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胸外術后患者管道意外拔出原因分析及護理對策

【摘要】　目的　總結胸外術后患者意外拔管的原因，積極完善護理管理措施。　方法　回顧性分析2010年1月-2010年12月術后發生的48例患者意外拔管事件的相關因素及處理措施。　結果　拔管者主要為60歲以上老年患者，夜間為意外拔管高發時段，拔管時間主要發生在術后3 d，多數患者因疼痛不適導致自行拔管，導管固定欠妥僅6例，占12.5%。　結論　增加夜間薄弱環節護士人手，加強巡視；充分鎮痛，改善患者的疼痛度；妥善固定管道等護理措施，可以保證患者的護理安全，提高護理質量。

胸外科進展 ——第21屆歐洲胸外科醫師年會介紹

從第93屆美國胸外科年會看國際心血管外科發展現狀與趨勢

胸外科圍手術期氣道管理專家共識（2012年版）

雙活瓣延長技術在復雜動脈轉位術中的應用

目的?總結在動脈轉位術（arterial switch operation，ASO）中采用雙活瓣延長技術做冠狀動脈移植治療完全型大動脈轉位（D-transposition of the great arteries，D-TGA）和Taussig-Bing畸形的臨床經驗，探討該技術的手術方法和手術適應證。?方法?回顧性分析2006年1月至2011年6月上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心21例合并復雜冠狀動脈畸形的D-TGA、L-TGA或Taussig-Bing患者［男13例，女8例；年齡（110.0±84.5） d；體重（5.4±4.2） kg］行ASO治療，術中采用雙活瓣延長技術做冠狀動脈移植的臨床資料。所有患者均為右冠狀動脈主干或粗大右心室圓錐支發自主動脈左側或右側瓣竇，并異常前繞于主動脈根部行走。雙活瓣延長技術包括：從主動脈剪取較長的冠狀動脈紐片做為活瓣；剪取肺動脈（新主動脈）另一帶蒂活瓣向冠狀動脈紐片方向做等距離延長；活瓣與紐片的邊緣互相縫合形成冠狀動脈的延長管道。?結果?無住院死亡，術后呼吸機使用時間（101.6±53.6） h，監護時間（9.5±4.9）d。術后發生低心排血量9例，肺動脈高壓危象2例，肺部感染6例，急性腎功能衰竭2例，均經相應的治療治愈出院。11例患者術后延遲關胸。隨訪17例，隨訪時間2個月～5年，隨訪期間患者生長發育均明顯改善，無缺血性心電圖改變。1例肺動脈瓣上狹窄患者于ASO術后2年再次行手術修補。?結論 雙活瓣延長技術做冠狀動脈移植在復雜ASO中能有效減少因冠狀動脈畸形導致的手術死亡，尤其適合于二期ASO以及右冠狀動脈主干或粗大圓錐支發自左側或右側瓣竇，并沿主動脈異常前繞的患者。

胸外科癌癥患者圍術期低蛋白血癥分析

目的　探索胸外科癌癥患者圍術期發生低蛋白血癥的處理方法。　方法　回顧性分析河北醫科大學第四醫院2010年3～5月經組織病理學確診的20例癌癥患者的臨床資料，其中男9例，女11例；年齡60 （34～78）歲；食管癌14例，肺癌6例。檢測患者行常規開放式手術前、后血清白蛋白水平、術后胸腔引流量和引流液中蛋白質含量，行經左胸食管癌切除術11例，經右胸食管癌切除術3例，肺葉切除術6例。　結果　20例患者術后24 h、48 h、72 h平均胸腔引流量分別為512.5 ml、294.0 ml和168.5 ml。行不同術式患者術后24 h胸腔引流量差異有統計學意義（P＜0.05）。20例患者術后24 h、48 h、72 h胸腔引流液中平均總蛋白質含量分別為29.9 g/L、27.2 g/L和25.9 g/L。術前和術后第1、3、5 d血清白蛋白含量分別為38.0 g/L、29.0 g/L、23.0 g/L 和25.8 g/L。患者術后第3 d低蛋白血癥發生率最高［75.0% （15/20）］ 。　結論　胸外科常規開放式手術患者術后低蛋白血癥的發生率較高，但白蛋白的補充時機尚需進一步探討。

不同心臟手術風險預測評分系統對中國冠狀動脈旁路移植術后患者早期死亡的預測

目的 評價STS評分系統［the Society of Thoracic Surgeons(STS) 2008 Cardiac Surgery Risk Models］、歐洲心臟手術風險評估系統(EuroSCORE)、Parsonnet評分系統和美國心臟病學院/美國心臟協會（American College of ardiology/American Heart Association，ACC/AHA）評分系統對中國冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting, CABG)后患者早期死亡的預測效能。 方法 納入2006年11月至2007年12月在北京阜外心血管病醫院連續完成的單純CABG患者1 559例的臨床資料，其中男1 295例（83.06%），女264例(16.93%)；年齡60.87±9.06歲。術后早期死亡定義為術后院內死亡或者術后30 d內死亡。評分系統預測校準度采用HosmerLemeshow (H-L)擬合優度檢驗，預測鑒別度采用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線評價。 結果 實際死亡16例(1.03%)。STS和ACC/AHA評分系統預測全組死亡校準度良好［STS：12.06例，95%CI（5.28，18.85)；ACC/AHA：20.67例，95%CI（11.82，29.52)］；而EuroSCORE和Parsonnet評分系統高估了全組死亡例數［EuroSCORE：36.44例，95%CI（24.75, 48.14）；Parsonnet：43.87例，95%CI（31.07，56.67）］。分組校準度檢驗中STS評分系統預測校準度良好(χ2=11.46，Pgt;0.1)，而其他3種評分系統預測校準度不佳（EuroSCORE：χ2=22.07，Plt;0.005；ACC/AHA：χ2=28.85，Plt;0.005；Parsonnet：χ2=26.74，Plt;0.005）。4種評分系統預測鑒別度均不佳，其ROC曲線下面積均lt;0.8。 結論 STS評分系統對單純行CABG的中國患者有潛在的臨床應用可能。

