引用本文： 曹珊珊, 李紅陽, 彭春霞, 魏世輝. 視力損傷嚴重的視神經脊髓炎譜系疾病患者病情及視力預后與水通道蛋白4抗體的相關性研究. 中華眼底病雜志, 2017, 33(5): 467-471. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.05.007 復制
視神經脊髓炎（NMO）是一種自身免疫炎癥性疾病，選擇性攻擊視神經和脊髓[1]。自從NMO患者體內發現一種特異性攻擊星形膠質細胞足突上水通道蛋白4（AQP4）的抗體AQP4-IgG以來，NMO便從多發性硬化（MS）中區分出來而作為一個獨立的臨床疾病[2, 3]。AQP4-IgG的發現擴展了NMO疾病的譜系范圍，隨之衍生出現NMO譜系疾病（NMOSD）[4]。既往大量研究著眼于AQP4抗體陰性或陽性對于NMOSD臨床表現的影響以及對于鑒別NMO和MS的作用，而對于NMOSD患者尤其是嚴重視力損害者的AQP4抗體與其病情和視力預后的關系并不明確[2, 5-7]。為此，我們對嚴重視力損害的NMOSD患者AQP4抗體進行了檢測，對比分析了AQP4抗體陰性和陽性患者之間的病情及視力預后。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性分析研究。2014年4月1日至2015年3月31日在解放軍總醫院神經眼科確診為嚴重視力損害的50例NMOSD患者93只眼納入本研究。患者至少1只眼視力≤20/200。其中，男性12例，女性38例；年齡17～65歲，平均年齡為（39.86±2.02）歲。
所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、Goldmann眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底、色覺、視覺誘發電位（VEP）、視網膜電圖（ERG）檢查；可以配合視野、光相干斷層掃描（OCT）檢查的64、66只眼同時行視野及OCT檢查。參照文獻[8, 9]的方法對患者視力損害程度評分。0分：正常；1分：有暗點但視力＞20/30；2分：視力為20/30～20/59；3分：視力為20/60～20/199；4分：視力為20/200～20/800；5分：數指；6分：光感；7分：無光感；8分：無法檢測或未知。所有患者均行眼眶MRI平掃及增強檢查；35例患者同時行垂體或頭顱MRI平掃及增強檢查。MRI掃描重點為視神經及視交叉部位。
參照文獻[10-12]確立ON診斷標準：（1）急性視力下降，伴或不伴眼球轉動痛；（2）和視束相關的視野缺損；（3）存在相對性傳入性瞳孔功能障礙和（或）視覺誘發電位（VEP）異常；（4）除外缺血性、壓迫性、浸潤性、外傷性、中毒性、營養代謝性、遺傳性視神經病變等其他視神經疾病；（5）除外視交叉及以后的視路和視中樞病變；（6）除外眼前節病變、視網膜病變、黃斑病變、屈光不正、青光眼等其他眼科疾病；（7）除外非器質性視力下降。NMO診斷標準必要條件：（1）視神經炎；（2）急性脊髓炎。輔助條件：（1）脊髓MRI異常病灶≥3個連續椎體節段；（2）頭顱MRI異常，但不符合MS診斷標準；（3）血清AQP4-IgG抗體陽性。需具備所有必要條件和至少2項輔助條件，即可診斷NMO[4]。參照文獻[13]確立NMOSD的診斷標準。其核心癥狀包括視神經炎、急性脊髓炎、極后區綜合征、急性腦干綜合征、發作性嗜睡或急性間腦癥狀伴MRI顯示的NMOSD典型間腦病灶以及大腦綜合征伴NMOSD典型大腦病灶。對于AQP4 抗體陽性者，只要存在6項核心癥狀之一同時排除其他病因，即可診斷為NMOSD。對于AQP4 抗體陰性或無法檢測AQP4 抗體者，必須具備2項及以上核心癥狀，表現為累及不同解剖部位同時存在較具特征性的MRI表現并排除其他病因；具備的核心癥狀中至少具備視神經炎、急性脊髓炎、MRI顯示相關的脊髓髓內病灶長度≥ 3個椎體節段或者既往有急性脊髓炎病史者存在≥3個椎體節段其中的1項。本組所有患者均符合NMOSD的診斷標準，3個月內均未使用免疫抑制劑或糖皮質激素治療。
