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連續動脈血乳酸水平與先天性心臟病-手術預后的關系

摘要： 目的 探討連續動脈血乳酸值與先天性心臟病患者體外循環(CPB)手術預后的關系。 方法 連續選擇2006年3~9月接受CPB心內直視手術先天性心臟病患者551例，根據術后恢復情況將其分為死亡組(n＝14）和 生存組(n=537）,再根據術后乳酸變化情況將生存組分為正常恢復組(n=513）和治療恢復組(n=24，術后乳酸升高經治療后恢復正常)。于CPB結束后0~1 h、1~2 h、2~3 h、3~6 h、6~9 h、9~12 h、12~18 h、18～24 h等時間段測定動脈血乳酸值；采用SpearmTH〗 結果 死亡組動脈血乳酸值在CPB結束后0~1 h為4.46±2.78 mmol/L，在其后各時間段內逐漸上升，至18～24 h時達9.65±5.47 mmol/L。而術后正常恢復組在CPB結束后0~1 h內為2.80±0.90 mmol/L,在1~2 h內開始下降，至2~3 h恢復到2.00 mmol/L左右，并維持穩定。治療恢復組在CPB結束后0~1 h內為2.93±0.59 mmol/L,并在2~3 h持續上升，到9~12 h達峰值(6.34±1.85 mmol/L)后迅速下降，于18~24 h恢復到2.14 mmol/L左右。CPB結束后0~1 h時間段的血乳酸值與死亡相關性最差(r=0.103，P=0.103)，而其后各時間段與死亡事件呈高度的相關性(P=0.000)。結論 連續動脈血乳酸測定可以對先天性心臟病患者CPB手術預后作出有效評估，持續血乳酸值上升是預測術后死亡的有效指標。

胸部創傷的臨床分析

心臟惡液質瓣膜病患者的外科治療

急診冠狀動脈旁路移植術的臨床分析

目的 為提高手術成功率，探討急診冠狀動脈旁路移植術（ECABG）的手術方法、圍手術期處理措施。 方法  回顧性分析中國醫科大學附屬第四醫院自2006年11月至2009年3月行ECABG18例患者的臨床資料，其中男13例，女5例；年齡51～76歲。本組患者術前臨床診斷均為急性冠狀動脈綜合征，其中急性心肌梗死11例，不穩定型心絞痛7例。術前經皮冠狀動脈介入治療（PCI）失敗16例，冠狀動脈造影及PCI檢查示：右冠狀動脈撕裂并發急性心臟壓塞2例。 結果 本組18例患者中搶救成功15例，成功率83.3%；死亡3例，病死率16.7%；其中2例死于術后低心排血量綜合征，1例死于術后急性心肌梗死。生存患者分別于術后3個月、6個月來院復診1次，以后每年復診1次，隨訪9～36個月，均無心絞痛及心肌缺血表現。 結論 掌握ECABG圍手術期處理措施的特點，可提高手術成功率，挽救急性冠狀動脈綜合征患者的生命。

心臟病合并甲狀腺功能減退癥患者的外科治療

目的 總結心臟病合并甲狀腺功能減退癥患者行外科手術治療的臨床經驗。 方法 回顧性分析2001年9月至2009年5月解放軍總醫院19例心臟病合并甲狀腺功能減退癥患者行外科手術治療的臨床資料，男7例，女12例；年齡50～76歲，平均年齡63.20歲。冠心病15例，主動脈瓣狹窄1例，房間隔缺損1例，慢性心包炎2例；均合并甲狀腺功能減退癥。所有患者術前給予左旋甲狀腺素鈉（40~120 mg/d）口服治療，根據其耐受程度、促甲狀腺激素和甲狀腺激素水平調整用量，將甲狀腺激素水平調整至基本正常。行體外循環冠狀動脈旁路移植術6例，非體外循環冠狀動脈旁路移植術9例，房間隔缺損修補術1例，主動脈瓣置換術1例，心包剝脫術2例。術后按原劑量或加量口服左旋甲狀腺素鈉片，檢測手術前、后甲狀腺激素指標的改變。 結果 無手術死亡，術后所有患者均未發生低三碘甲狀腺原氨酸（T3）綜合征，甲狀腺功能指標與術前比較均有不同程度的降低，以血清總三碘甲狀腺原氨酸和血清游離三碘甲狀腺原氨酸降低最為明顯，體外循環手術患者下降幅度更大。術后繼續給予甲狀腺素鈉口服，并持續服用維持量的甲狀腺素鈉。隨訪19例，隨訪時間4～7個月，隨訪期間均持續服用維持量的甲狀腺素鈉，心功能分級（NYHA）Ⅰ級14例，Ⅱ級5例；患者恢復正常生活。 結論 合并甲狀腺功能減退癥的心臟病患者行心臟手術是安全、可行的，體外循環和非體外循環心臟手術后甲狀腺激素均有所降低，體外循環手術患者下降更明顯，術后應警惕發生低T3綜合征和低T3、T4綜合征。

