引用本文： 解正高, 陳放, 夏穎, 杜偉, 朱俊, 童俊, 甘春蘭, 陳曦. 玻璃體切割手術中角膜緣后5.0 mm鞏膜穿刺口對晶狀體及鋸齒緣影響的安全性初步評價. 中華眼底病雜志, 2017, 33(4): 387-390. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.04.014 復制
醫源性晶狀體損傷是玻璃體切割手術（PPV）中常見并發癥之一[1]。成年人有晶狀體眼PPV中鞏膜穿刺口通常選擇在角膜緣后3.5～4.0 mm[2-5]。理論上若將鞏膜穿刺口移向遠離角膜緣，則可能降低晶狀體損傷的風險，但可能會增加鋸齒緣視網膜裂孔發生率。反之亦然。套管針技術的應用顯著降低了穿刺口視網膜裂孔的發生率[6]。因此，我們設想將鞏膜穿刺口后移1.0 mm，可能會增加手術中晶狀體的安全性。為驗證這一設想，我們采用角膜緣后5.0 mm鞏膜穿刺口對一組患者進行了23 G PPV治療，對其安全性進行了觀察。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性非對照病例研究。本研究通過揚州大學臨床醫學院倫理委員會審核；手術方法獲得患者知情同意并簽署同意書。2016年4～12月在江蘇省蘇北人民醫院眼科首次行PPV的連續患者140例145只眼納入研究。其中，男性56例59只眼，占40.00%；女性84例86只眼，占60.00%。右眼68只，占46.90%；左眼77只，占53.10%。年齡24～77歲，平均年齡（56.34±9.98）歲。
所有患眼均行直接或間接檢眼鏡、光相干斷層掃描、熒光素眼底血管造影、B型超聲檢查。采用法國光太Cine Scan A型超聲儀測量眼軸長度（AL）。145只眼中，有晶狀體眼139只眼，占95.86%；無晶狀體眼6只眼，占4.14%。黃斑前膜11只眼，占7.59%；黃斑裂孔13只眼，占8.97%；黃斑劈裂6只眼，占4.14%；增生型糖尿病視網膜病變（PDR）55只眼，占37.93%；孔源性視網膜脫離34只眼，占23.45%；玻璃體積血25只眼，占17.24%；眼內異物1只眼，占0.69%。AL 20.75～33.91 mm，平均AL（23.99±2.57）mm。
所有患者均接受標準經睫狀體平坦部三通道23G PPV。灌注套管針穿刺口位于顳下方4:00或8:00時鐘位，上方兩個穿刺口位于2:00和10:00時鐘位。3個套管針穿刺口均位于角膜緣后5.0 mm處（圖1）。患眼均在廣角鏡下行PPV，根據疾病種類完成全部玻璃體切割，內界膜、增生膜剝除以及視網膜激光光凝。顯微鏡直視下頂壓鞏膜并切除基底部玻璃體。手術完畢時玻璃體填充平衡鹽液、空氣、C3F8或硅油。145只眼中，行單純PPV 124只眼，占85.5%。有晶狀體眼139只眼中，行PPV聯合白內障超聲乳化吸除21只眼，占15.1%。其中，晶狀體混濁影響眼底觀察18只眼；手術中晶狀體損傷3只眼。完全切除基底部玻璃體時間3～18 min，平均時間為（6.52±2.99）min。玻璃體腔填充硅油87只眼，占60.0%；C3F87只眼，占4.8%；平衡鹽液6只眼，占4.1%。單純氣液交換45只眼，占31.0%。
圖1
左眼角膜緣穿刺口示意圖。1A. 測距尺調至5.0 mm；1B. 4:00時鐘位角膜緣后5.0 mm處作鞏膜穿刺
選取同期在我院行頭顱軸向位CT檢查的105例非眼部疾病患者的頭顱CT像，應用CT圖像分析軟件，選取眼球前后徑最長的1張圖像測量眼球前后徑、晶狀體厚度、角膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離（圖2）。患者中，男性55例55只眼，女性50例50只眼；年齡21～83歲，平均年齡（59.61±1.34）歲。
圖2
眼眶軸向位CT片眼球測量示意圖。a：眼球前后徑；b：角膜緣連線；c：經晶狀體后頂點與角膜緣連線的平行線；d：角膜緣與晶狀體后極頂點平面的眼表距離；e：晶狀體厚度
采用SAS 6.12統計學軟件包進行統計學分析。定量資料以均數±標準差（ ）表示。不同性別患者之間年齡、眼球前后徑、晶狀體厚度、角鞏膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離比較行方差齊性檢驗和t檢驗。年齡、眼球前后徑、晶狀體厚度及角膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離相關關系采用Pearson相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術中發生套管附近視網膜裂孔3只眼，占所有患眼的2.1%；均為左眼10:00時鐘位穿刺口。頂壓鞏膜切除對側玻璃體時損傷晶狀體3只眼，占有晶狀體眼的2.5%。手術中未發生視網膜出血、暴發性脈絡膜上腔出血、醫源性視網膜脫離等并發癥。
