引用本文： 朱遠飛, 趙鐵英, 成洪波. 內界膜剝除與否對2期特發性黃斑裂孔患眼玻璃體切割手術后視網膜電圖明視負波的影響. 中華眼底病雜志, 2017, 33(4): 364-367. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.04.009 復制
玻璃體切割聯合內界膜剝除（ILMP）手術是治療特發性黃斑裂孔（IMH）的有效手段之一[1]。但由于內界膜本身是視網膜組織的一個組成成分，是否所有IMH患眼均需聯合ILMP以及剝除以后對視功能的影響值得關注。IMH形成主要是由于中心凹部位玻璃體皮質收縮產生向前方向的牽引導致菲薄的黃斑中心凹部位內界膜產生裂隙[2]。3、4期IMH由于Müller細胞等視網膜膠質細胞反應性增生于內界膜和玻璃體后皮質層的界面，可發展為牽拉膜產生切線方向的牽拉使黃斑裂孔（MH）進一步擴大，ILMP有其必要性[3]。2期IMH以玻璃體后皮質前后方向牽拉為主，玻璃體切割手術可以達到清除玻璃體后皮質的效果，所以手術中是否有必要聯合ILMP尚不明確[4]。明視負波（PhNR）是視網膜電圖（ERG）中緊接著β波出現的一個負相波，主要來自視網膜神經節細胞（RGC）及其軸突的活動，是一項檢測RGC和視神經纖維損害帶來的早期功能變化的有效手段[5]。本研究通過對比分析2期IMH患眼單純玻璃體切割手術、玻璃體切割聯合ILMP手術前后的PhNR振幅來初步探討ILMP在2期IMH玻璃體切割手術中的必要性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經過醫院倫理委員會審核批準并取得患者書面知情同意的前瞻性臨床研究。2014年1月至2015年6月在深圳市眼科醫院由同一醫生連續收治的2期IMH患者23例23只眼納入本研究。其中，男性9例9只眼，女性14例14只眼。年齡50～71歲，平均年齡（64.4±10.4）歲。納入標準：（1）經間接檢眼鏡檢查發現黃斑區橘紅色全層裂孔；（2）光相干斷層掃描（OCT）檢查見黃斑區神經上皮層斷裂，MH直徑在400 μm以下，未形成玻璃體后脫離，黃斑區未見視網膜表面增生膜等切線方向牽拉因素。排除有青光眼、眼外傷、高度近視及其他玻璃體視網膜疾病者。所有患者均無眼科手術史。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、間接檢眼鏡、OCT、閃光ERG及視野檢查。BCVA采用國際標準視力表進行。OCT檢查采用Stratus OCT儀（德國Zeiss公司）進行。復方托吡卡胺散瞳至瞳孔直徑＞7 mm。視力＞0.1者采用內固視，視力＜0.1者采用外注視。掃描方式為線性掃描，以黃斑中心凹為中心，掃描直徑10 mm，進行水平和垂直掃描，同時掃描玻璃體后界膜。測量MH離中心凹最接近的兩個邊緣距離，并以此作為MH直徑。ERG檢查采用視覺電生理儀（德國Roland公司）進行。檢查前12 h避免眼底檢查、眼底照相等強光刺激。患者在安靜、舒適的電生理檢查室進行，采取坐位，雙眼同時記錄。復方托吡酰胺滴眼液散瞳至瞳孔直徑≥7.5 mm，進行至少30 min的暗適應。雙眼用0.5%愛爾卡因表面麻醉后，在弱紅光下放置Jet角膜接觸電極，接觸鏡與角膜間充滿氧氟沙星凝膠；參考電極為Ag-Agcl金盤狀皮膚電極，置于兩側眼眶顳側眼角處；地電極為Ag-Agcl金盤狀皮膚電極，置于前額。將患者頭部固定于刺激器前，囑其保持雙眼睜大，注視刺激器內的紅色固視點，盡量不眨眼，記錄前分別對藍色背景光及白色背景光適應1 min。刺激器為Ganzfeld全視野刺激器。