引用本文： 雷濤, 王潤生, 李娟, 潘京京, 李佩君, 王靜, 王毅, 鄭軼, 杜善雙, 呂沛霖. 尿激酶溶栓治療面部微注射玻尿酸并發眼動脈和視網膜動脈阻塞及自發性視網膜動脈阻塞的療效對比觀察. 中華眼底病雜志, 2019, 35(6): 593-598. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.015 復制
眼動脈阻塞及視網膜動脈阻塞（RAO）是面部微注射玻尿酸美容所致的嚴重并發癥之一，其可引起視力減退，甚至失明。常規的擴血管、降眼壓、高壓氧、前房穿刺及按摩眼球等治療效果甚微。溶栓治療是目前治療RAO較為有效的手段，透明質酸酶能夠溶解玻尿酸，但不能血管內注射溶解玻尿酸。為觀察其療效，本研究應用尿激酶經滑車上動脈逆行眼動脈溶栓、經頸內動脈順行眼動脈溶栓及靜脈溶栓治療了一組面部微注射玻尿酸后眼動脈阻塞、RAO患者以及自發性RAO患者，對比分析了其臨床效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2014年1月至2018年2月西安市第四醫院眼科收治的面部注射玻尿酸后以視力障礙為主的眼動脈阻塞、RAO患者22例22只眼（玻尿酸組）納入本研究。其中，男性2例，女性20例。年齡22～41歲，平均年齡（28.59±5.16）歲。均為單眼；右眼12只，左眼10只。發病時間8～72 h，平均發病時間（33.77±16.88）h。選取同期住院治療的自發性RAO患者22例22只眼作為對照組。其中，男性10例，女性12例。年齡46～80歲，平均年齡（61.14±8.89）歲。均為單眼；右眼10只，左眼12只。發病時間18～72 h，平均發病時間（33.27±13.96）h。
參照文獻[1]急性腦梗死溶栓治療適應證和禁忌癥制定本組患者急診治療干預的納入和排除標準。納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）發病時間72 h以內；（3）血壓低于180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）血漿凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、血小板計數均在正常范圍；（5）腦CT等影像學檢查排除顱內出血或急性大面積腦梗死；（6）患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）CT檢查證實顱內出血或既往有顱內出血、動靜脈畸形或顱內動脈瘤病史，最近3個月有顱內手術、頭顱外傷或卒中史；（2）最近21 d有消化道、泌尿系統等活動性出血史；（3）最近14 d有外科手術史；（4）有明顯出血傾向；（5）嚴重心、肺、腎臟、肝臟病史。
所有患者均行BCVA、瞳孔、眼球運動、裂隙燈顯微鏡、眼前后節照相、FFA、視野、OCT以及顱腦MRI檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，并將結果轉換為logMAR視力記錄。采用Topcon50EX眼底相機熒光造影測量臂-視網膜循環時間（A-Rct）及視網膜主干-分支末梢充盈時間（FT），專人嚴格規范操作，確保循環時間記錄的準確性。兩名醫師閱讀眼底彩色照片。眼后節照相檢查，患眼眼底動脈閉塞或纖細，后極部視網膜灰白色水腫，黃斑櫻桃紅（圖1A）；FFA檢查，患眼A-Rct＞15 s，或FT延長、逆行充盈或動脈血管節段性充盈不良（圖1B，1C）；OCT檢查可見患眼視網膜水腫增厚，各層解剖層次不清、反射增強。以15 s＜A-Rct＜35 s且FT＜35 s為不完全阻塞；A-Rct≥35 s或FT≥35 s為完全阻塞。玻尿酸組患者中，眼動脈阻塞13例，單純RAO 9例。眼動脈阻塞13例均為不完全阻塞，其導致RAO之外還累及睫狀動脈阻塞1例和眼肌動脈5例；眼肌動脈5例中，并發面部皮膚壞死2例（圖1D）。