經醫院倫理委員會批準并獲得患者及其家屬的知情同意后，對發病1個月內的46例NMOSD患者行糖皮質激素治療。靜脈滴注甲潑尼龍1000 mg，連續治療3 d；然后將劑量下降至500 mg，連續治療3 d；之后改為口服醋酸潑尼松，序貫減量。糖皮質激素治療前收集患者血液及腦脊液標本，儲存于含惰性分離膠的采血管內，靜置1～2 h后以離心半徑9 cm、轉速3000 r/min離心10 min。離心后將血清分裝至離心管中，每管200～300 μg，于?80℃冰箱保存。檢測指標主要包括紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、抗核抗體（ANA）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG）抗體及AQP4抗體檢測。其中，行ESR、CRP檢測41例，行ANA、ANCA檢測42例，行MOG抗體檢測26例。腦脊液標本留取約3 ml，500 μl離心管分裝后置?80℃冰箱中保存備用。檢測指標主要包括白細胞計數、蛋白含量、IgA、IgG、IgM等。根據AQP4抗體檢測結果，將患者分為陽性組、陰性組。對比分析兩組中ESR、CRP、ANCA、ANA、MOG抗體及腦脊液中白細胞計數、蛋白含量等指標。
共45例患者完成了6個月以上隨訪。隨訪觀察患者的視力預后情況。以治療后視力恢復至1.0為視力完全恢復，較治療前提高1～2行為視力部分恢復，較治療前無變化為視力不變，較之前視力降低為視力下降。
采用SPSS 19.0及Graph Pad Prism 5.0統計學軟件進行統計分析，數據采用均數±標準差（
）表示。計數資料分析采用Fisher精確檢驗，組間比較采用Mann Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
50例患者中，AQP4抗體陽性（陽性組）30例，占60.0%，其抗體濃度為（58.39±5.61）IU/ml；AQP4抗體陰性（陰性組）20例，占40.0%。與陰性組比較，陽性組女：男比例更高，雙眼視神經炎（ON）例數更多，差異均有統計學意義（P=0.004、0.010）。復發性ON更常見于陽性組患者，但兩組復發性ON例數比較，差異無統計學意義（P=0.167）。兩組患者發病年齡、病程、視力損害程度最低評分以及眼眶MRI異常例數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
陽性組、陰性組患者一般情況比較
陽性組25例患者行ESR、CRP檢測，ESR升高3例，CRP升高1例。陰性組16例患者行ESR、CRP檢測，ESR、CRP升高各1例。陽性組、陰性組各有24、18例行ANCA檢測，均為陰性。陽性組24例患者行ANA檢測，8例為陽性，滴度≥1:320。陰性組18例患者行ANA檢測，均為陰性。陽性組10例患者行MOG抗體檢測，均為陰性。陰性組16例患者行MOG抗體檢測，4例為陽性；其中，2例患者年齡＜18歲，3例表現為復發性ON。兩組患者ESR、CRP、MOG抗體檢測結果比較，差異無統計學意義（P=0.287、0.333、0.092）；ANA檢測結果比較，差異有統計學意義（P=0.030）。
