引用本文： 王蕾, 張曉敏, 李筱榮. 27G與25G玻璃體切割手術治療特發性黃斑前膜療效對比觀察. 中華眼底病雜志, 2017, 33(1): 44-47. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.01.012 復制
25G玻璃體切割手術（PPV）具有創傷小、手術時間短、手術后恢復快、手術源性散光小等優點，是治療特發性黃斑前膜（IMEM）的有效方法[1，2]。隨著技術的進步，近年推出了更微小切口的27G PPV系統；其適應證包括黃斑部疾病、玻璃體積血、視網膜脫離、糖尿病視網膜病變（DR）等。隨著27G配套器械不斷開發，其適應證也不斷擴大，目前已廣泛應用于臨床[3]。但27G、25G PPV治療IMEM有何差異，國內鮮見報道。我們分別采用27G與25G PPV系統治療了一組IMEM，對比觀察其療效。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2014年1月至2015年12月在我院行PPV的IMEM患者38例38只眼納入研究。其中，男性19例19只眼，女性19例19只眼；均為單眼。年齡58～80歲，平均年齡（68.1±7.0）歲。病程6～20個月，平均病程（10.0±6.9）個月。均主述視力下降和（或）視物變性。納入標準：（1）眼底彩色照相和光相干斷層掃描（OCT）檢查診斷為IMEM；（2）最佳矯正視力（BCVA）0.3以下或有視物變形；（3）行27G或25G PPV后規律隨訪3個月及以上者。排除標準: （1）DR、視網膜血管阻塞和葡萄膜炎等引起的黃斑前膜；（2）嚴重白內障、無晶狀體眼、屈光度＞－8 D的高度近視、角膜瘢痕、黃斑裂孔、青光眼以及既往有眼外傷史、眼部手術史等其他影響視力的眼部疾病者；（3）全身其他疾病不能行PPV者。
行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT、角膜內皮細胞（CEC）計數檢查。BCVA換算為最小分辨角對數（logMAR）視力進行記錄。眼底可見黃斑部視網膜皺褶，黃斑水腫，血管弓被牽引向中央移位，視網膜小血管紆曲，呈錫箔樣反光及灰白色半透明膜樣反光；部分患眼明顯灰白色膜形成及視網膜皺褶，范圍1～6個視盤直徑（DD）。
患者獲充分知情的情況下自愿選擇行27G PPV（A組）或25G PPV（B組），分別為18例18只眼、20例20只眼。A組18例18只眼中，男性10例10只眼，女性8例8只眼；平均年齡（67.0±6.9）歲。B組20例20只眼中，男性9例9只眼，女性11例11只眼；平均年齡（69.0±7.0）歲。兩組患者平均年齡（t=0.539）、性別構成比（U=1.002）比較，差異無統計學意義（P=0.597、0.331）；患眼平均logMAR BCVA、眼壓、黃斑中心凹視網膜厚度（FMT）、CEC密度和六邊形率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
兩組患眼平均logMAR BCVA、眼壓、FMT、CEC密度及六邊形率比較
所有患眼均接受標準經睫狀體平坦部三通道25G PPV或27G PPV，由同一位醫師主刀完成。采用愛爾康公司25G與27G PPV系統及配套器械。25G PPV切割速率為5000 次/min，負壓300 mmHg，灌注壓 25 mmHg。27G PPV切割速率為5000 次/min；負壓300 mmHg，手術中眼壓維持在25～30 mmHg，灌注壓 25 mmHg。將球結膜與鞏膜錯位1～2 mm，角膜緣后4.0 mm，人工晶狀體眼為角膜緣后3.5 mm分別做灌注切口、切割切口和光導纖維切口，切割前節、后節基底部玻璃體，用眼內鑷與視網膜呈切線方向剝除視網膜前膜 4～6 DD。手術中部分患眼黃斑周邊部5～6 DD處出現微量視網膜毛細血管點狀出血，未進行氣液交換。所有患眼均未聯合白內障摘除手術、內界膜染色及剝除。手術完畢時，棉簽輕壓切口部位，觀察球結膜下有無滲漏，指測眼壓，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼、包扎；手術后抗生素眼液點眼，連續7 d。手術中記錄玻璃體切割時間和剝膜時間。