采用臨床電生理國際標準[6]分別記錄ERG的暗視反應、最大反應、振蕩電位、明視反應以及30 Hz閃光反應。按照國際臨床視覺電生理學會制定的臨床ERG標準[6]設定PhNR刺激參數。藍色背景光強度25 cd/m2，紅色刺激光強度 2 cd.s/m2；放大器濾波低頻1 Hz，高頻300.0 Hz；反應采樣頻率3407 Hz。記錄藍-紅刺激光刺激下PhNR、α波、β波的振幅，記錄4次刺激反應后取平均值。以波谷與基線之間的距離為PhNR振幅（圖1）。患眼平均BCVA為0.32±0.13；平均PhNR、α波、β波的振幅分別為（40.20±6.44）、（30.72±5.66）、（125.92±8.20）μV。所有患眼均無視野缺損。
圖1
PhNR振幅測量示意圖
采用完全隨機數字表法將患者隨機分為單純玻璃體切割手術組（A組）及玻璃體切割聯合ILMP手術組（B組），分別為11例11只眼、12例12只眼。A、B組患者平均年齡分別為（60.20±8.13）、（61.02±7.70）歲；兩組患者年齡比較，差異無統計學意義（t=?0.17，P=0.864）。A、B組患眼平均BCVA分別為0.35±0.12、0.29±0.15；平均MH直徑分別為（241.3±23.7）、（274.3±22.8）μm；平均PhNR振幅分別為（38.5±6.9）、（41.2±6.2）μV；平均α波振幅分別為（30.5±4.3）、（31.6±6.0）μV；平均β波振幅分別為（124.3±7.5）、（127.6±10.3）μV。A、B組患眼平均BCVA（t=0.96，P=0.350）、MH直徑（t=3.21，P=0.580）、PhNR振幅（t=0.98，P=0.353）、α波振幅（t=?0.53，P=0.444）、β波振幅（t=?1.22，P=0.843）比較，差異均無統計學意義。
所有患眼均在表面麻醉聯合結膜下麻醉后行閉合式25G微創三通道玻璃體切割手術。所有手術由同一經驗豐富的醫生完成。切除中周部玻璃體，造成玻璃體完全后脫離后盡量切凈玻璃體皮質，檢查周邊部視網膜，確定無病變后進行氣液交換，消毒空氣玻璃體腔填充，手術后面向下體位3～5 d。B組患眼使用25G視網膜內界膜鑷在黃斑區顳上方避開血管處挑起內界膜邊緣后再進行ILMP。此過程中盡量避免損傷血管和視神經纖維組織。根據內界膜前后視網膜表面反光改變判斷ILMP范圍，一般范圍在3個視盤直徑左右。觀察患眼手術中及手術后并發癥的發生情況。
手術后隨訪時間3～6個月，平均隨訪時間4.3個月。隨訪期間采用與手術前相同的檢查設備與方法行相關檢查。手術后1周內每天觀察患眼眼壓、眼內炎癥反應、眼底及晶狀體改變情況；手術后1、3個月觀察患眼BCVA、眼壓、MH閉合、眼內炎癥反應及晶狀體改變情況；手術后1個月觀察患眼MH直徑的變化情況；手術后3個月，觀察患眼PhNR、α波、β波的振幅變化情況。以手術后視力增加2行及以上為視力提高，下降2行及以上為視力下降，提高或下降在1行以內為視力無變化[7]。以MH消失、中心凹形態恢復正常或者MH邊緣平貼、暈輪明顯減小或消失及中心凹形態部分恢復為MH解剖閉合；MH邊緣未平貼，MH大小不變或擴大為MH未閉合。
采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析。兩組之間計量資料比較采用Fisher’s Exact Test χ2檢驗，計數資料比較采用兩樣本 t 檢驗、配對 t 檢驗及Mann-Whitney Test秩和檢驗。P＜0.05為差異統計學意義。
2 結果
