引用本文： 楊瑩瑩, 王曦瑯, 譚藝蘭, 羅瑜琳, 謝琳輝, 陶利娟. 新生兒重癥監護病房便攜式廣域眼底成像系統早產兒視網膜病變篩查結果分析. 中華眼底病雜志, 2017, 33(6): 635-637. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.06.020 復制
早產兒視網膜病變（ROP）篩查方法目前主要有雙目間接檢眼鏡及兒童廣角數碼視網膜成像系統（RetCam）。由于新生兒重癥監護病房（NICU）中的危重早產兒全身情況不穩定不適合外出送至眼科中心行RetCam檢查，所以大多數醫院對于NICU中的早產兒進行ROP篩查仍采用雙目間接檢眼鏡檢查。但由于NICU病房中危重早產兒胎齡小、體重輕、病情復雜，進行雙目間接檢眼鏡檢查時需移至暖箱外，容易造成受檢早產兒生命體征出現明顯變化，也易導致儀器管道、線路脫落或發生故障，甚至導致置管脫出等問題。便攜式廣域眼底成像系統（PanoCam）操作簡便且為無線可便攜式鏡頭；操作時將鏡頭直接放置暖箱內進行檢查，通過鏡頭上小屏幕或主機顯示屏觀察圖像采集情況。我們利用PanoCam對NICU中的一組危重早產兒進行了床旁ROP篩查，取得良好效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2016年3～12月對我院NICU中符合篩查標準的237例危重早產兒的474只眼進行ROP篩查。所有接受篩查的早產兒監護人均告知篩查風險及注意事項并簽署知情同意書。其中，男性170例，女性67例；胎齡24～36周，平均胎齡（29.7±2.1）周；出生體重500～2250 g，平均出生體重（1 287.3±231.5）g。納入標準：（1）符合中國早產兒視網膜病變篩查指南（2014年）標準[1]；（2）首次接受檢查時仍需呼吸機輔助呼吸治療或脫離呼吸機治療3 d內；（3）首次接受檢查時間為出生后4～6周或矯正胎齡32周。排除篩查期間死亡、因病情危重家屬放棄治療者。
篩查均在NICU受檢早產兒床旁進行，由眼科、新生兒科醫護人員共同協作完成。因受檢早產兒未離開暖箱或脫離呼吸機，檢查者站在其右側完成檢查；便攜式鏡頭采集眼底圖像均順時針方向旋轉90°。所有受檢早產兒檢查前1 h復方托吡卡胺滴眼液滴眼，瞳孔散大后小兒開瞼器開瞼，0.4%鹽酸奧布卡因眼液表面麻醉，涂氧氟沙星眼凝膠后采用便攜式鏡頭進行眼底檢查；按照視盤、黃斑、顳側、下方、鼻側、上方順序依次采集視網膜圖像，先右眼后左眼。休息30 min，采用雙目間接檢眼鏡配合鞏膜壓迫器及20 D透鏡進行眼底檢查。按照后極部至周邊部順序依次檢查全部視網膜的血管發育情況。分別記錄兩種檢查方法檢查結果以及眼局部和全身并發癥發生情況。以雙目間接檢眼鏡檢查結果作為診斷ROP“金標準”。ROP診斷采用國際ROP分類標準[2]。依據ROP早期治療協作組標準[3, 4]確立治療性ROP標準：（1）閾值病變：Ⅰ區或Ⅱ區的3期+，相鄰病變連續至少達5個時鐘位，或累積達8個時鐘位；（2）1型閾值前病變：包括Ⅰ區伴有附加病變的任何一期病變、Ⅰ區不伴有附加病變的3期病變、Ⅱ區的2期+或3期+病變；（3）附加病變：后極部至少2個象限出現視網膜血管擴張、紆曲；嚴重附加病變同時包括虹膜血管充血或擴張、瞳孔強直，玻璃體可有混濁。
根據ROP嚴重程度決定隨訪時間，小于閾值前病變，每2周隨訪；閾值前病變2型或視網膜血管化局限在Ⅰ區，每周隨訪。視網膜完全血管化結束隨訪。1型閾值前病變和閾值病變，72 h內接受激光光凝或玻璃體腔注射雷珠單抗藥物治療。