手術后1、7 d，1、3個月行BCVA、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、眼壓檢查；7 d，1、3個月行OCT檢查；3個月行CEC計數檢查。觀察兩組患眼logMAR BCVA、眼壓、FMT、CEC計數變化以及視物變形改善情況。
采用SPSS22.0統計軟件行統計學分析處理。采用均數±標準差（
2 結果
A、B組患眼平均玻璃體切割時間分別為（6.7±2.8）、（10.5±3.3）min；A組患眼平均玻璃體切割時間明顯短于B組，差異有統計學意義（t=3.084，P＜0.05）。A、B組患眼平均剝膜時間分別為（10.2±5.2）、（11.0±5.9）min；兩組患眼平均剝膜時間比較，差異無統計學意義（t=1.970，P=0.187）。
手術后1、7 d，1、3個月，兩組患眼平均logMAR BCVA均較手術前提高。其中，手術后 3個月，A、B組患眼平均logMAR BCVA與手術前比較，差異均有統計學意義（t=5.915、4.249，P＜0.05）。兩組患眼之間手術后各時間點平均logMAR BCVA比較，差異均無統計學意義（t=1.463、0.683、0.961、1.226，P=0.833、0.509、0.699、0.744）（圖1）。
圖1
兩組患眼手術前及手術后不同時間點logMAR BCVA比較
手術后1 d，A、B組患眼中，眼壓＜9 mmHg者為2、5只眼，分別占11.1%、25.0%；10～16 mmHg者為16、15只眼，分別占88.9%、75.0%。7 d，所有患眼眼壓均恢復正常，眼壓＜9 mmHg者均未發生低眼壓相關并發癥；1、3個月，眼壓正常且穩定。兩組患眼之間手術后不同時間點平均眼壓比較，差異均無統計學意義（t=1.314、1.262、0.699、1.116，P= 0.763、0.721、0.534、0.712）（圖2）。
圖2
兩組患眼手術前及手術后不同時間點眼壓比較
手術后3個月，A、B組患眼平均FMT較手術前明顯下降，差異有統計學意義（t=4.425、7.455，P＜0.001）。手術后7 d，1、3個月，兩組患眼之間平均FMT值比較，差異均無統計學意義（t=1.257、1.368、1.437，P=0.735、0.745、0.869）（圖3）。
圖3
兩組患眼手術前及手術后不同時間點FMT值比較
手術后3個月，A、B組患眼平均CEC密度分別為（2503±250）、（2405±222）個/mm2；平均CEC六邊形率分別為（52.6±7.0）%、（52.8±6.0）%。兩組患眼平均CEC密度（t=6.958、7.403）、六邊形率（t=5.386、3.324）均較手術前下降，差異有統計學意義（P＜0.001、0.050）。兩組患眼之間平均CEC密度比較，差異有統計學意義（t=2.276，P＜0.050）；平均CEC六邊形率比較，差異無統計學意義（t=1.473，P=0.889）。
隨訪期內A、B組患眼視物變形癥狀消失者為12、14只眼，分別占67.0% 、70.0%；視物變形明顯改善者各6只眼，分別占33.0%、30.0%。手術后兩組患眼切口局部均有點片狀出血或輕度充血水腫，無眼瞼腫脹及明顯的結膜充血和水腫，傷口愈合良好；無眼內炎、黃斑裂孔、視網膜下滲漏、視網膜脫離等并發癥發生。