手術后1個月，23只眼中，MH解剖閉合22只眼，占95.7%；MH未閉合1只眼，占4.3%。A組11只眼中，MH解剖閉合10只眼，占90.9%；MH未閉合1只眼，占9.1%。B組12只眼MH均解剖閉合，解剖閉合率為100.0%。兩組患眼MH解剖閉合率比較，差異無統計學意義（P=0.462）。MH未閉合的1只眼于手術后3個月時MH仍未閉合，未給予特殊治療，在手術后6個月時MH自發性閉合。
手術后3個月，A、B組患眼平均BCVA分別為0.69±0.24、0.65±0.22；均較手術前提高，差異均有統計學意義（t=?0.39、?4.64，P=0.008、0.002）。A、B組患眼平均BCVA比較，差異無統計學意義（t=0.49，P=0.722）。A組11只眼中，視力提高10只眼，占90.9%；視力無變化1只眼，占9.1%，為MH未閉合者。B組12只眼中，視力提高11只眼，占91.7%；視力無變化1只眼，占8.3%。
手術后3個月，A組患眼PhNR、α波、β波振幅分別為（36.6±7.4）、（31.3±5.2）、（127.0±10.2）μV。PhNR振幅較手術前有所下降，α波、β波振幅較手術前略有提高，但差異均無統計學意義（t=0.73、?0.84、?0.80，P=0.472、0.414、0.433）。B組患眼PhNR、α波、β波振幅分別為（27.1±12.4）、（32.0±5.0）、（127.6±10.3）μV。PhNR振幅較手術前明顯下降，差異有統計學意義（t=3.56，P=0.002）；α波、β波振幅較手術前略有提高，但差異無統計學意義（t=?0.31、0.05，P=0.759、0.964）。A、B組患眼PhNR振幅比較，差異有統計學意義（t=1.90，P=0.042）；α波、β波振幅比較，差異均無統計學意義（t=?0.09、?0.05，P=0.926、0.961）（圖2）。
圖2
兩組患眼手術前后PhNR、α波、β波振幅比較。2A. PhNR振幅；2B. α波振幅；2C. β波振幅
2只眼于ILMP過程中有微量視網膜出血點，未行特殊處理出血自行停止。隨訪期間MH解剖閉合者未出現MH復發、視網膜脫離、眼內炎、高眼壓以及白內障進展等并發癥。
3 討論
視覺電生理中α波、β波分別來源于視桿細胞和雙極細胞電活動，而PhNR主要來源于RGC及其軸突電活動[8]。目前認為，PhNR是一種早期檢測RGC或神經纖維功能異常的有用手段[9]。本研究結果顯示，B組患眼手術后PhNR振幅較手術前明顯下降，而手術前后α波、β波振幅無明顯差異。提示ILMP可能給視網膜內層功能帶來一定的變化。我們還發現，A、B組患眼手術后BCVA無明顯差異，隨訪期間均未見MH復發及其他臨床不良癥狀。據此我們推測PhNR帶來的視網膜內層功能變化是微小的，可能是亞臨床水平。
本研究結果顯示，A組患眼手術后PhNR振幅略有下降，α波、β波的振幅手術前后的變化不明顯。說明單純的玻璃體切割手術也可能影響內層視網膜功能，只是其影響程度低于手術中聯合ILMP者。我們還發現，B組患眼手術后PhNR下降幅度遠遠高于A組。說明玻璃體切割手術聯合ILMP對患眼視網膜內層功能的損害遠遠大于單純玻璃體切割手術。但值得注意的是，B組由于手術中聯合ILMP延長了手術時間，可能對研究結果產生一定的影響。
臨床研究表明，直徑小的MH相對容易閉合[10]。本研究結果顯示，A、B組患眼MH解剖閉合率以及手術后平均BCVA之間均無明顯差異。說明對于2期IMH患眼，與玻璃體切割聯合ILMP手術比較，單純玻璃體切割手術徹底清除玻璃體后皮質，同樣可取得較高的MH解剖閉合率并提高患眼視力。這簡化了手術，規避了ILMP帶來的手術風險[11]。
