引用本文： 黃江, 張沁, 徐國旭, 毛成潔, 劉晶, 張艷林, 劉春風, 羅蔚鋒. 帕金森病患者視網膜黃斑區形態及視盤周圍神經纖維層厚度的頻域光相干斷層掃描觀察. 中華眼底病雜志, 2017, 33(1): 27-30. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.01.008 復制
帕金森病（PD）患者的視網膜神經細胞凋亡，尤其是視網膜神經節細胞的病理改變能導致視網膜形態發生改變[1,2]。頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）能顯示視網膜10層結構，可發現眼底組織的微小形態改變[3,4]。通過觀察SD-OCT圖像中顯示的視網膜各層結構，有助于分析疾病發生的具體解剖位置并能進行相應的定量測定[4-7]。目前國內外針對PD患者視網膜形態改變的研究均存在觀察指標較單一的問題。國外相關研究以觀察PD患者后極部黃斑區視網膜改變為主，針對視盤區域視網膜形態改變的觀察研究不多[8-11]；而國內對于PD患者視網膜形態改變的觀察研究較少，多以測量視盤視網膜神經纖維層（RNFL）厚度為主[12,13]。為同時了解PD患者黃斑區及視盤區域視網膜形態改變情況，我們采用SD-OCT對一組PD患者黃斑區視網膜厚度、黃斑中心凹視網膜厚度（CFT）、黃斑體積及視盤周圍各象限RNFL厚度進行了測量分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究通過醫院醫學倫理委員會批準并獲患者及家屬的知情同意。連續收集2015年 2 月至2016年 2 月在蘇州大學附屬第二醫院神經內科門診及住院治療的37例PD患者74只眼（PD組）的臨床資料。其中，男性24例48只眼，女性13例26只眼。年齡50～81歲，平均年齡（64.22±8.31）歲。所有患者均符合原發性PD的診斷標準[14]。PD病程12～156個月，平均PD病程（64.65±40.75）個月。排除心腦血管病、糖尿病、腦炎、中毒、外傷及藥物所致的帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征；嚴重白內障、青光眼、老年性黃斑變性、視神經病變及超過＋3.0 D或?3.0 D的屈光不正者；不能配合檢查者。選擇同期年齡、性別與之匹配的32名健康體檢者64只眼作為對照組。其中，男性17名34只眼，女性15名30只眼。年齡53～75歲，平均年齡（65.19±5.46）歲。排除既往有眼部外傷史、手術史以及糖尿病、高血壓病者。
所有受檢者均行矯正視力、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、非接觸眼壓計、眼底彩色照相及視野檢查。PD組患者矯正視力均≥0.8；屈光度為＋1.50～?2.50 D；平均眼壓為（14.32± 2.91）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；平均視野缺損（MD）值為（7.65±6.43）dB；Hoehn-Yahr平均評分為（1.89±0.54）分；統一PD評定量表（UPDRS）Ⅲ平均評分為（24.00±9.71）分。對照組受檢者矯正視力均≥1.0；平均眼壓為（15.03±2.67）mmHg；平均MD值為（4.53±5.66）dB。兩組受檢者年齡（t= ?0.564，P=0.575）、性別（χ2=0.981，P=0.322）、眼壓（t= ?1.480，P=0.141）比較，差異均無統計學意義。PD患者平均MD值較對照組受檢者明顯增大，差異有統計學意義（t=3.009，P=0.003）。
采用HD-Ciccrus SD-OCT儀（德國Zeiss公司）對所有受檢眼行SD-OCT檢查。0.5%復方托吡卡胺滴眼液散瞳后，固定頭部并以內固視引導受檢者注視閃爍視標。對受檢眼黃斑區分別行5線掃描和512×128黃斑體積掃描。掃描范圍6 mm ×6 mm，軸向分辨率為5 μm，橫向分辨率小于15 μm。同時采用視盤容積200×200掃描模式對受檢眼視盤進行掃描[8,10]。對比觀察兩組受檢眼黃斑區視網膜厚度、CFT、黃斑體積及視盤旁、上方、下方、鼻側、顳側RNFL厚度。