3 討論
與傳統20G PPV相比，25G PPV切口無需縫合，可快速建立及關閉切口，對切口處組織干擾小，眼球密閉狀態好，手術中眼壓平穩，炎癥反應輕[4，5]。有研究表明，27G與25G PPV均可安全有效的治療黃斑前膜[6]。本研究采用27G或25G PPV治療了一組IMEM，并對比觀察其療效。結果顯示，A、B組患眼手術后視力恢復時間基本同步；手術中剝膜時間差異無統計學意義，B組患眼玻璃體切割時間明顯短于A組。本研究27G與25G PPV切割速率均設置為5000次/ min。由于27G切割頭較25G切割頭開口距離頂端的距離更小，使其能更加接近視網膜，增加了細微操作的空間，方便手術醫生操作，大大減少了切割玻璃體后極部的時間[7]。有研究報道，相比25G PPV，27G PPV在視網膜脫離手術中耗時較短[8]。本研究結果顯示，27G PPV在治療IMEM手術中玻璃體切割時間較25G PPV更短。手術操作時間、灌注眼內壓、眼內微環境等因素均能影響CEC密度，由于27G PPV玻璃體切割時間短，降低了手術對CEC的損傷。較短的手術時間和較小的CEC損傷可提高患者手術后滿意度。
27G與25G PPV切口直徑分別約為0.4、0.5 mm[3]，均無需縫合，可快速建立及關閉切口。由于27G PPV灌注管和切割頭內徑更細，操作中更容易實現注吸平衡，因此27G PPV眼壓更容易維持平穩[9]。有研究表明，手術后1 d，27G PPV切口閉合率較25G PPV高10.0%，手術后1個月時高7.4%[5]。較小的切口手術后切口閉合時間短，眼內液體流出少。本研究結果表明，A組患眼手術后低眼壓發生率較B組患眼低。手術后長期低眼壓可導致視神經萎縮、視野縮小和視力下降，更嚴重可導致眼球萎縮[10]。27G PPV有效的降低手術后早期低眼壓發生概率，從而降低低眼壓引起手術后并發癥發生的風險。
本研究為回顧性病例分析，納入觀察的樣本量小，其結果存在一定的局限性。
25G玻璃體切割手術（PPV）具有創傷小、手術時間短、手術后恢復快、手術源性散光小等優點，是治療特發性黃斑前膜（IMEM）的有效方法[1，2]。隨著技術的進步，近年推出了更微小切口的27G PPV系統；其適應證包括黃斑部疾病、玻璃體積血、視網膜脫離、糖尿病視網膜病變（DR）等。隨著27G配套器械不斷開發，其適應證也不斷擴大，目前已廣泛應用于臨床[3]。但27G、25G PPV治療IMEM有何差異，國內鮮見報道。我們分別采用27G與25G PPV系統治療了一組IMEM，對比觀察其療效。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2014年1月至2015年12月在我院行PPV的IMEM患者38例38只眼納入研究。其中，男性19例19只眼，女性19例19只眼；均為單眼。年齡58～80歲，平均年齡（68.1±7.0）歲。病程6～20個月，平均病程（10.0±6.9）個月。均主述視力下降和（或）視物變性。納入標準：（1）眼底彩色照相和光相干斷層掃描（OCT）檢查診斷為IMEM；（2）最佳矯正視力（BCVA）0.3以下或有視物變形；（3）行27G或25G PPV后規律隨訪3個月及以上者。排除標準: （1）DR、視網膜血管阻塞和葡萄膜炎等引起的黃斑前膜；（2）嚴重白內障、無晶狀體眼、屈光度＞－8 D的高度近視、角膜瘢痕、黃斑裂孔、青光眼以及既往有眼外傷史、眼部手術史等其他影響視力的眼部疾病者；（3）全身其他疾病不能行PPV者。
