引用本文： 李曼紅, 張自峰, 王雨生, 王靜, 王曉婕, 樊靜, 李樹志, 張志紅. 激光光凝治療早產兒視網膜病變的療效分析. 中華眼底病雜志, 2014, 30(1): 24-27. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.01.007 復制
早產兒視網膜病變(ROP)治療的關鍵是通過規范化的篩查、早期發現危險病變，并在治療有效的時間窗內及時干預，即對閾值前Ⅰ型或閾值期病變進行激光光凝和(或)冷凍治療[1-5]。我國自2004年《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》頒布以來，ROP的篩查和治療工作取得了長足進步[6-8]，對急性期ROP的激光光凝治療在各地也陸續開展 [9-11]。我們對西安地區的ROP患兒進行了激光光凝治療，現將其療效分析結果報道如下。
1 對象和方法
2009年2月至2012年8月在第四軍醫大學西京醫院眼科ROP篩查與治療中心確診，并行激光光凝治療的閾值前Ⅰ型和閾值期ROP患兒64例127只眼納入本研究。其中，男性37例74只眼，女性27例53只眼。出生孕周27~34周，平均出生孕周(30.60±2.33)周。出生體重880~2200 g，平均出生體重(1386.90±304.86) g。治療時矯正胎齡32~48周，平均矯正胎齡(38.30±3.69)周。參照文獻[12]的方法，所有患兒均采用二代廣角數碼視網膜成像系統(RetCamⅡ)和間接檢眼鏡進行ROP篩查，并依據ROP國際分類標準[13]進行診斷和分期。依據病變部位，將視網膜分為3個區；依病變程度分為1~5期，按時鐘方位記錄病變范圍。閾值期：1區和2區伴有附加病變的3期病變，連續5個時鐘位或累計8個時鐘位。閾值前Ⅰ型：1區合并附加病變的各期ROP，或不伴附加病變的3期病變；或2區合并附加病變的2、3期病變[14]。排除病變嚴重程度超出閾值期者，或全身病情嚴重無法完成激光光凝治療者。64例127只眼中，閾值前Ⅰ型ROP(圖 1) 15例30只眼，占患眼的23.6%；閾值期ROP(圖 2) 49例97只眼，占患眼的76.4%。伴有附加病變121只眼，不伴有附加病變6只眼。
圖1
閾值前Ⅰ型ROP患眼激光光凝治療前彩色眼底像。顳側2區可見嵴樣隆起，約4個連續鐘點位，嵴后血管擴張、增生，伴附加病變 ? ?圖 2 閾值期ROP患眼激光光凝治療前彩色眼底像。顳側2區可見嵴樣隆起，約6個連續時鐘位，嵴上纖維血管組織增生明顯，后極部附加病變明顯
參照文獻[3, 4]的方法和要求，所有患兒在確診ROP后72 h內接受激光光凝治療。2009年2月至2011年12月篩查出的ROP患兒采用倍頻Nd:YAG 532 nm激光進行治療；2012年1~8月篩查出的ROP患兒采用半導體810 nm激光(美國IRIS公司)進行治療。由新生兒科、麻醉科和眼科醫師共同評價其全身狀況和治療風險，做好充分的手術前準備。手術前4~6 h禁食禁水，并建立靜脈通道。手術前2 h，采用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳。激光光凝治療在眼科手術室進行，由麻醉科醫師和手術室護士觀察生命體征，參與治療中可能需要的搶救，協助眼科醫師完成治療。全身麻醉后，由具有豐富臨床經驗的眼底病醫師，在雙目間接檢眼鏡的引導下配合28D透鏡，對嵴前視網膜無血管區進行激光光凝，直至鋸齒緣。激光波長532 nm或810 nm，功率100~200 mW，曝光時間0.2 s，光斑以產生灰白色反應為宜，使用近融合光斑，光斑之間間隔半個光斑距離。對無法直接激光光凝的周邊部區域，借助鞏膜壓迫器頂壓完成。治療結束后即通過RetCamⅡ輔以鞏膜外頂壓進行眼底檢查，若發現遺漏區即刻補充激光光凝。患兒中，行532 nm激光光凝治療43例85只眼，行810 nm激光光凝治療21例42只眼。閾值前Ⅰ型ROP 15例30只眼中，行532 nm激光光凝治療6例12只眼，行810 nm激光光凝治療9例18只眼。閾值期ROP 49例97只眼中，行532 nm激光光凝治療37例73只眼，行810 nm激光光凝治療12例24只眼。閾值前Ⅰ型和閾值期ROP中，行532 nm和810 nm激光光凝治療的患兒出生孕周、出生體重及矯正胎齡比較，差異均無統計學意義(F=0.835、1.429、0.337，P=0.480、0.243、0.198)。
