引用本文： 霍妍佼, 楊麗紅, 崔蕊, 魏文斌. 共焦激光掃描檢眼鏡與眼底彩色照相對視網膜和脈絡膜病變的檢出比較. 中華眼底病雜志, 2016, 32(3): 270-274. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.03.010 復制
眼底彩色照相對玻璃膜疣、軟性滲出、硬性滲出、視網膜色素上皮(RPE)改變、黃斑前膜、糖尿病視網膜病變(DR)等具有較好成像效果[1-3]。但彩色眼底照相只能呈現視網膜層面圖像，患者屈光間質混濁或小瞳孔時成像質量較差。共焦激光掃描檢眼鏡(cSLO)利用激光進行眼底成像，與眼底彩色照相相比，其圖像清晰、對比度好并且可分層顯示視網膜和脈絡膜結構[4]。有研究報道，cSLO眼底成像對早期DR檢出敏感性高，特異性好，在DR篩查中能夠明顯提高DR檢出率[6]；對黃斑前膜細節和邊界顯示明顯優于眼底彩色照相[7]；對黃斑囊樣水腫、近視萎縮弧、玻璃膜疣、中心性漿液性視網膜病變(CSC)RPE改變及息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)等其他眼底病變均能較好顯示[8-12]。但對視網膜出血、滲出、棉絨斑等病變檢出是否優于眼底彩色照相文獻報道尚少。為此，我們對一組常見眼底病患者進行了眼底彩色照相和cSLO檢查，對比觀察cSLO眼底成像與眼底彩色照相對黃斑區45°范圍常見視網膜和脈絡膜病變的檢出情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2015年2～10月在我院眼底病專家門診確診的眼底病患者67例90只眼納入研究。患者中，男性35例51只眼，女性32例39只眼；年齡14～87歲，平均年齡51.32歲。DR 18例；黃斑前膜15例；老年性黃斑變性10例；視網膜靜脈阻塞、黃斑裂孔各9例；CSC 7例；PCV 5例；脈絡膜骨瘤、巨細胞病毒視網膜炎、卵黃樣黃斑營養障礙、外層滲出性視網膜病變、中心性滲出性脈絡膜視網膜病變、葡萄膜炎各2例；脈絡膜血管瘤、先天性視盤小凹、黃斑出血、前部缺血性視神經病變、脈絡膜黑色素瘤各1例。均行視力、屈光度、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、cSLO、頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)檢查；可疑脈絡膜新生血管(CNV)患者行熒光素眼底血管造影檢查明確診斷。
納入標準：(1)眼底病科主任醫師確診且符合疾病診斷標準[14]的眼底病患者；(2)除白內障手術之外無內眼手術史；(3)視力≥20/200。排除標準：(1)視力＜20/200；(2)屈光間質混濁，干擾眼底成像及SD-OCT成像者。
采用日本佳能公司Kowa數碼眼底照相機行散瞳眼底彩色照相，成像范圍黃斑中心周圍45°。采用德國Heidelberg公司SD-OCT儀黃斑區行放射狀和線性掃描。應用ART模式，波長870 nm，掃描速度40 000 A掃描/s，掃描深度1.9 mm，軸向分辨率3.8μm，范圍45°×45°，49個水平掃描；圖像存儲于計算機用于分析。采用荷蘭i-Optics公司Easyscan系統進行cSLO眼底成像，按照標準方法以532 nm綠激光和785 nm紅外激光(IR)同時掃描視網膜和脈絡膜，拍攝范圍黃斑中心45°×45°，獲得偽彩圖、綠光反射成像和IR反射成像以及用于區別玻璃體病變所導致偽影的2sIR掃描視頻。應用EasyScan軟件(1.2.2版本)對采集的所有圖像進行分析。所有檢查均在同一天進行。
所有患者圖像資料均由2位眼底病醫生盲法獨立閱片分析，當有爭議時2位醫師共同商議后取得結果。