本研究結果表明，ILMP對2期IMH患眼PhNR振幅存在一定的影響，ILMP可能在亞臨床水平上影響內層視網膜功能。PhNR可作為早期評價內層視網膜功能的有效手段。但由于本研究樣本量較小且未排除手術時間的影響，未能結合多焦ERG、微視野聯合評價視功能，其結果有待進一步研究來證實。
玻璃體切割聯合內界膜剝除（ILMP）手術是治療特發性黃斑裂孔（IMH）的有效手段之一[1]。但由于內界膜本身是視網膜組織的一個組成成分，是否所有IMH患眼均需聯合ILMP以及剝除以后對視功能的影響值得關注。IMH形成主要是由于中心凹部位玻璃體皮質收縮產生向前方向的牽引導致菲薄的黃斑中心凹部位內界膜產生裂隙[2]。3、4期IMH由于Müller細胞等視網膜膠質細胞反應性增生于內界膜和玻璃體后皮質層的界面，可發展為牽拉膜產生切線方向的牽拉使黃斑裂孔（MH）進一步擴大，ILMP有其必要性[3]。2期IMH以玻璃體后皮質前后方向牽拉為主，玻璃體切割手術可以達到清除玻璃體后皮質的效果，所以手術中是否有必要聯合ILMP尚不明確[4]。明視負波（PhNR）是視網膜電圖（ERG）中緊接著β波出現的一個負相波，主要來自視網膜神經節細胞（RGC）及其軸突的活動，是一項檢測RGC和視神經纖維損害帶來的早期功能變化的有效手段[5]。本研究通過對比分析2期IMH患眼單純玻璃體切割手術、玻璃體切割聯合ILMP手術前后的PhNR振幅來初步探討ILMP在2期IMH玻璃體切割手術中的必要性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經過醫院倫理委員會審核批準并取得患者書面知情同意的前瞻性臨床研究。2014年1月至2015年6月在深圳市眼科醫院由同一醫生連續收治的2期IMH患者23例23只眼納入本研究。其中，男性9例9只眼，女性14例14只眼。年齡50～71歲，平均年齡（64.4±10.4）歲。納入標準：（1）經間接檢眼鏡檢查發現黃斑區橘紅色全層裂孔；（2）光相干斷層掃描（OCT）檢查見黃斑區神經上皮層斷裂，MH直徑在400 μm以下，未形成玻璃體后脫離，黃斑區未見視網膜表面增生膜等切線方向牽拉因素。排除有青光眼、眼外傷、高度近視及其他玻璃體視網膜疾病者。所有患者均無眼科手術史。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、間接檢眼鏡、OCT、閃光ERG及視野檢查。BCVA采用國際標準視力表進行。OCT檢查采用Stratus OCT儀（德國Zeiss公司）進行。復方托吡卡胺散瞳至瞳孔直徑＞7 mm。視力＞0.1者采用內固視，視力＜0.1者采用外注視。掃描方式為線性掃描，以黃斑中心凹為中心，掃描直徑10 mm，進行水平和垂直掃描，同時掃描玻璃體后界膜。測量MH離中心凹最接近的兩個邊緣距離，并以此作為MH直徑。ERG檢查采用視覺電生理儀（德國Roland公司）進行。檢查前12 h避免眼底檢查、眼底照相等強光刺激。患者在安靜、舒適的電生理檢查室進行，采取坐位，雙眼同時記錄。復方托吡酰胺滴眼液散瞳至瞳孔直徑≥7.5 mm，進行至少30 min的暗適應。雙眼用0.5%愛爾卡因表面麻醉后，在弱紅光下放置Jet角膜接觸電極，接觸鏡與角膜間充滿氧氟沙星凝膠；參考電極為Ag-Agcl金盤狀皮膚電極，置于兩側眼眶顳側眼角處；地電極為Ag-Agcl金盤狀皮膚電極，置于前額。將患者頭部固定于刺激器前，囑其保持雙眼睜大，注視刺激器內的紅色固視點，盡量不眨眼，記錄前分別對藍色背景光及白色背景光適應1 min。刺激器為Ganzfeld全視野刺激器。采用臨床電生理國際標準[6]分別記錄ERG的暗視反應、最大反應、振蕩電位、明視反應以及30 Hz閃光反應。按照國際臨床視覺電生理學會制定的臨床ERG標準[6]設定PhNR刺激參數。藍色背景光強度25 cd/m2，紅色刺激光強度 2 cd.s/m2；放大器濾波低頻1 Hz，高頻300.0 Hz；反應采樣頻率3407 Hz。記錄藍-紅刺激光刺激下PhNR、α波、β波的振幅，記錄4次刺激反應后取平均值。以波谷與基線之間的距離為PhNR振幅（圖1）。患眼平均BCVA為0.32±0.13；平均PhNR、α波、β波的振幅分別為（40.20±6.44）、（30.72±5.66）、（125.92±8.20）μV。所有患眼均無視野缺損。