陽性組、陰性組患者腦脊液白細胞計數、蛋白含量以及IgA、IgG、IgM含量比較，差異均無統計學意義（P=0.483、0.389、0.479、0.553、0.612）。
陽性組、陰性組患者經治療后視力完全恢復、部分恢復例數比較，差異無統計學意義（P=0.163、0.607）；視力不變、下降例數比較，差異有統計學意義（P=0.021、0.048）（表2）。
表2
陽性組、陰性組患者視力預后比較
治療后11例AQP4抗體陽性患者自愿再次抽血檢測AQP4抗體，抗體濃度下降至（34.16±8.68）IU/ml。患者治療前后AQP4抗體濃度比較，差異有統計學意義（P=0.001）（圖1）。
圖1
陽性組患者治療前后AQP4抗體濃度變化趨勢
完成隨訪的45例患者中，陽性組27例，陰性組18例。陽性組、陰性組患者的平均隨訪時間比較，差異無統計學意義（P=0.653）。隨訪期間共有14例患者發生不良事件，占31.1%。其中，ON復發7例，占15.6%；進展為NMO 7例，占15.6%。ON復發的7例患者中，陽性組5例，陰性組2例。進展為NMO的7例患者均為陽性組患者。兩組患者ON復發例數比較，差異無統計學意義（P=0.516）；進展為NMO例數比較，差異有統計學意義（P=0.020）。兩組患者最終視力損害程度評分比較，差異無統計學意義（P=0.382）；最終視力＜20/200的例數比較，差異有統計學意義（P=0.028）（表3）。
表3
陽性組、陰性組患者隨訪情況比較
3 討論
研究發現，約20.0%～25.0%的復發性ON患者AQP4抗體陽性[14-16]。本研究結果顯示，60.0%的患者AQP4抗體陽性。相較于文獻報道結果，本研究所得陽性率更高。我們分析這可能與既往研究納入了視力損害較輕者，而本研究納入患者視力損傷均較嚴重有關。提示AQP4抗體在視力損害較重的NMOSD中更常見。
本研究結果顯示，陽性組、陰性組患者在發病年齡、視力損害程度最低評分以及ON復發例數等方面無明顯差異。該研究結果與Matiello等[15]研究結果一致。此外，1/3的AQP4抗體陽性患者ANA陽性，而在AQP4抗體陰性患者中未見ANA陽性。這驗證了NMO往往合并有自身免疫性疾病的臨床或ANA血清學標志的觀點[17, 18]。說明NMOSD患者可能伴有機體免疫反應的活躍，或者與部分結締組織病有交叉性的免疫發病機制。我們還發現，陽性組和陰性組患者腦脊液白細胞計數、蛋白含量以及IgA、IgG、IgM含量之間無明顯差異。說明AQP4-IgG可能并不是NMOSD發病過程中免疫細胞進入中樞和決定中樞免疫強度的先決條件。
本研究結果顯示，AQP4抗體陽性的患者相對于陰性患者視力預后較差，這預示著在視力損害嚴重的ON中若其AQP4抗體為陽性則預后更差。Matiello等[15]在平均8年的隨訪期中觀察發現，AQP4抗體陰性患者中僅有6.6%的患者出現橫貫性脊髓炎，但在AQP4抗體陽性患者中則有50.0%的患者出現橫貫性脊髓炎。本研究結果顯示，隨訪期間陽性組有7例患者進展為NMO，但陰性組無患者進展為NMO。這預示著AQP4抗體陽性的患者日后更有可能出現全身癥狀而轉化為NMO。
本研究結果顯示，陽性組患者MOG抗體檢測均為陰性；陰性組接受MOG抗體檢測的16例患者中，4例患者為陽性，其中2例年齡＜18歲。提示MOG抗體陽性更常見于年輕患者。這一結論與Dale等[19]和Rostasy等[20]研究結果一致。此外，我們還發現，3例MOG抗體陽性者表現為復發性ON。推測MOG抗體或者其抗體濃度可以將復發性ON從NMOSD中區分出來。
本研究結果表明，在視力損傷嚴重的NMOSD患者中AQP4抗體陽性更常見；相較于AQP4抗體陰性者，AQP4抗體陽性者更易合并免疫血清學標記物，視力預后更差，日后更易轉化為NMO。但由于本研究為以醫院為基礎的單中心回顧性分析研究，樣本量較小，且部分患者因經濟原因未行顱腦MRI檢查，這可能會導致相關偏倚，影響結果的準確性。這有待于多中心、大樣本、長時間的研究加以驗證。