行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT、角膜內皮細胞（CEC）計數檢查。BCVA換算為最小分辨角對數（logMAR）視力進行記錄。眼底可見黃斑部視網膜皺褶，黃斑水腫，血管弓被牽引向中央移位，視網膜小血管紆曲，呈錫箔樣反光及灰白色半透明膜樣反光；部分患眼明顯灰白色膜形成及視網膜皺褶，范圍1～6個視盤直徑（DD）。
患者獲充分知情的情況下自愿選擇行27G PPV（A組）或25G PPV（B組），分別為18例18只眼、20例20只眼。A組18例18只眼中，男性10例10只眼，女性8例8只眼；平均年齡（67.0±6.9）歲。B組20例20只眼中，男性9例9只眼，女性11例11只眼；平均年齡（69.0±7.0）歲。兩組患者平均年齡（t=0.539）、性別構成比（U=1.002）比較，差異無統計學意義（P=0.597、0.331）；患眼平均logMAR BCVA、眼壓、黃斑中心凹視網膜厚度（FMT）、CEC密度和六邊形率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
兩組患眼平均logMAR BCVA、眼壓、FMT、CEC密度及六邊形率比較
所有患眼均接受標準經睫狀體平坦部三通道25G PPV或27G PPV，由同一位醫師主刀完成。采用愛爾康公司25G與27G PPV系統及配套器械。25G PPV切割速率為5000 次/min，負壓300 mmHg，灌注壓 25 mmHg。27G PPV切割速率為5000 次/min；負壓300 mmHg，手術中眼壓維持在25～30 mmHg，灌注壓 25 mmHg。將球結膜與鞏膜錯位1～2 mm，角膜緣后4.0 mm，人工晶狀體眼為角膜緣后3.5 mm分別做灌注切口、切割切口和光導纖維切口，切割前節、后節基底部玻璃體，用眼內鑷與視網膜呈切線方向剝除視網膜前膜 4～6 DD。手術中部分患眼黃斑周邊部5～6 DD處出現微量視網膜毛細血管點狀出血，未進行氣液交換。所有患眼均未聯合白內障摘除手術、內界膜染色及剝除。手術完畢時，棉簽輕壓切口部位，觀察球結膜下有無滲漏，指測眼壓，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼、包扎；手術后抗生素眼液點眼，連續7 d。手術中記錄玻璃體切割時間和剝膜時間。
手術后1、7 d，1、3個月行BCVA、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、眼壓檢查；7 d，1、3個月行OCT檢查；3個月行CEC計數檢查。觀察兩組患眼logMAR BCVA、眼壓、FMT、CEC計數變化以及視物變形改善情況。
采用SPSS22.0統計軟件行統計學分析處理。采用均數±標準差（
2 結果
A、B組患眼平均玻璃體切割時間分別為（6.7±2.8）、（10.5±3.3）min；A組患眼平均玻璃體切割時間明顯短于B組，差異有統計學意義（t=3.084，P＜0.05）。A、B組患眼平均剝膜時間分別為（10.2±5.2）、（11.0±5.9）min；兩組患眼平均剝膜時間比較，差異無統計學意義（t=1.970，P=0.187）。
手術后1、7 d，1、3個月，兩組患眼平均logMAR BCVA均較手術前提高。其中，手術后 3個月，A、B組患眼平均logMAR BCVA與手術前比較，差異均有統計學意義（t=5.915、4.249，P＜0.05）。兩組患眼之間手術后各時間點平均logMAR BCVA比較，差異均無統計學意義（t=1.463、0.683、0.961、1.226，P=0.833、0.509、0.699、0.744）（圖1）。
圖1
兩組患眼手術前及手術后不同時間點logMAR BCVA比較
