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心臟惡液質瓣膜病患者的外科治療

主動脈縮窄合并冠心病一例

原發性心臟腫瘤的外科治療

目的 總結原發性心臟腫瘤的外科治療經驗，以提高手術療效。 方法 回顧性分析1980年6月至2008年12月中國醫科大學附屬第一醫院收治的263例原發性心臟腫瘤患者的臨床資料，其中男90例，女173例；年齡10～79歲（41±13歲）。良性腫瘤241例，其中良性粘液瘤240例，纖維瘤1例；惡性腫瘤22例，其中惡性粘液瘤7例，惡性間皮瘤4例，血管肉瘤5例，橫紋肌肉瘤1例，肺動脈內膜肉瘤1例，平滑肌肉瘤1例，炎癥性惡性纖維組織細胞瘤1例，惡性淋巴瘤1例，滑膜肉瘤1例。手術完整摘除腫瘤252例（惡性腫瘤11例），局部切除腫瘤5例（均為惡性腫瘤），開胸探查取病理活組織檢查6例（均為惡性腫瘤）。同期行冠狀動脈旁路移植術（CABG）5例，二尖瓣置換術5例，二尖瓣成形術4例，三尖瓣成形術9例，三尖瓣生物瓣置換術1例，主動脈根部及肺動脈成形術1例，肺動脈瓣置換術1例，肺動脈主干及左右肺動脈人工血管加肺動脈瓣置換術1例，肺動脈切開取栓術1例，經股動脈取瘤栓術5例。 結果 圍術期死亡7例（良性粘液瘤6例、惡性粘液瘤1例），其中術中不能停體外循環2例，術后發生低心排血量、心室顫動3例，呼吸、循環衰竭1例，大面積腦出血1例；其余患者無并發癥發生。隨訪247例（良性腫瘤229例，惡性腫瘤18例），隨訪時間3個月～28年，失訪9例（良性腫瘤6例、惡性腫瘤3例）。隨訪期間良性粘液瘤復發4例，均再次手術治療；良性腫瘤患者死亡13例（心源性猝死6例、腦卒中2例、肺癌1例、不明原因4例），其余216例均生存。隨訪期間惡性腫瘤患者死亡15例，術后生存時間為1～4年，死于腫瘤復發或轉移11例，心力衰竭和惡病質各2例。 結論 原發性心臟腫瘤一經確診應盡早手術治療，良性腫瘤手術效果好，惡性腫瘤術中應盡量切除腫瘤。

≥70歲與<70歲瓣膜病合并冠心病患者的外科治療

目的 比較70歲以上（≥70歲）和 70歲以下（＜70歲）心瓣膜病合并冠心病患者的臨床結果，總結老年患者行心瓣膜手術加冠狀動脈旁路移植術（CABG）的臨床經驗。 方法 回顧性分析我院1999年5月至2007年12月行心瓣膜手術同期行CABG 49例患者的臨床資料，根據年齡分為≥70歲組（17例）和＜70歲組（32例）。≥70歲組患者術前合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的比例大于＜70歲組(Plt;0.05)，其余相關因素差異無統計學意義；分析比較兩組患者的臨床指標。 結果 ≥70歲組患者與＜70歲組比較，應用生物瓣膜比率（82.4% vs. 12.5%，χ2=23.311, P=0.000），呼吸機輔助時間(34.5±29.3 h vs. 18.0±16.1 h, t=-2.542, P=0.014)，住ICU時間(4.4±1.5 d vs. 3.3±0.7 d，t=-3.522, P=0.001)，住院時間(21.4±7.7 d vs. 18.1±1.8 d, t=-2.319, P=0.025)，主動脈內球囊反搏（IABP）應用率(29.4% vs. 6.3%, χ2=4.862, P=0.037）, 肺功能不全(35.3% vs. 6.3%, χ2=6.859,P=0.009），急性腎功能衰竭(23.5% vs. 3.1%, χ2=5.051, P=0.025）和腦血管意外發生率（11.8% vs. 0.0%, χ2=3.933, P=0.048）等差異有統計學意義；而移植血管遠端吻合口數（2.5±3.1個 vs. 2.4±1.4個，t=0.301，P=0.758），主動脈阻斷時間（89.3±25.4 min vs. 88.5±31.0 min，t=0.108，P=0.913），體外循環時間（144.6±44.8 min vs. 138.3±52.9 min，t=0.164，P=0.871），病死率（5.9% vs. 6.3%，χ2=0.002，P=0.959）等差異無統計學意義 (Pgt;0.05)，圍術期心肌梗死發生率均為0%。隨訪2個月～9年，≥70歲組患者失訪1例；1例機械瓣置換術后1.5年死于腦出血，2例分別于術后3個月、6年死于心力衰竭和肺癌；其余生活質量明顯改善，心功能Ⅰ～Ⅱ級。＜70歲組患者隨訪1個月～6年，失訪5例；4例死于與抗凝有關的并發癥（均為置換機械瓣患者），1例死于嚴重低心排血量，1例死于交通傷。 結論 術中操作及積極、正確的圍手術期處理是提高瓣膜病合并冠心病患者手術成功率、降低病死率的關鍵，心瓣膜手術加CABG對≥70歲患者同樣是安全可靠的。