采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（ ）表示。組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Pearson相關性分析法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
SD-OCT檢查結果顯示，PD組患眼黃斑區視網膜厚度及黃斑體積較對照組受檢眼明顯減小，差異有統計學意義（t= ?2.546、?3.410，P=0.012、0.001）（表 1）。兩組受檢眼之間CFT比較，差異無統計學意義（t= ?0.463，P=0.644）。兩組受檢眼之間視盤旁（t= ?1.645，P=0.102）、上方（t= ?0.775，P=0.439）、下方（t= ?1.844，P=0.067）、鼻側（t= ?0.344，P=0.732）、顳側（t= ?0.541，P=0.590）RNFL厚度比較，差異均無統計學意義（表 1）。
表1
兩組受檢眼SD-OCT測量指標比較（
）
相關性分析結果顯示，PD組患眼黃斑區視網膜厚度、黃斑體積、CFT及視盤旁、上方、下方、鼻側、顳側RNFL厚度與其年齡、病程、Hoehn-Yahr及UPDRSⅢ評分均無相關性（P＞0.05）（表 2）。
表2
PD組患眼SD-OCT測量指標與其年齡、病程、Hoehn-Yahr及UPDRSⅢ評分的相關性分析結果
3 討論
有研究表明，PD患者后極部黃斑區的視網膜厚度變薄[8,9,11,13]。另有研究表明，PD患者與健康對照者視網膜厚度之間的差異無統計學意義[10,15]。本研究結果顯示，與對照組相比，PD患者的黃斑區視網膜厚度明顯變薄，黃斑體積減小。我們分析其可能的病理學改變為黃斑區神經節細胞凋亡導致內層視網膜變薄所致。但目前類似研究所得的結論并非完全一致，可能與檢查設備、入選者的病情程度不同有關。由于神經節細胞的軸突最終匯聚于視盤，因此對于視盤旁RNFL厚度的掃描分析也值得重視。本研究結果顯示，與對照組相比，PD患者視盤旁RNFL厚度以及上方、下方、鼻側、顳側RNFL厚度均無明顯改變。該結果與Aaker等[11]和Tsironi等[15]研究結果相似。我們分析這可能與本組患者Hoehn-Yahr評分與Aaker等[11]和Tsironi等[15]研究對象的Hoehn-Yahr評分接近有關，這代表患者病情程度較輕，所以視盤旁RNFL厚度變化尚不明顯。但也有較多研究發現，PD患者視盤旁RNFL厚度較正常人變薄[12,13,16]。我們分析發現，本組PD患者及對照組受檢者年齡均明顯大于上述研究納入的研究對象。而視盤旁RNFL厚度與年齡呈負相關，因此可能存在“天花板”效應，使得本研究難以發現兩組受檢者在視盤旁RNFL厚度上的差異[17]。但從本研究結果中可以看出，PD患者下方RNFL厚度有明顯降低趨勢。這也提示PD患者的視盤旁RNFL厚度有可能是在逐漸變薄。我們還發現，PD患者黃斑區視網膜厚度與視盤旁RNFL厚度變化存在差異。這可能是由于黃斑部的神經節細胞有多達7層的視網膜神經節細胞胞體，細胞體直徑較軸突更大且受后極部視網膜形態差異相對較小。尤其是在PD病情較輕時，黃斑區視網膜形態的改變可能會先于視盤。因此，SD-OCT檢查分析PD患者后極部黃斑區內層視網膜厚度的變化更為敏感。但進一步的佐證需要擴大樣本量并對不同病情分期的PD患者進行深入研究。
Tsironi等[15]研究發現，PD患者可出現類似青光眼的視野改變，但與視盤旁RNFL厚度改變不具有一致性。與之相似，本研究結果顯示，PD患者即使在視力較好的情況下也均有不同程度的視野改變。這提示PD患者的視功能在早期就已經受到損害。
研究表明，PD患者視網膜的改變主要發生在內層視網膜，包括視網膜神經纖維層、神經節細胞層和內叢狀層，而與PD臨床表現非常相似的特發性震顫并無此改變；同樣，阿爾茨海默病患者也常伴有RNFL厚度的變薄，但往往同時存在視盤凹陷增大、血管扭曲等征象[3,5,15,16,18,19]。因此，對于PD患者視網膜厚度的深入研究，可能成為其具有臨床特征意義的生物學標記；SD-OCT檢查視網膜的變化也將可能成為PD與其他臨床表現相似的神經系統疾病相鑒別的有力工具。
