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嚴重心功能不全致呼吸機依賴患者成功脫機一例

2型糖尿病胰島素抵抗與糖尿病性心功能不全的觀察

【摘要】　目的　探討2型糖尿病（T2DM）胰島素抵抗導致糖尿病性心功能不全的臨床表現特點及相關激素的改變。　方法　2008年1-4月對T2DM患者35例（胰島素抵抗指數HOMA-IRlt;2.69者19例為A1組，HOMA-IR≥2.69者16例為A2組）及健康體檢者20人B組測體重指數（BMI）、空腹血糖（FPG）、胰島素、心鈉素（ANP）、腦鈉素（BNP）水平；心臟彩色多普勒超聲分別測E/A、e/a、S/D、LVEF、DT期。　結果　A2組BMI較A1、B組均明顯增加（Plt;0.05），A1、B組間差異無統計學意義（Pgt;0.05）。ANP、BNP及DT值在A1、A2組均較B組增高（Plt;0.05），BNP在A2組高于A1組（Plt;0.05），ANP、DT值在A1、A2組間差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。E/A、e/a和S/D在A1、A2組均較B組降低（Plt;0.05），A1、A2組間差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。A2組患者LVEF較A1、B組均明顯降低（Plt;0.05），A1、B組間差異無統計學意義（Pgt;0.05）。　結論　隨著胰島素抵抗加重，心肌舒張順應性較差和收縮力下降，伴隨相關激素（心臟利鈉肽）分泌增加，最終產生心功能不全的臨床表現、體征及多普勒超聲心動圖表現。【Abstract】　Objective　To investigate the clinical features and related hormone changes of diabetic cardiac insufficiency leaded by insulin resistance in type 2 diabetes mellitus (T2DM).　Methods　From January to April 2008, 35 patients with T2DM (group A1: HOMA-IRlt;2.69, n=19; group A2: HOMA-IR≥ 2.69, n=16) and 20 subjects without T2DM (group B) were enrolled. The body mass index (BMI), fasting plasma glucose (FPG), insulin (FINS), atrial natriuretic peptide (ANP), brain natriuretic peptide (BNP), and E/A, e/a, S/D, LVEF and DT stage of all subjects were detected.　Results　The BMI in group A2 was higher than those in group A1 and group B (Plt;0.05), while the difference between the later two groups was not statistically significant (Pgt;0.05). The ANP, BNP and DT stage were all higher than those in group B (Plt;0.05), the BNP was higher in group A2 than in group A1 (Plt;0.05), while the difference of neither ANP nor DT stage between the later two groups was statistically significant (Pgt;0.05). The values of E/A, e/a and S/D in group A1 and A2 were all lower than those in group B (Plt;0.05), while there were no statistically significant diferences between group A1 and A2 (Pgt;0.05). The values of LVEF of group A1 and A2 were both significantly reduced than that in group B (Plt;0.05), and the values in group A2 were the lowest (Plt;0.05).　Conclusion　With the aggravating of insulin resistance, myocardial contractility and diastolic function will decline, meanwhile the ANP and BNP secretion will increase, and then the clinical and echocardiographic manifestation will appear.

