引用本文： 曹丹, 張良, 黃中寧, 王軍, 尹東明, 孟倩麗, 牛勇毅, 胡云燕. 增生型糖尿病視網膜病變玻璃體切割手術后新生血管性青光眼的危險因素分析. 中華眼底病雜志, 2015, 31(2): 147-149. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.02.009 復制
新生血管性青光眼(NVG)是增生型糖尿病視網膜病變(PDR)玻璃體切割手術后主要的并發癥。既往研究證實，PDR的發生與糖尿病病程、血糖控制水平及腎功能情況等因素相關[1]。但上述因素是否與PDR玻璃體切割手術后NVG的發生有關以及其他哪些相關因素會對其產生影響目前并不明確。為此，我們回顧分析了一組行玻璃體切割手術治療的PDR患者的臨床資料，初步探討了其手術后NVG發生的危險因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2008年1月至2013年12月在我院行玻璃體切割手術且隨訪資料完整的PDR患者301例301只眼納入研究。其中，男性122例，女性179例；年齡26～83歲，平均年齡54.9歲。糖尿病病程2～27年，平均病程9.8年。手術前糖化血紅蛋白(8.2±2.0)%、血肌酐(199.4±253.0)μmol/L。手術后隨訪時間8～82個月，平均隨訪時間33.8個月。
患眼視力光感者15只眼，手動者98只眼，數指者68只眼，0.01～0.1者只71眼，0.1～0.3者41只眼，0.3～0.5者7只眼，0.5以上者1只眼。平均眼壓(14.4±4.1) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。手術前已行全視網膜激光光凝(PRP)者71只眼，占23.6%。人工晶狀體眼35只眼，有晶狀體眼266只；對側眼為NVG者4只眼。行單純玻璃體切割手術者205只眼，占68.1%；聯合白內障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入手術者91只眼，占30.1%；聯合白內障超聲乳化吸除手術未植入人工晶狀體者5只眼，占1.7%，所有手術均由同一手術者實施完成，對手術前已行PRP的患眼手術中均補充行PRP。保留灌注液者183只眼，占60.8%；填充空氣或C3F8者30只眼，占10.0%；填充硅油者88只眼，占29.2%。
應用SPSS 19.0統計學分析軟件行統計分析處理。進入統計的因素包括性別、年齡、糖尿病病程，手術前肌酐、糖化血紅蛋白、眼壓、晶狀體情況、是否接受PRP、手術中是否聯合白內障超聲乳化吸除手術、眼內填充物性質及手術后是否發生視網膜脫離。單因素logistic回歸分析評估相關指標；以比值比(OR)和95%可信區間(CI)作為效應指標，選擇P＜0.15的指標進行多因素logistic回歸分析，進一步篩選有意義指標。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
301只眼中，發生NVG者12只眼，占4.0%。其中，男性5只眼，女性7只眼；發生時間為手術后2～18個月，其中2～6個月者7只眼，占NVG患眼的58.3%。其中，手術前接受PRP者5只眼。行單純玻璃體切割手術者8只眼；聯合白內障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入手術者4只眼。保留灌注液者9只眼；填充空氣者1只眼；填充硅油者2只眼。
301只眼中，手術后玻璃體再積血33只眼，其中5只眼發生NVG。發生視網膜脫離10只眼，占3.3%。其中，PRP不充分2只眼，增生膜剝離不完全4只眼，鋸齒緣截離1只眼，出現新的視網膜裂孔3只眼。10只眼中發生NVG者4只眼。手術前對側眼為NVG的4只眼，手術后患眼均未發生NVG。
