患者心理痛苦得到改善時，CBT并不能認為是改善癲癇患者心理痛苦的高效治療方法。 隨后Markus Reuber對此發表了自己的看法，他認為如果一種治療方法使患者狀況得到改善的人數是普通治療方法的3倍，那么大多臨床醫生會認為這種治療方法是非常有效的，尤其是這種治療方法能夠以相對較低的成本實現如此顯著的改善率，因此并無理由認為CBT是無效的。Markus Reuber還表示Adam J Noble的系統分析中大多數研究CBT治療強度都很低（不到8小時），一些研究只包括了CBT的某些元素，并且盡管他們將大多數研究的質量評為“良好”，但其本身對研究結果的討論突顯了證據基礎的許多不足之處。總而言之，在Markus Reuber認為CBT確實能有效改善癲癇患者的抑郁癥[41]。
值得思考的是，目前CBT應用于癲癇患者仍有許多不確定因素，如理想的治療持續時間、潛在改善的時間進程以及可能受益最大的患者類型。參與CBT治療可能會因為需要接受相關培訓或治療而需往返于治療地點受到一定限制，不及服用藥物簡便。盡管如此，CBT治療還是有一定的優勢，比如治療成本相對較低、無創、沒有嚴重的副作用，容易理解便于患者參與等。目前，認知行為干預被認為是對癲癇患者進行標準治療的低風險輔助手段，并且CBT已被證明不僅在心理層面有益，而且在癲癇控制方面也是有益的[42]。
4 小結
從診斷到治療的過程當中，癲癇患者會出現明顯的心理痛苦。CBT作為非藥物輔助療法，能有效協助癲癇患者改善其癥狀，提高生活質量。然而，神經科醫生在相關方面的培訓非常有限，事實上，CBT是精神科醫師、心理師、護理師在照護患者時的主要治療方式之一。臨床醫師可考慮，借用精神科專業人員的相關專業知識與經驗，安排相關教育課程，使其可以通過在職教育，學習認知行為治療的運用模式以減輕癲癇患者心理痛苦，從而提高其生活質量。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
癲癇是最常見的神經系統疾病之一，影響全世界約5 000萬人，是導致患者殘疾、精神障礙、社會孤立和過早死亡的高風險疾病[1]。 精神共患病是癲癇最常見的共患病，最普遍的精神共患病是抑郁癥（23.1%）和焦慮癥（20.2%），而全球一般人群中上述疾病的比例為4.4%和3.6%[2]。據估計，5%～14.3%的癲癇患者自殺或自殺未遂[2]，至少是一般人群的三倍[3]，且精神疾病是癲癇患者自殺的最強預測因素[4]。癲癇共病障礙會降低患者生活質量、增加醫療保健成本、降低治療依從性并加劇抗癲癇藥物的副作用。早期識別癲癇患者的精神疾病可以改善他們的管理和預后，識別這種精神共病的能力被美國神經病學學會（AAN）和國際抗癲癇聯盟（ILAE）認為是一項關鍵能力[5, 6]。據研究指出，認知行為療法（Cognitive behavior therapy，CBT）具有改善癲癇患者抑郁和焦慮的實證成效。本綜述匯整國內外相關文獻，探討目前癲癇患者心理痛苦研究現狀、介紹可作為輔助治療的CBT及其相關療效，以進一步加強臨床對認知行為治療的重視，從而有效的緩解癲癇患者的心理健康問題。
1 癲癇患者心理痛苦的研究現狀
心理痛苦的概念目前尚未有統一定義，美國精神病學協會的《精神障礙診斷和統計手冊》第五版（DSM-5）認為“心理痛苦”是從抑郁癥和一般焦慮癥狀到人格特征、功能障礙和行為問題的非特異性癥狀組合。在臨床研究工作中，“心理痛苦”大多被定義為一種具有抑郁（如失去興趣、悲傷、絕望）和焦慮（如不安、感覺緊張）癥狀的情緒痛苦狀態，其可能影響個人社會功能和日常生活[7]。目前，心理痛苦被認為是人類第六大生命體征，其作為心理健康指標在公共衛生、人口調查、流行病學研究以及臨床試驗和干預研究中廣泛應用。嚴重的心理痛苦（Serious psychological distress，SPD）是精神健康問題的一個指標，包括嚴重到足以在日常活動中造成中到重度損害并需要治療的精神健康問題。目前，“心理痛苦”已在國內外癌癥及糖尿病等疾病中作為評估患者精神心理狀況的指標得到了可靠的應用[8, 9]。
