引用本文： 石慧, 梁玲玲, 李朝暉, 郝倩, 李笑紅, 崔治華. 伴鼻側睫狀視網膜動脈供血的視網膜中央動脈阻塞一例. 中華眼底病雜志, 2018, 34(3): 287-288. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.03.020 復制
患者男，57歲。因突發右眼無痛性視力下降3 d到眼科就診。既往高血壓病史5年，未規律服用藥物，血壓控制不佳。無糖尿病、高血脂病史。無腦梗死、心肌梗死病史。全身檢查：血壓178/98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏83次/min。眼部檢查：右眼視力光感，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圓，直徑5 mm，直接對光反射遲鈍，間接對光反射靈敏，晶狀體密度增濃；視盤界限欠清，視網膜動脈細且呈節段樣改變，靜脈無明顯紆曲，動靜脈比約1:4；黃斑鼻側見一睫狀視網膜動脈，相應區域可見一舌形色澤正常視網膜區，其余視網膜彌漫灰白色水腫，黃斑櫻桃紅斑（圖1A）。左眼視力1.0，眼前節及眼底未見明顯異常。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，右眼早期鼻側睫狀視網膜動脈充盈，呈舌形血管供應區（圖1B）；視網膜中央動脈充盈遲緩，可見動脈前鋒、局部節段狀血柱及逆向充盈，晚期視盤呈強熒光，邊界不清（圖1C）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼黃斑區及后極部視網膜厚度增加，淺層反射增強，外核層暗區增寬（圖2A），鼻側睫狀動脈相應區域視網膜厚度正常（圖2B）。診斷：右眼視網膜中央動脈阻塞（CRAO）合并鼻側睫狀視網膜動脈供血。立即給予吸氧，654-2注射液5 mg球后注射，硝酸甘油0.5 mg舌下含服，醋甲唑胺片50 mg口服及眼球按摩。入院后給予控制血壓；右眼顳淺動脈旁注射復方樟柳堿注射液2 ml，1次/d；靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液240 ml+葛根素凍干粉0.4 g，1次/d；口服醋甲唑胺片50 mg，2次/d；口服拜阿司匹林100 mg，1次/d；口服甲鈷胺500 μg，3次/d；高壓氧治療。治療10 d后，右眼視力眼前手動，后極部視網膜水腫有所減輕。
圖1
右眼彩色眼底及FFA像。1A. 彩色眼底像，視盤界限欠清，視網膜動脈細，呈節段樣改變，黃斑鼻側見一舌形正常色澤視網膜，其余視網膜彌漫灰白色水腫，黃斑櫻桃紅斑；1B. FFA像，動脈前期鼻側睫狀視網膜動脈充盈，呈舌形血管供應區；1C. FFA像，視網膜中央動脈充盈遲緩，可見動脈前鋒、局部節段狀血柱及逆向充盈，晚期視盤呈強熒光，邊界不清
圖2
右眼后極部視網膜OCT像。2A. 黃斑區視網膜增厚，淺層反射增強，外核層暗區增寬；2B. 鼻側睫狀視網膜動脈相應區域視網膜厚度正常
討論 CRAO是致盲的急癥之一，因血管阻塞導致視網膜中央動脈內血流突然減少，引起視網膜急性缺血、缺氧，導致視力急劇下降。睫狀視網膜動脈和視網膜中央動脈均由眼動脈分出，屬于終末動脈，臨床上可見到極少數CRAO患者由于合并顳側睫狀視網膜動脈供應黃斑，可保留部分視功能。既往我們僅關注了合并顳側睫狀視網膜動脈的這部分CRAO，而忽視了其他方位也可以合并睫狀視網膜動脈供血者。本例患者未受累及的睫狀視網膜動脈與黃斑櫻桃紅斑分布于視盤兩側，引起我們的注意，詳細復習了睫狀視網膜動脈的解剖特點和相關文獻，經FFA和OCT等檢查進一步證實，診斷為CRAO合并鼻側睫狀視網膜動脈供血。
