引用本文： 王潤生, 呂沛霖, 雷濤, 王毅, 鄭軼, 杜善雙. 靜脈溶栓治療經動脈溶栓治療后療效欠佳的視網膜中央動脈阻塞療效觀察. 中華眼底病雜志, 2018, 34(3): 233-236. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.03.006 復制
眼動脈超選擇性溶栓治療、選擇性頸動脈介入治療以及眼動脈分支逆行介入治療是眼科急診視網膜中央動脈阻塞（CRAO）的有效治療方法[1-4]。近年來我們采用這類方法治療CRAO取得明顯效果，但由于溶栓藥物與栓子接觸時間有限以及栓子性質等原因，部分患者的視網膜循環改善有限，療效尚不理想[5, 6]。我們對一組經動脈溶栓治療后效果不甚理想的CRAO患者進行了進一步靜脈溶栓治療，通過靜脈溶栓溶解殘余微小栓子，取得了一定的效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2014年3月至2017年8月在西安市第四醫院眼科經動脈溶栓治療后效果不甚理想的CRAO患者24例24只眼納入本研究。其中，男性11例，女性13例。年齡35～80歲，平均年齡（56.7±15.6）歲。均為單眼發病；右眼11只，左眼13只。所有患眼均采用國際標準視力表檢測視力，熒光素眼底血管造影（FFA）檢測臂-視網膜循環時間（A-Rct）、視網膜動脈主干-分支末梢充盈時間。患眼視力光感～0.5，平均視力0.04±0.012。其中，光感4只眼，占17.00%；手動至數指/20 cm 12只眼，占50.00%；0.02～0.05者6只眼，占25.00%；0.1～0.2者1只眼，占4.17%；0.5者1只眼，占4.17%。患眼A-Rct 18.0～35.0 s，平均A-Rct （29.7±5.8） s。其中，≥35.0 s 3只眼，占12.50%；27.0～34.0 s 12只眼，占50.00%；18.0～26.0 s 9只眼，占37.50%。患眼視網膜動脈主干-分支末梢充盈時間4.0～16.0 s，平均時間（12.9±2.3） s。其中，≥16.0 s 7只眼，占29.17%；9.0～15.0 s 9只眼，占37.50%；4.0～8.0 s 8只眼，占33.33%。
征得患者本人及家屬同意并簽署知情同意書后，參照急性腦梗死溶栓治療適應證和禁忌癥對患者行尿激酶靜脈溶栓治療[5]。靜脈溶栓治療前對患者進行綜合評估，確認其血壓控制在130～150/80～95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血常規、出凝血時間、血纖維蛋白原在正常范圍，無嚴重心肺腎病變。尿激酶（南京南大藥業有限責任公司生產，國藥準字H32023290，10萬U/支）用量為3000 U/kg·次，2次/d，加入250 ml的0.9%氯化鈉液體中靜脈滴注，30 min內滴完，2次間隔8～10 h，連續治療5 d后行FFA檢查。采用Topcon50EX眼底相機熒光造影，專人嚴格規范操作，確保循環時間記錄的準確性。對比分析患眼治療前后視力及A-Rct、視網膜動脈主干-分支末梢充盈時間的改變；靜脈溶栓治療后測定并記錄視力。
采用SPSS15.0軟件進行統計分析。患眼治療前后視力及A-Rct、視網膜動脈主干-分支末梢充盈時間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
FFA檢查結果顯示，靜脈溶栓治療后，患眼A-Rct 16.0～34.0 s，平均A-Rct （22.4±5.5）s。24只眼中，A-Rct 27.0～34.0 s 4只眼，占16.67%；18.0～26.0 s 11只眼，占45.83%；16.0～17.0 s 9只眼，占37.50%。與靜脈溶栓治療前比較，靜脈溶栓治療后患眼A-Rct平均縮短7.3 s，差異有統計學意義（χ2=24.6，P＜0.01）。患眼視網膜動脈主干-末梢充盈時間2.4～16.0 s，平均時間（7.4±2.6）s。24只眼中，視網膜動脈主干-分支末梢充盈時間≥16.0 s 1只眼，占4.17%；9.0～15.0 s 5只眼，占20.83%；4.0～8.0 s 8只眼，占33.33%；≤3.0 s 10只眼，占41.67%。與靜脈溶栓治療前比較，靜脈溶栓治療后患眼視網膜動脈主干-末梢充盈時間平均縮短5.5 s，差異有統計學意義（χ2=24.9，P＜0.01）。