不同劑量低分子肝素對胸外科手術患者術后凝血功能的影響

摘要： 目的 對比不同劑量低分子肝素對胸外科手術患者術后凝血功能的影響。 方法 選取2009年1月至2010年3月在華中科技大學附屬同濟醫院行外科手術治療的82例患者（肺癌、食管癌、胸腺瘤和胸膜間皮瘤等）,按入院的先后順序不同分為3組，對照組：24例，男14例，女10例；年齡43.5±21.3歲； 術后不給予低分子肝素。Ⅰ組：32例，男18例，女14例；年齡45.2±18.6歲；術后1~7 d每日皮下注射低分子肝素0.2 ml(2 125 U)。Ⅱ組：26例，男15例，女11例；年齡43.8±20.1歲；術后1~7 d每日皮下注射低分子肝素0.4 ml(4 250 U)。觀察3組患者術前和術后凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、D二聚體（D-D）、血小板計數（PLT）以及抗-Ⅹa因子活性等凝血功能變化。 結果 術前3組PT、APTT、Fib、D-D和PLT值均在正常范圍內，3組間比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。術后3組PT延長，APTT逐漸減少，Fib、D-D升高，PLT術后3 d降低，而7 d升高，抗-Ⅹa因子活性術后逐漸升高，與術前比較差異均有統計學意義（Plt;0.05）。術后Ⅱ組Fib明顯低于Ⅰ組（術后5 d 4.7±2.5 g/L vs. 7.0±3.3 g/L, Plt;0.05），Ⅱ組D-D低于對照組（術后5 d 891.3±891.3 μg/L vs. 1 583.2±984.7 μg/L, Plt;0.05）和Ⅰ組（術后5 d 891.3±891.3 μg/L vs. 1 452.6±1 052.9 μg/L, Plt;0.05），術后Ⅱ組抗-Ⅹa因子活性高于Ⅰ組（術后5 d 0.54±0.05 U/ml vs. 0.29±0.04 U/ml,Plt;0.05）。 結論 在一定的體重范圍內，固定劑量（4 250 U）的低分子肝素對改善術后高凝狀態、避免靜脈血栓栓塞癥的發生具有重要意義，并不會增加出血等并發癥發生的風險。

左心瓣膜手術后重度三尖瓣反流的外科治療

目的 總結左心瓣膜手術后重度三尖瓣反流（TR）的外科治療經驗。 方法 回顧性分析自1999年2月至2009年12月上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院31例左心瓣膜手術后重度TR患者的臨床資料，男3例，女28例；年齡35～60歲（38.4 ± 8.3歲）。 31例左心瓣膜手術后重度TR患者均合并心房顫動，有不同程度的右心功能不全表現，其中心功能分級（NYHA）Ⅱ級3例，Ⅲ級24例，Ⅳ級4例。所有患者接受了三尖瓣手術，其中18例采用CarpentierEdwards半硬環行三尖瓣成形術（TVP），13例采用生物瓣行三尖瓣置換術（TVR）。對上述患者術前、術后的臨床資料進行比較。 結果 圍術期死亡2例，均死于心力衰竭，以右心功能衰竭為主。29例生存患者術后無嚴重并發癥發生，均好轉出院。隨訪29例，隨訪時間3個月~9年（5.3±2.5年），隨訪期間均給予強心、利尿等治療。術后3個月患者心功能均有明顯改善（NYHA分級Ⅰ級3例，Ⅱ級19例，Ⅲ級5例，Ⅳ級2例）；超聲心動圖提示：TR明顯改善，右心房內徑（50.2±8.8 mm vs. 63.1±12.4 mm，P=0.005）、右心室內徑（28.3±7.1 mm vs. 35.7±8.2 mm，P=0.008）較術前明顯縮小。 結論 對左心瓣膜手術后重度TR患者，早期應積極地行外科手術治療；手術方式應根據患者三尖瓣的具體情況和手術者的經驗，以選擇置入半硬成形環的TVP為主，必要時采用生物瓣行TVR。但對有嚴重右心功能衰竭（NYHA分級Ⅳ級）患者需慎重選擇手術治療，應以內科保守治療為主。

胸心外科手術預防性抗感染治療研究進展

合理使用預防性抗生素可以降低胸心外科手術后感染率和住院費用。抗生素應在術前30 min靜脈注射，以保證整個手術過程有足夠的血藥濃度，沒有術后感染危險因素的患者術后繼續用藥并不能進一步減少感染。心、肺移植患者需要給予預防性抗真菌和抗病毒治療。胸心外科手術應當根據抗生素的藥物代謝動力學、藥物效應動力學和經濟學特性，針對手術性質選擇預防性抗生素，并隨細菌的變遷而調整。