引用本文： 閔曉雪, 牟佳, 周思睿, 劉依琳, 張明. 類似視網膜血管炎表現的轉移性眼內淋巴瘤一例. 中華眼底病雜志, 2019, 35(5): 503-505. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.05.018 復制
患者男，38歲。因雙眼無痛性視力下降伴左眼眼前黑影飄動1個月余，2015年8月18日就診于四川大學華西醫院眼科。患者為乙肝病毒攜帶者，其余無特殊病史。眼部檢查：右眼視力0.5，左眼視力0.1；矯正均不能提高。右眼、左眼眼壓分別為15.3、16.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙眼眼前節正常。右眼玻璃體細胞（?），左眼玻璃體細胞（++）。眼底檢查，右眼鼻上方視網膜深層散在圓形黃白色病灶（圖1A）；左眼顳上方視網膜大片出血（圖1B）。FFA檢查，右眼鼻上方視網膜深層毛細血管擴張，熒光素滲漏（圖1C）；左眼顳上分支靜脈阻塞，大片出血遮蔽熒光，伴毛細血管擴張，熒光素滲漏（圖1D）。OCT檢查，右眼視網膜各層結構完整（圖1E）；左眼黃斑區神經上皮層下有強反射信號（圖1F）。輸血前全套、T-spot、胸部X線片、免疫全套、凝血功能、血常規、血培養、骨髓穿刺等檢查結果均未見明顯異常。TORCH檢測結果顯示，巨細胞病毒IgG、單純皰疹病毒IgG、風疹病毒IgG增高。診斷：雙眼視網膜血管炎（病因待查）。給予左眼球后注射曲安奈德抗炎以及口服阿昔洛韋對癥及診斷性治療。
圖1
患者眼部檢查像。1A示右眼彩色眼底像，鼻上方視網膜深層散在圓形黃白色病灶；1B示左眼彩色眼底像，顳上方視網膜大片出血；1C示右眼FFA像，鼻上方視網膜深層毛細血管擴張，熒光素滲漏；1D示左眼FFA像，顳上分支靜脈阻塞，大片出血遮蔽熒光，伴毛細血管擴張，熒光素滲漏；1E示右眼OCT像，視網膜各層結構完整；1F示左眼OCT像，黃斑區神經上皮層下有強反射信號
2015年9月10日即治療后3周，患者右眼鼻上方視網膜深層黃白色病灶減少，左眼顳上方視網膜出血部分吸收。2015年9月15日，患者右側腮腺區和左頜下突現包塊。2015年10月20日，患者于口腔頜面外科行右腮腺多形性腺瘤及腺體全葉切除手術聯合左頜下包塊切除活檢。手術后病理及免疫組織化學染色結果提示，原發于涎腺的黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤（圖2）；WHO分類為惰性。全腹增強CT、胸部增強CT及頭部增強MRI均未提示有病灶。予以注射用重組人干擾素α2b抗腫瘤，調節免疫治療。眼科復查未見復發病灶（圖3）。診斷：雙眼癌癥相關性視網膜病變。予以定期隨訪觀察。
圖2
患者右腮腺及左頜下包塊病理檢查像。2A示涎腺組織內結節狀分布淋巴樣細胞及漿細胞浸潤 HE ×200；2B~2I分別示上皮細胞PCK（+）、淋巴樣細胞CD20部分（+）、漿細胞Kappa（+）、漿細胞Lamda（-）、漿細胞IgA（+）、漿細胞IgG（-）、組織細胞CD163（+） 免疫組織化學染色 ×200
圖3
患者眼部復查像。3A、3B分別示右眼、左眼彩色眼底像，眼底病灶穩定；3C示右眼FFA像，鼻上方病灶消退；3D示左眼FFA像，顳上方透見熒光改變；3E示右眼OCT像，黃斑區視網膜結構未見明顯異常；3F示左眼OCT像，黃斑區橢圓體帶部分中斷變薄，結構不清