溶栓與抗凝治療急性次大面積肺血栓栓塞癥的療效和安全性比較

肺血栓栓塞癥; 右室功能不全; 溶栓療法; 抗凝療法

血壓正常伴右心功能不全的急性肺栓塞患者臨床分析

目的 分析探討血壓正常伴右心功能不全( RVD) 的急性肺栓塞( APE) 患者的臨床特點, 以提高APE 的診治水平。方法 回顧性分析天津醫科大學總醫院2009 年1 月至2012 年1 月確診的130 例血壓正常的APE 住院患者臨床資料。經超聲心動圖檢查發現伴RVD 患者41 例( RVD 組) , 不伴RVD 患者89 例( 非RVD 組) , 對兩組患者的臨床特點、高危因素、診斷及治療進行對比分析。結果 RVD組患者的臨床癥狀和體征中, 暈厥( 34.1% 比7. 8% ) 、心動過速( 41.4% 比21.3% ) 、 P2 亢進( 46.3% 比25.8% ) 、頸靜脈充盈( 12.1% 比1.1% ) 、發紺( 26.8% 比8.9% ) 的發生率均高于非RVD 組患者( P lt; 0.05) 。螺旋CT 肺血管造影( CTPA) 提示RVD 組患者血栓栓塞累及近端肺動脈發生率( 58.3% 比8.3% ) 和肺葉肺動脈發生率( 77.8% 比51.2% ) 均高于非RVD 組患者( P lt;0.001, P lt;0.05) 。RVD 組患者中13 例給予溶栓加序貫抗凝治療, 28 例給予單純抗凝治療。溶栓或抗凝治療后組內臨床指標[ 心率、PaCO2 、肺泡動脈氧分壓差( AaDO2 ) 、肺動脈收縮壓( PASP) 、三尖瓣反流壓差( TRPG) ] 均有明顯改善( P lt;0.001) 。但溶栓治療患者治療費用、小出血發生率均大于單純抗凝治療患者( P lt; 0.05) , 治療后AaDO2 、PASP、TRPG 均小于單純抗凝治療患者( P lt; 0.05) 。結論 對于 CTPA 提示中央型肺動脈栓塞和/ 或出現暈厥、心動過速等臨床癥狀和體征的APE 患者, 需要及時明確有無RVD。對無惡化風險血壓正常伴RVD 的APE 患者, 采取抗凝治療可以獲得較高的療效費用效益比。

一個半心室修補術在雙心室修補術后急性右心功能不全治療中的應用

目的　探討一個半心室修補術在雙心室修補術后急性右心功能不全治療中的應用。方法　回顧性分析2007年2月至2012年6月青島市婦女兒童醫院5例先天性心臟病行雙心室修補術后出現急性右心功能不全，急診在非體外循環下加做雙向Glenn手術（即轉換手術方式為一個半心室修補術） 患兒的臨床資料，其中男4例，女1例；年齡7～18個月；體重6～13 kg。室間隔完整的肺動脈閉鎖1例，室間隔缺損＋房間隔缺損合并三尖瓣狹窄2例，法洛四聯癥合并三尖瓣狹窄2例。術后加強心肺功能維護，重點控制肺動脈壓。結果　急診雙向Glenn手術后72 h平均肺動脈壓12～18 mm Hg。呼吸機輔助呼吸時間3～182 h，ICU滯留時間2～13 d。住院期間死于肺動脈高壓危象1例。4例患者出院時靜息不吸氧狀態下經皮血氧飽和度為 93%～99%，較術前有不同程度地提高。隨訪4例，隨訪時間6個月至4年，心功能（NYHA分級） Ⅰ級3例，Ⅱ級1例。心臟超聲心動圖提示：腔靜脈肺動脈吻合口通暢，無血栓形成。結論　一個半心室修補術可作為雙心室修補術后發生急性右心功能不全的補救手術。

92例非體外循環冠狀動脈旁路移植術的臨床分析

目的 總結非體外循環冠狀動脈旁路移植術治療冠心病或合并左心功能不全或心肌梗死患者的臨床經驗。 方法 回顧性分析2008年1月至2013年1月宜昌市第一人民醫院92例冠心病或合并左心功能不全或心肌梗死患者行非體外循環冠狀動脈旁路移植術治療的臨床資料，其中男71例，女21例；年齡（64.25±7.93） 歲。術前心功能（NYHA分級） Ⅲ～Ⅳ級44例，不穩定型心絞痛21例，左主干病變＞50% 8例，3支血管病變46例。92例冠心病患者中發生心肌梗死19例，心肌梗死發生率為20.65％。 結果 手術時間（5.43±1.46） h，術后中位機械通氣時間1.0 d，中位住ICU時間3.0 d，遠端吻合口數（2.70±0.82） 個。圍術期死亡1例，術后左心室射血分數（LVEF）＜50% 19例，發生心律失常16例，呼吸衰竭24例，腎功能衰竭31例，低心排血量13例，住ICU時間延遲53例，主動脈內球囊反搏4例，院內感染11例。發生上述并發癥的患者均經相應的治療治愈或好轉。術后血肌酐與術前相比有所增高，差異有統計學意義［（110.22±53.03） μmol/L vs. （84.70±26.87） μmol/L，t =5.163，P=0.000）。術后隨訪91例，隨訪時間為術后0.5個月至2年。術后0.5個月常規心臟超聲心動圖檢查未發現異常；術后1個月移植血管發生狹窄或血管閉塞3例，出現胸悶5例，2年后下肢取血管部位疼痛20例， CTA檢查移植血管狹窄或血管閉塞10例。上述病變均經對癥處理好轉。 結論 非體外循環冠狀動脈旁路移植術治療冠心病或合并左心功能不全的冠心病患者，療效滿意。