眼球CT像測量結果顯示，眼球前后徑為22.00～26.00 mm，平均眼球前后徑為（24.39±0.97）mm；晶狀體厚度3.20～5.60 mm，平均晶狀體厚度為（4.22±0.47）mm；角膜緣距晶狀體后頂點平面眼表距離為4.50～9.40 mm，平均距離為（6.72±0.81）mm。不同性別患者之間年齡、眼球前后徑、晶狀體厚度及角鞏膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
非眼部疾病患者不同性別平均年齡、眼球前后徑、晶狀體厚度、角膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離比較
相關性分析結果顯示，年齡與眼球前后徑、角膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離無相關性（r=?0.117 3、0.130 2，P=0.233 2、0.185 7）；眼球前后徑與晶狀體后頂點平面距角鞏膜緣的眼表距離、晶狀體厚度無相關性（r=?0.147 0、0.046 2，P=0.134 7、0.640 0）。晶狀體厚度與角膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離無相關性（r=0.010 7，P=0.914 0）；年齡與晶狀體厚度有相關性（r=0.328 9，P=0.000 6）。
3 討論
孔源性視網膜脫離及其他玻璃體視網膜病變手術中切除基底部玻璃體可以避免玻璃體視網膜切口嵌頓及前部增生性玻璃體視網膜病變的發生[7]。PDR患者，靠近鋸齒緣的遠周邊部視網膜激光光凝可預防手術后虹膜紅變、穿刺口周圍新生血管化、玻璃體再積血及新生血管性青光眼[8, 9]。對于晶狀體透明的年輕患者可考慮選擇行保留晶狀體的PPV。目前常規基底部玻璃體切割的方法以及遠周邊部視網膜激光光凝均采用標準直的玻璃體切割頭和激光光纖進行，但常會發生器械及套管接觸晶狀體后囊膜產生晶狀體損傷甚至發生后囊膜破裂。
標準20G、23G、25G及27G經睫狀體平坦部PPV，對于人工晶狀體眼或無晶狀體眼、有晶狀體眼，鞏膜切口為角膜緣后3.5～4.0 mm[2-5]；盡可能遠離鋸齒緣，避免發生穿刺口玻璃體視網膜嵌頓以致產生鋸齒緣截離及視網膜裂孔。研究結果顯示，23G、25G微切口PPV發生穿刺口視網膜裂孔的風險明顯低于20G PPV[10, 11]。其原因為套管針頭部位于玻璃體腔內，且距離基底部玻璃體存有一定距離，玻璃體不易進入套管中，因而不易產生對套管周圍視網膜的牽拉。正常成人眼上方、下方、鼻側、顳側鋸齒緣至角膜緣的距離分別為6.14、6.20、5.73、6.53 mm[12]。根據以上結果推測，2:00時鐘位、4:00和8:00時鐘位及10:00時鐘位鋸齒緣分別位于角膜緣后為5.87 mm（右眼）/6.40 mm（左眼）、6.42 mm（雙眼）和6.40 mm（右眼）/5.87 mm（左眼）。本研究設計的3個角膜緣后5.0 mm鞏膜穿刺口，距離鋸齒緣仍有近1.0 mm安全距離。結果顯示，145只眼中僅2.1%的患眼發生穿刺口視網膜裂孔，低于Ramkissoon等[5]報道的8.0%。患眼均為左眼玻璃體積血，發生穿刺口視網膜裂孔可能與鼻上方穿刺口位置靠近鋸齒緣（約0.87 mm）有關，也可能與器械反復進出眼內有關。
正常人眼球前后徑為24.00 mm，本研究考慮到CT掃描很難正好位于眼球的最大前后徑上，因此選擇在同一患者頭顱CT掃描圖像中最大眼球前后徑在22.00～26.00 mm的圖像進行測量，所得結果更接近于真實的眼球前后徑。結果發現，成人角膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離約為6.80 mm；角膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離與眼球前后徑無相關性。理論上穿刺口越遠離角膜緣，眼內操作時越不容易損傷晶狀體。本研究中3只眼（2.5%）因晶狀體損傷進行了超聲乳化手術，低于Elhousseini等[1]報道的3.7%。