70歲以下多支冠狀動脈病變患者體外與非體外

摘要： 目的 比較非體外循環冠狀動脈旁路移植術(off-pump CABG)與體外循環冠狀動脈旁路移植術(on-pump CABG)治療70歲以下多支冠狀動脈病變患者的療效，為其手術術式選擇提供依據。 方法 2007年6月至2009年6月，共收治了196例70歲以下多支血管病變患者，其中男152例，女44例；年齡46～69歲，平均年齡55.00歲。根據采用的手術術式不同，將196例患者分為兩組，off-pump CABG組：94例，on-pump CABG組：102例。比較兩組患者移植血管的種類和支數、術中輸血量、術后呼吸機輔助時間、住院時間、圍術期并發癥發生率及病死率等。 結果 off-pump CABG 組中有2例患者術中因循環不穩定改為on-pump CABG，最終有1例死于多器官功能衰竭。on-pump CABG組術后死于嚴重低心排血量和心臟驟停各1例。兩組移植血管材料、圍術期并發癥發生率和病死率差異無統計學意義（Pgt;0.05）；而術中off-pump CABG 組遠端吻合口數量（3.22±0.65個 vs. 4.52±1.11 個，t=9.807,P=0.000）、輸血量(312.57±305.26 ml vs. 744.86±279.37 ml，t=10.317,P= 0.000)、術后呼吸機輔助時間(10.71±5.32 h vs. 17.12±4.67 h, t=8.683,P=0.000)、住院時間(17.75±3.04 d vs. 21.24±6.46 d,t=4.782, P=0.000)少于或短于on-pump CABG 組。 off-pump CABG組隨訪93例，on-pump CABG組隨訪100例，隨訪時間2～26個月。所有隨訪患者均生存，無心絞痛發作。 結論 on-pump CABG和off-pump CABG治療70歲以下多支冠狀動脈病變患者的早期臨床療效差異無統計學意義，但on-pump CABG組血管化比較完全。off-pump CABG目前仍不能取代on-pump CABG，而遠期預后仍有待長期隨訪觀察。

無名動脈插管簡化支架“象鼻”手術治療DeBakey Ⅰ型主動脈夾層

80歲以上老年患者行非體外循環冠狀動脈旁路移植術16例

冠狀動脈旁路移植術治療左主干分叉病變

目的 探討冠狀動脈左主干分叉病變的外科治療方法，總結其臨床經驗。 方法 1999年3月至2008年4月我院共收治29例冠狀動脈左主干分叉病變患者，在體外循環心臟不停跳下行冠狀動脈旁路移植術(CABG)，觀察體外循環時間、術后呼吸機輔助時間、 ICU時間、住院時間、圍術期以及隨訪情況。 結果 體外循環時間為482±15.5 min，術后呼吸機輔助時間14.2±4.6 h，住ICU時間3.3±0.8 d，住院時間18.0±2.7 d，無圍術期心肌梗死發生。本組患者隨訪7～98個月 (29.0±19.2個月)，25例心絞痛癥狀完全消失，2例心絞痛癥狀緩解，3例于術后3年、4年和8年分別死于腦血管病變、心臟驟停及肺癌。超聲心動圖檢查提示:左心室收縮功能獲得不同程度的改善。 結論 冠狀動脈左主干分叉病變應用體外循環心臟不停跳CABG可以取得良好的治療效果。

連續性腎臟替代療法改善合并慢性腎臟病冠狀動脈旁路移植術患者的預后

目的 總結連續性靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF）在冠心病合并慢性腎功能不全患者施行冠狀動脈旁路移植術（CABG）后的應用經驗。 方法 1998年8月至2008年2月對我院收治的14例冠心病合并慢性腎功能不全患者（其中2例術前因腎功能衰竭行規律透析治療，12例合并腎功能不全未透析治療）行CABG，術后應用CVVHDF，觀察CVVHDF對患者的心率、中心靜脈壓、平均動脈壓、動脈血氧分壓、腎功能變化以及圍術期和預后情況。 結果 14例患者中10例在體外循環下完成手術，4例在非體外循環下完成手術，術后均進行CVVHDF，透析6 h后患者心率由106.07±8.84次/分下降為95.64±8.44次/分，中心靜脈壓由22.64±2.90 cm H2O降為12.71±2.95 cm H2O，肌酐由467.21±103.38 μmol/L降為358.50±91.27 μmol/L，尿素氮由20.29±4.32 mmol/L降為14.29±3.17 mmol/L，較未透析時明顯下降；而平均動脈壓由62.79±4.84 mm Hg升高到71.93±7.52 mm Hg，動脈血氧分壓由68.71±11.21 mm Hg升高到78.71±11.14 mm Hg，較未透析時明顯升高。死亡2例，2例放棄治療，其余10例患者中有4例改為內科規律透析治療，6例腎功能恢復至術前水平，出院后尿量恢復未再行透析治療。術后隨訪36.90±29.06個月，心絞痛癥狀均消失，生活質量明顯提高。 結論 CVVHDF是改善冠心病合并腎功能不全患者施行CABG預后的有效方法，早期的透析可以取得較好的療效。

左主干完全閉塞的外科治療

目的 探討冠狀動脈左主干完全閉塞的外科治療方法，總結其臨床經驗。 方法 1998年3月～2006年11月我院共收治6例冠狀動脈左主干完全閉塞患者，在體外循環心臟不停跳下行冠狀動脈旁路移植術（CABG），觀察體外循環時間、術后呼吸機輔助時間、ICU時間、住院時間、圍術期以及隨訪情況。 結果 體外循環時間為88.2±15.5min，術后呼吸機輔助時間14.2±4.6h，住ICU時間3.3±0.8d，住院時間18.0±2.7d，無圍術期心肌梗死發生。6例均隨訪，隨訪時間29.0±19.2個月,心絞痛癥狀均消失，無1例死亡。超聲心動圖檢查提示左心室收縮功能得到不同程度的改善。 結論 冠狀動脈左主干完全閉塞患者施行體外循環心臟不停跳CABG，可以取得良好的臨床療效。