對比觀察眼底彩色照相和cSLO眼底成像中微血管瘤、視網膜出血、硬性滲出、棉絨斑、視網膜前膜、黃斑裂孔等常見視網膜病變的檢出數；脈絡膜占位性病變、RPE脫離、CNV等脈絡膜病變與SD-OCT病變檢出符合率。符合率=cSLD眼底成像病變檢出數與SD-OCT病變檢出一致數/SD-OCT病變檢出數。
采用SPSS 16.0統計軟件行統計學分析處理。眼底彩色照相和cSLO眼底成像視網膜病變檢出數、脈絡膜病變的SD-OCT病變檢出符合率之間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
視網膜病變中微血管瘤、視網膜前膜cSLO眼底成像較眼底彩色照相更清晰(圖 1~4)。cSLO眼底成像中，微血管瘤偽彩圖表現為邊界清晰的暗紅色小點；綠光反射成像和IR反射成像均表現為與偽彩圖位置相同的強反射黑色小點(圖 3)。視網膜前膜偽彩圖表現為血管表面邊界清楚的黃色膜樣反光；綠光反射成像和IR反射成像可見局部弱反射白色膜樣反光(圖 4)，與SD-OCT觀察到視網膜前膜位置相同(圖 5)。
圖5
圖 2同眼SD-OCT像。黃斑區視網膜內層出現強信號條帶狀反射
cSLO眼底成像對微血管瘤(χ2=4.157)、視網膜前膜(χ2=5.428)的檢出數均顯著高于眼底彩色照相，差異有統計學意義(P＜0.05)；棉絨斑(χ2=0.523)、視網膜出血(χ2=0.117)、硬性滲出(χ2=0.325)、黃斑裂孔(χ2=0.070)檢出數比較，差異無統計統計學意義(P＞0.05)(圖 6)。
圖6
cSLO眼底成像和眼底彩色照相視網膜病變檢出比較
脈絡膜病變中RPE脫離cSLO眼底成像偽彩圖和IR反射成像均表現為圓形、邊界清楚的強反射信號；其下組織結構遮蔽綠光反射成像顯示欠清晰(圖 7)。RPE脫離位置與SD-OCT觀察到RPE脫離位置一致(圖 8)。
圖7
脈絡膜病變RPE脫離cSLO像。7A.偽彩圖。黃斑圓形反射暗區，邊界清晰，其內灰度均勻，遮蔽下方視網膜組織。7B.分別為綠光反射成像。可見黃斑區出現邊界模糊的暗區。7C.IR反射成像。黃斑區病灶邊界清晰，強反射信號更致密，遮蔽其下正常組織結構，邊緣可見上寬下窄的弱反射環形信號
圖8
圖 7同眼SD-OCT像。黃斑區RPE脫離合并視網膜神經上皮層脫離
SD-OCT檢查，90只眼中檢出脈絡膜病變14只眼。其中，脈絡膜占位性病變3只眼、RPE脫離(圖 8)5只眼、CNV 6只眼。眼底彩色照相檢出脈絡膜病變3只眼，與SD-OCT脈絡膜病變檢出符合率為21%；cSLO眼底成像檢出脈絡膜病變11只眼，與SD-OCT脈絡膜病變檢出符合率為79%。cSLO眼底成像脈絡膜病變檢出與SD-OCT檢出符合率顯著高于眼底彩色照相，差異有統計學意義(χ2=9.143，P=0.007)(圖 9)。
圖9
cSLO眼底成像和眼底彩色照相脈絡膜病變檢出率與SD-OCT脈絡膜病變檢出符合率比較
3 討論
隨著電子設備和成像技術的革新，為臨床記錄、評價、監控疾病發展提供了極大幫助[15]。從眼底彩色照相到通過cSLO技術進行視網膜成像，使得多種眼底疾病的診斷和隨訪有了新的選擇[16]。cSLO眼底成像技術是應用激光進行視網膜成像，由于激光穿透性好，減少了白光的散射效應，因此對于白內障患者視網膜成像的對比度好。有研究發現對于屈光間質混濁的患者，使用cSLO可以明顯提高成像質量[17]。cSLO眼底成像分辨率高，圖像清晰，可以觀察到視網膜3級甚至4級血管網。因此，與眼底彩色照相比較，cSLO發現微小病變的能力增加。本研究中，視網膜微血管瘤、視網膜前膜在cSLO眼底成像中偽彩圖和綠光反射成像的細節和邊界清楚，但IR反射成像欠清晰。主要原因是綠光為短波長光，主要聚焦在表層視網膜結構，而視網膜微血管瘤和視網膜前膜發生在視網膜淺層，因此對于這兩種病變cSLO眼底成像顯示清晰。本研究中cSLO眼底成像對視網膜微血管瘤和視網膜前膜的檢出率明顯高于眼底彩色照相，與Etten等[6]、Reznicek等[7]研究結果一致。另有研究報道，cSLO對地圖樣萎縮顯示范圍大于眼底彩色照相所顯示范圍[18]。進一步說明cSLO眼底成像對病灶邊界顯示較眼底彩色照相更清晰。而在其他的局部視網膜病變如棉絨斑、視網膜出血、硬性滲出、黃斑裂孔，cSLO眼底成像和眼底彩色照相檢出數比較差異無統計學意義。可能的原因是這些病變一般范圍較大或常常多發，眼底彩色照相容易檢出；也可能與本研究所納入的樣本量小，分析存在誤差有關。結果有待今后擴大樣本量獲得更加客觀的結果驗證。