單因素logistic回歸分析發現，是否發生視網膜脫離與NVG呈相關(OR=13.429, 95%CI為2.977～60.579；P=0.001)；其余指標與手術后NVG發生無統計學意義(P＞0.05)(表 1)。
表1
單因素logistic回歸分析結果
多因素logistic回歸分析將手術前是否接受PRP及手術后是否發生視網膜脫離進入回歸方程。結果顯示，手術后是否發生視網膜脫離與NVG發生相關(P＜0.001)；手術前是否接受PRP與NVG發生無相關(P=0.071)。發生視網膜脫離的患眼較未發生視網膜脫離的患眼發生NVG的幾率顯著增高(OR=17.826)(表 2)。
表2
多因素logistic回歸分析結果
3 討論
既往報道，PDR患眼行玻璃體切割手術后NVG的發生率為2.0%～18.0%[2-7]。本組301只眼中，手術后發生NVG者12只眼，發生率為4.0%，結果與文獻報道相近；58.3%的患眼NVG發生在手術后2～6個月內，因此手術后半年內應該密切隨訪。
已知的PDR危險因素包括性別、年齡、糖尿病病程、手術前血肌酐水平、糖化血紅蛋白蛋白水平等。但本研究結果顯示，PDR玻璃體切割手術后NVG的發生與以上因素不相關，說明全身情況和手術前血糖控制水平不影響PDR玻璃體切割手術后NVG的發生。
在DR的治療過程中，需行玻璃體切割手術的PDR患眼常合并有白內障的存在，而玻璃體切割手術中保留晶狀體又常導致手術后的白內障進展[8]，且晶狀體混濁手術中視野不清導致一次玻璃體切割手術或激光光凝不完全，使得二次手術的機會增加。因此，近年來越來越多的PDR手術治療采用前后節聯合手術。以往研究曾發現，PDR患眼玻璃體切割聯合晶狀體手術后NVG的發生明顯增加[9]。其原因主要與晶狀體后囊的不完整相關，晶狀體后囊-玻璃體前界膜的完整性受到破壞時，血管生長因子和炎癥因子可直接作用于虹膜睫狀體，誘發新生血管形成。但以上研究中的晶狀體手術多為晶狀體切除手術，隨著玻璃體切割聯合晶狀體切除手術的減少，現代玻璃體手術多聯合白內障超聲乳化手術。現代白內障超聲乳化技術保留了后囊的完整性，手術創傷小，手術后傷口閉合好[10]。本研究結果發現，PDR眼接受單純玻璃體切割手術與玻璃體切割聯合白內障超聲乳化手術，手術后NVG發生率比較差異無統計學意義。這在一定程度上說明了玻璃體切割聯合白內障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入手術治療PDR的安全性。
PDR行玻璃體切割手術選擇灌注液、氣體或硅油作為眼內填充物取決于視網膜的活動度、視網膜脫離范圍、是否出現視網膜裂孔及裂孔封閉程度等。采用硅油填充主要目的是促進視網膜復位，減少手術后玻璃體復發性積血。既往有研究提出硅油填充可能降低玻璃體切割手術后NVG的發生率[11]，Lucke[12]報道硅油注入后虹膜紅變的發生減少，推測硅油有可能作為新生血管因子擴散的屏障，阻止眼前節新生血管的發生。本組手術后出現NVG的12只眼中亦有2只眼為硅油填充眼，logistic回歸分析結果并未發現眼內填充物的選擇影響手術后NVG的發生，也未發現硅油填充對手術后NVG的保護作用，可能與觀察的樣本量較少有關，因此硅油填充對PDR玻璃體切割手術后NVG的影響還需要進一步研究。
多因素logistic回歸分析結果顯示，手術后視網膜脫離可能是PDR玻璃體切割手術后發生NVG的獨立危險因素。這一結果與陶勇等[13]、Helbig等[14]的觀察結果一致。視網膜脫離后失去脈絡膜的血氧供應，更容易缺血、缺氧并產生大量的血管生成因子。視網膜缺氧嚴重，即使有完整的晶狀體后囊和玻璃體前界膜、甚至硅油也不能完全阻止眼前節新生血管的發生。視網膜脫離的范圍越大、時間越長，視網膜缺氧情況越嚴重，玻璃體切割手術后NVG的發生也越快。因此，PDR患者在玻璃體切割手術后特別在手術后半年內應該縮短隨訪間隔，復查眼底時警惕周邊視網膜脫離的出現，若發現有視網膜脫離應盡快行視網膜復位并加強PRP治療，消除視網膜缺氧狀態。同時，努力提高手術技巧，提高視網膜復位率、減少醫源性視網膜裂孔的產生才能保證手術的成功和患者良好的視力預后。
