四川大學華西醫院骨科運動醫學中心李箭、唐新團隊于2018年7月在Am J Sports Med（影響因子：6.093）發表文章“Cortical Button Versus Cross-pin Femoral Fixation for Hamstring Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.”（長按下方二維碼即可閱讀全文）。
研究背景
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷破壞了膝關節的運動力學，如果得不到及時治療，繼發半月板損傷和膝骨關節炎的風險會明顯增加。采用自體腘繩肌腱移植重建ACL的治療方式已經獲得運動醫學界的廣泛認同，其中ACL重建移植物的可靠固定是術后早期康復鍛煉和遠期腱骨愈合的保證。目前，臨床上常用的股骨端固定方式主要有皮質外鈕扣鋼板固定、橫穿釘固定以及關節內界面釘內固定。然而，到底哪種屬于重建移植物的理想固定方式，目前臨床上尚無定論。基于此，本研究通過對當前已經發表的采用自體腘繩肌腱重建ACL的隨機對照臨床研究進行Meta分析，比較采用皮質外鈕扣鋼板和股骨橫穿釘技術固定腘繩肌腱移植物的臨床結果和術后膝關節松弛度。
研究方法及結果
文獻檢索
按照PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）規則，由兩位獨立的研究者在線檢索2017年4月1日至今的PubMed、EMBASE和 Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）數據庫的英文文獻。檢索策略（“anterior cruciate ligament”OR ACL）AND（Endobutton OR button）AND （“cross pin” OR cross pin OR transfemoral OR Rigidfix OR Transfix）。
納入標準
該研究僅納入臨床證據為Ⅰ和Ⅱ級，比較采用自體腘繩肌腱移植物，以及股骨端采用皮質外鈕扣鋼板與股骨橫穿釘固定的ACL移植物進行ACL重建術后的臨床結果和術后膝關節松弛度的RCTs，且研究中對術后的臨床隨訪至少采用了Knee Documentation Committee（IKDC）評分或者Lysholm評分中的一項；同時對穩定性進行了量化，以及Lachman測定和pivot-shift測定。
數據提取
研究數據的提取包括第一作者、發表年限、參與試驗的研究者數量、失訪數量、患者年齡、隨訪時間、固定技術以及術后的臨床評估結果。對術后的IKDC評分和Lysholm評分按照評分高低被分成4個等級A、B、C、D，其中A和B定為好的結果，C和D定為差的結果。術后膝關節松弛度定義為兩側的差異為5 mm，Lachman 測定2+以上，pivot-shift測定2+以上。
數據分析
采用The Cochrane Collaboration’s risk of bias tool對納入研究的偏倚風險進行評估。采用Review Manager software（version 5.3；Nordic Cochrane Centre，The Cochrane Collaboration）對所有提取數據進行分析。計算上述兩種固定方式的風險比（risk ratio，RR）及對應的95%可信區間，同時采用I2 test對上述提取數據的異質性進行分析。
研究結果
文獻檢索初步篩選出103篇文獻，最終納入6篇符合要求的RCTs，共計445例患者納入研究。
IKDC評分
5篇RCTs報告了IKDC評分結果，結果發現ACL重建中，股骨端采用皮質外鈕扣鋼板與股骨橫穿釘固定自體腘繩肌腱移植物兩組的IKDC評分無明顯差異（RR 0.94，95%CI 0.88-1.02，P=0.13）；兩組間也無明顯異質性（I2=4%，P=0.38）。見圖1。