2016年5月16日，患者雙眼視力急劇下降，左耳后捫及腫塊。腫瘤科就診發現左側耳后一大小約1.0 cm×1.0 cm腫大的淋巴結，活動差。胸部增強CT檢查，左肺部上葉小結節。腹部及盆腔部增強CT檢查，胃左區及腹膜后多發腫大淋巴結，考慮淋巴瘤侵犯。眼科檢查：右眼視力數指，左眼視力0.02；矯正均不能提高。雙眼玻璃體混濁（++），眼底窺不清。給予右眼診斷性玻璃體切除。玻璃體液涂片檢查示大量密集裸核大細胞，細胞異型性明顯，從形態學上符合腫瘤細胞。結合病史診斷：原發于涎腺的MALT淋巴瘤（腹部及眼部轉移）。給予環磷酰胺、依托泊苷、吡柔比星、地塞米松全身化學藥物治療，同時外院聯合雙眼玻璃體腔甲氨蝶呤注射治療。2016年11月1日復查，右眼視力0.5，左眼視力0.2；眼底病情穩定，較前無明顯變化。2017年2月17日末次隨訪，眼底及全身病情穩定。
討論?轉移性眼內淋巴瘤是一種少見的血液系統疾病，腫瘤細胞通常通過血液循環至脈絡膜，表現為脈絡膜腫物；而原發性眼內淋巴瘤通常累及玻璃體和視網膜，表現為玻璃體炎和視網膜浸潤[1-4]。然而，轉移性眼內淋巴瘤的臨床表現可以和原發性眼內淋巴瘤相似，表現為玻璃體炎及視網膜血管炎，臨床上較為少見[2-6]。其診斷通常需要有淋巴瘤病史及玻璃體或者視網膜中發現淋巴瘤細胞[6-7]。此外，IL-10: IL-6的比例大于1.00對診斷有輔助價值[7-8]。本例患者最初以類似于視網膜血管炎的臨床表現為主。手術切除包塊的病理檢測結果提示原發于涎腺的MALT淋巴瘤。腹部及盆腔部增強CT檢查可見胃左區及腹膜后多發腫大淋巴結，考慮淋巴瘤侵犯。右眼接受診斷性玻璃體切除，玻璃體液涂片檢查發現大量密集裸核大細胞，細胞異型性明顯。結合病史分析，我們認為其符合轉移性眼內淋巴瘤的診斷標準[6-7]，并最終確診為原發于涎腺的MALT淋巴瘤（腹部及眼部轉移）。
由于血視網膜屏障的存在，傳統的全身化學藥物治療對轉移性眼內淋巴瘤效果較差，而甲氨蝶呤可以通過血視網膜屏障，并且淋巴瘤細胞對其非常敏感。因此目前轉移性眼內淋巴瘤的治療方案主要為全身化學藥物聯合玻璃體腔注射甲氨蝶呤[9-10]。本例患者經上述治療后，病情好轉并且穩定。
轉移性眼內淋巴瘤臨床表現復雜，臨床醫生應提高警惕，積極完善相關檢查，以早期診斷及早期治療疾病，提高患者的預后。
患者男，38歲。因雙眼無痛性視力下降伴左眼眼前黑影飄動1個月余，2015年8月18日就診于四川大學華西醫院眼科。患者為乙肝病毒攜帶者，其余無特殊病史。眼部檢查：右眼視力0.5，左眼視力0.1；矯正均不能提高。右眼、左眼眼壓分別為15.3、16.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙眼眼前節正常。右眼玻璃體細胞（?），左眼玻璃體細胞（++）。眼底檢查，右眼鼻上方視網膜深層散在圓形黃白色病灶（圖1A）；左眼顳上方視網膜大片出血（圖1B）。FFA檢查，右眼鼻上方視網膜深層毛細血管擴張，熒光素滲漏（圖1C）；左眼顳上分支靜脈阻塞，大片出血遮蔽熒光，伴毛細血管擴張，熒光素滲漏（圖1D）。OCT檢查，右眼視網膜各層結構完整（圖1E）；左眼黃斑區神經上皮層下有強反射信號（圖1F）。輸血前全套、T-spot、胸部X線片、免疫全套、凝血功能、血常規、血培養、骨髓穿刺等檢查結果均未見明顯異常。TORCH檢測結果顯示，巨細胞病毒IgG、單純皰疹病毒IgG、風疹病毒IgG增高。診斷：雙眼視網膜血管炎（病因待查）。給予左眼球后注射曲安奈德抗炎以及口服阿昔洛韋對癥及診斷性治療。
圖1
患者眼部檢查像。1A示右眼彩色眼底像，鼻上方視網膜深層散在圓形黃白色病灶；1B示左眼彩色眼底像，顳上方視網膜大片出血；1C示右眼FFA像，鼻上方視網膜深層毛細血管擴張，熒光素滲漏；1D示左眼FFA像，顳上分支靜脈阻塞，大片出血遮蔽熒光，伴毛細血管擴張，熒光素滲漏；1E示右眼OCT像，視網膜各層結構完整；1F示左眼OCT像，黃斑區神經上皮層下有強反射信號