靜脈溶栓治療后，患眼視力光感～0.6，平均視力0.08±0.011。24只眼中，視力光感1只眼，占4.17%；手動至數指/20 cm 8只眼，占33.33%；0.02～0.05者11只眼，占45.83%；0.1～0.2者2只眼，占8.33%； 0.5者1只眼，占4.17%；0.6者1只眼，占4.17%。與靜脈溶栓治療前比較，靜脈溶栓治療后19只眼視力有不同程度改善，占79.17%。靜脈溶栓治療前后患眼視力比較，差異有統計學意義（χ2=7.99，P＜0.05）。
所有患者治療過程中及治療后均未見全身不良反應。
3 討論
眼動脈超選擇性、選擇性頸動脈、眼動脈分支逆行介入溶栓是治療CRAO的有效治療方法，溶栓藥物直接到達栓子和血栓部位，具有局部溶栓藥物濃度高，作用迅速的特點，其視網膜動脈循環和視力改善有效率可達89%、87%[7-10]。但我們前期研究發現部分患眼在動脈介入溶栓治療后仍存在視網膜無血流灌注或血流灌注不足，視力恢復不理想[11]。我們分析部分動脈內介入溶栓治療效果欠佳、視力恢復不理想的原因可能與動脈介入為單次溶栓以及藥物作用與栓子的時間較短有關。另一原因是經動脈溶栓后栓子崩解形成微小栓子導致視網膜血液低灌注，特別是黃斑區缺血明顯，視力恢復較差。此外，這也可能與栓子的來源和性質有關。由于栓子的大小長度目前尚不可測得，無法按栓子的大小選擇溶栓藥物劑量和持續給藥時間。常見的反光性栓子（膽固醇栓子）來源于頸內動脈或頸總動脈粥樣潰瘍斑塊，白色栓子（鈣化栓子）來源于心臟瓣膜組織，非反光性栓子（血小板-纖維素栓子）來源于頸動脈的附壁血栓或頸動脈潰瘍斑塊。發生于視網膜血管的栓子通過檢眼鏡和FFA常可查及，而位于視盤深層到眼動脈及頸內動脈段的栓塞物目前除數字減影血管造影外無法查得其準確部位，更無法了解栓子性質。目前主要根據既往病史、查體、血管超聲、眼底檢查等推測栓子來源和性質。無論哪種栓子進入血管內多數為較小的初級栓子，血細胞、血小板極易吸附在初級栓子周圍使栓子擴大，阻塞眼動脈、視網膜中央動脈血流，導致視網膜低灌注。
對于動脈介入溶栓治療后療效欠佳的CRAO患者，目前仍缺少安全有效的治療方法。我們對動脈介入溶栓治療后療效欠佳的CRAO患者進一步行靜脈溶栓治療，國內外尚未見報道。結果顯示，所有患者經靜脈溶栓治療后視網膜循環和視力改善獲益明顯，其中A-Rct較治療前平均縮短7.3 s，視網膜動脈主干-末梢充盈時間較治療前平均縮短5.5 s，特別是79.17%的患眼視力有不同程度改善。動脈介入溶栓后尿激酶靜脈溶栓持續治療后A-Rct縮短，提示患者的部分視網膜血液供應再度不同程度的恢復或改善，使視網膜中央動脈遠端微小栓子進一步溶解，視網膜血液灌注得到改善，使神經細胞功能在缺血改善后功能逐漸恢復而提高視力。經過靜脈溶栓治療后患者總體視網膜循環時間明顯得到改善，少數患者甚至完全恢復正常，但部分患者與正常循環時間仍有差距，其原因可能與動脈栓子的性質有關。如果為完全性血性栓子，則溶栓治療效果較好；而脂肪栓子、玻尿酸栓子、心源性栓子等非完全性血性栓子的栓心無法溶解，因而纖溶治療的效果較完全性血性栓子差。本組視網膜循環改變和視力改善不理想者可能屬于此類。本組所有患者治療過程中及治療后均未見眼部和全身不良反應。證實對于動脈溶栓治療后效果不理想的CRAO患者進行尿激酶靜脈溶栓治療是有效和安全的。
鑒于臨床疾病表現的復雜性以及臨床檢查手段的不足，在每一具體CRAO患者的病因診斷上還不盡人意，因此要做到針對性治療仍很困難。對急重視力損害的大部分CRAO患者來說，即使就診超過最佳治療時間窗，患者接受選擇性動脈溶栓及追加靜脈溶栓治療后，可獲得有益的視力恢復。由于臨床發現大多數CRAO患者為不完全阻塞[12]，阻塞發生后局部血液低灌注使視網膜實際上處于相對缺血狀態，神經細胞結構完整而功能暫時喪失，這是經動脈溶栓治療后再給予靜脈溶栓治療的基礎條件。