視網膜中央動脈與睫狀后動脈均起自眼動脈，而二者屬于兩個不連續的系統。睫狀視網膜動脈由于解剖變異，一部分直接從睫狀后短動脈發出；另一部分源自睫狀后動脈供養的Zinn-Haller環，經視盤邊緣發出，分布于黃斑或視盤周圍其他象限的視網膜。睫狀視網膜動脈供應視網膜的范圍變異很大，小的僅供應視盤旁非常小的一塊舌形區域，供血范圍大的可以支配半側的視網膜或整個視網膜[1]。Hegde等[2]曾報道1例由睫狀視網膜動脈供應整個視網膜的病例。睫狀視網膜動脈在數量上有很大差異，最可靠的方法是通過FFA來確定其真實的發生率，早期FFA能夠幫助發現眼底檢查可能被忽略的血管，這是因為睫狀視網膜動脈與脈絡膜的同時充盈，通常在視網膜中央動脈開始充盈之前。Justice和Lehmann[3]通過回顧立體彩色眼底像和FFA像評估了2000例患者的睫狀視網膜動脈發生率，結果顯示有49.5%的患者或32.0%的眼有1個或多個睫狀視網膜動脈，發生在兩側者占15.0%，這其中有19.0%的患者睫狀視網膜動脈參與了部分黃斑循環。我國正常人群睫狀視網膜動脈發生率約40.2%，可從視盤的任何部位發出1～6支，其中30.3%從視盤顳側發出單純供養黃斑[4]。Taarnhoj等[5]對112對雙胞胎進行研究，發現睫狀視網膜動脈的發生與遺傳有關，發生率為28.8%；其中88.2%位于顳側，11.8%位于鼻側。可見，位于鼻側的睫狀視網膜動脈發生率較低，而在發生CRAO的患者中更加罕見。郭世俊[6]曾報道1例CRAO合并鼻側睫狀動脈阻塞的患者，FFA可見患眼動脈前期鼻側脈絡膜充盈遲緩，視網膜動脈明顯充盈遲緩。呂沛霖等[7]對一組CRAO患者進行FFA檢查，觀察發現29.3%的患者存在睫狀視網膜動脈，在這部分患眼中分布于視盤顳側占70.7%，分布于其他象限占29.3%（其中包括視盤鼻側）；同時該研究還發現，從視盤緣發出長度超過1個視盤直徑并達到黃斑中心區附近僅占9.8%，睫狀視網膜動脈存在與否與CRAO患眼中心視力損害程度并無密切相關性，考慮與供養到黃斑區睫狀視網膜動脈極其少見有關。本例CRAO患者睫狀視網膜動脈位于視盤鼻側，對患者的視功能并未起到保護作用。通過對該病例的檢查和分析，使我們對睫狀視網膜動脈的解剖和存在意義有了更加深刻的認識。
CRAO需要與急性眼動脈阻塞進行鑒別診斷。眼動脈阻塞患者視力常無光感，視盤顏色淡、水腫，后極部視網膜灰白色水腫更明顯且向周邊延伸，黃斑區可無櫻桃紅斑，FFA可見脈絡膜及視網膜血管均充盈遲緩。本例患者眼底視盤色澤基本正常，視網膜水腫以后極部為主，黃斑區可見櫻桃紅斑。此外，鼻側睫狀視網膜動脈充盈正常，也是與眼動脈阻塞相鑒別的重要指征之一。
患者男，57歲。因突發右眼無痛性視力下降3 d到眼科就診。既往高血壓病史5年，未規律服用藥物，血壓控制不佳。無糖尿病、高血脂病史。無腦梗死、心肌梗死病史。全身檢查：血壓178/98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏83次/min。眼部檢查：右眼視力光感，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圓，直徑5 mm，直接對光反射遲鈍，間接對光反射靈敏，晶狀體密度增濃；視盤界限欠清，視網膜動脈細且呈節段樣改變，靜脈無明顯紆曲，動靜脈比約1:4；黃斑鼻側見一睫狀視網膜動脈，相應區域可見一舌形色澤正常視網膜區，其余視網膜彌漫灰白色水腫，黃斑櫻桃紅斑（圖1A）。左眼視力1.0，眼前節及眼底未見明顯異常。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，右眼早期鼻側睫狀視網膜動脈充盈，呈舌形血管供應區（圖1B）；視網膜中央動脈充盈遲緩，可見動脈前鋒、局部節段狀血柱及逆向充盈，晚期視盤呈強熒光，邊界不清（圖1C）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼黃斑區及后極部視網膜厚度增加，淺層反射增強，外核層暗區增寬（圖2A），鼻側睫狀動脈相應區域視網膜厚度正常（圖2B）。診斷：右眼視網膜中央動脈阻塞（CRAO）合并鼻側睫狀視網膜動脈供血。立即給予吸氧，654-2注射液5 mg球后注射，硝酸甘油0.5 mg舌下含服，醋甲唑胺片50 mg口服及眼球按摩。入院后給予控制血壓；右眼顳淺動脈旁注射復方樟柳堿注射液2 ml，1次/d；靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液240 ml+葛根素凍干粉0.4 g，1次/d；口服醋甲唑胺片50 mg，2次/d；口服拜阿司匹林100 mg，1次/d；口服甲鈷胺500 μg，3次/d；高壓氧治療。治療10 d后，右眼視力眼前手動，后極部視網膜水腫有所減輕。