心功能不全冠心病患者非體外循環冠狀動脈旁路移植術的療效分析

分析心功能不全冠心病患者施行非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）的臨床資料，探討其手術風險，提出治療方案。 方法 將2004年1月至2008年6月首都醫科大學附屬北京安貞醫院66例冠心病患者，按心功能不同分為3組，每組22例，組1：男18例，女4例；年齡55.3±9.1歲；術前左心室射血分數（LVEF）lt;30%；組2：男19例，女3例；年齡55.5±10.2歲；30%≤LVEFlt;40%；組3：男17例，女5例；年齡55.8±8.7歲；LVEF≥40％；組2和組3作為對照。觀察圍術期臨床資料包括術前調整時間、移植血管支數、同期室壁瘤手術、呼吸機輔助呼吸時間、主動脈內球囊反搏(IABP)使用時間、住ICU時間、強心藥種類、術后住院時間和住院費用等的改變。 結果 術后無死亡和嚴重并發癥發生，均痊愈出院。組1術前調整時間（18.9±14.6 d vs. 10.8±7.4 d,P=0.023）、使用IABP例數（7 vs.1, P=0.012）、住ICU時間（3.0±0.7 d vs. 1.2±0.6 d,P=0.008）、強心藥種類（1.6±0.7種 vs. 1.0±0.2種,P=0.000）、術后住院時間（17.4±12.1 d vs. 11.8±34 d,P=0.038）和住院費用（11.4±5.2萬元 vs. 7.6±1.7萬元,P=0.007）均多于組3，兩組比較差異均有統計學意義。3組患者均獲得隨訪，隨訪時間3～6個月，均生存，隨訪期間無明顯心絞痛發作。 結論 心功能不全患者行OPCAB手術安全，但所需醫療資源多，須慎重選擇。

冠狀動脈旁路移植術治療缺血性心功能不全患者的遠期療效

目的 分析缺血性心功能不全患者接受冠狀動脈旁路移植術（CABG）的遠期生存率和心力衰竭免除率，以評價單純CABG治療缺血性心功能不全患者的遠期療效。 方法 1999年1月至2005年12月阜外心血管病醫院收治冠心病伴左心功能不全（左心室射血分數lt;40%）患者239例，其中男215例，女24例；年齡32~78歲，平均年齡59.1歲。術前有心肌梗死病史193例，有心絞痛31例；心功能分級（NYHA）Ⅰ級26例，Ⅱ級106例，Ⅲ級73例，Ⅳ級34例。冠狀動脈造影顯示：單支血管病變10例（4.2%），2支病變35例（14.6%），3支病變194例（81.2%）；術前超聲心動圖提示：左心室射血分數35.7%±4.6%。所有患者均接受CABG，體外循環CABG 153例（64.0%），非體外循環CABG 86例（35.9%）；擇期手術237例，急診手術2例。同期未行心瓣膜成形或置換術、室壁瘤切除和折疊術等其他手術。 結果 每例移植旁路血管1～6支（ 3.4±1.1支）。院內死亡5例（2.09%），其中因低心排血量、循環衰竭死亡2例，發生惡性心律失常死亡1例，腎功能衰竭死亡1例，昏迷并發多器官功能衰竭死亡1例。隨訪216例（92.3%），隨訪時間5.12±1.79年；失訪18例（7.7%）。隨訪期間死亡29例，其中心源性死亡24例，心源性死亡率1年為2.8%，5年為9.4%；發生心力衰竭40例，1年心力衰竭免除率為93.7%，5年免除率為81.8%；1年生存率為97.2%，5年生存率為89.3%。 結論 CABG治療缺血性心功能不全患者的遠期療效滿意。