視神經脊髓炎（NMO）是一種自身免疫炎癥性疾病，選擇性攻擊視神經和脊髓[1]。自從NMO患者體內發現一種特異性攻擊星形膠質細胞足突上水通道蛋白4（AQP4）的抗體AQP4-IgG以來，NMO便從多發性硬化（MS）中區分出來而作為一個獨立的臨床疾病[2, 3]。AQP4-IgG的發現擴展了NMO疾病的譜系范圍，隨之衍生出現NMO譜系疾病（NMOSD）[4]。既往大量研究著眼于AQP4抗體陰性或陽性對于NMOSD臨床表現的影響以及對于鑒別NMO和MS的作用，而對于NMOSD患者尤其是嚴重視力損害者的AQP4抗體與其病情和視力預后的關系并不明確[2, 5-7]。為此，我們對嚴重視力損害的NMOSD患者AQP4抗體進行了檢測，對比分析了AQP4抗體陰性和陽性患者之間的病情及視力預后。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性分析研究。2014年4月1日至2015年3月31日在解放軍總醫院神經眼科確診為嚴重視力損害的50例NMOSD患者93只眼納入本研究。患者至少1只眼視力≤20/200。其中，男性12例，女性38例；年齡17～65歲，平均年齡為（39.86±2.02）歲。
所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、Goldmann眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底、色覺、視覺誘發電位（VEP）、視網膜電圖（ERG）檢查；可以配合視野、光相干斷層掃描（OCT）檢查的64、66只眼同時行視野及OCT檢查。參照文獻[8, 9]的方法對患者視力損害程度評分。0分：正常；1分：有暗點但視力＞20/30；2分：視力為20/30～20/59；3分：視力為20/60～20/199；4分：視力為20/200～20/800；5分：數指；6分：光感；7分：無光感；8分：無法檢測或未知。所有患者均行眼眶MRI平掃及增強檢查；35例患者同時行垂體或頭顱MRI平掃及增強檢查。MRI掃描重點為視神經及視交叉部位。
參照文獻[10-12]確立ON診斷標準：（1）急性視力下降，伴或不伴眼球轉動痛；（2）和視束相關的視野缺損；（3）存在相對性傳入性瞳孔功能障礙和（或）視覺誘發電位（VEP）異常；（4）除外缺血性、壓迫性、浸潤性、外傷性、中毒性、營養代謝性、遺傳性視神經病變等其他視神經疾病；（5）除外視交叉及以后的視路和視中樞病變；（6）除外眼前節病變、視網膜病變、黃斑病變、屈光不正、青光眼等其他眼科疾病；（7）除外非器質性視力下降。NMO診斷標準必要條件：（1）視神經炎；（2）急性脊髓炎。輔助條件：（1）脊髓MRI異常病灶≥3個連續椎體節段；（2）頭顱MRI異常，但不符合MS診斷標準；（3）血清AQP4-IgG抗體陽性。需具備所有必要條件和至少2項輔助條件，即可診斷NMO[4]。參照文獻[13]確立NMOSD的診斷標準。其核心癥狀包括視神經炎、急性脊髓炎、極后區綜合征、急性腦干綜合征、發作性嗜睡或急性間腦癥狀伴MRI顯示的NMOSD典型間腦病灶以及大腦綜合征伴NMOSD典型大腦病灶。對于AQP4 抗體陽性者，只要存在6項核心癥狀之一同時排除其他病因，即可診斷為NMOSD。對于AQP4 抗體陰性或無法檢測AQP4 抗體者，必須具備2項及以上核心癥狀，表現為累及不同解剖部位同時存在較具特征性的MRI表現并排除其他病因；具備的核心癥狀中至少具備視神經炎、急性脊髓炎、MRI顯示相關的脊髓髓內病灶長度≥ 3個椎體節段或者既往有急性脊髓炎病史者存在≥3個椎體節段其中的1項。本組所有患者均符合NMOSD的診斷標準，3個月內均未使用免疫抑制劑或糖皮質激素治療。