帕金森病（PD）患者的視網膜神經細胞凋亡，尤其是視網膜神經節細胞的病理改變能導致視網膜形態發生改變[1,2]。頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）能顯示視網膜10層結構，可發現眼底組織的微小形態改變[3,4]。通過觀察SD-OCT圖像中顯示的視網膜各層結構，有助于分析疾病發生的具體解剖位置并能進行相應的定量測定[4-7]。目前國內外針對PD患者視網膜形態改變的研究均存在觀察指標較單一的問題。國外相關研究以觀察PD患者后極部黃斑區視網膜改變為主，針對視盤區域視網膜形態改變的觀察研究不多[8-11]；而國內對于PD患者視網膜形態改變的觀察研究較少，多以測量視盤視網膜神經纖維層（RNFL）厚度為主[12,13]。為同時了解PD患者黃斑區及視盤區域視網膜形態改變情況，我們采用SD-OCT對一組PD患者黃斑區視網膜厚度、黃斑中心凹視網膜厚度（CFT）、黃斑體積及視盤周圍各象限RNFL厚度進行了測量分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究通過醫院醫學倫理委員會批準并獲患者及家屬的知情同意。連續收集2015年 2 月至2016年 2 月在蘇州大學附屬第二醫院神經內科門診及住院治療的37例PD患者74只眼（PD組）的臨床資料。其中，男性24例48只眼，女性13例26只眼。年齡50～81歲，平均年齡（64.22±8.31）歲。所有患者均符合原發性PD的診斷標準[14]。PD病程12～156個月，平均PD病程（64.65±40.75）個月。排除心腦血管病、糖尿病、腦炎、中毒、外傷及藥物所致的帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征；嚴重白內障、青光眼、老年性黃斑變性、視神經病變及超過＋3.0 D或?3.0 D的屈光不正者；不能配合檢查者。選擇同期年齡、性別與之匹配的32名健康體檢者64只眼作為對照組。其中，男性17名34只眼，女性15名30只眼。年齡53～75歲，平均年齡（65.19±5.46）歲。排除既往有眼部外傷史、手術史以及糖尿病、高血壓病者。
所有受檢者均行矯正視力、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、非接觸眼壓計、眼底彩色照相及視野檢查。PD組患者矯正視力均≥0.8；屈光度為＋1.50～?2.50 D；平均眼壓為（14.32± 2.91）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；平均視野缺損（MD）值為（7.65±6.43）dB；Hoehn-Yahr平均評分為（1.89±0.54）分；統一PD評定量表（UPDRS）Ⅲ平均評分為（24.00±9.71）分。對照組受檢者矯正視力均≥1.0；平均眼壓為（15.03±2.67）mmHg；平均MD值為（4.53±5.66）dB。兩組受檢者年齡（t= ?0.564，P=0.575）、性別（χ2=0.981，P=0.322）、眼壓（t= ?1.480，P=0.141）比較，差異均無統計學意義。PD患者平均MD值較對照組受檢者明顯增大，差異有統計學意義（t=3.009，P=0.003）。
采用HD-Ciccrus SD-OCT儀（德國Zeiss公司）對所有受檢眼行SD-OCT檢查。0.5%復方托吡卡胺滴眼液散瞳后，固定頭部并以內固視引導受檢者注視閃爍視標。對受檢眼黃斑區分別行5線掃描和512×128黃斑體積掃描。掃描范圍6 mm ×6 mm，軸向分辨率為5 μm，橫向分辨率小于15 μm。同時采用視盤容積200×200掃描模式對受檢眼視盤進行掃描[8,10]。對比觀察兩組受檢眼黃斑區視網膜厚度、CFT、黃斑體積及視盤旁、上方、下方、鼻側、顳側RNFL厚度。