cSLO的另一個優勢是可以顯示視網膜深層及脈絡膜結構。cSLO眼底成像中的IR反射波長較長，可穿透更深層組織，因此可以加強深部視網膜和脈絡膜成像。本研究結果顯示，脈絡膜病變中RPE脫離cSLO眼底成像可以觀察到脫離位置，脫離范圍顯示也非常清晰。與相干光技術產生偽影的原理類似[19]，IR反射成像中也能看到視網膜血管網和視網膜淺層病變。其原因我們考慮是淺層結構投影到脈絡膜層所致，因此可認為是cSLO眼底成像的偽影，對病變需進一步綜合分析判斷。本研究中cSLO眼底成像對脈絡膜病變的檢出數與SD-OCT檢出的脈絡膜病變符合率明顯高于眼底彩色照相。說明cSLO眼底成像在判斷脈絡膜病變較眼底彩色照相更有優勢。但cSLO眼底成像也具有一定局限性，不能特異性區分某一種脈絡膜病變，僅可顯示脈絡膜層面局部出現過強或過弱的反射。目前高分辨率SD-OCT尤其是增強深部成像技術對多數脈絡膜病變斷層顯示的圖像質量更好，可從斷層角度診斷疾病。結合cSLO眼底成像顯示的病灶位置及范圍，可為臨床醫生診斷提供更全面的信息。
cSLO眼底成像不僅圖像質量好，病變檢出率高，在臨床應用中也具有一定的優勢。cSLO對患者瞳孔大小要求低，部分小瞳孔患者無需暗室環境也可得到清晰的眼底成像。在本研究中，我們為了獲得最佳圖像效果，所有患者檢查前均進行了散瞳。
本研究存在不足是納入觀察的視網膜和脈絡膜病變樣本數較少，對疾病未能分類定量分析。今后應進一步對不同類型視網膜和脈絡膜病變的cSLO眼底成像特征進行研究。cSLO眼底成像對于視網膜疾病和脈絡膜病變的表現與彩色眼底像之間的讀圖存在較大差異，也需在今后的研究中不斷進行比較和分析。
眼底彩色照相對玻璃膜疣、軟性滲出、硬性滲出、視網膜色素上皮(RPE)改變、黃斑前膜、糖尿病視網膜病變(DR)等具有較好成像效果[1-3]。但彩色眼底照相只能呈現視網膜層面圖像，患者屈光間質混濁或小瞳孔時成像質量較差。共焦激光掃描檢眼鏡(cSLO)利用激光進行眼底成像，與眼底彩色照相相比，其圖像清晰、對比度好并且可分層顯示視網膜和脈絡膜結構[4]。有研究報道，cSLO眼底成像對早期DR檢出敏感性高，特異性好，在DR篩查中能夠明顯提高DR檢出率[6]；對黃斑前膜細節和邊界顯示明顯優于眼底彩色照相[7]；對黃斑囊樣水腫、近視萎縮弧、玻璃膜疣、中心性漿液性視網膜病變(CSC)RPE改變及息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)等其他眼底病變均能較好顯示[8-12]。但對視網膜出血、滲出、棉絨斑等病變檢出是否優于眼底彩色照相文獻報道尚少。為此，我們對一組常見眼底病患者進行了眼底彩色照相和cSLO檢查，對比觀察cSLO眼底成像與眼底彩色照相對黃斑區45°范圍常見視網膜和脈絡膜病變的檢出情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2015年2～10月在我院眼底病專家門診確診的眼底病患者67例90只眼納入研究。患者中，男性35例51只眼，女性32例39只眼；年齡14～87歲，平均年齡51.32歲。DR 18例；黃斑前膜15例；老年性黃斑變性10例；視網膜靜脈阻塞、黃斑裂孔各9例；CSC 7例；PCV 5例；脈絡膜骨瘤、巨細胞病毒視網膜炎、卵黃樣黃斑營養障礙、外層滲出性視網膜病變、中心性滲出性脈絡膜視網膜病變、葡萄膜炎各2例；脈絡膜血管瘤、先天性視盤小凹、黃斑出血、前部缺血性視神經病變、脈絡膜黑色素瘤各1例。均行視力、屈光度、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、cSLO、頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)檢查；可疑脈絡膜新生血管(CNV)患者行熒光素眼底血管造影檢查明確診斷。