心理痛苦是神經性疾病中常見的合并癥，在癲癇患者中更為常見。一項在埃塞俄比亞進行的研究表明，癲癇患者心理痛苦的患病率為38.3%，這一結果與既往的研究一致，表明癲癇患者心理痛苦患病率是世界衛生組織關于普通人群心理痛苦患病率（14%）的近三倍[10]。然而，印度相關研究表明癲癇患者心理痛苦患病率為50.5%，這可能是因為不同的文化背景下，癲癇患者心理痛苦患病率水平有著顯著的差異[10]。
自2019年底以來，世界一直在經歷SARS-CoV2引起的新型冠狀病毒病（COVID-19）的災難性大流行[11]。COVID-19疫情不但對人們的身體健康和生命造成了嚴重威脅，同時還引發了各種各樣的心理問題，如恐慌癥、焦慮癥和抑郁癥。研究表明，與普通人群相比，癲癇患者在疫情期間表現出更高的心理痛苦[4]。
癲癇患者心理痛苦的形成及發展受生理、心理、精神及社會等多種因素影響，其不但導致疾病控制不良、增加焦慮以及物質濫用，而且嚴重影響患者日常活動、社交生活、家人互動關系、自我照顧能力。目前影響癲癇患者心理痛苦的因素相關研究不斷被報道，其表明，癲癇發作頻率、癲癇病程、抗癲癇藥物副作用、性別、受教育水平、婚姻狀況、就業情況、宗教信仰、經濟因素、疾病認知情況、家庭社會支持度等多種因素在癲癇患者心理痛苦的產生和發展中均發揮了不同程度的影響作用。
然而，雖然癲癇患者心理痛苦患病率較高，但部分患者可能未主動對醫護人員提及，而醫護人員也可能因為缺乏處理患者心理情緒問題的相關訓練與技能，導致忽略或無法妥善處理癲癇患者的心理健康問題。
2 認知行為療法簡介
CBT是 A.T.Beck早在60年代發展出的一種具有結構性、短程性及認知取向性改變特點的心理療法，主要針對由于精神障礙及認知不合理等原因導致的各種心理問題，如抑郁癥、焦慮癥等[12]。認知行為主義認為，思想影響著行為和生理。CBT在這一基礎上研究思想、情緒和特定事件之間的關系，目的是讓患者學會識別不適應的思維模式，并用更健康的認知和行為反應取而代之。
與其他心理療法相比，CBT主要著眼于不合理的認知問題方面，通過語言或非語言的溝通方式來糾正患者的非理性認知甚至誤解，從而改變患者的錯誤認知和不良心理狀態、建立正確的認知、提高患者面對現實的勇氣。CBT是目前應用廣泛的心理治療方法之一，其三個基本主張是：① 認知活動影響行為；② 認知可以被監測和改變；③ 透過認知的改變可以期望行為被改變。其理論就建立在個人的認知會影響本身的情緒與行為，也就是當個體受到刺激（如生活事件或疾病等）時，個人對該刺激所產生的知覺和想法，就會影響著后續的情緒與行為。因此，人們如何看待疾病事件或狀況，由此就形成了人們的感受和反應。如：視疾病為威脅則引起恐懼和焦慮；失落引起悲傷、悲痛以及憂郁；視為挑戰則喚起希望。
英國國家健康與護理卓越研究所等機構支持患有慢性身體健康狀況的患者使用簡短的CBT治療抑郁癥（至少作為輕度至中度抑郁癥的一線治療）[13]。既往研究表明CBT不僅在減少不同人群心理痛苦方面有著實證成效[14-16]，而且，多個國家的研究也證明了CBT在改善壓力、焦慮、抑郁和心理痛苦等方面有著長期療效[17-19] 。目前，CBT還被用于減輕多種群體的心理壓力和痛苦，如比利時的護士、尼日利亞的已婚夫婦、囚犯[14, 20, 21]。
3 認知行為療法在改善癲癇患者心理痛苦中的作用效果
CBT已被發現對慢性疾病(如成人癲癇)的全面管理是有益的[22]。根據國際專家共識聲明，推薦CBT用于癲癇患者中抑郁和焦慮的治療[23]。Ramaratnam等[24]一篇較早的綜述報道了CBT改善癲癇患者生活質量、抑郁和焦慮的強有力的證據。Marco Mula等[25]認為，CBT應作為改善癲癇患者焦慮癥的首選治療方法。
Goldstein等[26]表明在對癲癇患者進行CBT治療后，患者由治療前認為癲癇對其日常生活造成較大困擾，轉變為認為其對自身日常功能影響較小，這說明CBT的改變了他們對癲癇的看法，有效的改善了癲癇患者心理狀態。CBT對于顳葉癲癇的青少年患者來說，可以減輕其抑郁、焦慮、日常憂慮，甚至有助于改善認知功能和臨床癥狀[27]。多項研究也表明，CBT對改善癲癇患者（包括難治性癲癇伴心理問題患者）的心理狀態有一定療效，包括抑郁、心境惡劣、心理社會功能和心理調節[28-30]。Cochrane綜述和一項薈萃分析得出心理療法對治療癲癇患者的痛苦是有效的[30, 31]。不僅如此，接受CBT治療后，癲癇患者的生活質量也有相當大的改善并且幸福感評分得到了提高[32, 33]。
