引用本文： 郭浩軼, 李玉軍, 董應麗, 李蘊隨, 郭希讓. 高危增生型糖尿病視網膜病變玻璃體切割手術后遞法明強化治療療效觀察. 中華眼底病雜志, 2014, 30(2): 196-197. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.02.019 復制
增生型糖尿病視網膜病變(PDR)一旦出現視盤及附近新生血管形成，或有視網膜前出血及玻璃體積血者，為PDR高危險的指征[1]。對于大面積的視網膜前出血或玻璃體積血，需行玻璃體切割手術。而手術并發癥特別是炎癥反應常導致視功能的損害，目前還欠缺規范的防治措施[2-4]。遞法明(越橘果提取物)用于輔助治療非增生型糖尿病視網膜(DR)，可有效抑制眼內氧化應激反應，具有明顯的劑量依賴性[5, 6]。在不超過遞法明的允許用量范圍內適當加大其用量是否能提高其療效，尚不得而知。因此，我們觀察了高危PDR玻璃體切割手術后遞法明強化治療的療效。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為前瞻性隨機序列病例對照研究。2012年1~12月期間在我院診斷為高危PDR并行玻璃體切割手術的60例患者60只眼納入本研究。其中，男性28例，女性32例。年齡49～72歲，平均年齡56.2歲。所有患者均經內科確診為2型糖尿病，糖尿病病程8～17年。均曾用過胰島素治療。空腹血糖控制在6～8 mmol/L。高危PDR的診斷標準參照文獻[7]確立：視網膜前出血或玻璃體積血，并伴有視盤新生血管，或視網膜其他部位新生血管其面積≥1/2視盤面積。排除標準：合并有心、腦、腎功能不全者；血糖及血壓控制不良，波動幅度過大者；并發視網膜脫離、脈絡膜出血或脫離、繼發性青光眼或高眼壓者；3個月內曾服用遞法明治療者；依從性差缺少必要的復查擬定檢查項目者。
經倫理委員會批準并獲患者知情同意，對符合條件者按其診治順序非盲法隨機分為安慰劑對照組、遞法明常量治療組和遞法明強化治療組。其中，安慰劑對照組20例20只眼，遞法明常量治療組22例22只眼，遞法明強化治療組18例18只眼。所有患者均行標準對數視力、視野檢查。應用光相干斷層掃描(OCT)對黃斑中心凹厚度及盤周視網膜神經纖維層(RNFL)厚度進行測量。檢查和結果判定均由我院視功能與影像檢查室專職工作者采取單盲法進行。三組患者平均視力分別為0.120±0.080、0.120±0.078、0.120±0.081；視野平均缺損度(MD)值分別為(-22.05±4.59)、(-22.37±4.01)、(-23.01±3.71) dB；黃斑中心凹平均厚度分別為(213.00±35.69)、 (212.00±38.56)、(215.00±40.02) μm；盤周RNFL平均厚度分別為(158.00±38.77)、(158.00±39.13)、(160.00±40.13) μm。
所有患者均行常規23G三通道閉合式玻璃體切割手術治療。清除積血、剝膜、激光光凝微血管病變區，均未行硅油或惰性氣體填充。安慰劑對照組自手術后1周起口服維生素B1 20 mg、維生素E 10 mg和甲鈷胺0.5 mg，3次/d，連續2個月。遞法明常量治療組在上述治療基礎上另加服遞法明片(法國樂康-美的瀾制藥廠)100 mg，3次/d，連續2個月。遞法明強化治療組除與安慰組相同治療方法外加服遞法明片200 mg，3次/d，連續2個月。隨訪時間為手術后2個月，每2～4周隨診1次。對比治療前與治療后1、2個月時各組平均視力、視野MD值、黃斑中心凹厚度、盤周RNFL厚度。
采用SPSS 17.0軟件行統計學分析，計量資料以均數±標準差(
2 結果