采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。統計指標包括靈敏度性、特異度、陽性預測值、陰性預測值、誤診率、漏診率。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；真陰性/（真陰性+假陽性）×100%；陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預測值=真陰性/（假陰性+真陰性）×100%。
2 結果
237例474只眼，PanoCam檢查發現ROP 105例202只眼，占受檢早產兒眼數的42.6%；無ROP 132例272只眼，占受檢早產兒眼數的57.4%。雙目間接檢眼鏡檢查發現ROP 110例207只眼，占受檢早產兒眼數的43.7%；無ROP 127例267只眼，占受檢早產兒眼數的56.3%。PanoCam檢查診斷ROP的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、誤診率、漏診率分別為97.6%、100.0%、100.0%、98.1%、0.0%、2.4%。
PanoCam檢查診斷ROP的202只眼中，1期病變64只眼，2期病變101只眼，3期病變37只眼。雙目間接檢眼鏡檢查診斷ROP的207只眼中，1期病變62只眼，2期病變108只眼，3期病變37只眼。PanoCam檢查診斷為1期病變的64只眼中，雙目間接檢眼鏡檢查診斷為2期病變7只眼；PanoCam檢查診斷為無ROP的272只眼中，雙目間接檢眼鏡檢查診斷1期病變5只眼（表1）。PanoCam診斷1、2期病變的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、誤診率、漏診率分別為91.9%、97.4%、89.1%、98.2%、2.5%、8.1%和93.5%、100.0%、100.0%、97.4%、0.0、6.5%。3期病變兩種檢查方法診斷完全一致，且均未發現4、5期病變者。
表1
PanoCam與間接檢眼鏡檢查病變分級診斷（眼數，只）
PanoCam檢查診斷ROP的202只眼中，Ⅰ區病變28只眼，Ⅱ區病變130只眼，Ⅲ區病變44只眼。雙目間接檢眼鏡檢查為ROP的207只眼中，Ⅰ區病變28只眼，Ⅱ區病變130只眼，Ⅲ區病變49只眼。PanoCam檢查診斷為無ROP的272只眼中，雙目間接檢眼鏡檢查診斷Ⅲ區病變5只眼（表2）。PanoCam在病變分區診斷時的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、誤診率、漏診率分別為89.8%、100.0%、100.0%、98.1%、0.0%、10.2%。
表2
PanoCam與間接檢眼鏡檢查病變分區診斷（眼數，只）
PanoCam檢查診斷治療性ROP 42只眼，均經雙目間接檢眼鏡檢查證實，診斷結果一致。所有患眼72 h內行激光光凝或玻璃體腔注射雷珠單抗藥物治療。
PanoCam檢查過程中，出現血氧飽和度下降10例，停止操作后自行緩解；結膜下出血3只眼，檢查結束后5～12 d自行吸收。未出現角膜挫傷、玻璃體積血、視網膜出血等眼局部并發癥以及呼吸暫停、心跳驟停等全身并發癥。
3 討論
ROP程度、治療預后與患兒體重、胎齡、全身合并癥密切相關[5, 6]。本組NICU重癥早產兒ROP的發生率高達到43.7%。結果與唐松等[7]出生體重小于1000 g超低體重兒ROP發病率相一致，但明顯高于既往國內其他學者報道結果[8, 9]。我們分析其原因可能為：（1）本組受檢早產兒均NICU的危重早產兒，出生體重低、出生胎齡小、全身合并癥多，均增加了ROP的發病率[10]；（2）本研究排除了首次篩查時已耐受撤機治療的或僅需鼻導管低流量吸氧的早產兒；（3）PanoCam為便攜式新生兒眼底篩查設備且檢查靈敏度較高，可早期對重癥早產兒進行眼底檢查，及時發現病變。