手術后1 d，A、B組患眼中，眼壓＜9 mmHg者為2、5只眼，分別占11.1%、25.0%；10～16 mmHg者為16、15只眼，分別占88.9%、75.0%。7 d，所有患眼眼壓均恢復正常，眼壓＜9 mmHg者均未發生低眼壓相關并發癥；1、3個月，眼壓正常且穩定。兩組患眼之間手術后不同時間點平均眼壓比較，差異均無統計學意義（t=1.314、1.262、0.699、1.116，P= 0.763、0.721、0.534、0.712）（圖2）。
圖2
兩組患眼手術前及手術后不同時間點眼壓比較
手術后3個月，A、B組患眼平均FMT較手術前明顯下降，差異有統計學意義（t=4.425、7.455，P＜0.001）。手術后7 d，1、3個月，兩組患眼之間平均FMT值比較，差異均無統計學意義（t=1.257、1.368、1.437，P=0.735、0.745、0.869）（圖3）。
圖3
兩組患眼手術前及手術后不同時間點FMT值比較
手術后3個月，A、B組患眼平均CEC密度分別為（2503±250）、（2405±222）個/mm2；平均CEC六邊形率分別為（52.6±7.0）%、（52.8±6.0）%。兩組患眼平均CEC密度（t=6.958、7.403）、六邊形率（t=5.386、3.324）均較手術前下降，差異有統計學意義（P＜0.001、0.050）。兩組患眼之間平均CEC密度比較，差異有統計學意義（t=2.276，P＜0.050）；平均CEC六邊形率比較，差異無統計學意義（t=1.473，P=0.889）。
隨訪期內A、B組患眼視物變形癥狀消失者為12、14只眼，分別占67.0% 、70.0%；視物變形明顯改善者各6只眼，分別占33.0%、30.0%。手術后兩組患眼切口局部均有點片狀出血或輕度充血水腫，無眼瞼腫脹及明顯的結膜充血和水腫，傷口愈合良好；無眼內炎、黃斑裂孔、視網膜下滲漏、視網膜脫離等并發癥發生。
3 討論
與傳統20G PPV相比，25G PPV切口無需縫合，可快速建立及關閉切口，對切口處組織干擾小，眼球密閉狀態好，手術中眼壓平穩，炎癥反應輕[4，5]。有研究表明，27G與25G PPV均可安全有效的治療黃斑前膜[6]。本研究采用27G或25G PPV治療了一組IMEM，并對比觀察其療效。結果顯示，A、B組患眼手術后視力恢復時間基本同步；手術中剝膜時間差異無統計學意義，B組患眼玻璃體切割時間明顯短于A組。本研究27G與25G PPV切割速率均設置為5000次/ min。由于27G切割頭較25G切割頭開口距離頂端的距離更小，使其能更加接近視網膜，增加了細微操作的空間，方便手術醫生操作，大大減少了切割玻璃體后極部的時間[7]。有研究報道，相比25G PPV，27G PPV在視網膜脫離手術中耗時較短[8]。本研究結果顯示，27G PPV在治療IMEM手術中玻璃體切割時間較25G PPV更短。手術操作時間、灌注眼內壓、眼內微環境等因素均能影響CEC密度，由于27G PPV玻璃體切割時間短，降低了手術對CEC的損傷。較短的手術時間和較小的CEC損傷可提高患者手術后滿意度。
27G與25G PPV切口直徑分別約為0.4、0.5 mm[3]，均無需縫合，可快速建立及關閉切口。由于27G PPV灌注管和切割頭內徑更細，操作中更容易實現注吸平衡，因此27G PPV眼壓更容易維持平穩[9]。有研究表明，手術后1 d，27G PPV切口閉合率較25G PPV高10.0%，手術后1個月時高7.4%[5]。較小的切口手術后切口閉合時間短，眼內液體流出少。本研究結果表明，A組患眼手術后低眼壓發生率較B組患眼低。手術后長期低眼壓可導致視神經萎縮、視野縮小和視力下降，更嚴重可導致眼球萎縮[10]。27G PPV有效的降低手術后早期低眼壓發生概率，從而降低低眼壓引起手術后并發癥發生的風險。
本研究為回顧性病例分析，納入觀察的樣本量小，其結果存在一定的局限性。
