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老年危重心瓣膜病的外科治療與圍術期處理

目的　總結老年危重心瓣膜病患者的手術治療和圍術期處理經驗。　方法　回顧性分析 2008年6月至2010年6月中國醫科大學附屬第一醫院37例60歲以上老年危重心瓣膜病患者手術治療的臨床資料，其中男21例，女16例；年齡60～79 （67.3±6.9）歲。二尖瓣病變15例，主動脈瓣病變8例，主動脈瓣＋二尖瓣病變14例；合并左心房血栓9例，三尖瓣反流11例。　結果　圍術期死亡3例，其中死于術后肺部感染1例，多器官功能衰竭1例，腦梗死1例。術后發生并發癥18例，包括呼吸道并發癥、室性心律失常、低心排血量綜合征和急性腎功能衰竭等，經相應的治療治愈。隨訪26例，隨訪時間6～23個月，心功能分級（NYHA）Ⅰ級13例，Ⅱ級12例，Ⅲ級1例。　結論　完善的術中操作、加強圍術期處理，可有效降低老年危重心瓣膜病患者術后并發癥的發生和病死率。

冠狀動脈造影在風濕性心瓣膜病行心瓣膜置換術患者中的臨床應用及意義

目的　探討冠狀動脈造影在風濕性心瓣膜病行心瓣膜置換術患者中的臨床應用及意義。 方法　回顧性分析2002年1月至2012年6月重慶醫科大學附屬第一醫院313例風濕性心瓣膜病行心瓣膜置換術患者的臨床資料，所有患者術前均行冠狀動脈造影檢查，按是否合并冠心病，將313例患者分為兩組，冠狀動脈病變（CAL）組：29例，男17例，女12例；年齡 （60.0±5.2） 歲；非冠狀動脈病變組（非CAL組）：284例，男98例，女186例；年齡（57.0±5.4） 歲。比較兩組患者的手術療效，采用單因素及logistic多因素回歸分析風濕性心瓣膜病合并CAL的危險因素。 結果　經冠狀動脈造影顯示：29例合并CAL，發生率為9.27%。CAL組11例行冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者平均移植血管2.2支，圍術期因低心排血量綜合征死亡1例（3.45%）；非CAL組圍術期死亡5例（1.76%），主要死于低心排血量綜合征、心室顫動、心搏驟停、呼吸衰竭等。CAL組與非CAL組比較，體外循環時間和主動脈阻斷時間明顯延長（P＜0.05）；但術后早期死亡率、低心排血量綜合征、急性腎功能不全、呼吸功能不全、二次開胸止血、術中出血量、呼吸機輔助呼吸時間和住院時間等差異均無統計學意義（P＞0.05）。瓣膜病變類型與CAL無明顯關系；年齡≥55歲（OR=5.534，P=0.005）、男性（OR=2.335，P=0.038）、糖尿病（OR=4.265，P=0.006）是風濕性心瓣膜病行心瓣膜置換術患者合并CAL的獨立危險因素。 結論　對于合并CAL獨立危險因素（年齡≥55歲、男性、糖尿病）的風濕性心瓣膜病患者，心瓣膜置換術前應更加重視冠狀動脈造影檢查。合并CAL的風濕性心瓣膜病行心瓣膜置換術患者通過選擇適當的手術方式和加強圍術期管理，能獲得與單純心瓣膜病變患者相同的手術療效。

風濕性心瓣膜病二尖瓣置換術中并發血管麻痹綜合征一例

復發性心瓣膜病患者再次心瓣膜置換術的臨床分析

摘要： 目的 總結復發性心瓣膜病患者再次行心瓣膜置換術的臨床經驗。 方法 回顧性分析1998年1月至2008年12月第四軍醫大學西京醫院收治的319例復發性心瓣膜病再次行心瓣膜置換術患者的臨床資料，男138例，女181例；年齡12～73歲(43.2±13.5歲)。需再次手術的原因為：心瓣膜成形術后、生物瓣衰壞、瓣周漏等。兩次手術間隔時間3個月～25年(18.7±8.3年)。 結果 全組共死亡25例，其中手術死亡4例，早期死亡21例。主要死亡原因為：低心排血量綜合征、室性心律失常、多器官功能衰竭等。其余294例患者治愈出院。隨訪252例，隨訪率85.7％，隨訪時間6個月～11年(9.6±7.1年)；失訪42例。隨訪期間死亡17例，死于心力衰竭9例，人工瓣膜感染性心內膜炎2例，顱內出血、腦栓塞3例，消化道出血1例，原因不明2例。長期生存的235例患者中心功能恢復至Ⅰ～Ⅱ級183例，Ⅲ級29例。 結論 盡管復發性心瓣膜病患者心功能和全身狀況均較差，手術操作較困難，但適時而妥善的外科手術仍可獲得良好的效果。