采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（ ）表示。組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Pearson相關性分析法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
SD-OCT檢查結果顯示，PD組患眼黃斑區視網膜厚度及黃斑體積較對照組受檢眼明顯減小，差異有統計學意義（t= ?2.546、?3.410，P=0.012、0.001）（表 1）。兩組受檢眼之間CFT比較，差異無統計學意義（t= ?0.463，P=0.644）。兩組受檢眼之間視盤旁（t= ?1.645，P=0.102）、上方（t= ?0.775，P=0.439）、下方（t= ?1.844，P=0.067）、鼻側（t= ?0.344，P=0.732）、顳側（t= ?0.541，P=0.590）RNFL厚度比較，差異均無統計學意義（表 1）。
表1
兩組受檢眼SD-OCT測量指標比較（
）
相關性分析結果顯示，PD組患眼黃斑區視網膜厚度、黃斑體積、CFT及視盤旁、上方、下方、鼻側、顳側RNFL厚度與其年齡、病程、Hoehn-Yahr及UPDRSⅢ評分均無相關性（P＞0.05）（表 2）。
表2
PD組患眼SD-OCT測量指標與其年齡、病程、Hoehn-Yahr及UPDRSⅢ評分的相關性分析結果
3 討論
有研究表明，PD患者后極部黃斑區的視網膜厚度變薄[8,9,11,13]。另有研究表明，PD患者與健康對照者視網膜厚度之間的差異無統計學意義[10,15]。本研究結果顯示，與對照組相比，PD患者的黃斑區視網膜厚度明顯變薄，黃斑體積減小。我們分析其可能的病理學改變為黃斑區神經節細胞凋亡導致內層視網膜變薄所致。但目前類似研究所得的結論并非完全一致，可能與檢查設備、入選者的病情程度不同有關。由于神經節細胞的軸突最終匯聚于視盤，因此對于視盤旁RNFL厚度的掃描分析也值得重視。本研究結果顯示，與對照組相比，PD患者視盤旁RNFL厚度以及上方、下方、鼻側、顳側RNFL厚度均無明顯改變。該結果與Aaker等[11]和Tsironi等[15]研究結果相似。我們分析這可能與本組患者Hoehn-Yahr評分與Aaker等[11]和Tsironi等[15]研究對象的Hoehn-Yahr評分接近有關，這代表患者病情程度較輕，所以視盤旁RNFL厚度變化尚不明顯。但也有較多研究發現，PD患者視盤旁RNFL厚度較正常人變薄[12,13,16]。我們分析發現，本組PD患者及對照組受檢者年齡均明顯大于上述研究納入的研究對象。而視盤旁RNFL厚度與年齡呈負相關，因此可能存在“天花板”效應，使得本研究難以發現兩組受檢者在視盤旁RNFL厚度上的差異[17]。但從本研究結果中可以看出，PD患者下方RNFL厚度有明顯降低趨勢。這也提示PD患者的視盤旁RNFL厚度有可能是在逐漸變薄。我們還發現，PD患者黃斑區視網膜厚度與視盤旁RNFL厚度變化存在差異。這可能是由于黃斑部的神經節細胞有多達7層的視網膜神經節細胞胞體，細胞體直徑較軸突更大且受后極部視網膜形態差異相對較小。尤其是在PD病情較輕時，黃斑區視網膜形態的改變可能會先于視盤。因此，SD-OCT檢查分析PD患者后極部黃斑區內層視網膜厚度的變化更為敏感。但進一步的佐證需要擴大樣本量并對不同病情分期的PD患者進行深入研究。
Tsironi等[15]研究發現，PD患者可出現類似青光眼的視野改變，但與視盤旁RNFL厚度改變不具有一致性。與之相似，本研究結果顯示，PD患者即使在視力較好的情況下也均有不同程度的視野改變。這提示PD患者的視功能在早期就已經受到損害。
研究表明，PD患者視網膜的改變主要發生在內層視網膜，包括視網膜神經纖維層、神經節細胞層和內叢狀層，而與PD臨床表現非常相似的特發性震顫并無此改變；同樣，阿爾茨海默病患者也常伴有RNFL厚度的變薄，但往往同時存在視盤凹陷增大、血管扭曲等征象[3,5,15,16,18,19]。因此，對于PD患者視網膜厚度的深入研究，可能成為其具有臨床特征意義的生物學標記；SD-OCT檢查視網膜的變化也將可能成為PD與其他臨床表現相似的神經系統疾病相鑒別的有力工具。