治療后1個月，安慰劑對照組、遞法明常量治療組、遞法明強化治療組平均視力分別為0.140±0.070、0.150±0.065、0.150±0.059；治療后2個月，安慰劑對照組、遞法明常量治療組、遞法明強化治療組平均視力分別為0.200±0.015、0.200±0.062、0.400±0.071。治療后1、2個月安慰劑對照組與遞法明常量治療組平均視力比較，差異均無統計學意義(t=0.48、0.00，P＞0.05)。治療后1個月遞法明常量治療組與遞法明強化治療組平均視力比較，差異無統計學意義(t=0.00，P＞0.05)。治療后2個月遞法明強化治療組平均視力高于遞法明常量治療組。兩組平均視力比較，差異有統計學意義(t=9.52，P＜0.001)。
治療后1個月安慰劑對照組、遞法明常量治療組、遞法明強化治療組平均視野MD值分別為(-19.22±2.95)、(-18.07±3.05)、(-16.81±3.25) dB；治療后2個月安慰劑對照組、遞法明常量治療組、遞法明強化治療組平均視野MD值分別為(-18.05±3.13)、(-16.12±3.05)、(-13.21±3.71) dB。治療后1、2個月安慰劑對照組與遞法明常量治療組平均視野MD值比較，差異無統計學意義(t=1.24、2.02，P＞0.05)。治療后2個月遞法明強化治療組平均視野MD值改善優于遞法明常量治療組。兩組平均視野MD值比較，差異有統計學意義(t=2.06，P＜0.01)。
治療后1個月安慰劑對照組、遞法明常量治療組、遞法明強化治療組黃斑中心凹平均厚度分別為(183.00±36.75)、(181.00±39.02)、(174.00±38.56) μm；治療后2個月各組黃斑中心凹平均厚度分別為(177.00±39.33)、(175.00±37.16)、(151.00±36.12) μm。治療后1、2個月安慰劑對照組與遞法明常量治療組黃斑中心凹平均厚度比較，差異無統計學意義(t=0.18、0.17，P＞0.05)。治療后2個月遞法明強化治療組黃斑中心凹平均厚度小于遞法明常量治療組。兩組黃斑中心凹平均厚度比較，差異有統計學意義(t=2.06，P＜0.05)。
治療后1個月安慰劑對照組、遞法明常量治療組、遞法明強化治療組盤周RNFL平均厚度分別為(140.00±38.59)、(138.00±39.33)、(141.00±41.28)μm；治療后2個月安慰劑對照組、遞法明常量治療組、遞法明強化治療組盤周RNFL平均厚度分別為(138.00±40.12)、(134.00±29.71)、(114.00±30.03)μm。治療后1、2個月安慰劑對照組與遞法明常量治療組盤周RNFL平均厚度比較，差異無統計學意義(t=0.17、0.37，P＞0.05)。治療后2個月遞法明強化治療組盤周RNFL平均厚度小于遞法明常量治療組。兩組盤周RNFL平均厚度比較，差異有統計學意義(t=2.11，P＜0.05)。
3 討論
本研究通過適當增加遞法明的用藥劑量輔助治療玻璃體切割手術后的高危PDR患者，探討遞法明強化治療的可行性。選擇檢測患者平均視力、視野MD值、黃斑中心凹厚度和盤周RNFL厚度，這些檢測項目均為非侵入性檢查且能獲得量化的數據，具有安全、便捷、利于統計分析的優點。本研究結果顯示，治療后2個月遞法明強化治療組患者平均視力、視野MD值、黃斑部水腫和盤周RNFL水腫的改善效果均優于安慰劑對照組和遞法明常量治療組。
遞法明有效成分為黃酮類藥物的越橘花青苷(anthocyanosides)和β-胡蘿卜素，臨床多用于非增生型DR的輔助治療，但用于DR手術后的治療研究較少。在玻璃體切割手術治療PDR的特定環境下，若選擇常量遞法明進行治療，效果難以評定。遞法明不僅能有效抑制DR氧化應激反應，還對手術所致的機械及光損傷具有修復和保護作用[5, 6]。有研究采用大劑量越橘提取物治療非增生型DR黃斑水腫的患者，結果顯示，越橘提取物可明顯改善患者的對比敏感度和眩光功能，但對黃斑水腫無效[8]。我們選取的治療對象是經玻璃體切割手術治療后的高危PDR患者，結果顯示遞法明強化治療對黃斑水腫有效，這可能是手術解除了后玻璃體膜的牽拉和藥物治療共同作用的結果。由于本研究僅是初步、小樣本量的臨床應用研究，有關遞法明強化治療高危PDR的確切療效仍需進一步、多中心、大樣本量的研究。