圖1
右眼彩色眼底及FFA像。1A. 彩色眼底像，視盤界限欠清，視網膜動脈細，呈節段樣改變，黃斑鼻側見一舌形正常色澤視網膜，其余視網膜彌漫灰白色水腫，黃斑櫻桃紅斑；1B. FFA像，動脈前期鼻側睫狀視網膜動脈充盈，呈舌形血管供應區；1C. FFA像，視網膜中央動脈充盈遲緩，可見動脈前鋒、局部節段狀血柱及逆向充盈，晚期視盤呈強熒光，邊界不清
圖2
右眼后極部視網膜OCT像。2A. 黃斑區視網膜增厚，淺層反射增強，外核層暗區增寬；2B. 鼻側睫狀視網膜動脈相應區域視網膜厚度正常
討論 CRAO是致盲的急癥之一，因血管阻塞導致視網膜中央動脈內血流突然減少，引起視網膜急性缺血、缺氧，導致視力急劇下降。睫狀視網膜動脈和視網膜中央動脈均由眼動脈分出，屬于終末動脈，臨床上可見到極少數CRAO患者由于合并顳側睫狀視網膜動脈供應黃斑，可保留部分視功能。既往我們僅關注了合并顳側睫狀視網膜動脈的這部分CRAO，而忽視了其他方位也可以合并睫狀視網膜動脈供血者。本例患者未受累及的睫狀視網膜動脈與黃斑櫻桃紅斑分布于視盤兩側，引起我們的注意，詳細復習了睫狀視網膜動脈的解剖特點和相關文獻，經FFA和OCT等檢查進一步證實，診斷為CRAO合并鼻側睫狀視網膜動脈供血。
視網膜中央動脈與睫狀后動脈均起自眼動脈，而二者屬于兩個不連續的系統。睫狀視網膜動脈由于解剖變異，一部分直接從睫狀后短動脈發出；另一部分源自睫狀后動脈供養的Zinn-Haller環，經視盤邊緣發出，分布于黃斑或視盤周圍其他象限的視網膜。睫狀視網膜動脈供應視網膜的范圍變異很大，小的僅供應視盤旁非常小的一塊舌形區域，供血范圍大的可以支配半側的視網膜或整個視網膜[1]。Hegde等[2]曾報道1例由睫狀視網膜動脈供應整個視網膜的病例。睫狀視網膜動脈在數量上有很大差異，最可靠的方法是通過FFA來確定其真實的發生率，早期FFA能夠幫助發現眼底檢查可能被忽略的血管，這是因為睫狀視網膜動脈與脈絡膜的同時充盈，通常在視網膜中央動脈開始充盈之前。Justice和Lehmann[3]通過回顧立體彩色眼底像和FFA像評估了2000例患者的睫狀視網膜動脈發生率，結果顯示有49.5%的患者或32.0%的眼有1個或多個睫狀視網膜動脈，發生在兩側者占15.0%，這其中有19.0%的患者睫狀視網膜動脈參與了部分黃斑循環。我國正常人群睫狀視網膜動脈發生率約40.2%，可從視盤的任何部位發出1～6支，其中30.3%從視盤顳側發出單純供養黃斑[4]。Taarnhoj等[5]對112對雙胞胎進行研究，發現睫狀視網膜動脈的發生與遺傳有關，發生率為28.8%；其中88.2%位于顳側，11.8%位于鼻側。可見，位于鼻側的睫狀視網膜動脈發生率較低，而在發生CRAO的患者中更加罕見。郭世俊[6]曾報道1例CRAO合并鼻側睫狀動脈阻塞的患者，FFA可見患眼動脈前期鼻側脈絡膜充盈遲緩，視網膜動脈明顯充盈遲緩。呂沛霖等[7]對一組CRAO患者進行FFA檢查，觀察發現29.3%的患者存在睫狀視網膜動脈，在這部分患眼中分布于視盤顳側占70.7%，分布于其他象限占29.3%（其中包括視盤鼻側）；同時該研究還發現，從視盤緣發出長度超過1個視盤直徑并達到黃斑中心區附近僅占9.8%，睫狀視網膜動脈存在與否與CRAO患眼中心視力損害程度并無密切相關性，考慮與供養到黃斑區睫狀視網膜動脈極其少見有關。本例CRAO患者睫狀視網膜動脈位于視盤鼻側，對患者的視功能并未起到保護作用。通過對該病例的檢查和分析，使我們對睫狀視網膜動脈的解剖和存在意義有了更加深刻的認識。
CRAO需要與急性眼動脈阻塞進行鑒別診斷。眼動脈阻塞患者視力常無光感，視盤顏色淡、水腫，后極部視網膜灰白色水腫更明顯且向周邊延伸，黃斑區可無櫻桃紅斑，FFA可見脈絡膜及視網膜血管均充盈遲緩。本例患者眼底視盤色澤基本正常，視網膜水腫以后極部為主，黃斑區可見櫻桃紅斑。此外，鼻側睫狀視網膜動脈充盈正常，也是與眼動脈阻塞相鑒別的重要指征之一。