圖1 森林圖顯示兩組間IKDC評分無明顯差異（RR 0.94，P=0.13）
Lysholm 評分
3篇RCTs報告了Lysholm評分結果，術后隨訪結果發現ACL重建中，股骨端采用皮質外鈕扣鋼板與股骨橫穿釘固定自體腘繩肌腱移植物兩組的Lysholm評分無明顯差異（RR 0.97，95%CI 0.91-1.04，P=0.45）；兩組間也無明顯異質性（I2=0%，P=0.47）。見圖2。
圖2 森林圖顯示兩組間Lysholm評分無明顯差異（RR 0.97，P=0.45）
膝關節松弛度
5篇RCTs報告了術后膝關節松弛度的評估結果，術后隨訪結果發現兩種方式固定術后膝關節松弛度同樣無明顯差異（RR 1.49，95%CI 0.83-2.68，P=0.18）; 兩組間也無明顯異質性（I2=37%; P=0.18）。見圖3。
圖3 森林圖顯示兩組間術后膝關節松弛度無明顯差異（RR 1.49，P=0.18）
結論
自體腘繩肌腱移植物ACL重建術中，同股骨端采用橫穿釘相比，皮質外鈕扣鋼板固定肌腱移植物在術后臨床結果和膝關節松弛度上無明顯差異。但由于本研究樣本量偏小，隨訪期偏短，需要更多高質量臨床隨機對照研究加以驗證。
專家點評
付維力教授：目前，臨床上用于股骨端固定方式主要有皮質外鈕扣鋼板固定、橫穿釘固定以及關節內界面釘內固定。但是，最理想固定方式目前臨床上尚無定論。本研究立足于ACL重建時股骨端固定方法選擇的爭議問題，嚴格按照Cochrane指南，僅納入質量等級較高的隨機對照研究進行薈萃分析，對兩種常用固定方式的臨床結果和術后并發癥等進行比較，從而得出基于目前已發表文獻的最高等級的臨床證據，為ACL重建時移植物股骨端固定方法的選擇提供了有意義的臨床指導。總體來說，該研究選題立足于臨床焦點爭議問題，具有前沿性和創新性。同時該文獻討論已發表相關文獻的亮點與不足，并嚴格按照循證醫學方法進行了科學研究，體現了作者嚴謹的科學思維。盡管納入的文獻不多，但是由于其高質量的研究方法，既為同類研究提供了參考模板，也為相關的臨床應用提供了可靠的指導。
付維力，四川大學華西醫院骨科副教授，碩士研究生導師。博士畢業于北京大學第三醫院運動醫學科，哈佛醫學院訪問學者。主要研究方向：關節鏡外科與運動醫學，肌肉骨骼系統組織再生醫學及其轉化研究。中國醫療保健國際交流促進會（簡稱“醫促會”）創傷醫學分會青年委員會副主任委員、中華醫學會運動醫療分會上肢學組委員、中華醫學會組織修復與再生分會青年委員、中國生物醫學工程學會組織工程與再生醫學分會青年委員、中國研究型醫院學會運動醫學專業委員會委員、中國老年學和老年醫學學會老年骨科分會基礎學組委員。負責主持國家自然科學基金3項，四川省衛生健康委科研課題2項，中國博士后科學基金、四川大學優秀青年學者科研基金、四川大學創新火花項目和華西醫院臨床研究孵化項目各1項。《中國循證醫學雜志》、《中華生物醫學工程雜志》青年編委，《美國運動醫學雜志》中文版編委、《英國運動醫學雜志》中文版青年編委。在國際專業期刊發表SCI英文論著12篇；參與翻譯UpToDate臨床決策數據庫。ISAKOS（國際運動醫學-膝關節與關節鏡學會）、ICRS（國際軟骨修復學會）、APKASS（亞太膝關節-關節鏡-運動醫學學會）和SICOT（國際矯形與創傷外科學會）會員。2015年獲得ISAKOS Young Investigator’s Scholarship（國際運動醫學-膝關節與關節鏡學會青年學者獎），2017年獲得ICRS- Lars Peterson Travelling Fellowship（國際軟骨修復學會-Lars Peterson旅行獎，全球共3位），2019年獲得陳啟明-APKASS優秀論文獎，中國骨科醫師年會優秀壁報，中國組織工程與再生醫學優秀青年研究提名獎，醫促會創傷醫學分會青年研究者獎。