單純RAO 9例患者中，視網膜中央動脈阻塞（CRAO）4例，視網膜分支動脈阻塞（BRAO）5例。顱腦MRI檢查，顱內新發阻塞病灶9例（圖1E，1F）。對照組患者均為RAO，包括CRAO 10例，BRAO 12例；未發現合并有睫狀動脈、眼肌動脈阻塞。兩組患者年齡及FT比較，差異有統計學意義（t =14.840、3.263，P=0.000、0.003）；視力、發病時間和A-Rct比較，差異無統計學意義（t =0.461、0.107、1.101，P=0.647、0.915、0.277）（表1）。
圖1
29歲女性患者鼻背和雙側鼻翼部注射玻尿酸后眼底、面部及顱腦MRI檢查像。1A示右眼彩色眼底像，上半部視網膜明顯灰白色水腫，視網膜顳上、鼻上動脈纖細，下半部視網膜輕度水腫，黃斑略呈櫻桃紅；1B示FFA像，A-Rct 20.7 s，視網膜顳上、鼻上分支動脈無熒光素顯影；1C示FFA 41.4 s像，下半視網膜動脈熒光素充盈，視網膜顳上、鼻上分支動脈仍無熒光素充盈，顳上和鼻下靜脈主干熒光素充盈，但其上方靜脈分支及鼻上靜脈無熒光素充盈；1D示面部像，鼻背部皮膚壞死；1E示顱腦MRI像T1WI序列，右側顳葉邊界清楚的小片狀弱信號缺血灶（白箭）；1F示顱腦MRI像T2WI序列，病灶呈強信號缺血灶（白箭）
表1
兩組患者治療前視力、A-Rct、FT比較（
）
參照文獻[2]的方法對所有患者行尿激酶溶栓治療。溶栓治療標準參照急性腦梗死溶栓治療適應證和禁忌癥[1]。患者血壓控制在正常范圍，血常規、出凝血時間、血纖維蛋白原均在正常范圍，無嚴重心肺腎病變。玻尿酸組、對照組患者各有6例采用經滑車上動脈逆行眼動脈溶栓、6例采用經頸內動脈順行眼動脈溶栓、10例采用靜脈溶栓。尿激酶（南京南大藥業有限責任公司生產，國藥準字H32023290，10萬U/支）。動脈溶栓用量為50萬U；靜脈溶栓用量為3000 U/kg·次，2次/d，加入250 ml的0.9%氯化鈉液體中靜脈滴注，30 min內滴完，2次間隔8～10 h，連續治療5 d。治療后24 h復查FFA。治療后30 d復查視力。對比分析兩組患者治療前后視力及A-Rct、FT的改變。
采用SPSS15.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
）表示。兩組間計量資料均數比較采用 t 檢驗，計數資料均數比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
眼后節照相檢查，患眼眼底動脈纖細，后極部視網膜灰白色水腫消退，黃斑櫻桃紅消失（圖2A）；FFA檢查，患眼A-Rct、FT較治療前有所改善，但仍存在無熒光素充盈血管（圖2B，2C）。
圖2
圖1患者眼動脈順行介入溶栓治療后24 h眼部檢查像。2A示右眼彩色眼底像，上半部視網膜淡灰色水腫，視網膜顳上、鼻上動脈纖細，下半部視網膜水腫消退，黃斑櫻桃紅消失；2B示FFA像，A-Rct 17.3 s，視網膜顳上、鼻上分支動脈近端熒光素顯影；2C示FFA 30.7 s像，下半視網膜動脈充盈較溶栓前增快，視網膜顳上、鼻上分支動脈遠端仍無熒光素充盈，顳上和鼻下靜脈主干熒光素充盈時間縮短，但其上方靜脈分支及鼻上靜脈仍無熒光素充盈
治療后24 h，玻尿酸組患者A-Rct、FT分別為（21.05±3.42）、（5.05±2.52）s，較治療前明顯縮短，差異有統計學意義（t=4.569、2.730，P=0.000、0.000）；對照組患者A-Rct、FT分別為（19.55±4.14）、（2.55±0.91） s，較治療前明顯縮短，差異有統計學意義（t=4.114、7.601，P=0.000、0.000）。兩組患者治療后24 h A-Rct比較，差異無統計學意義（t=1.311，P=0.197）；FT比較，差異有統計學意義（t=4.382，P=0.000）。兩組患者治療后24 h A-Rct、FT較治療前的縮短時間比較，差異無統計學意義（t=0.330、0.510，P=0.743、0.613）（表2）。