風濕性心瓣膜病三尖瓣關閉不全的外科治療

目的 總結風濕性心瓣膜病三尖瓣關閉不全（ TI）手術治療的臨床經驗，以提高對該類患者的治療效果。 方法 1999年1月至2009年1月安徽醫科大學第一附屬醫院對167例風濕性心瓣膜病累及三尖瓣患者行手術治療，其中男76例，女91例；年齡16.0～75.0歲（40.7±10.4歲）；病程2.0～35.0年（13.2±3.8年）。112例輕度至中度三尖瓣反流采用改良或節段性De Vega成形術，40例中度或中度至重度三尖瓣反流采用Kay或改良Kay成形術；12例因瓣環擴張明顯、反流量大，行人工瓣環成形術，三尖瓣置換術3例。術后觀察三尖瓣反流情況，隨訪超聲心動圖結果。 結果 術后早期死亡6例，其中死于心搏驟停1例，腎功能衰竭2例，腦血管意外1例，心室破裂1例，縱隔感染致敗血癥1例。1例術中因低心排血量使用主動脈內球囊反搏（IABP）治療，治愈出院。隨訪159例，隨訪時間3～123個月，失訪2例。隨訪期間心功能分級(NYHA)Ⅰ級115例，Ⅱ級32例，Ⅲ級12例。三尖瓣輕度反流15例，中度反流5例，重度反流2例。隨訪期間三尖瓣隔瓣與前瓣瓣環間直徑（2.1±0.3 cm vs. 3.5±0.4 cm, P=0.000）、三尖瓣瞬時反流量(1.8±0.6 ml vs. 7.8±3.5 ml, P=0.001)和右心房容積（54.2±18.4 ml vs. 67.8±22.5 ml, P=0.012）較術前明顯減少或縮小； 射血分數（56.1%±7.2% vs. 54.3%±6.5%,P=0.313）較術前有所提高。 結論 心臟瓣膜病中TI需引起重視，應選擇適宜的方法積極治療。

非移植性外科重構手術治療終末期心瓣膜病

目的 通過對終末期心瓣膜病患者圍手術期進行嚴格管理后施行非移植性外科重構手術（解剖和功能重構手術），評價其術后的臨床效果和應用前景。 方法 回顧性分析2005年12月至2009年7月安徽醫科大學第二附屬醫院收治的31例終末期心瓣膜病患者的臨床資料，其中男14例，女17例；年齡27~74歲，平均年齡40.4歲。術前3 d所有患者接受連續性腎臟替代治療，9例患者術前1～3 d行主動脈內球囊反搏治療。行二尖瓣置換術13例、主動脈瓣置換術7例、三尖瓣置換術4例、雙瓣膜置換術7例；所有患者同期行心房、心室減容術：包括左心房部分切除或折疊術19例次、左心室部分切除術7例次、左心房+左心室減容術5例次、右心房部分切除術21例次、右心室部分切除術3例次。同期行De Vega成形術5例、三尖瓣成形環成形術14例、冠狀動脈旁路移植術3例。術后和隨訪期采用超聲心動圖觀察患者的心功能、心房和心室的改變。 結果 術后發生低心排血量死亡1例，1例術后胸腔引流量增多，經二次開胸止血后并發縱隔和切口感染，自動出院。失訪1例；隨訪29例，隨訪時間3~12個月。隨訪期間死亡3例，其中2例心功能不全加重，1例突發腦卒中。隨訪12個月時，患者心功能改善明顯，心功能分級(NYHA)Ⅰ級12例、Ⅱ級7例、Ⅲ級3例、Ⅳ級3例。術后12個月射血分數（54.00%±800% vs. 25.00%±3.00%）和心臟指數［3.30±0.50 L/（min·m2） vs. 1.10±0.30 L/（min·m2）］均較術前明顯增高，而左心室舒張期末內徑（52.00±10.00 mm vs. 95.00±12.00 mm）和左心房內徑（39.00±8.00 mm vs. 70.00±12.00 mm）均較術前明顯減小（Plt;0.05）。 結論 終末期心瓣膜病患者通過術前積極的調整和準備后施行非移植性外科重構手術，是治療終末期心臟病患者的一種新選擇。

直視雙極射頻消融術治療心瓣膜病合并慢性心房顫動

目的 介紹直視雙極射頻消融術治療心瓣膜病合并慢性心房顫動（AF）的初步體會，探討控制慢性AF的有效方法。 方法 2005年5月至2007年11月，對23例心瓣膜病合并慢性AF患者采用直視雙極射頻消融術治療，在常溫體外循環心臟跳動下進行右心房的消融，然后在中度低溫心臟停搏下做左、右肺靜脈口和左心耳的消融隔離，最后行心瓣膜置換術。 結果 射頻消融時間18～26 min。術后因特發性血小板減少致消化道大出血住院死亡1例，生存的22例患者隨訪3～30個月，出院時、3個月、1年和2年竇性心律轉復率分別是81.8%、86.4%、82.4%和77.8%，無Ⅲ度房室傳導阻滯、病竇綜合征和栓塞等并發癥發生。 結論 直視雙極射頻消融術治療心瓣膜病合并慢性AF操作簡單、效果滿意、并發癥較少。