增生型糖尿病視網膜病變(PDR)一旦出現視盤及附近新生血管形成，或有視網膜前出血及玻璃體積血者，為PDR高危險的指征[1]。對于大面積的視網膜前出血或玻璃體積血，需行玻璃體切割手術。而手術并發癥特別是炎癥反應常導致視功能的損害，目前還欠缺規范的防治措施[2-4]。遞法明(越橘果提取物)用于輔助治療非增生型糖尿病視網膜(DR)，可有效抑制眼內氧化應激反應，具有明顯的劑量依賴性[5, 6]。在不超過遞法明的允許用量范圍內適當加大其用量是否能提高其療效，尚不得而知。因此，我們觀察了高危PDR玻璃體切割手術后遞法明強化治療的療效。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為前瞻性隨機序列病例對照研究。2012年1~12月期間在我院診斷為高危PDR并行玻璃體切割手術的60例患者60只眼納入本研究。其中，男性28例，女性32例。年齡49～72歲，平均年齡56.2歲。所有患者均經內科確診為2型糖尿病，糖尿病病程8～17年。均曾用過胰島素治療。空腹血糖控制在6～8 mmol/L。高危PDR的診斷標準參照文獻[7]確立：視網膜前出血或玻璃體積血，并伴有視盤新生血管，或視網膜其他部位新生血管其面積≥1/2視盤面積。排除標準：合并有心、腦、腎功能不全者；血糖及血壓控制不良，波動幅度過大者；并發視網膜脫離、脈絡膜出血或脫離、繼發性青光眼或高眼壓者；3個月內曾服用遞法明治療者；依從性差缺少必要的復查擬定檢查項目者。
經倫理委員會批準并獲患者知情同意，對符合條件者按其診治順序非盲法隨機分為安慰劑對照組、遞法明常量治療組和遞法明強化治療組。其中，安慰劑對照組20例20只眼，遞法明常量治療組22例22只眼，遞法明強化治療組18例18只眼。所有患者均行標準對數視力、視野檢查。應用光相干斷層掃描(OCT)對黃斑中心凹厚度及盤周視網膜神經纖維層(RNFL)厚度進行測量。檢查和結果判定均由我院視功能與影像檢查室專職工作者采取單盲法進行。三組患者平均視力分別為0.120±0.080、0.120±0.078、0.120±0.081；視野平均缺損度(MD)值分別為(-22.05±4.59)、(-22.37±4.01)、(-23.01±3.71) dB；黃斑中心凹平均厚度分別為(213.00±35.69)、 (212.00±38.56)、(215.00±40.02) μm；盤周RNFL平均厚度分別為(158.00±38.77)、(158.00±39.13)、(160.00±40.13) μm。
所有患者均行常規23G三通道閉合式玻璃體切割手術治療。清除積血、剝膜、激光光凝微血管病變區，均未行硅油或惰性氣體填充。安慰劑對照組自手術后1周起口服維生素B1 20 mg、維生素E 10 mg和甲鈷胺0.5 mg，3次/d，連續2個月。遞法明常量治療組在上述治療基礎上另加服遞法明片(法國樂康-美的瀾制藥廠)100 mg，3次/d，連續2個月。遞法明強化治療組除與安慰組相同治療方法外加服遞法明片200 mg，3次/d，連續2個月。隨訪時間為手術后2個月，每2～4周隨診1次。對比治療前與治療后1、2個月時各組平均視力、視野MD值、黃斑中心凹厚度、盤周RNFL厚度。
采用SPSS 17.0軟件行統計學分析，計量資料以均數±標準差(
2 結果
治療后1個月，安慰劑對照組、遞法明常量治療組、遞法明強化治療組平均視力分別為0.140±0.070、0.150±0.065、0.150±0.059；治療后2個月，安慰劑對照組、遞法明常量治療組、遞法明強化治療組平均視力分別為0.200±0.015、0.200±0.062、0.400±0.071。治療后1、2個月安慰劑對照組與遞法明常量治療組平均視力比較，差異均無統計學意義(t=0.48、0.00，P＞0.05)。治療后1個月遞法明常量治療組與遞法明強化治療組平均視力比較，差異無統計學意義(t=0.00，P＞0.05)。治療后2個月遞法明強化治療組平均視力高于遞法明常量治療組。兩組平均視力比較，差異有統計學意義(t=9.52，P＜0.001)。