本研究初步結果顯示，采用角膜緣后5.0 mm的23G PPV輔以適當的基底部鞏膜外頂壓可以安全切除基底部及穿刺口周圍的玻璃體，發生晶狀體損傷的可能性較小，可以作為擬保留晶狀體的PPV優先選擇方法。但仍需多中心、大樣本臨床對照研究結果加以證實。
醫源性晶狀體損傷是玻璃體切割手術（PPV）中常見并發癥之一[1]。成年人有晶狀體眼PPV中鞏膜穿刺口通常選擇在角膜緣后3.5～4.0 mm[2-5]。理論上若將鞏膜穿刺口移向遠離角膜緣，則可能降低晶狀體損傷的風險，但可能會增加鋸齒緣視網膜裂孔發生率。反之亦然。套管針技術的應用顯著降低了穿刺口視網膜裂孔的發生率[6]。因此，我們設想將鞏膜穿刺口后移1.0 mm，可能會增加手術中晶狀體的安全性。為驗證這一設想，我們采用角膜緣后5.0 mm鞏膜穿刺口對一組患者進行了23 G PPV治療，對其安全性進行了觀察。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性非對照病例研究。本研究通過揚州大學臨床醫學院倫理委員會審核；手術方法獲得患者知情同意并簽署同意書。2016年4～12月在江蘇省蘇北人民醫院眼科首次行PPV的連續患者140例145只眼納入研究。其中，男性56例59只眼，占40.00%；女性84例86只眼，占60.00%。右眼68只，占46.90%；左眼77只，占53.10%。年齡24～77歲，平均年齡（56.34±9.98）歲。
所有患眼均行直接或間接檢眼鏡、光相干斷層掃描、熒光素眼底血管造影、B型超聲檢查。采用法國光太Cine Scan A型超聲儀測量眼軸長度（AL）。145只眼中，有晶狀體眼139只眼，占95.86%；無晶狀體眼6只眼，占4.14%。黃斑前膜11只眼，占7.59%；黃斑裂孔13只眼，占8.97%；黃斑劈裂6只眼，占4.14%；增生型糖尿病視網膜病變（PDR）55只眼，占37.93%；孔源性視網膜脫離34只眼，占23.45%；玻璃體積血25只眼，占17.24%；眼內異物1只眼，占0.69%。AL 20.75～33.91 mm，平均AL（23.99±2.57）mm。
所有患者均接受標準經睫狀體平坦部三通道23G PPV。灌注套管針穿刺口位于顳下方4:00或8:00時鐘位，上方兩個穿刺口位于2:00和10:00時鐘位。3個套管針穿刺口均位于角膜緣后5.0 mm處（圖1）。患眼均在廣角鏡下行PPV，根據疾病種類完成全部玻璃體切割，內界膜、增生膜剝除以及視網膜激光光凝。顯微鏡直視下頂壓鞏膜并切除基底部玻璃體。手術完畢時玻璃體填充平衡鹽液、空氣、C3F8或硅油。145只眼中，行單純PPV 124只眼，占85.5%。有晶狀體眼139只眼中，行PPV聯合白內障超聲乳化吸除21只眼，占15.1%。其中，晶狀體混濁影響眼底觀察18只眼；手術中晶狀體損傷3只眼。完全切除基底部玻璃體時間3～18 min，平均時間為（6.52±2.99）min。玻璃體腔填充硅油87只眼，占60.0%；C3F87只眼，占4.8%；平衡鹽液6只眼，占4.1%。單純氣液交換45只眼，占31.0%。
圖1
左眼角膜緣穿刺口示意圖。1A. 測距尺調至5.0 mm；1B. 4:00時鐘位角膜緣后5.0 mm處作鞏膜穿刺
選取同期在我院行頭顱軸向位CT檢查的105例非眼部疾病患者的頭顱CT像，應用CT圖像分析軟件，選取眼球前后徑最長的1張圖像測量眼球前后徑、晶狀體厚度、角膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離（圖2）。患者中，男性55例55只眼，女性50例50只眼；年齡21～83歲，平均年齡（59.61±1.34）歲。
圖2
眼眶軸向位CT片眼球測量示意圖。a：眼球前后徑；b：角膜緣連線；c：經晶狀體后頂點與角膜緣連線的平行線；d：角膜緣與晶狀體后極頂點平面的眼表距離；e：晶狀體厚度
采用SAS 6.12統計學軟件包進行統計學分析。定量資料以均數±標準差（ ）表示。不同性別患者之間年齡、眼球前后徑、晶狀體厚度、角鞏膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離比較行方差齊性檢驗和t檢驗。年齡、眼球前后徑、晶狀體厚度及角膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離相關關系采用Pearson相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術中發生套管附近視網膜裂孔3只眼，占所有患眼的2.1%；均為左眼10:00時鐘位穿刺口。頂壓鞏膜切除對側玻璃體時損傷晶狀體3只眼，占有晶狀體眼的2.5%。手術中未發生視網膜出血、暴發性脈絡膜上腔出血、醫源性視網膜脫離等并發癥。