一項針對伴有重度抑郁癲癇患者的研究表明，在對研究對象分別進行CBT或舍曲林治療后，超過50%的癲癇患者4個月內重度抑郁癥得到緩解，并且對兩組研究對象的緩解時間分析發現，CBT治療組和舍曲林治療組之間的差異小于3天，這為臨床醫生選擇適合患者自身情況的治療策略提供了證據支持。例如，對中樞神經系統藥物的不良反應高度敏感的患者更適合 CBT治療，或者那些有交通限制的人可能更傾向舍曲林治療[34]。
Bennett等[35]的一項研究表明，經CBT治療后，兒童/青少年癲癇患者的精神健康癥狀和生活質量均得到改善，該項研究是目前針對癲癇兒童精神健康進行心理治療的最大規模的研究之一，結果同時表明，缺乏心理治療經驗的醫療人員經過為期6個月的相關培訓后可以向患有精神健康問題的兒童/青少年癲癇患者提供有效的CBT治療。
在患有輕度抑郁或焦慮的青少年癲癇患者中， CBT等心理治療被視為首選治療方法[36]。ILAE發現了中到高質量證據表示心理干預，尤其是CBT，能夠在臨床上顯著地改善癲癇患者的抑郁癥，包括自殺[36]。盡管目前沒有大規模隨機對照試驗發現CBT是治療青少年癲癇抑郁癥的有效方法，但既往進行的一項小的隨機對照試驗表明CBT可以預防抑郁癥的出現[37]。
顳葉癲癇/顳葉內側硬化合并心因性非癲癇發作是常見的癲癇綜合征，研究證明，經CBT治療8周后該類患者的生活質量、抑郁癥狀和癲癇發作頻率均有顯著改善[38]。 此外， CBT也被認為是改善伴有抑郁的癲癇患者生活質量的一種有效手段[39]。
然而，Noble等[40]進行的一項系統分析表明CBT對癲癇患者抑郁癥狀的益處是有限的。在他的研究中只有約30%接受CBT的患者抑郁癥狀得到了明顯的改善，其余70%的參與者的抑郁癥狀基本保持不變，與對照組相比，干預組中取得明顯改善的患者僅多20%。但在使用相同的標準來評估CBT治療癲癇以外的重度抑郁癥、強迫癥和廣泛性焦慮癥的療效時，可靠的改善率可達到50%～80%。因此，在作者看來，當僅有30%的癲癇患者心理痛苦得到改善時，CBT并不能認為是改善癲癇患者心理痛苦的高效治療方法。 隨后Markus Reuber對此發表了自己的看法，他認為如果一種治療方法使患者狀況得到改善的人數是普通治療方法的3倍，那么大多臨床醫生會認為這種治療方法是非常有效的，尤其是這種治療方法能夠以相對較低的成本實現如此顯著的改善率，因此并無理由認為CBT是無效的。Markus Reuber還表示Adam J Noble的系統分析中大多數研究CBT治療強度都很低（不到8小時），一些研究只包括了CBT的某些元素，并且盡管他們將大多數研究的質量評為“良好”，但其本身對研究結果的討論突顯了證據基礎的許多不足之處。總而言之，在Markus Reuber認為CBT確實能有效改善癲癇患者的抑郁癥[41]。
值得思考的是，目前CBT應用于癲癇患者仍有許多不確定因素，如理想的治療持續時間、潛在改善的時間進程以及可能受益最大的患者類型。參與CBT治療可能會因為需要接受相關培訓或治療而需往返于治療地點受到一定限制，不及服用藥物簡便。盡管如此，CBT治療還是有一定的優勢，比如治療成本相對較低、無創、沒有嚴重的副作用，容易理解便于患者參與等。目前，認知行為干預被認為是對癲癇患者進行標準治療的低風險輔助手段，并且CBT已被證明不僅在心理層面有益，而且在癲癇控制方面也是有益的[42]。
4 小結
從診斷到治療的過程當中，癲癇患者會出現明顯的心理痛苦。CBT作為非藥物輔助療法，能有效協助癲癇患者改善其癥狀，提高生活質量。然而，神經科醫生在相關方面的培訓非常有限，事實上，CBT是精神科醫師、心理師、護理師在照護患者時的主要治療方式之一。臨床醫師可考慮，借用精神科專業人員的相關專業知識與經驗，安排相關教育課程，使其可以通過在職教育，學習認知行為治療的運用模式以減輕癲癇患者心理痛苦，從而提高其生活質量。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。