治療后1個月安慰劑對照組、遞法明常量治療組、遞法明強化治療組平均視野MD值分別為(-19.22±2.95)、(-18.07±3.05)、(-16.81±3.25) dB；治療后2個月安慰劑對照組、遞法明常量治療組、遞法明強化治療組平均視野MD值分別為(-18.05±3.13)、(-16.12±3.05)、(-13.21±3.71) dB。治療后1、2個月安慰劑對照組與遞法明常量治療組平均視野MD值比較，差異無統計學意義(t=1.24、2.02，P＞0.05)。治療后2個月遞法明強化治療組平均視野MD值改善優于遞法明常量治療組。兩組平均視野MD值比較，差異有統計學意義(t=2.06，P＜0.01)。
治療后1個月安慰劑對照組、遞法明常量治療組、遞法明強化治療組黃斑中心凹平均厚度分別為(183.00±36.75)、(181.00±39.02)、(174.00±38.56) μm；治療后2個月各組黃斑中心凹平均厚度分別為(177.00±39.33)、(175.00±37.16)、(151.00±36.12) μm。治療后1、2個月安慰劑對照組與遞法明常量治療組黃斑中心凹平均厚度比較，差異無統計學意義(t=0.18、0.17，P＞0.05)。治療后2個月遞法明強化治療組黃斑中心凹平均厚度小于遞法明常量治療組。兩組黃斑中心凹平均厚度比較，差異有統計學意義(t=2.06，P＜0.05)。
治療后1個月安慰劑對照組、遞法明常量治療組、遞法明強化治療組盤周RNFL平均厚度分別為(140.00±38.59)、(138.00±39.33)、(141.00±41.28)μm；治療后2個月安慰劑對照組、遞法明常量治療組、遞法明強化治療組盤周RNFL平均厚度分別為(138.00±40.12)、(134.00±29.71)、(114.00±30.03)μm。治療后1、2個月安慰劑對照組與遞法明常量治療組盤周RNFL平均厚度比較，差異無統計學意義(t=0.17、0.37，P＞0.05)。治療后2個月遞法明強化治療組盤周RNFL平均厚度小于遞法明常量治療組。兩組盤周RNFL平均厚度比較，差異有統計學意義(t=2.11，P＜0.05)。
3 討論
本研究通過適當增加遞法明的用藥劑量輔助治療玻璃體切割手術后的高危PDR患者，探討遞法明強化治療的可行性。選擇檢測患者平均視力、視野MD值、黃斑中心凹厚度和盤周RNFL厚度，這些檢測項目均為非侵入性檢查且能獲得量化的數據，具有安全、便捷、利于統計分析的優點。本研究結果顯示，治療后2個月遞法明強化治療組患者平均視力、視野MD值、黃斑部水腫和盤周RNFL水腫的改善效果均優于安慰劑對照組和遞法明常量治療組。
遞法明有效成分為黃酮類藥物的越橘花青苷(anthocyanosides)和β-胡蘿卜素，臨床多用于非增生型DR的輔助治療，但用于DR手術后的治療研究較少。在玻璃體切割手術治療PDR的特定環境下，若選擇常量遞法明進行治療，效果難以評定。遞法明不僅能有效抑制DR氧化應激反應，還對手術所致的機械及光損傷具有修復和保護作用[5, 6]。有研究采用大劑量越橘提取物治療非增生型DR黃斑水腫的患者，結果顯示，越橘提取物可明顯改善患者的對比敏感度和眩光功能，但對黃斑水腫無效[8]。我們選取的治療對象是經玻璃體切割手術治療后的高危PDR患者，結果顯示遞法明強化治療對黃斑水腫有效，這可能是手術解除了后玻璃體膜的牽拉和藥物治療共同作用的結果。由于本研究僅是初步、小樣本量的臨床應用研究，有關遞法明強化治療高危PDR的確切療效仍需進一步、多中心、大樣本量的研究。