作者投稿心得
本研究盡管最終納入分析的臨床高質量研究并不多，得到的臨床結論也需要更多的高質量研究進行驗證，但是本研究選題切中當前臨床關心的問題。因此，在投稿時嘗試先投稿給當前運動醫學頂級雜志《Am J Sports Med》，經過3個多月的審稿和大修1次，論文成功接收。此次投稿最大的體會就是，研究均需要盡可能切中當前研究的熱點，并且具有新穎性。文章寫好后應該先大膽嘗試高影響因子的雜志，或許就有成功的機會。
通信作者
唐新，博士，副主任醫師，匹茲堡大學訪問學者。專業：骨科運動醫學。研究方向：肩、膝關節運動損傷疾病的發病機制與診治臨床及基礎研究；膝關節骨關節炎的發病機制及治療的相關基礎研究。目前以負責人身份獲得國家自然科學基金青年基金1項，省科技廳課題2項，參與省部級課題近10項。以第一作者在國內外期刊發表論文近30余篇，其中SCI文章16篇，參編專著3部。學術任職：中華醫學會骨科分會關節鏡學組委員；中華醫學會運動醫療分會青年委員；中國醫師協會內鏡醫師分會關節鏡委員；中國醫師協會運動醫療分會肩肘學組委員；中國中西醫結合學會骨傷科分會運動醫學與關節鏡專家委員會委員；中國醫藥教育協會肩肘學組委員；中國醫藥教育協會肩肘委員會規范化培訓四川中心常務副主任委員；中國醫學救援協會運動傷害分會理事；中國西部運動醫學關節鏡聯盟會委員；四川省運動醫療專委會委員；四川省運動醫療青年委員會副主任委員；四川省骨科專委會關節鏡學組委員；《BJSM（英國運動醫學雜志）》中文版青年編委；中國骨科菁英會會員。
Email：tangxin9388@163.com
第一作者
蔣海，四川大學華西臨床醫學院/華西醫院2018屆八年制博士畢業生，導師為四川大學華西醫院骨科副主任/運動醫學中心主任李箭教授，唐新副教授任指導老師。博士期間主要研究方向為運動醫學與關節鏡。以第一作者/共同第一作者發表SCI論文2篇，以共同作者發表論文6篇。
團隊簡介
四川大學華西醫院骨科運動醫學中心李箭、唐新團隊
四川大學華西醫院骨科前輩龔錦源教授自20世紀60年代從事運動創傷診治工作，并于80年代開展關節鏡手術，是開創我國關節鏡外科事業的元勛。李箭教授于1996年成立了中國西部關節鏡外科技術培訓中心，2000年組建骨科運動醫學/關節鏡亞專科，2013年成立了華西醫院運動醫學中心，目前已發展成為西部最具影響力的綜合性運動醫學中心，集醫療、教學及科研為一體，是國家重點碩士及博士研究生培養點，已培養研究生50余名。現在，中心有教授兼博導2人，副教授4人，主治醫師1人，年門診量近2萬人次，年手術量近2 000余臺次，居四川省乃至西部地區首位。目前，中心擁有世界先進的關節鏡設備、導航及膝關節穩定度測試儀、步態分析儀等設備；全面開展膝、肩、踝、髖、肘、腕、指間關節以及關節外創傷與疾病的微創、關節鏡手術診斷和治療，具有創傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短、費用低等優點；現已累計完成手術20 000余臺次，患者遍及全國各地乃及世界其他國家地區（馬來西亞、美國、加拿大、意大利、西班牙、比利時及非洲等），得到同行及患者的認可、好評。中心在國際上首創多種治療方法，累計負責、主研及完成國家、省部級及橫向科研課題20余項，參與獲得科技成果3項；在國內外各級期刊共計發表論文近200余篇；參編專著以及國家規劃教材等12部；多次獲得省市科技獎一等獎。已獲10項國家專利，已申報獲得省及國家級科研成果2項。
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本文編輯：王 雁
本文排版：陳紅梅 張洪雪