RetCam由于可觀察并記錄視網膜圖像，近年已廣泛應用于ROP篩查。但由于便攜性差，目前只適用于門診篩查。目前臨床上對于危重早產兒大多數仍采用傳統雙目間接檢眼鏡檢查。但是進行雙眼間接檢眼鏡檢查時受檢早產兒需移至暖箱外，對于仍需要吸氧治療甚至不能脫離呼吸機的受檢早產兒，搬動會造成其血壓、心率、呼吸、血氧飽和度發生明顯變化，甚至導致置管脫出等。PanoCam的鏡頭范圍可達130°，操作簡便且為無線可便攜式，操作時可不挪動暖箱中受檢早產兒和改變其體位，直接將鏡頭放置暖箱內進行檢查，通過鏡頭上小屏幕或主機顯示屏觀察圖像采集情況[11]。PanoCam檢查學習曲線短，技師或護士等非眼科專業醫生短時間內即可熟練掌握使用。因其可觀察、記錄視網膜圖像，有助于隨訪、記錄醫療結果、遠程會診，即便是在眼底病專業醫生缺乏的縣級醫院NICU病房也能及時進行ROP篩查。
本研究通過對比PanoCam和雙目間接檢眼鏡檢查結果發現，PanoCam在診斷Ⅰ、Ⅱ區或2期及以上病變時其靈敏度和特異度均較高；對于需密切隨訪或進行激光光凝或眼內注射藥物治療的閾值前病變和閾值病變，其靈敏度和特異度也非常高。本組由于受檢早產兒不能脫離呼吸機，故檢查只能在受檢兒暖箱內或輻射臺上完成，且受檢兒鼻腔或口腔內置有氣管導管或鼻部扣有面罩，操作范圍受到限制，周邊視網膜檢查時無法使用鞏膜壓迫器，導致部分受檢兒無法完全觀察到Ⅲ區視網膜，導致遺漏Ⅲ區病變5只眼。PanoCam是二維平面圖像，在立體感和細節觀察上較雙目間接檢眼鏡略差，特別在檢查周邊部視網膜時色澤黯淡，圖像不清晰，影響對周邊視網膜細微的觀察，導致本組少數受檢兒周邊視網膜1、2期病變漏診和誤診。因此，必要時應同時行雙目間接檢眼鏡檢查明確診斷。
本組受檢兒最常見的全身并發癥為血氧飽和度下降。因本組受檢兒均為首次檢查時仍需呼吸機輔助呼吸治療或剛脫離呼吸機治療3 d內的早產兒，其呼吸系統及循環系統發育不完善，檢查過程中因哭鬧及開瞼器、探頭刺激易出現血氧飽和度下降；停止檢查后無需特殊處理可自行恢復。因此檢查過程中須嚴密觀察心電監護儀生命體征變化。眼局部并發癥主要為球結膜下出血，其原因為部分受檢兒結膜囊狹小，檢查時結膜囊內需使用開瞼器并置入鏡頭擠壓所導致。
早產兒視網膜病變（ROP）篩查方法目前主要有雙目間接檢眼鏡及兒童廣角數碼視網膜成像系統（RetCam）。由于新生兒重癥監護病房（NICU）中的危重早產兒全身情況不穩定不適合外出送至眼科中心行RetCam檢查，所以大多數醫院對于NICU中的早產兒進行ROP篩查仍采用雙目間接檢眼鏡檢查。但由于NICU病房中危重早產兒胎齡小、體重輕、病情復雜，進行雙目間接檢眼鏡檢查時需移至暖箱外，容易造成受檢早產兒生命體征出現明顯變化，也易導致儀器管道、線路脫落或發生故障，甚至導致置管脫出等問題。便攜式廣域眼底成像系統（PanoCam）操作簡便且為無線可便攜式鏡頭；操作時將鏡頭直接放置暖箱內進行檢查，通過鏡頭上小屏幕或主機顯示屏觀察圖像采集情況。我們利用PanoCam對NICU中的一組危重早產兒進行了床旁ROP篩查，取得良好效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2016年3～12月對我院NICU中符合篩查標準的237例危重早產兒的474只眼進行ROP篩查。所有接受篩查的早產兒監護人均告知篩查風險及注意事項并簽署知情同意書。其中，男性170例，女性67例；胎齡24～36周，平均胎齡（29.7±2.1）周；出生體重500～2250 g，平均出生體重（1 287.3±231.5）g。納入標準：（1）符合中國早產兒視網膜病變篩查指南（2014年）標準[1]；（2）首次接受檢查時仍需呼吸機輔助呼吸治療或脫離呼吸機治療3 d內；（3）首次接受檢查時間為出生后4～6周或矯正胎齡32周。排除篩查期間死亡、因病情危重家屬放棄治療者。