圖1
PhNR振幅測量示意圖
采用完全隨機數字表法將患者隨機分為單純玻璃體切割手術組（A組）及玻璃體切割聯合ILMP手術組（B組），分別為11例11只眼、12例12只眼。A、B組患者平均年齡分別為（60.20±8.13）、（61.02±7.70）歲；兩組患者年齡比較，差異無統計學意義（t=?0.17，P=0.864）。A、B組患眼平均BCVA分別為0.35±0.12、0.29±0.15；平均MH直徑分別為（241.3±23.7）、（274.3±22.8）μm；平均PhNR振幅分別為（38.5±6.9）、（41.2±6.2）μV；平均α波振幅分別為（30.5±4.3）、（31.6±6.0）μV；平均β波振幅分別為（124.3±7.5）、（127.6±10.3）μV。A、B組患眼平均BCVA（t=0.96，P=0.350）、MH直徑（t=3.21，P=0.580）、PhNR振幅（t=0.98，P=0.353）、α波振幅（t=?0.53，P=0.444）、β波振幅（t=?1.22，P=0.843）比較，差異均無統計學意義。
所有患眼均在表面麻醉聯合結膜下麻醉后行閉合式25G微創三通道玻璃體切割手術。所有手術由同一經驗豐富的醫生完成。切除中周部玻璃體，造成玻璃體完全后脫離后盡量切凈玻璃體皮質，檢查周邊部視網膜，確定無病變后進行氣液交換，消毒空氣玻璃體腔填充，手術后面向下體位3～5 d。B組患眼使用25G視網膜內界膜鑷在黃斑區顳上方避開血管處挑起內界膜邊緣后再進行ILMP。此過程中盡量避免損傷血管和視神經纖維組織。根據內界膜前后視網膜表面反光改變判斷ILMP范圍，一般范圍在3個視盤直徑左右。觀察患眼手術中及手術后并發癥的發生情況。
手術后隨訪時間3～6個月，平均隨訪時間4.3個月。隨訪期間采用與手術前相同的檢查設備與方法行相關檢查。手術后1周內每天觀察患眼眼壓、眼內炎癥反應、眼底及晶狀體改變情況；手術后1、3個月觀察患眼BCVA、眼壓、MH閉合、眼內炎癥反應及晶狀體改變情況；手術后1個月觀察患眼MH直徑的變化情況；手術后3個月，觀察患眼PhNR、α波、β波的振幅變化情況。以手術后視力增加2行及以上為視力提高，下降2行及以上為視力下降，提高或下降在1行以內為視力無變化[7]。以MH消失、中心凹形態恢復正常或者MH邊緣平貼、暈輪明顯減小或消失及中心凹形態部分恢復為MH解剖閉合；MH邊緣未平貼，MH大小不變或擴大為MH未閉合。
采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析。兩組之間計量資料比較采用Fisher’s Exact Test χ2檢驗，計數資料比較采用兩樣本 t 檢驗、配對 t 檢驗及Mann-Whitney Test秩和檢驗。P＜0.05為差異統計學意義。
2 結果
手術后1個月，23只眼中，MH解剖閉合22只眼，占95.7%；MH未閉合1只眼，占4.3%。A組11只眼中，MH解剖閉合10只眼，占90.9%；MH未閉合1只眼，占9.1%。B組12只眼MH均解剖閉合，解剖閉合率為100.0%。兩組患眼MH解剖閉合率比較，差異無統計學意義（P=0.462）。MH未閉合的1只眼于手術后3個月時MH仍未閉合，未給予特殊治療，在手術后6個月時MH自發性閉合。