新生血管性青光眼(NVG)是增生型糖尿病視網膜病變(PDR)玻璃體切割手術后主要的并發癥。既往研究證實，PDR的發生與糖尿病病程、血糖控制水平及腎功能情況等因素相關[1]。但上述因素是否與PDR玻璃體切割手術后NVG的發生有關以及其他哪些相關因素會對其產生影響目前并不明確。為此，我們回顧分析了一組行玻璃體切割手術治療的PDR患者的臨床資料，初步探討了其手術后NVG發生的危險因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2008年1月至2013年12月在我院行玻璃體切割手術且隨訪資料完整的PDR患者301例301只眼納入研究。其中，男性122例，女性179例；年齡26～83歲，平均年齡54.9歲。糖尿病病程2～27年，平均病程9.8年。手術前糖化血紅蛋白(8.2±2.0)%、血肌酐(199.4±253.0)μmol/L。手術后隨訪時間8～82個月，平均隨訪時間33.8個月。
患眼視力光感者15只眼，手動者98只眼，數指者68只眼，0.01～0.1者只71眼，0.1～0.3者41只眼，0.3～0.5者7只眼，0.5以上者1只眼。平均眼壓(14.4±4.1) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。手術前已行全視網膜激光光凝(PRP)者71只眼，占23.6%。人工晶狀體眼35只眼，有晶狀體眼266只；對側眼為NVG者4只眼。行單純玻璃體切割手術者205只眼，占68.1%；聯合白內障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入手術者91只眼，占30.1%；聯合白內障超聲乳化吸除手術未植入人工晶狀體者5只眼，占1.7%，所有手術均由同一手術者實施完成，對手術前已行PRP的患眼手術中均補充行PRP。保留灌注液者183只眼，占60.8%；填充空氣或C3F8者30只眼，占10.0%；填充硅油者88只眼，占29.2%。
應用SPSS 19.0統計學分析軟件行統計分析處理。進入統計的因素包括性別、年齡、糖尿病病程，手術前肌酐、糖化血紅蛋白、眼壓、晶狀體情況、是否接受PRP、手術中是否聯合白內障超聲乳化吸除手術、眼內填充物性質及手術后是否發生視網膜脫離。單因素logistic回歸分析評估相關指標；以比值比(OR)和95%可信區間(CI)作為效應指標，選擇P＜0.15的指標進行多因素logistic回歸分析，進一步篩選有意義指標。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
301只眼中，發生NVG者12只眼，占4.0%。其中，男性5只眼，女性7只眼；發生時間為手術后2～18個月，其中2～6個月者7只眼，占NVG患眼的58.3%。其中，手術前接受PRP者5只眼。行單純玻璃體切割手術者8只眼；聯合白內障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入手術者4只眼。保留灌注液者9只眼；填充空氣者1只眼；填充硅油者2只眼。
301只眼中，手術后玻璃體再積血33只眼，其中5只眼發生NVG。發生視網膜脫離10只眼，占3.3%。其中，PRP不充分2只眼，增生膜剝離不完全4只眼，鋸齒緣截離1只眼，出現新的視網膜裂孔3只眼。10只眼中發生NVG者4只眼。手術前對側眼為NVG的4只眼，手術后患眼均未發生NVG。
單因素logistic回歸分析發現，是否發生視網膜脫離與NVG呈相關(OR=13.429, 95%CI為2.977～60.579；P=0.001)；其余指標與手術后NVG發生無統計學意義(P＞0.05)(表 1)。