納入標準：(1)眼底病科主任醫師確診且符合疾病診斷標準[14]的眼底病患者；(2)除白內障手術之外無內眼手術史；(3)視力≥20/200。排除標準：(1)視力＜20/200；(2)屈光間質混濁，干擾眼底成像及SD-OCT成像者。
采用日本佳能公司Kowa數碼眼底照相機行散瞳眼底彩色照相，成像范圍黃斑中心周圍45°。采用德國Heidelberg公司SD-OCT儀黃斑區行放射狀和線性掃描。應用ART模式，波長870 nm，掃描速度40 000 A掃描/s，掃描深度1.9 mm，軸向分辨率3.8μm，范圍45°×45°，49個水平掃描；圖像存儲于計算機用于分析。采用荷蘭i-Optics公司Easyscan系統進行cSLO眼底成像，按照標準方法以532 nm綠激光和785 nm紅外激光(IR)同時掃描視網膜和脈絡膜，拍攝范圍黃斑中心45°×45°，獲得偽彩圖、綠光反射成像和IR反射成像以及用于區別玻璃體病變所導致偽影的2sIR掃描視頻。應用EasyScan軟件(1.2.2版本)對采集的所有圖像進行分析。所有檢查均在同一天進行。
所有患者圖像資料均由2位眼底病醫生盲法獨立閱片分析，當有爭議時2位醫師共同商議后取得結果。
對比觀察眼底彩色照相和cSLO眼底成像中微血管瘤、視網膜出血、硬性滲出、棉絨斑、視網膜前膜、黃斑裂孔等常見視網膜病變的檢出數；脈絡膜占位性病變、RPE脫離、CNV等脈絡膜病變與SD-OCT病變檢出符合率。符合率=cSLD眼底成像病變檢出數與SD-OCT病變檢出一致數/SD-OCT病變檢出數。
采用SPSS 16.0統計軟件行統計學分析處理。眼底彩色照相和cSLO眼底成像視網膜病變檢出數、脈絡膜病變的SD-OCT病變檢出符合率之間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
視網膜病變中微血管瘤、視網膜前膜cSLO眼底成像較眼底彩色照相更清晰(圖 1~4)。cSLO眼底成像中，微血管瘤偽彩圖表現為邊界清晰的暗紅色小點；綠光反射成像和IR反射成像均表現為與偽彩圖位置相同的強反射黑色小點(圖 3)。視網膜前膜偽彩圖表現為血管表面邊界清楚的黃色膜樣反光；綠光反射成像和IR反射成像可見局部弱反射白色膜樣反光(圖 4)，與SD-OCT觀察到視網膜前膜位置相同(圖 5)。
圖5
圖 2同眼SD-OCT像。黃斑區視網膜內層出現強信號條帶狀反射
cSLO眼底成像對微血管瘤(χ2=4.157)、視網膜前膜(χ2=5.428)的檢出數均顯著高于眼底彩色照相，差異有統計學意義(P＜0.05)；棉絨斑(χ2=0.523)、視網膜出血(χ2=0.117)、硬性滲出(χ2=0.325)、黃斑裂孔(χ2=0.070)檢出數比較，差異無統計統計學意義(P＞0.05)(圖 6)。
圖6
cSLO眼底成像和眼底彩色照相視網膜病變檢出比較
脈絡膜病變中RPE脫離cSLO眼底成像偽彩圖和IR反射成像均表現為圓形、邊界清楚的強反射信號；其下組織結構遮蔽綠光反射成像顯示欠清晰(圖 7)。RPE脫離位置與SD-OCT觀察到RPE脫離位置一致(圖 8)。
圖7
脈絡膜病變RPE脫離cSLO像。7A.偽彩圖。黃斑圓形反射暗區，邊界清晰，其內灰度均勻，遮蔽下方視網膜組織。7B.分別為綠光反射成像。可見黃斑區出現邊界模糊的暗區。7C.IR反射成像。黃斑區病灶邊界清晰，強反射信號更致密，遮蔽其下正常組織結構，邊緣可見上寬下窄的弱反射環形信號
圖8
圖 7同眼SD-OCT像。黃斑區RPE脫離合并視網膜神經上皮層脫離