激光光凝治療后1周進行首次復診，后每1~2周復診1次，直至病變消退或穩定；之后每3~6個月復診1次。本組患兒治療后隨訪時間12~36個月，平均隨訪時間18.4個月。隨訪復診時，對患兒眼部、全身病情變化及相關并發癥做詳細記錄。使用雙目間接檢眼鏡聯合RetCamⅡ檢查并記錄視網膜狀況和病變退化情況。早期隨訪時，發現附加病變無變化或加重、嵴不消退或有遺漏區，則再次行激光光凝或冷凍治療。療效判定標準：以附加病變消失，血管嵴消退，光斑融合形成色素斑塊為治愈；以形成黃斑皺褶或病變繼續進展至4期或5期為嚴重不良預后。以1次激光光凝治愈率、重復治療率、不良預后發生率、全身及局部并發癥的發生情況為療效觀察指標，對比分析532 nm與810 nm激光光凝治療的效果差異。
采用SPSS 16.0統計軟件行統計學分析。患兒的基本情況比較采用方差分析，不同波長激光治療的效果差異比較采用Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
127只眼中，附加病變消失、嵴消退、病變完全退化(圖 3，4)125只眼，占98.4%；顳側周邊部殘存膜狀牽拉、視網膜血管顳側牽拉移位2只眼，占1.6%。未出現進展為4期或5期嚴重不良預后者。經1次激光光凝治療病變完全退化者118只眼，占92.9%；經2~3次激光光凝治療病變完全退化者6只眼，占4.7%；因近周邊部病變較重，激光光凝反應欠佳，行冷凍治療者3只眼，占2.4%。行冷凍治療的3只眼中，治療后病變完全退化1只眼，顳側殘存視網膜牽拉2只眼。需重復激光光凝治療的6只眼、需冷凍治療的3只眼及顳側殘存視網膜牽拉的2只眼均為閾值期ROP患眼。 其中除需重復激光光凝治療中的2只眼是采用810 nm激光光凝治療外，其他均為采用532 nm激光光凝治療者。
所有患兒均未出現角膜、虹膜損傷、前部缺血、黃斑灼傷，以及眼部或全身感染等并發癥。64例127只眼中，發生麻醉意外1例，占患兒的1.6%，治療結束拔管后患兒發生呼吸衰竭，經搶救后緩解，其為行532 nm激光光凝治療的閾值期ROP者。出現結膜下出血12只眼，占患眼的9.4%，出血于1周內消退。治療后50 d發生白內障1只眼，占患眼的0.8%，其為行532 nm激光光凝治療的閾值期ROP者，于治療后18、24個月年后先后行白內障摘除和二期人工晶狀體植入手術，隨訪期間患兒眼部病情穩定，眼底病變完全退化。
閾值前Ⅰ型和閾值期ROP患兒中，行532 nm激光光凝治療者與810 nm激光光凝治療者治療效果比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。行532 nm激光治療的閾值前Ⅰ型和閾值期ROP治療效果比較，差異無統計學意義(P>0.05)。行810 nm激光光凝治療的閾值前Ⅰ型和閾值期ROP治療效果比較，差異也無統計學意義(P>0.05)。
3 討論
對具備治療指征的ROP患兒在有效的治療時間窗內進行及時治療，是防止晚期嚴重病變及并發癥發生的關鍵[14]。美國ROP冷凍治療研究最先通過多中心臨床研究結果證實了ROP治療的可行性和有效性，并將閾值期病變作為ROP的最早治療點[3]。在此基礎上的另一項ROP多中心臨床研究結果提示，將治療的起始點由閾值期提前到閾值前Ⅰ型更有效，激光光凝治療比冷凍治療更有效，尤其是1區或接近1區的病變[4, 14]。另有研究結果顯示，810 nm激光屬近紅外光，較532 nm激光對組織穿透能力強，且不易被屈光間質吸收，并發癥相對較少，因此ROP激光光凝治療中建議盡可能選用810 nm激光[14, 15]。