經醫院倫理委員會批準并獲得患者及其家屬的知情同意后，對發病1個月內的46例NMOSD患者行糖皮質激素治療。靜脈滴注甲潑尼龍1000 mg，連續治療3 d；然后將劑量下降至500 mg，連續治療3 d；之后改為口服醋酸潑尼松，序貫減量。糖皮質激素治療前收集患者血液及腦脊液標本，儲存于含惰性分離膠的采血管內，靜置1～2 h后以離心半徑9 cm、轉速3000 r/min離心10 min。離心后將血清分裝至離心管中，每管200～300 μg，于?80℃冰箱保存。檢測指標主要包括紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、抗核抗體（ANA）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG）抗體及AQP4抗體檢測。其中，行ESR、CRP檢測41例，行ANA、ANCA檢測42例，行MOG抗體檢測26例。腦脊液標本留取約3 ml，500 μl離心管分裝后置?80℃冰箱中保存備用。檢測指標主要包括白細胞計數、蛋白含量、IgA、IgG、IgM等。根據AQP4抗體檢測結果，將患者分為陽性組、陰性組。對比分析兩組中ESR、CRP、ANCA、ANA、MOG抗體及腦脊液中白細胞計數、蛋白含量等指標。
共45例患者完成了6個月以上隨訪。隨訪觀察患者的視力預后情況。以治療后視力恢復至1.0為視力完全恢復，較治療前提高1～2行為視力部分恢復，較治療前無變化為視力不變，較之前視力降低為視力下降。
采用SPSS 19.0及Graph Pad Prism 5.0統計學軟件進行統計分析，數據采用均數±標準差（
）表示。計數資料分析采用Fisher精確檢驗，組間比較采用Mann Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
50例患者中，AQP4抗體陽性（陽性組）30例，占60.0%，其抗體濃度為（58.39±5.61）IU/ml；AQP4抗體陰性（陰性組）20例，占40.0%。與陰性組比較，陽性組女：男比例更高，雙眼視神經炎（ON）例數更多，差異均有統計學意義（P=0.004、0.010）。復發性ON更常見于陽性組患者，但兩組復發性ON例數比較，差異無統計學意義（P=0.167）。兩組患者發病年齡、病程、視力損害程度最低評分以及眼眶MRI異常例數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
陽性組、陰性組患者一般情況比較
陽性組25例患者行ESR、CRP檢測，ESR升高3例，CRP升高1例。陰性組16例患者行ESR、CRP檢測，ESR、CRP升高各1例。陽性組、陰性組各有24、18例行ANCA檢測，均為陰性。陽性組24例患者行ANA檢測，8例為陽性，滴度≥1:320。陰性組18例患者行ANA檢測，均為陰性。陽性組10例患者行MOG抗體檢測，均為陰性。陰性組16例患者行MOG抗體檢測，4例為陽性；其中，2例患者年齡＜18歲，3例表現為復發性ON。兩組患者ESR、CRP、MOG抗體檢測結果比較，差異無統計學意義（P=0.287、0.333、0.092）；ANA檢測結果比較，差異有統計學意義（P=0.030）。
陽性組、陰性組患者腦脊液白細胞計數、蛋白含量以及IgA、IgG、IgM含量比較，差異均無統計學意義（P=0.483、0.389、0.479、0.553、0.612）。