表1
單因素logistic回歸分析結果
多因素logistic回歸分析將手術前是否接受PRP及手術后是否發生視網膜脫離進入回歸方程。結果顯示，手術后是否發生視網膜脫離與NVG發生相關(P＜0.001)；手術前是否接受PRP與NVG發生無相關(P=0.071)。發生視網膜脫離的患眼較未發生視網膜脫離的患眼發生NVG的幾率顯著增高(OR=17.826)(表 2)。
表2
多因素logistic回歸分析結果
3 討論
既往報道，PDR患眼行玻璃體切割手術后NVG的發生率為2.0%～18.0%[2-7]。本組301只眼中，手術后發生NVG者12只眼，發生率為4.0%，結果與文獻報道相近；58.3%的患眼NVG發生在手術后2～6個月內，因此手術后半年內應該密切隨訪。
已知的PDR危險因素包括性別、年齡、糖尿病病程、手術前血肌酐水平、糖化血紅蛋白蛋白水平等。但本研究結果顯示，PDR玻璃體切割手術后NVG的發生與以上因素不相關，說明全身情況和手術前血糖控制水平不影響PDR玻璃體切割手術后NVG的發生。
在DR的治療過程中，需行玻璃體切割手術的PDR患眼常合并有白內障的存在，而玻璃體切割手術中保留晶狀體又常導致手術后的白內障進展[8]，且晶狀體混濁手術中視野不清導致一次玻璃體切割手術或激光光凝不完全，使得二次手術的機會增加。因此，近年來越來越多的PDR手術治療采用前后節聯合手術。以往研究曾發現，PDR患眼玻璃體切割聯合晶狀體手術后NVG的發生明顯增加[9]。其原因主要與晶狀體后囊的不完整相關，晶狀體后囊-玻璃體前界膜的完整性受到破壞時，血管生長因子和炎癥因子可直接作用于虹膜睫狀體，誘發新生血管形成。但以上研究中的晶狀體手術多為晶狀體切除手術，隨著玻璃體切割聯合晶狀體切除手術的減少，現代玻璃體手術多聯合白內障超聲乳化手術。現代白內障超聲乳化技術保留了后囊的完整性，手術創傷小，手術后傷口閉合好[10]。本研究結果發現，PDR眼接受單純玻璃體切割手術與玻璃體切割聯合白內障超聲乳化手術，手術后NVG發生率比較差異無統計學意義。這在一定程度上說明了玻璃體切割聯合白內障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入手術治療PDR的安全性。
PDR行玻璃體切割手術選擇灌注液、氣體或硅油作為眼內填充物取決于視網膜的活動度、視網膜脫離范圍、是否出現視網膜裂孔及裂孔封閉程度等。采用硅油填充主要目的是促進視網膜復位，減少手術后玻璃體復發性積血。既往有研究提出硅油填充可能降低玻璃體切割手術后NVG的發生率[11]，Lucke[12]報道硅油注入后虹膜紅變的發生減少，推測硅油有可能作為新生血管因子擴散的屏障，阻止眼前節新生血管的發生。本組手術后出現NVG的12只眼中亦有2只眼為硅油填充眼，logistic回歸分析結果并未發現眼內填充物的選擇影響手術后NVG的發生，也未發現硅油填充對手術后NVG的保護作用，可能與觀察的樣本量較少有關，因此硅油填充對PDR玻璃體切割手術后NVG的影響還需要進一步研究。
多因素logistic回歸分析結果顯示，手術后視網膜脫離可能是PDR玻璃體切割手術后發生NVG的獨立危險因素。這一結果與陶勇等[13]、Helbig等[14]的觀察結果一致。視網膜脫離后失去脈絡膜的血氧供應，更容易缺血、缺氧并產生大量的血管生成因子。視網膜缺氧嚴重，即使有完整的晶狀體后囊和玻璃體前界膜、甚至硅油也不能完全阻止眼前節新生血管的發生。視網膜脫離的范圍越大、時間越長，視網膜缺氧情況越嚴重，玻璃體切割手術后NVG的發生也越快。因此，PDR患者在玻璃體切割手術后特別在手術后半年內應該縮短隨訪間隔，復查眼底時警惕周邊視網膜脫離的出現，若發現有視網膜脫離應盡快行視網膜復位并加強PRP治療，消除視網膜缺氧狀態。同時，努力提高手術技巧，提高視網膜復位率、減少醫源性視網膜裂孔的產生才能保證手術的成功和患者良好的視力預后。