2015年9月10日即治療后3周，患者右眼鼻上方視網膜深層黃白色病灶減少，左眼顳上方視網膜出血部分吸收。2015年9月15日，患者右側腮腺區和左頜下突現包塊。2015年10月20日，患者于口腔頜面外科行右腮腺多形性腺瘤及腺體全葉切除手術聯合左頜下包塊切除活檢。手術后病理及免疫組織化學染色結果提示，原發于涎腺的黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤（圖2）；WHO分類為惰性。全腹增強CT、胸部增強CT及頭部增強MRI均未提示有病灶。予以注射用重組人干擾素α2b抗腫瘤，調節免疫治療。眼科復查未見復發病灶（圖3）。診斷：雙眼癌癥相關性視網膜病變。予以定期隨訪觀察。
圖2
患者右腮腺及左頜下包塊病理檢查像。2A示涎腺組織內結節狀分布淋巴樣細胞及漿細胞浸潤 HE ×200；2B~2I分別示上皮細胞PCK（+）、淋巴樣細胞CD20部分（+）、漿細胞Kappa（+）、漿細胞Lamda（-）、漿細胞IgA（+）、漿細胞IgG（-）、組織細胞CD163（+） 免疫組織化學染色 ×200
圖3
患者眼部復查像。3A、3B分別示右眼、左眼彩色眼底像，眼底病灶穩定；3C示右眼FFA像，鼻上方病灶消退；3D示左眼FFA像，顳上方透見熒光改變；3E示右眼OCT像，黃斑區視網膜結構未見明顯異常；3F示左眼OCT像，黃斑區橢圓體帶部分中斷變薄，結構不清
2016年5月16日，患者雙眼視力急劇下降，左耳后捫及腫塊。腫瘤科就診發現左側耳后一大小約1.0 cm×1.0 cm腫大的淋巴結，活動差。胸部增強CT檢查，左肺部上葉小結節。腹部及盆腔部增強CT檢查，胃左區及腹膜后多發腫大淋巴結，考慮淋巴瘤侵犯。眼科檢查：右眼視力數指，左眼視力0.02；矯正均不能提高。雙眼玻璃體混濁（++），眼底窺不清。給予右眼診斷性玻璃體切除。玻璃體液涂片檢查示大量密集裸核大細胞，細胞異型性明顯，從形態學上符合腫瘤細胞。結合病史診斷：原發于涎腺的MALT淋巴瘤（腹部及眼部轉移）。給予環磷酰胺、依托泊苷、吡柔比星、地塞米松全身化學藥物治療，同時外院聯合雙眼玻璃體腔甲氨蝶呤注射治療。2016年11月1日復查，右眼視力0.5，左眼視力0.2；眼底病情穩定，較前無明顯變化。2017年2月17日末次隨訪，眼底及全身病情穩定。
討論?轉移性眼內淋巴瘤是一種少見的血液系統疾病，腫瘤細胞通常通過血液循環至脈絡膜，表現為脈絡膜腫物；而原發性眼內淋巴瘤通常累及玻璃體和視網膜，表現為玻璃體炎和視網膜浸潤[1-4]。然而，轉移性眼內淋巴瘤的臨床表現可以和原發性眼內淋巴瘤相似，表現為玻璃體炎及視網膜血管炎，臨床上較為少見[2-6]。其診斷通常需要有淋巴瘤病史及玻璃體或者視網膜中發現淋巴瘤細胞[6-7]。此外，IL-10: IL-6的比例大于1.00對診斷有輔助價值[7-8]。本例患者最初以類似于視網膜血管炎的臨床表現為主。手術切除包塊的病理檢測結果提示原發于涎腺的MALT淋巴瘤。腹部及盆腔部增強CT檢查可見胃左區及腹膜后多發腫大淋巴結，考慮淋巴瘤侵犯。右眼接受診斷性玻璃體切除，玻璃體液涂片檢查發現大量密集裸核大細胞，細胞異型性明顯。結合病史分析，我們認為其符合轉移性眼內淋巴瘤的診斷標準[6-7]，并最終確診為原發于涎腺的MALT淋巴瘤（腹部及眼部轉移）。
由于血視網膜屏障的存在，傳統的全身化學藥物治療對轉移性眼內淋巴瘤效果較差，而甲氨蝶呤可以通過血視網膜屏障，并且淋巴瘤細胞對其非常敏感。因此目前轉移性眼內淋巴瘤的治療方案主要為全身化學藥物聯合玻璃體腔注射甲氨蝶呤[9-10]。本例患者經上述治療后，病情好轉并且穩定。
轉移性眼內淋巴瘤臨床表現復雜，臨床醫生應提高警惕，積極完善相關檢查，以早期診斷及早期治療疾病，提高患者的預后。