急診外科手術治療危重心瓣膜病192例

目的 總結危重心瓣膜病患者行急診手術的臨床經驗，以提高其療效和治愈率。 方法 自1996年10月至2007年11月對192例危重心瓣膜病患者施行了急診手術。所有患者均為心瓣膜病合并嚴重心力衰竭，心功能分級（NYHA）為Ⅲ~Ⅳ級。經內科治療2~7 d無效時采取急診手術治療；行二尖瓣置換術76例次，主動脈瓣置換術64例次，雙瓣膜置換術43例次，三尖瓣置換術4例次，三尖瓣成形術45例次，左心房血栓清除和左心房減容 術各5例次，冠狀動脈旁路移植術5例次，其他心血管手術9例次。 結果 術中和術后早期分別死亡3例和8例，總手術死亡率為5.7%（11/192），主要死亡原因為術中不能脫離體外循環機、術后發生低心排血量綜合征和突發心室顫動等。隨訪168例，隨訪時間1個月~11年，失訪13例。隨訪期間死亡8例，主要死于左心衰竭、瓣周漏或心內膜炎復發、尿毒癥、夾層動脈瘤等。長期生存160例，心功能恢復至Ⅰ級132例，Ⅱ級15例，Ⅲ級13例；生活質量較術前有所提高。 結論 危重心瓣膜病患者經內科治療無效時急診手術具有良好的療效，是較好的治療選擇。

60歲以上心瓣膜病患者的外科治療與隨訪

目的 總結≥60歲心瓣膜病患者的外科治療經驗及隨訪結果，以提高手術療效。 方法 2000年7月至2008年12月, 86例≥60歲的心瓣膜病患者接受了心瓣膜置換術治療，其中男43例，女43例；年齡60~74歲，平均年齡63.8歲。二尖瓣病變55例，主動脈瓣病變9例，二尖瓣及主動脈瓣雙瓣膜病變21例，三尖瓣病變1例；風濕性心瓣膜病65例，退行性心瓣膜病21例。心房顫動59例，竇性心律27例。心功能分級(NYHA)Ⅲ級79例，Ⅳ級7例。行二尖瓣置換術55例，雙瓣膜置換術21例，主動脈瓣置換術9例，二尖瓣置換術后三尖瓣置換術1例；同期行三尖瓣成形術16例，改良射頻迷宮術8例，左心房血栓清除術7例。 結果 圍術期因心律失常死亡1例。術后有3例患者因胸骨哆開而再次行胸骨固定術，１例患者因瓣周漏而再次行心瓣膜置換術，3例患者因呼吸功能不全行氣管切開術。85例患者均治愈出院。術后左心房內徑（51.1±13.8 mm vs.56.2±17.2 mm,P=0.001）和右心房內徑(48.8±9.6 mm vs. 52.1±13.9 mm,P=0.012)較術前明顯縮小，左心室、右心室內徑、射血分數和縮短分數與術前比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。隨訪84例，隨訪時間2~96個月(24±22個月)，失訪1例。隨訪期間有1例患者于術后5個月因抗凝強度不足發生左心房血栓，經治療后血栓消失；另1例術后6年因抗凝強度不足發生腦梗死，經住院治療肢體偏癱未能恢復。 結論 只要適當把握手術指征和手術時機，注重術前準備及圍術期處理，對≥60歲患者行心瓣膜置換術效果良好。術后與抗凝有關的主要問題為抗凝不足。對這些患者術后應加強國際標準化比率(INR)監測及持續的心功能調整。

生物瓣心瓣膜置換術后遠期療效

目的評價生物瓣心瓣膜置換術后遠期療效。方法1979年1月至2001年12月施行生物瓣心瓣膜置換術303例，按年齡分為兩組，≥55歲者123例（≥55歲組）；（55歲者180例（〈55歲組）。其中160例早期使用經戊二醛處理的豬主動脈瓣，143例使用經環氧氯丙烷改性的新型豬主動脈瓣。所有心瓣膜置換術均在全身麻醉體外循環下進行。結果術后早期死亡9例，隨訪267例（90．8％），隨訪時間3～20年，5年生存率94．1％±2．3％，10年生存率85．0％±2．7％，15年生存率78．3％±1．2％。51例出現瓣膜衰壞，40例再次手術；5年、10年、15年累計瓣膜未衰壞率分別為90．1％±2．2％、79．4％±3．6％和36．8％±1．6％。且≥55歲組患者瓣膜未衰壞率高于（55歲組（P〈0．05）。經環氧氯丙烷改性的新型生物瓣10年瓣膜未衰壞率明顯高于早期戊二醛處理的生物瓣。全組血栓發生率低，15年為0．014％。發生感染性心內膜炎7例，3例治愈，4例死亡。結論人工生物瓣心瓣膜置換術后療效良好，尤其適合老年患者。經環氧氯丙烷改性的新型生物瓣有較強的抗衰壞能力；術后發生感染性心內膜炎應予以足夠的重視。