陽性組、陰性組患者經治療后視力完全恢復、部分恢復例數比較，差異無統計學意義（P=0.163、0.607）；視力不變、下降例數比較，差異有統計學意義（P=0.021、0.048）（表2）。
表2
陽性組、陰性組患者視力預后比較
治療后11例AQP4抗體陽性患者自愿再次抽血檢測AQP4抗體，抗體濃度下降至（34.16±8.68）IU/ml。患者治療前后AQP4抗體濃度比較，差異有統計學意義（P=0.001）（圖1）。
圖1
陽性組患者治療前后AQP4抗體濃度變化趨勢
完成隨訪的45例患者中，陽性組27例，陰性組18例。陽性組、陰性組患者的平均隨訪時間比較，差異無統計學意義（P=0.653）。隨訪期間共有14例患者發生不良事件，占31.1%。其中，ON復發7例，占15.6%；進展為NMO 7例，占15.6%。ON復發的7例患者中，陽性組5例，陰性組2例。進展為NMO的7例患者均為陽性組患者。兩組患者ON復發例數比較，差異無統計學意義（P=0.516）；進展為NMO例數比較，差異有統計學意義（P=0.020）。兩組患者最終視力損害程度評分比較，差異無統計學意義（P=0.382）；最終視力＜20/200的例數比較，差異有統計學意義（P=0.028）（表3）。
表3
陽性組、陰性組患者隨訪情況比較
3 討論
研究發現，約20.0%～25.0%的復發性ON患者AQP4抗體陽性[14-16]。本研究結果顯示，60.0%的患者AQP4抗體陽性。相較于文獻報道結果，本研究所得陽性率更高。我們分析這可能與既往研究納入了視力損害較輕者，而本研究納入患者視力損傷均較嚴重有關。提示AQP4抗體在視力損害較重的NMOSD中更常見。
本研究結果顯示，陽性組、陰性組患者在發病年齡、視力損害程度最低評分以及ON復發例數等方面無明顯差異。該研究結果與Matiello等[15]研究結果一致。此外，1/3的AQP4抗體陽性患者ANA陽性，而在AQP4抗體陰性患者中未見ANA陽性。這驗證了NMO往往合并有自身免疫性疾病的臨床或ANA血清學標志的觀點[17, 18]。說明NMOSD患者可能伴有機體免疫反應的活躍，或者與部分結締組織病有交叉性的免疫發病機制。我們還發現，陽性組和陰性組患者腦脊液白細胞計數、蛋白含量以及IgA、IgG、IgM含量之間無明顯差異。說明AQP4-IgG可能并不是NMOSD發病過程中免疫細胞進入中樞和決定中樞免疫強度的先決條件。
本研究結果顯示，AQP4抗體陽性的患者相對于陰性患者視力預后較差，這預示著在視力損害嚴重的ON中若其AQP4抗體為陽性則預后更差。Matiello等[15]在平均8年的隨訪期中觀察發現，AQP4抗體陰性患者中僅有6.6%的患者出現橫貫性脊髓炎，但在AQP4抗體陽性患者中則有50.0%的患者出現橫貫性脊髓炎。本研究結果顯示，隨訪期間陽性組有7例患者進展為NMO，但陰性組無患者進展為NMO。這預示著AQP4抗體陽性的患者日后更有可能出現全身癥狀而轉化為NMO。
本研究結果顯示，陽性組患者MOG抗體檢測均為陰性；陰性組接受MOG抗體檢測的16例患者中，4例患者為陽性，其中2例年齡＜18歲。提示MOG抗體陽性更常見于年輕患者。這一結論與Dale等[19]和Rostasy等[20]研究結果一致。此外，我們還發現，3例MOG抗體陽性者表現為復發性ON。推測MOG抗體或者其抗體濃度可以將復發性ON從NMOSD中區分出來。
本研究結果表明，在視力損傷嚴重的NMOSD患者中AQP4抗體陽性更常見；相較于AQP4抗體陰性者，AQP4抗體陽性者更易合并免疫血清學標記物，視力預后更差，日后更易轉化為NMO。但由于本研究為以醫院為基礎的單中心回顧性分析研究，樣本量較小，且部分患者因經濟原因未行顱腦MRI檢查，這可能會導致相關偏倚，影響結果的準確性。這有待于多中心、大樣本、長時間的研究加以驗證。