篩查均在NICU受檢早產兒床旁進行，由眼科、新生兒科醫護人員共同協作完成。因受檢早產兒未離開暖箱或脫離呼吸機，檢查者站在其右側完成檢查；便攜式鏡頭采集眼底圖像均順時針方向旋轉90°。所有受檢早產兒檢查前1 h復方托吡卡胺滴眼液滴眼，瞳孔散大后小兒開瞼器開瞼，0.4%鹽酸奧布卡因眼液表面麻醉，涂氧氟沙星眼凝膠后采用便攜式鏡頭進行眼底檢查；按照視盤、黃斑、顳側、下方、鼻側、上方順序依次采集視網膜圖像，先右眼后左眼。休息30 min，采用雙目間接檢眼鏡配合鞏膜壓迫器及20 D透鏡進行眼底檢查。按照后極部至周邊部順序依次檢查全部視網膜的血管發育情況。分別記錄兩種檢查方法檢查結果以及眼局部和全身并發癥發生情況。以雙目間接檢眼鏡檢查結果作為診斷ROP“金標準”。ROP診斷采用國際ROP分類標準[2]。依據ROP早期治療協作組標準[3, 4]確立治療性ROP標準：（1）閾值病變：Ⅰ區或Ⅱ區的3期+，相鄰病變連續至少達5個時鐘位，或累積達8個時鐘位；（2）1型閾值前病變：包括Ⅰ區伴有附加病變的任何一期病變、Ⅰ區不伴有附加病變的3期病變、Ⅱ區的2期+或3期+病變；（3）附加病變：后極部至少2個象限出現視網膜血管擴張、紆曲；嚴重附加病變同時包括虹膜血管充血或擴張、瞳孔強直，玻璃體可有混濁。
根據ROP嚴重程度決定隨訪時間，小于閾值前病變，每2周隨訪；閾值前病變2型或視網膜血管化局限在Ⅰ區，每周隨訪。視網膜完全血管化結束隨訪。1型閾值前病變和閾值病變，72 h內接受激光光凝或玻璃體腔注射雷珠單抗藥物治療。
采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。統計指標包括靈敏度性、特異度、陽性預測值、陰性預測值、誤診率、漏診率。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；真陰性/（真陰性+假陽性）×100%；陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預測值=真陰性/（假陰性+真陰性）×100%。
2 結果
237例474只眼，PanoCam檢查發現ROP 105例202只眼，占受檢早產兒眼數的42.6%；無ROP 132例272只眼，占受檢早產兒眼數的57.4%。雙目間接檢眼鏡檢查發現ROP 110例207只眼，占受檢早產兒眼數的43.7%；無ROP 127例267只眼，占受檢早產兒眼數的56.3%。PanoCam檢查診斷ROP的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、誤診率、漏診率分別為97.6%、100.0%、100.0%、98.1%、0.0%、2.4%。
PanoCam檢查診斷ROP的202只眼中，1期病變64只眼，2期病變101只眼，3期病變37只眼。雙目間接檢眼鏡檢查診斷ROP的207只眼中，1期病變62只眼，2期病變108只眼，3期病變37只眼。PanoCam檢查診斷為1期病變的64只眼中，雙目間接檢眼鏡檢查診斷為2期病變7只眼；PanoCam檢查診斷為無ROP的272只眼中，雙目間接檢眼鏡檢查診斷1期病變5只眼（表1）。PanoCam診斷1、2期病變的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、誤診率、漏診率分別為91.9%、97.4%、89.1%、98.2%、2.5%、8.1%和93.5%、100.0%、100.0%、97.4%、0.0、6.5%。3期病變兩種檢查方法診斷完全一致，且均未發現4、5期病變者。
表1
PanoCam與間接檢眼鏡檢查病變分級診斷（眼數，只）