心臟移植患者術前肺動脈壓力與術后并發癥的關系及防治

目的 分析心臟移植患者術前肺動脈壓力和肺血管阻力(PVR)與術后右心功能不全、并發癥發生和死亡的關系，總結圍術期肺動脈高壓的管理經驗，以利于心臟移植術后患者早期心功能的恢復。 方法 125例接受同種原位心臟移植手術的患者，根據術前肺動脈收縮壓(PASP)和PVR不同分為兩組，肺動脈高壓組（n=56）：術前PASPgt;50 mm Hg或PVRgt;5 Wood·U；對照組（n=69）：術前PASP≤50 mm Hg，PVR≤5 Wood·U。通過Swan-Ganz導管監測兩組手術前心臟排血指數(CI)，手術前、后肺動脈壓、PVR等指標，并進行比較；采用超聲心動圖評價術后三尖瓣反流程度。術后有肺動脈高壓患者給予利尿、一氧化氮吸入，靜脈泵入硝酸甘油、前列環素、持續性腎替代治療(CRRT)、體外膜肺氧合 (ECMO)等治療。 結果 術后因多器官功能衰竭、嚴重感染院內死亡1例,其余患者均生存。術后發生急性右心衰竭23例，其中10例行ECMO支持治療；術后并發急性腎功能不全10例行CRRT。兩組隨訪124例，隨訪時間2～59個月 。隨訪期間共死亡7例，死亡原因為多器官功能衰竭、感染和急性排斥反應。兩組生存患者遠期隨訪未見明顯的三尖瓣反流，肺動脈壓基本正常。兩組患者供心冷缺血時間、體外循環時間、并行輔助時間和術后住院時間比較差異無統計學意義；肺動脈高壓組術后機械輔助呼吸時間較對照組明顯延長（65±119 h vs. 32±38 h, t=2.17，P=0.028）。術前肺動脈高壓組PASP、肺動脈平均壓（MPAP）和PVR均高于對照組，CI低于對照組［PASP 64.30±11.50 mm Hg vs. 35.60±10.20 mm Hg, MPAP 43.20±8.50 mm Hg vs. 24.20±7.20 mm Hg, PVR 4.72±2.26 Wood·U vs. 2.27±1.24 Wood·U ，CI 1.93±0.62 L/（min·m2） vs. 2.33±0.56 L/（min·m2）,Plt;0.05 ］。術后早期肺動脈高壓組患者的PASP(3540±5.60 mm Hg vs. 31.10±5.70 mm Hg), MPAP (23.10±3.60 mm Hg vs. 21.00±4.00 mm Hg), PVR (2.46±078 Wood·U vs. 1.79±0.62 Wood·U)仍明顯高于對照組(Plt;0.05)。 結論 心臟移植患者術前肺動脈高壓的嚴重程度與術后早期右心功能密切相關。通過有效降低和防治圍術期肺動脈高壓，有利于心臟移植術后早期心功能的恢復，隨訪結果良好。

腺苷對犬體外循環后肺缺血-再灌注損傷的作用

目的　研究腺苷是否能減輕體外循環后肺組織損傷。　方法　12條犬隨機分為實驗組和對照組。建立體外循環模型，實驗組使用腺苷(50μg/kgmin)中心靜脈持續滴注；對照組滴注生理鹽水。分別于各時間點測定血流動力學、右心功能和動脈血氣分析；測定肺組織含水量、丙二醛含量，并進行病理分析。　結果　兩組心率、體循環平均動脈壓、左心房壓、中心靜脈壓比較無差異，與對照組比較實驗組體外循環后肺血管阻力降低，右心功能改善，動脈血氧分壓明顯升高；肺組織含水量較少，肺組織丙二醛含量較低(P＜0.05或P＜0.01)。病理檢查：實驗組犬肺泡結構正常，無明顯中性粒細胞浸潤。　結論　腺苷能夠減輕體外循環后肺缺血-再灌注損傷，改善右心功能，在一定劑量范圍內并不對體循環血流動力學構成明顯影響。