我國自2004年《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》頒布以來，北京、上海、深圳、西安等地陸續開展了ROP篩查與治療工作，采用雙目間接檢眼鏡引導的波長810 nm或532 nm激光光凝治療閾值前Ⅰ型和閾值期ROP成效顯著，治療后ROP病變退化治愈率可達84.2%~96.0%，視網膜不良解剖后果明顯降低[9-11, 16]。本研究結果顯示，98.4%的患眼治愈，92.9%的患眼僅經1次激光光凝便治愈。這可能與我們嚴格掌握激光光凝治療的適應證，確診后72 h內盡快完成激光光凝，以及手術完畢即刻采用RetCamⅡ輔以鞏膜外頂壓行眼底檢查有效避免病變遺漏區等因素有關。但仍有4.7%的患兒需補充激光光凝，均為病變達2區或1區的閾值期者，激光光凝后2周內復查時發現病情進展，再次補充激光光凝。1.6%的患眼因來院就診時已接近病程晚期，顳側纖維血管組織增生明顯，出現明顯的視網膜顳側牽拉，治療后顳側嵴樣病變大部分消退，但仍殘留顳側視網膜牽拉變形。
激光光凝治療ROP也存在一定的風險，可導致葡萄膜炎、視網膜脫離、前房積血、白內障、眼前節缺血、黃斑灼傷或視網膜中央動脈阻塞等嚴重的眼部并發癥，由此造成視力嚴重損害者約占2%~3%[14, 17, 18]。結膜下出血和感染性結膜炎則是治療后最為常見的眼部并發癥，而圍手術期呼吸心跳驟停、窒息、麻醉意外等全身并發癥可直接威脅患兒的生命。本組患兒中，532 nm激光光凝治療后1例閾值期患兒出現麻醉意外，經搶救后緩解；12只眼因鞏膜外頂壓等導致結膜下出血，出血自行消退；1例閾值期患兒行532 nm激光光凝后出現白內障，后行白內障手術治療。提示需要新生兒科、眼科和麻醉科醫護人員的密切配合，才能保證視網膜激光光凝治療ROP的安全性和有效性。
本研究結果顯示，閾值前Ⅰ型和閾值期ROP患兒的激光光凝治療效果相當，且532 nm與810 nm激光光凝治療的療效差異也不明顯，但需要重復激光光凝、附加冷凍治療、出現不良預后及嚴重并發癥者主要出現在532 nm激光光凝治療的閾值期ROP患兒中，且并發性白內障的出現也不能完全排除治療激光波長的因素[17]。提示閾值期ROP病情相對較重，治療更為棘手，810 nm激光光凝治療效果某種程度上優于532 nm激光。盡管我們未發現不同波長激光治療不同病變程度的ROP在有效性和安全性上存在差異，但限于回顧性資料的局限性，這尚需進一步的前瞻性臨床研究加以證實。
早產兒視網膜病變(ROP)治療的關鍵是通過規范化的篩查、早期發現危險病變，并在治療有效的時間窗內及時干預，即對閾值前Ⅰ型或閾值期病變進行激光光凝和(或)冷凍治療[1-5]。我國自2004年《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》頒布以來，ROP的篩查和治療工作取得了長足進步[6-8]，對急性期ROP的激光光凝治療在各地也陸續開展 [9-11]。我們對西安地區的ROP患兒進行了激光光凝治療，現將其療效分析結果報道如下。
1 對象和方法
2009年2月至2012年8月在第四軍醫大學西京醫院眼科ROP篩查與治療中心確診，并行激光光凝治療的閾值前Ⅰ型和閾值期ROP患兒64例127只眼納入本研究。其中，男性37例74只眼，女性27例53只眼。出生孕周27~34周，平均出生孕周(30.60±2.33)周。出生體重880~2200 g，平均出生體重(1386.90±304.86) g。治療時矯正胎齡32~48周，平均矯正胎齡(38.30±3.69)周。參照文獻[12]的方法，所有患兒均采用二代廣角數碼視網膜成像系統(RetCamⅡ)和間接檢眼鏡進行ROP篩查，并依據ROP國際分類標準[13]進行診斷和分期。依據病變部位，將視網膜分為3個區；依病變程度分為1~5期，按時鐘方位記錄病變范圍。閾值期：1區和2區伴有附加病變的3期病變，連續5個時鐘位或累計8個時鐘位。閾值前Ⅰ型：1區合并附加病變的各期ROP，或不伴附加病變的3期病變；或2區合并附加病變的2、3期病變[14]。排除病變嚴重程度超出閾值期者，或全身病情嚴重無法完成激光光凝治療者。64例127只眼中，閾值前Ⅰ型ROP(圖 1) 15例30只眼，占患眼的23.6%；閾值期ROP(圖 2) 49例97只眼，占患眼的76.4%。伴有附加病變121只眼，不伴有附加病變6只眼。