內窺鏡采集大隱靜脈聯合直視采集橈動脈在冠狀動脈旁路移植術中的應用

目的 總結在冠狀動脈旁路移植術（CABG）中應用內窺鏡采集大隱靜脈(EVH)聯合直視采集橈動脈技術的臨床經驗。 方法 回顧性分析2006年6月至2009年10月北京軍區總醫院收治的97例冠心病患者應用EVH聯合直視下采集橈動脈技術行CABG的臨床資料，其中男68例，女29例；年齡45~84歲(69.3±11.8歲)。行非體外循環冠狀動脈旁路移植術(OPCAB) 91例，體外循環CABG 6例。觀察大隱靜脈的采集長度和采集時間。 結果 每例患者移植血管3~5支（3.7±0.6支），大隱靜脈全部于單側大腿采集，長度15~29 cm(22.0±6.0 cm)，采集時間29~52 min(32.0±11.0 min)；采集的橈動脈長度16~22 cm(22.0±6.0 cm)，采集時間25~42 min(30.0±9.0 min)。術后死亡3例，死于心肌梗死、惡性心律失常和消化道出血各1例。術后采集大隱靜脈的皮膚切口均無感染，出現下肢水腫5例，淋巴漏1例，皮下血腫3例，均自行愈合。隨訪84例，隨訪時間6個月至1年，失訪10例。 隨訪期間死于腦血管意外1例，生存的患者心絞痛癥狀均緩解或消失。 結論 在CABG術中采用EVH聯合直視采集橈動脈，減少了大隱靜脈的采集長度，縮短了手術時間，有較好的臨床應用價值。

部分型房室間隔缺損二尖瓣處理策略

目的 總結部分型房室間隔缺損（PAVSD）患者外科手術的近遠期療效，探討二尖瓣處理方法。 方法 回顧性分析1990年1月至2008年12月于第二軍醫大學長海醫院行外科治療PAVSD患者118例的臨床和隨訪資料，男 51例，女67例；年齡7個月～62歲（28.5±12.6歲）。均有原發孔型房間隔缺損和不同程度的二尖瓣前瓣裂隙，其中二尖瓣中重度反流78例，三尖瓣中重度反流56例。手術均在中度低溫體外循環下進行。術后通過門診和電話隨訪。 結果 術后早期死亡2例，病死率1.69％。發生其他嚴重并發癥為再次氣管內插管5例，左心輔助1例，Ⅲ°房室傳導阻滯1例。術后隨訪103例，隨訪時間3個月～18年（91.2±25.6個月）。再次手術8例，距第一次手術時間為5 d～18年（10.5±5.6年）。再次手術死亡1例。隨訪生存的102例患者生活質量均有明顯改善。二尖瓣無反流70例，微量和輕度反流17例，中度4例。行二尖瓣置換術患者瓣膜功能良好，無抗凝相關并發癥。心房顫動19例，Ⅰ°房室傳導阻滯21例，頻發性房性早搏4例。 結論 二尖瓣修復是PAVSD矯治手術成功的關鍵，應綜合應用二尖瓣成形修復的方法，盡量消除二尖瓣反流；術后二尖瓣再反流是再次手術的主要原因，對中重度二尖瓣反流患者應定期隨訪和及時手術。

一種新型排線盤在心臟手術中的應用

目的 介紹一種新型排線盤在心瓣膜置換術中的應用。 方法 2009年5月至2010年6月，江蘇大學附屬武進人民醫院收治60例二尖瓣病變患者，男26例，女34例；年齡38～69歲(54.0±8.7歲)。所有患者均行二尖瓣置換術。將60例患者隨機分為兩組，每組30例。新型排線盤組：使用自行設計的新型排線盤（專利號:200920301200.5）；鋼絲排線盤組：使用傳統鋼絲彈簧排線盤；比較其各自性能，記錄并分析縫瓣時間、縫線脫落次數、縫線復位時間的差異。 結果 新型排線盤組患者縫瓣時間（13.20±0.72 min vs. 16.10±1.07 min, Plt;0.05）、縫線復位時間（2.50±0.61 s vs. 6.30±0.49 s, Plt;0.05）、縫線脫落次數（26次 vs. 93次,χ2=45.770，Plt;0.05) 短于或少于鋼絲排線盤組，兩組縫針數差異無統計學意義（365針 vs.362針, Pgt;0.05）。 結論 新型排線盤在心瓣膜置換術中的使用效果明顯優于傳統鋼絲彈簧排線盤。