SD-OCT檢查，90只眼中檢出脈絡膜病變14只眼。其中，脈絡膜占位性病變3只眼、RPE脫離(圖 8)5只眼、CNV 6只眼。眼底彩色照相檢出脈絡膜病變3只眼，與SD-OCT脈絡膜病變檢出符合率為21%；cSLO眼底成像檢出脈絡膜病變11只眼，與SD-OCT脈絡膜病變檢出符合率為79%。cSLO眼底成像脈絡膜病變檢出與SD-OCT檢出符合率顯著高于眼底彩色照相，差異有統計學意義(χ2=9.143，P=0.007)(圖 9)。
圖9
cSLO眼底成像和眼底彩色照相脈絡膜病變檢出率與SD-OCT脈絡膜病變檢出符合率比較
3 討論
隨著電子設備和成像技術的革新，為臨床記錄、評價、監控疾病發展提供了極大幫助[15]。從眼底彩色照相到通過cSLO技術進行視網膜成像，使得多種眼底疾病的診斷和隨訪有了新的選擇[16]。cSLO眼底成像技術是應用激光進行視網膜成像，由于激光穿透性好，減少了白光的散射效應，因此對于白內障患者視網膜成像的對比度好。有研究發現對于屈光間質混濁的患者，使用cSLO可以明顯提高成像質量[17]。cSLO眼底成像分辨率高，圖像清晰，可以觀察到視網膜3級甚至4級血管網。因此，與眼底彩色照相比較，cSLO發現微小病變的能力增加。本研究中，視網膜微血管瘤、視網膜前膜在cSLO眼底成像中偽彩圖和綠光反射成像的細節和邊界清楚，但IR反射成像欠清晰。主要原因是綠光為短波長光，主要聚焦在表層視網膜結構，而視網膜微血管瘤和視網膜前膜發生在視網膜淺層，因此對于這兩種病變cSLO眼底成像顯示清晰。本研究中cSLO眼底成像對視網膜微血管瘤和視網膜前膜的檢出率明顯高于眼底彩色照相，與Etten等[6]、Reznicek等[7]研究結果一致。另有研究報道，cSLO對地圖樣萎縮顯示范圍大于眼底彩色照相所顯示范圍[18]。進一步說明cSLO眼底成像對病灶邊界顯示較眼底彩色照相更清晰。而在其他的局部視網膜病變如棉絨斑、視網膜出血、硬性滲出、黃斑裂孔，cSLO眼底成像和眼底彩色照相檢出數比較差異無統計學意義。可能的原因是這些病變一般范圍較大或常常多發，眼底彩色照相容易檢出；也可能與本研究所納入的樣本量小，分析存在誤差有關。結果有待今后擴大樣本量獲得更加客觀的結果驗證。
cSLO的另一個優勢是可以顯示視網膜深層及脈絡膜結構。cSLO眼底成像中的IR反射波長較長，可穿透更深層組織，因此可以加強深部視網膜和脈絡膜成像。本研究結果顯示，脈絡膜病變中RPE脫離cSLO眼底成像可以觀察到脫離位置，脫離范圍顯示也非常清晰。與相干光技術產生偽影的原理類似[19]，IR反射成像中也能看到視網膜血管網和視網膜淺層病變。其原因我們考慮是淺層結構投影到脈絡膜層所致，因此可認為是cSLO眼底成像的偽影，對病變需進一步綜合分析判斷。本研究中cSLO眼底成像對脈絡膜病變的檢出數與SD-OCT檢出的脈絡膜病變符合率明顯高于眼底彩色照相。說明cSLO眼底成像在判斷脈絡膜病變較眼底彩色照相更有優勢。但cSLO眼底成像也具有一定局限性，不能特異性區分某一種脈絡膜病變，僅可顯示脈絡膜層面局部出現過強或過弱的反射。目前高分辨率SD-OCT尤其是增強深部成像技術對多數脈絡膜病變斷層顯示的圖像質量更好，可從斷層角度診斷疾病。結合cSLO眼底成像顯示的病灶位置及范圍，可為臨床醫生診斷提供更全面的信息。
cSLO眼底成像不僅圖像質量好，病變檢出率高，在臨床應用中也具有一定的優勢。cSLO對患者瞳孔大小要求低，部分小瞳孔患者無需暗室環境也可得到清晰的眼底成像。在本研究中，我們為了獲得最佳圖像效果，所有患者檢查前均進行了散瞳。
本研究存在不足是納入觀察的視網膜和脈絡膜病變樣本數較少，對疾病未能分類定量分析。今后應進一步對不同類型視網膜和脈絡膜病變的cSLO眼底成像特征進行研究。cSLO眼底成像對于視網膜疾病和脈絡膜病變的表現與彩色眼底像之間的讀圖存在較大差異，也需在今后的研究中不斷進行比較和分析。