PanoCam檢查診斷ROP的202只眼中，Ⅰ區病變28只眼，Ⅱ區病變130只眼，Ⅲ區病變44只眼。雙目間接檢眼鏡檢查為ROP的207只眼中，Ⅰ區病變28只眼，Ⅱ區病變130只眼，Ⅲ區病變49只眼。PanoCam檢查診斷為無ROP的272只眼中，雙目間接檢眼鏡檢查診斷Ⅲ區病變5只眼（表2）。PanoCam在病變分區診斷時的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、誤診率、漏診率分別為89.8%、100.0%、100.0%、98.1%、0.0%、10.2%。
表2
PanoCam與間接檢眼鏡檢查病變分區診斷（眼數，只）
PanoCam檢查診斷治療性ROP 42只眼，均經雙目間接檢眼鏡檢查證實，診斷結果一致。所有患眼72 h內行激光光凝或玻璃體腔注射雷珠單抗藥物治療。
PanoCam檢查過程中，出現血氧飽和度下降10例，停止操作后自行緩解；結膜下出血3只眼，檢查結束后5～12 d自行吸收。未出現角膜挫傷、玻璃體積血、視網膜出血等眼局部并發癥以及呼吸暫停、心跳驟停等全身并發癥。
3 討論
ROP程度、治療預后與患兒體重、胎齡、全身合并癥密切相關[5, 6]。本組NICU重癥早產兒ROP的發生率高達到43.7%。結果與唐松等[7]出生體重小于1000 g超低體重兒ROP發病率相一致，但明顯高于既往國內其他學者報道結果[8, 9]。我們分析其原因可能為：（1）本組受檢早產兒均NICU的危重早產兒，出生體重低、出生胎齡小、全身合并癥多，均增加了ROP的發病率[10]；（2）本研究排除了首次篩查時已耐受撤機治療的或僅需鼻導管低流量吸氧的早產兒；（3）PanoCam為便攜式新生兒眼底篩查設備且檢查靈敏度較高，可早期對重癥早產兒進行眼底檢查，及時發現病變。
RetCam由于可觀察并記錄視網膜圖像，近年已廣泛應用于ROP篩查。但由于便攜性差，目前只適用于門診篩查。目前臨床上對于危重早產兒大多數仍采用傳統雙目間接檢眼鏡檢查。但是進行雙眼間接檢眼鏡檢查時受檢早產兒需移至暖箱外，對于仍需要吸氧治療甚至不能脫離呼吸機的受檢早產兒，搬動會造成其血壓、心率、呼吸、血氧飽和度發生明顯變化，甚至導致置管脫出等。PanoCam的鏡頭范圍可達130°，操作簡便且為無線可便攜式，操作時可不挪動暖箱中受檢早產兒和改變其體位，直接將鏡頭放置暖箱內進行檢查，通過鏡頭上小屏幕或主機顯示屏觀察圖像采集情況[11]。PanoCam檢查學習曲線短，技師或護士等非眼科專業醫生短時間內即可熟練掌握使用。因其可觀察、記錄視網膜圖像，有助于隨訪、記錄醫療結果、遠程會診，即便是在眼底病專業醫生缺乏的縣級醫院NICU病房也能及時進行ROP篩查。
本研究通過對比PanoCam和雙目間接檢眼鏡檢查結果發現，PanoCam在診斷Ⅰ、Ⅱ區或2期及以上病變時其靈敏度和特異度均較高；對于需密切隨訪或進行激光光凝或眼內注射藥物治療的閾值前病變和閾值病變，其靈敏度和特異度也非常高。本組由于受檢早產兒不能脫離呼吸機，故檢查只能在受檢兒暖箱內或輻射臺上完成，且受檢兒鼻腔或口腔內置有氣管導管或鼻部扣有面罩，操作范圍受到限制，周邊視網膜檢查時無法使用鞏膜壓迫器，導致部分受檢兒無法完全觀察到Ⅲ區視網膜，導致遺漏Ⅲ區病變5只眼。PanoCam是二維平面圖像，在立體感和細節觀察上較雙目間接檢眼鏡略差，特別在檢查周邊部視網膜時色澤黯淡，圖像不清晰，影響對周邊視網膜細微的觀察，導致本組少數受檢兒周邊視網膜1、2期病變漏診和誤診。因此，必要時應同時行雙目間接檢眼鏡檢查明確診斷。
本組受檢兒最常見的全身并發癥為血氧飽和度下降。因本組受檢兒均為首次檢查時仍需呼吸機輔助呼吸治療或剛脫離呼吸機治療3 d內的早產兒，其呼吸系統及循環系統發育不完善，檢查過程中因哭鬧及開瞼器、探頭刺激易出現血氧飽和度下降；停止檢查后無需特殊處理可自行恢復。因此檢查過程中須嚴密觀察心電監護儀生命體征變化。眼局部并發癥主要為球結膜下出血，其原因為部分受檢兒結膜囊狹小，檢查時結膜囊內需使用開瞼器并置入鏡頭擠壓所導致。