手術后3個月，A、B組患眼平均BCVA分別為0.69±0.24、0.65±0.22；均較手術前提高，差異均有統計學意義（t=?0.39、?4.64，P=0.008、0.002）。A、B組患眼平均BCVA比較，差異無統計學意義（t=0.49，P=0.722）。A組11只眼中，視力提高10只眼，占90.9%；視力無變化1只眼，占9.1%，為MH未閉合者。B組12只眼中，視力提高11只眼，占91.7%；視力無變化1只眼，占8.3%。
手術后3個月，A組患眼PhNR、α波、β波振幅分別為（36.6±7.4）、（31.3±5.2）、（127.0±10.2）μV。PhNR振幅較手術前有所下降，α波、β波振幅較手術前略有提高，但差異均無統計學意義（t=0.73、?0.84、?0.80，P=0.472、0.414、0.433）。B組患眼PhNR、α波、β波振幅分別為（27.1±12.4）、（32.0±5.0）、（127.6±10.3）μV。PhNR振幅較手術前明顯下降，差異有統計學意義（t=3.56，P=0.002）；α波、β波振幅較手術前略有提高，但差異無統計學意義（t=?0.31、0.05，P=0.759、0.964）。A、B組患眼PhNR振幅比較，差異有統計學意義（t=1.90，P=0.042）；α波、β波振幅比較，差異均無統計學意義（t=?0.09、?0.05，P=0.926、0.961）（圖2）。
圖2
兩組患眼手術前后PhNR、α波、β波振幅比較。2A. PhNR振幅；2B. α波振幅；2C. β波振幅
2只眼于ILMP過程中有微量視網膜出血點，未行特殊處理出血自行停止。隨訪期間MH解剖閉合者未出現MH復發、視網膜脫離、眼內炎、高眼壓以及白內障進展等并發癥。
3 討論
視覺電生理中α波、β波分別來源于視桿細胞和雙極細胞電活動，而PhNR主要來源于RGC及其軸突電活動[8]。目前認為，PhNR是一種早期檢測RGC或神經纖維功能異常的有用手段[9]。本研究結果顯示，B組患眼手術后PhNR振幅較手術前明顯下降，而手術前后α波、β波振幅無明顯差異。提示ILMP可能給視網膜內層功能帶來一定的變化。我們還發現，A、B組患眼手術后BCVA無明顯差異，隨訪期間均未見MH復發及其他臨床不良癥狀。據此我們推測PhNR帶來的視網膜內層功能變化是微小的，可能是亞臨床水平。
本研究結果顯示，A組患眼手術后PhNR振幅略有下降，α波、β波的振幅手術前后的變化不明顯。說明單純的玻璃體切割手術也可能影響內層視網膜功能，只是其影響程度低于手術中聯合ILMP者。我們還發現，B組患眼手術后PhNR下降幅度遠遠高于A組。說明玻璃體切割手術聯合ILMP對患眼視網膜內層功能的損害遠遠大于單純玻璃體切割手術。但值得注意的是，B組由于手術中聯合ILMP延長了手術時間，可能對研究結果產生一定的影響。
臨床研究表明，直徑小的MH相對容易閉合[10]。本研究結果顯示，A、B組患眼MH解剖閉合率以及手術后平均BCVA之間均無明顯差異。說明對于2期IMH患眼，與玻璃體切割聯合ILMP手術比較，單純玻璃體切割手術徹底清除玻璃體后皮質，同樣可取得較高的MH解剖閉合率并提高患眼視力。這簡化了手術，規避了ILMP帶來的手術風險[11]。
本研究結果表明，ILMP對2期IMH患眼PhNR振幅存在一定的影響，ILMP可能在亞臨床水平上影響內層視網膜功能。PhNR可作為早期評價內層視網膜功能的有效手段。但由于本研究樣本量較小且未排除手術時間的影響，未能結合多焦ERG、微視野聯合評價視功能，其結果有待進一步研究來證實。