圖1
閾值前Ⅰ型ROP患眼激光光凝治療前彩色眼底像。顳側2區可見嵴樣隆起，約4個連續鐘點位，嵴后血管擴張、增生，伴附加病變 ? ?圖 2 閾值期ROP患眼激光光凝治療前彩色眼底像。顳側2區可見嵴樣隆起，約6個連續時鐘位，嵴上纖維血管組織增生明顯，后極部附加病變明顯
參照文獻[3, 4]的方法和要求，所有患兒在確診ROP后72 h內接受激光光凝治療。2009年2月至2011年12月篩查出的ROP患兒采用倍頻Nd:YAG 532 nm激光進行治療；2012年1~8月篩查出的ROP患兒采用半導體810 nm激光(美國IRIS公司)進行治療。由新生兒科、麻醉科和眼科醫師共同評價其全身狀況和治療風險，做好充分的手術前準備。手術前4~6 h禁食禁水，并建立靜脈通道。手術前2 h，采用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳。激光光凝治療在眼科手術室進行，由麻醉科醫師和手術室護士觀察生命體征，參與治療中可能需要的搶救，協助眼科醫師完成治療。全身麻醉后，由具有豐富臨床經驗的眼底病醫師，在雙目間接檢眼鏡的引導下配合28D透鏡，對嵴前視網膜無血管區進行激光光凝，直至鋸齒緣。激光波長532 nm或810 nm，功率100~200 mW，曝光時間0.2 s，光斑以產生灰白色反應為宜，使用近融合光斑，光斑之間間隔半個光斑距離。對無法直接激光光凝的周邊部區域，借助鞏膜壓迫器頂壓完成。治療結束后即通過RetCamⅡ輔以鞏膜外頂壓進行眼底檢查，若發現遺漏區即刻補充激光光凝。患兒中，行532 nm激光光凝治療43例85只眼，行810 nm激光光凝治療21例42只眼。閾值前Ⅰ型ROP 15例30只眼中，行532 nm激光光凝治療6例12只眼，行810 nm激光光凝治療9例18只眼。閾值期ROP 49例97只眼中，行532 nm激光光凝治療37例73只眼，行810 nm激光光凝治療12例24只眼。閾值前Ⅰ型和閾值期ROP中，行532 nm和810 nm激光光凝治療的患兒出生孕周、出生體重及矯正胎齡比較，差異均無統計學意義(F=0.835、1.429、0.337，P=0.480、0.243、0.198)。
激光光凝治療后1周進行首次復診，后每1~2周復診1次，直至病變消退或穩定；之后每3~6個月復診1次。本組患兒治療后隨訪時間12~36個月，平均隨訪時間18.4個月。隨訪復診時，對患兒眼部、全身病情變化及相關并發癥做詳細記錄。使用雙目間接檢眼鏡聯合RetCamⅡ檢查并記錄視網膜狀況和病變退化情況。早期隨訪時，發現附加病變無變化或加重、嵴不消退或有遺漏區，則再次行激光光凝或冷凍治療。療效判定標準：以附加病變消失，血管嵴消退，光斑融合形成色素斑塊為治愈；以形成黃斑皺褶或病變繼續進展至4期或5期為嚴重不良預后。以1次激光光凝治愈率、重復治療率、不良預后發生率、全身及局部并發癥的發生情況為療效觀察指標，對比分析532 nm與810 nm激光光凝治療的效果差異。
采用SPSS 16.0統計軟件行統計學分析。患兒的基本情況比較采用方差分析，不同波長激光治療的效果差異比較采用Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
127只眼中，附加病變消失、嵴消退、病變完全退化(圖 3，4)125只眼，占98.4%；顳側周邊部殘存膜狀牽拉、視網膜血管顳側牽拉移位2只眼，占1.6%。未出現進展為4期或5期嚴重不良預后者。經1次激光光凝治療病變完全退化者118只眼，占92.9%；經2~3次激光光凝治療病變完全退化者6只眼，占4.7%；因近周邊部病變較重，激光光凝反應欠佳，行冷凍治療者3只眼，占2.4%。行冷凍治療的3只眼中，治療后病變完全退化1只眼，顳側殘存視網膜牽拉2只眼。需重復激光光凝治療的6只眼、需冷凍治療的3只眼及顳側殘存視網膜牽拉的2只眼均為閾值期ROP患眼。 其中除需重復激光光凝治療中的2只眼是采用810 nm激光光凝治療外，其他均為采用532 nm激光光凝治療者。