染料介導光氧化處理去細胞牛頸靜脈帶瓣管道的生物學特性

目的 評價染料介導光氧化處理去細胞牛頸靜脈帶瓣管道的生物學特性。 方法 2009年7月至2010年7月，第四軍醫大學西京醫院采用不同方法處理牛頸靜脈帶瓣管道，選用年齡2~6歲、體重200~400 kg秦川黃牛的牛頸靜脈帶瓣管道40根，按隨機數字表法分為4組，每組10根。戊二醛處理組(GA組)：用戊二醛處理牛頸靜脈帶瓣管道；去細胞處理組（DC組）：將牛頸靜脈帶瓣管道進行去細胞處理；去細胞+染料介導光氧化聯合處理組（DP組）：將牛頸靜脈帶瓣管道進行去細胞+染料介導光氧化聯合處理；對照組（CO組）：不作固定處理。比較4組牛頸靜脈帶瓣管道管壁的大體形態、組織學特點、瓣膜厚度、組織含水量、熱皺縮溫度和斷裂強度，并測定可溶性蛋白含量。 結果  DP組牛頸靜脈帶瓣管道的管壁和瓣膜厚度、組織含水量與CO組比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），但管壁和瓣膜厚度均小于GA組（管壁:0.8±0.1 mm vs. 1.1±0.1 mm, 瓣膜: 0.2±0.1 mm vs. 0.3±0.1 mm, Plt;0.05），管壁和瓣膜組織含水量均大于GA組(管壁:86.1%±2.2% vs. 70.4%±2.8%,瓣膜: 87.1%±2.5% vs. 72.1%±3.1%, Plt;0.05)；DP組管壁和瓣膜熱皺縮溫度、斷裂強度與GA組比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），但管壁和瓣膜熱皺縮溫度(管壁:84.7±1.4 ℃ vs. 70.4±0.3 ℃, Plt;0.05; 瓣膜:85.7±1.5 ℃ vs. 70.7±0.6 ℃,Plt;0.05)和斷裂強度(管壁:10.4±1.1 N vs. 6.8±1.0 N,Plt;0.05; 瓣膜: 8.0±0.9 N vs. 3.2±0.6 N,Plt;0.05)大于CO組。 結論 去細胞+染料介導光氧化聯合處理牛頸靜脈帶瓣管道具有較好的生物學特性。

大鼠骨髓間充質干細胞體外誘導分化為血管平滑肌樣細胞的實驗研究

目的 探討骨髓間充質干細胞（BMSCs）作為構建小口徑血管種子細胞的可行性及其誘導機制。 方法 取體重100 g左右雄性SpragueDawley（SD）大鼠后肢股骨和脛骨骨髓，采用原代全骨髓培養法，多次傳代純化，體外擴增后，觀察細胞形態，并用免疫熒光及流式細胞儀檢測CD34、CD90、CD105細胞因子，鑒定是否為BMSCs。將BMSCs分為實驗組和對照組：實驗組使用含全反式維甲酸及二丁酰環磷酸腺苷（db-cAMP）的低糖基本培養基（DMEM-LG）培養；對照組采用普通的DMEMLG培養。觀察誘導后細胞形態，檢測誘導后第5代細胞平滑肌α肌動蛋白（SM-α-actin）、鈣結合蛋白(calponin)、平滑肌肌球蛋白重鏈（SMMHC）的表達情況。 結果 原代培養所獲取的細胞經過多次傳代培養后呈長梭形，呈現特征性的漩渦狀生長，檢測CD34陰性，CD90、CD105陽性。實驗組經誘導后的BMSCs生長較緩慢，略呈橢圓形，檢測SM-α-actin、calponin、SMMHC顯著表達；對照組的細胞形態及生長速度和實驗組BMSCs相似，但不表達SM-α-actin、calponin和SMMHC。 結論 BMSCs在全反式維甲酸的誘導下可向血管平滑肌樣細胞表型分化，可為組織工程構建小口徑血管提供平滑肌種子細胞。