眼球CT像測量結果顯示，眼球前后徑為22.00～26.00 mm，平均眼球前后徑為（24.39±0.97）mm；晶狀體厚度3.20～5.60 mm，平均晶狀體厚度為（4.22±0.47）mm；角膜緣距晶狀體后頂點平面眼表距離為4.50～9.40 mm，平均距離為（6.72±0.81）mm。不同性別患者之間年齡、眼球前后徑、晶狀體厚度及角鞏膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
非眼部疾病患者不同性別平均年齡、眼球前后徑、晶狀體厚度、角膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離比較
相關性分析結果顯示，年齡與眼球前后徑、角膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離無相關性（r=?0.117 3、0.130 2，P=0.233 2、0.185 7）；眼球前后徑與晶狀體后頂點平面距角鞏膜緣的眼表距離、晶狀體厚度無相關性（r=?0.147 0、0.046 2，P=0.134 7、0.640 0）。晶狀體厚度與角膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離無相關性（r=0.010 7，P=0.914 0）；年齡與晶狀體厚度有相關性（r=0.328 9，P=0.000 6）。
3 討論
孔源性視網膜脫離及其他玻璃體視網膜病變手術中切除基底部玻璃體可以避免玻璃體視網膜切口嵌頓及前部增生性玻璃體視網膜病變的發生[7]。PDR患者，靠近鋸齒緣的遠周邊部視網膜激光光凝可預防手術后虹膜紅變、穿刺口周圍新生血管化、玻璃體再積血及新生血管性青光眼[8, 9]。對于晶狀體透明的年輕患者可考慮選擇行保留晶狀體的PPV。目前常規基底部玻璃體切割的方法以及遠周邊部視網膜激光光凝均采用標準直的玻璃體切割頭和激光光纖進行，但常會發生器械及套管接觸晶狀體后囊膜產生晶狀體損傷甚至發生后囊膜破裂。
標準20G、23G、25G及27G經睫狀體平坦部PPV，對于人工晶狀體眼或無晶狀體眼、有晶狀體眼，鞏膜切口為角膜緣后3.5～4.0 mm[2-5]；盡可能遠離鋸齒緣，避免發生穿刺口玻璃體視網膜嵌頓以致產生鋸齒緣截離及視網膜裂孔。研究結果顯示，23G、25G微切口PPV發生穿刺口視網膜裂孔的風險明顯低于20G PPV[10, 11]。其原因為套管針頭部位于玻璃體腔內，且距離基底部玻璃體存有一定距離，玻璃體不易進入套管中，因而不易產生對套管周圍視網膜的牽拉。正常成人眼上方、下方、鼻側、顳側鋸齒緣至角膜緣的距離分別為6.14、6.20、5.73、6.53 mm[12]。根據以上結果推測，2:00時鐘位、4:00和8:00時鐘位及10:00時鐘位鋸齒緣分別位于角膜緣后為5.87 mm（右眼）/6.40 mm（左眼）、6.42 mm（雙眼）和6.40 mm（右眼）/5.87 mm（左眼）。本研究設計的3個角膜緣后5.0 mm鞏膜穿刺口，距離鋸齒緣仍有近1.0 mm安全距離。結果顯示，145只眼中僅2.1%的患眼發生穿刺口視網膜裂孔，低于Ramkissoon等[5]報道的8.0%。患眼均為左眼玻璃體積血，發生穿刺口視網膜裂孔可能與鼻上方穿刺口位置靠近鋸齒緣（約0.87 mm）有關，也可能與器械反復進出眼內有關。
正常人眼球前后徑為24.00 mm，本研究考慮到CT掃描很難正好位于眼球的最大前后徑上，因此選擇在同一患者頭顱CT掃描圖像中最大眼球前后徑在22.00～26.00 mm的圖像進行測量，所得結果更接近于真實的眼球前后徑。結果發現，成人角膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離約為6.80 mm；角膜緣至晶狀體后頂點平面眼表距離與眼球前后徑無相關性。理論上穿刺口越遠離角膜緣，眼內操作時越不容易損傷晶狀體。本研究中3只眼（2.5%）因晶狀體損傷進行了超聲乳化手術，低于Elhousseini等[1]報道的3.7%。
本研究初步結果顯示，采用角膜緣后5.0 mm的23G PPV輔以適當的基底部鞏膜外頂壓可以安全切除基底部及穿刺口周圍的玻璃體，發生晶狀體損傷的可能性較小，可以作為擬保留晶狀體的PPV優先選擇方法。但仍需多中心、大樣本臨床對照研究結果加以證實。