所有患兒均未出現角膜、虹膜損傷、前部缺血、黃斑灼傷，以及眼部或全身感染等并發癥。64例127只眼中，發生麻醉意外1例，占患兒的1.6%，治療結束拔管后患兒發生呼吸衰竭，經搶救后緩解，其為行532 nm激光光凝治療的閾值期ROP者。出現結膜下出血12只眼，占患眼的9.4%，出血于1周內消退。治療后50 d發生白內障1只眼，占患眼的0.8%，其為行532 nm激光光凝治療的閾值期ROP者，于治療后18、24個月年后先后行白內障摘除和二期人工晶狀體植入手術，隨訪期間患兒眼部病情穩定，眼底病變完全退化。
閾值前Ⅰ型和閾值期ROP患兒中，行532 nm激光光凝治療者與810 nm激光光凝治療者治療效果比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。行532 nm激光治療的閾值前Ⅰ型和閾值期ROP治療效果比較，差異無統計學意義(P>0.05)。行810 nm激光光凝治療的閾值前Ⅰ型和閾值期ROP治療效果比較，差異也無統計學意義(P>0.05)。
3 討論
對具備治療指征的ROP患兒在有效的治療時間窗內進行及時治療，是防止晚期嚴重病變及并發癥發生的關鍵[14]。美國ROP冷凍治療研究最先通過多中心臨床研究結果證實了ROP治療的可行性和有效性，并將閾值期病變作為ROP的最早治療點[3]。在此基礎上的另一項ROP多中心臨床研究結果提示，將治療的起始點由閾值期提前到閾值前Ⅰ型更有效，激光光凝治療比冷凍治療更有效，尤其是1區或接近1區的病變[4, 14]。另有研究結果顯示，810 nm激光屬近紅外光，較532 nm激光對組織穿透能力強，且不易被屈光間質吸收，并發癥相對較少，因此ROP激光光凝治療中建議盡可能選用810 nm激光[14, 15]。
我國自2004年《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》頒布以來，北京、上海、深圳、西安等地陸續開展了ROP篩查與治療工作，采用雙目間接檢眼鏡引導的波長810 nm或532 nm激光光凝治療閾值前Ⅰ型和閾值期ROP成效顯著，治療后ROP病變退化治愈率可達84.2%~96.0%，視網膜不良解剖后果明顯降低[9-11, 16]。本研究結果顯示，98.4%的患眼治愈，92.9%的患眼僅經1次激光光凝便治愈。這可能與我們嚴格掌握激光光凝治療的適應證，確診后72 h內盡快完成激光光凝，以及手術完畢即刻采用RetCamⅡ輔以鞏膜外頂壓行眼底檢查有效避免病變遺漏區等因素有關。但仍有4.7%的患兒需補充激光光凝，均為病變達2區或1區的閾值期者，激光光凝后2周內復查時發現病情進展，再次補充激光光凝。1.6%的患眼因來院就診時已接近病程晚期，顳側纖維血管組織增生明顯，出現明顯的視網膜顳側牽拉，治療后顳側嵴樣病變大部分消退，但仍殘留顳側視網膜牽拉變形。
激光光凝治療ROP也存在一定的風險，可導致葡萄膜炎、視網膜脫離、前房積血、白內障、眼前節缺血、黃斑灼傷或視網膜中央動脈阻塞等嚴重的眼部并發癥，由此造成視力嚴重損害者約占2%~3%[14, 17, 18]。結膜下出血和感染性結膜炎則是治療后最為常見的眼部并發癥，而圍手術期呼吸心跳驟停、窒息、麻醉意外等全身并發癥可直接威脅患兒的生命。本組患兒中，532 nm激光光凝治療后1例閾值期患兒出現麻醉意外，經搶救后緩解；12只眼因鞏膜外頂壓等導致結膜下出血，出血自行消退；1例閾值期患兒行532 nm激光光凝后出現白內障，后行白內障手術治療。提示需要新生兒科、眼科和麻醉科醫護人員的密切配合，才能保證視網膜激光光凝治療ROP的安全性和有效性。
本研究結果顯示，閾值前Ⅰ型和閾值期ROP患兒的激光光凝治療效果相當，且532 nm與810 nm激光光凝治療的療效差異也不明顯，但需要重復激光光凝、附加冷凍治療、出現不良預后及嚴重并發癥者主要出現在532 nm激光光凝治療的閾值期ROP患兒中，且并發性白內障的出現也不能完全排除治療激光波長的因素[17]。提示閾值期ROP病情相對較重，治療更為棘手，810 nm激光光凝治療效果某種程度上優于532 nm激光。盡管我們未發現不同波長激光治療不同病變程度的ROP在有效性和安全性上存在差異，但限于回顧性資料的局限性，這尚需進一步的前瞻性臨床研究加以證實。