本研究結果表明，對于經動脈溶栓治療后療效欠佳的CRAO患者，再給予靜脈溶栓治療能進一步改善視網膜動脈循環和視力。但由于本研究樣本量較小且缺少對照，其有效性及安全性尚有待進一步研究加以驗證。
眼動脈超選擇性溶栓治療、選擇性頸動脈介入治療以及眼動脈分支逆行介入治療是眼科急診視網膜中央動脈阻塞（CRAO）的有效治療方法[1-4]。近年來我們采用這類方法治療CRAO取得明顯效果，但由于溶栓藥物與栓子接觸時間有限以及栓子性質等原因，部分患者的視網膜循環改善有限，療效尚不理想[5, 6]。我們對一組經動脈溶栓治療后效果不甚理想的CRAO患者進行了進一步靜脈溶栓治療，通過靜脈溶栓溶解殘余微小栓子，取得了一定的效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2014年3月至2017年8月在西安市第四醫院眼科經動脈溶栓治療后效果不甚理想的CRAO患者24例24只眼納入本研究。其中，男性11例，女性13例。年齡35～80歲，平均年齡（56.7±15.6）歲。均為單眼發病；右眼11只，左眼13只。所有患眼均采用國際標準視力表檢測視力，熒光素眼底血管造影（FFA）檢測臂-視網膜循環時間（A-Rct）、視網膜動脈主干-分支末梢充盈時間。患眼視力光感～0.5，平均視力0.04±0.012。其中，光感4只眼，占17.00%；手動至數指/20 cm 12只眼，占50.00%；0.02～0.05者6只眼，占25.00%；0.1～0.2者1只眼，占4.17%；0.5者1只眼，占4.17%。患眼A-Rct 18.0～35.0 s，平均A-Rct （29.7±5.8） s。其中，≥35.0 s 3只眼，占12.50%；27.0～34.0 s 12只眼，占50.00%；18.0～26.0 s 9只眼，占37.50%。患眼視網膜動脈主干-分支末梢充盈時間4.0～16.0 s，平均時間（12.9±2.3） s。其中，≥16.0 s 7只眼，占29.17%；9.0～15.0 s 9只眼，占37.50%；4.0～8.0 s 8只眼，占33.33%。
征得患者本人及家屬同意并簽署知情同意書后，參照急性腦梗死溶栓治療適應證和禁忌癥對患者行尿激酶靜脈溶栓治療[5]。靜脈溶栓治療前對患者進行綜合評估，確認其血壓控制在130～150/80～95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血常規、出凝血時間、血纖維蛋白原在正常范圍，無嚴重心肺腎病變。尿激酶（南京南大藥業有限責任公司生產，國藥準字H32023290，10萬U/支）用量為3000 U/kg·次，2次/d，加入250 ml的0.9%氯化鈉液體中靜脈滴注，30 min內滴完，2次間隔8～10 h，連續治療5 d后行FFA檢查。采用Topcon50EX眼底相機熒光造影，專人嚴格規范操作，確保循環時間記錄的準確性。對比分析患眼治療前后視力及A-Rct、視網膜動脈主干-分支末梢充盈時間的改變；靜脈溶栓治療后測定并記錄視力。
采用SPSS15.0軟件進行統計分析。患眼治療前后視力及A-Rct、視網膜動脈主干-分支末梢充盈時間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
FFA檢查結果顯示，靜脈溶栓治療后，患眼A-Rct 16.0～34.0 s，平均A-Rct （22.4±5.5）s。24只眼中，A-Rct 27.0～34.0 s 4只眼，占16.67%；18.0～26.0 s 11只眼，占45.83%；16.0～17.0 s 9只眼，占37.50%。與靜脈溶栓治療前比較，靜脈溶栓治療后患眼A-Rct平均縮短7.3 s，差異有統計學意義（χ2=24.6，P＜0.01）。患眼視網膜動脈主干-末梢充盈時間2.4～16.0 s，平均時間（7.4±2.6）s。24只眼中，視網膜動脈主干-分支末梢充盈時間≥16.0 s 1只眼，占4.17%；9.0～15.0 s 5只眼，占20.83%；4.0～8.0 s 8只眼，占33.33%；≤3.0 s 10只眼，占41.67%。與靜脈溶栓治療前比較，靜脈溶栓治療后患眼視網膜動脈主干-末梢充盈時間平均縮短5.5 s，差異有統計學意義（χ2=24.9，P＜0.01）。
靜脈溶栓治療后，患眼視力光感～0.6，平均視力0.08±0.011。24只眼中，視力光感1只眼，占4.17%；手動至數指/20 cm 8只眼，占33.33%；0.02～0.05者11只眼，占45.83%；0.1～0.2者2只眼，占8.33%； 0.5者1只眼，占4.17%；0.6者1只眼，占4.17%。與靜脈溶栓治療前比較，靜脈溶栓治療后19只眼視力有不同程度改善，占79.17%。靜脈溶栓治療前后患眼視力比較，差異有統計學意義（χ2=7.99，P＜0.05）。
所有患者治療過程中及治療后均未見全身不良反應。
3 討論
眼動脈超選擇性、選擇性頸動脈、眼動脈分支逆行介入溶栓是治療CRAO的有效治療方法，溶栓藥物直接到達栓子和血栓部位，具有局部溶栓藥物濃度高，作用迅速的特點，其視網膜動脈循環和視力改善有效率可達89%、87%[7-10]。但我們前期研究發現部分患眼在動脈介入溶栓治療后仍存在視網膜無血流灌注或血流灌注不足，視力恢復不理想[11]。我們分析部分動脈內介入溶栓治療效果欠佳、視力恢復不理想的原因可能與動脈介入為單次溶栓以及藥物作用與栓子的時間較短有關。另一原因是經動脈溶栓后栓子崩解形成微小栓子導致視網膜血液低灌注，特別是黃斑區缺血明顯，視力恢復較差。此外，這也可能與栓子的來源和性質有關。由于栓子的大小長度目前尚不可測得，無法按栓子的大小選擇溶栓藥物劑量和持續給藥時間。常見的反光性栓子（膽固醇栓子）來源于頸內動脈或頸總動脈粥樣潰瘍斑塊，白色栓子（鈣化栓子）來源于心臟瓣膜組織，非反光性栓子（血小板-纖維素栓子）來源于頸動脈的附壁血栓或頸動脈潰瘍斑塊。發生于視網膜血管的栓子通過檢眼鏡和FFA常可查及，而位于視盤深層到眼動脈及頸內動脈段的栓塞物目前除數字減影血管造影外無法查得其準確部位，更無法了解栓子性質。目前主要根據既往病史、查體、血管超聲、眼底檢查等推測栓子來源和性質。無論哪種栓子進入血管內多數為較小的初級栓子，血細胞、血小板極易吸附在初級栓子周圍使栓子擴大，阻塞眼動脈、視網膜中央動脈血流，導致視網膜低灌注。
對于動脈介入溶栓治療后療效欠佳的CRAO患者，目前仍缺少安全有效的治療方法。我們對動脈介入溶栓治療后療效欠佳的CRAO患者進一步行靜脈溶栓治療，國內外尚未見報道。結果顯示，所有患者經靜脈溶栓治療后視網膜循環和視力改善獲益明顯，其中A-Rct較治療前平均縮短7.3 s，視網膜動脈主干-末梢充盈時間較治療前平均縮短5.5 s，特別是79.17%的患眼視力有不同程度改善。動脈介入溶栓后尿激酶靜脈溶栓持續治療后A-Rct縮短，提示患者的部分視網膜血液供應再度不同程度的恢復或改善，使視網膜中央動脈遠端微小栓子進一步溶解，視網膜血液灌注得到改善，使神經細胞功能在缺血改善后功能逐漸恢復而提高視力。經過靜脈溶栓治療后患者總體視網膜循環時間明顯得到改善，少數患者甚至完全恢復正常，但部分患者與正常循環時間仍有差距，其原因可能與動脈栓子的性質有關。如果為完全性血性栓子，則溶栓治療效果較好；而脂肪栓子、玻尿酸栓子、心源性栓子等非完全性血性栓子的栓心無法溶解，因而纖溶治療的效果較完全性血性栓子差。本組視網膜循環改變和視力改善不理想者可能屬于此類。本組所有患者治療過程中及治療后均未見眼部和全身不良反應。證實對于動脈溶栓治療后效果不理想的CRAO患者進行尿激酶靜脈溶栓治療是有效和安全的。
鑒于臨床疾病表現的復雜性以及臨床檢查手段的不足，在每一具體CRAO患者的病因診斷上還不盡人意，因此要做到針對性治療仍很困難。對急重視力損害的大部分CRAO患者來說，即使就診超過最佳治療時間窗，患者接受選擇性動脈溶栓及追加靜脈溶栓治療后，可獲得有益的視力恢復。由于臨床發現大多數CRAO患者為不完全阻塞[12]，阻塞發生后局部血液低灌注使視網膜實際上處于相對缺血狀態，神經細胞結構完整而功能暫時喪失，這是經動脈溶栓治療后再給予靜脈溶栓治療的基礎條件。
本研究結果表明，對于經動脈溶栓治療后療效欠佳的CRAO患者，再給予靜脈溶栓治療能進一步改善視網膜動脈循環和視力。但由于本研究樣本量較小且缺少對照，其有效性及安全性尚有待進一步研究加以驗證。