表2
兩組患者治療后A-Rct、FT、logMAR視力及治療前后A-Rct、FT縮短時間、視力差值比較（
）
治療后30 d，玻尿酸組、對照組患者logMAR視力分別為0.62±0.32、0.43±0.17，均較治療前改善，差異有統計學意義（t=2.289、5.169，P=0.029、0.000）。兩組患者治療后logMAR視力比較，差異有統計學意義（t=2.872，P=0.008）。兩組患者治療前后logMAR視力差值比較，差異有統計學意義（t=2.239，P=0.025）（表2）。
所有患者治療過程中及治療后均未發生眼部及全身不良反應。
3 討論
面部微注射玻尿酸所致眼動脈阻塞及RAO的發生機制為順行性和逆行性阻塞。玻尿酸意外注入眼動脈分支血管，通過血管逆行進入眼動脈循環，包括內眥動脈、角動脈、鼻背動脈、滑車上動脈和眶上動脈。注射過程中動脈內壓力的周期性變化使玻尿酸在舒張期向頸動脈系統移動，當注入這些分支血管的壓力超過動脈內壓力時，玻尿酸逆行到視網膜中央動脈的起始部；當注射壓力釋放時玻尿酸流入遠端的眼動脈分支、視網膜動脈，阻塞眼動脈遠端及視網膜的血供，造成視力障礙、失明、眼球疼痛及運動障礙[3]。玻尿酸進入血管內或者一定量的玻尿酸注射到血管周圍形成張力性栓子，迅速發生缺血性損害[4]。面部微注射玻尿酸的血管阻塞并發癥發生率雖然不高，但發生嚴重并發癥的潛在風險非常高。
研究發現，透明質酸酶注射液對由面部微注射玻尿酸引起的眼動脈阻塞和RAO也有一定的療效，特別是眼動脈逆行動脈溶栓是恢復視網膜血流灌注的方法，并能最大限度地降低失明、青光眼和眼球萎縮的風險[5]。根據眼動脈和滑車上動脈的解剖分布和血管吻合情況，通過眼動脈的末端部分來進行藥物的動脈內溶栓治療，需要相對小的注射量，但動脈內注射透明質酸酶進入眼眶的并發癥可能是玻璃體脫離和玻璃體破裂[5]。目前對于自發性RAO行眼動脈超選擇性、眼動脈分支逆行介入溶栓或靜脈溶栓是有效治療方法，特別是在動脈溶栓過程中溶栓藥物直接到達栓子和血栓部位，局部藥物濃度高，作用迅速直接，因而具有較好的臨床效果。
本研究對兩組患者均采用了經滑車上動脈逆行眼動脈溶栓、經頸內動脈順行眼動脈溶栓或靜脈溶栓，兩組中3種治療方法選擇的例數相同。我們對其治療結果進行分析后發現，兩組患者經溶栓治療后A-Rct和FT較溶栓前均有縮短，視力均有提高，且兩組治療前后A-Rct和FT縮短時間無明顯差異。這證實玻尿酸致眼動脈阻塞、RAO應用尿激酶溶栓治療有效。尿激酶并非玻尿酸特異性溶解酶，溶栓治療效果尚不明確。我們推測，尿激酶溶栓治療玻尿酸致眼動脈阻塞及RAO有效的可能原因是玻尿酸進入血液后會在其周圍發生血小板、血細胞和纖維蛋白原聚集，導致繼發性血栓，尿激酶可以充分溶解血栓性栓子以及玻尿酸性栓子周圍繼發性血栓，使得缺血范圍縮小。
本研究結果顯示，兩組患者尿激酶溶栓治療均有效，視力都得到提高，但治療后玻尿酸組視力和視力差值低于對照組。其可能的原因是玻尿酸導致眼動脈阻塞和RAO后視網膜缺血程度更為嚴重，導致RGC缺血損傷壞死程度較重，影響視功能恢復。我們還發現，玻尿酸組治療前后FT均較對照組延長，證實了玻尿酸阻塞眼動脈、視網膜動脈后視網膜血液循環更差，RGC不可逆的壞死區域擴大，而可恢復的缺血半暗帶區域縮小。分析可能的原因：（1）栓子性質的差異。自發性RAO栓子常見的反光性栓子（膽固醇栓子）來源于頸內動脈或頸總動脈粥樣潰瘍斑塊，白色栓子（鈣化栓子）來源于心臟瓣膜組織，非反光性栓子（血小板-纖維素栓子）來源于頸動脈的附壁血栓或頸動脈潰瘍斑塊。我們的前期研究證實，動脈、靜脈溶栓治療RAO有效[6-8]。玻尿酸微注射后眼動脈阻塞及RAO的栓子為玻尿酸，即透明質酸，是糖胺聚糖，由重復的糖基組成的帶負電荷的未支鏈聚合物，在體內的相對分子質量4～20×106 之間，這些不同大小的透明質酸分子具有不同的生物學效應[9]。玻尿酸極具親水性，具有較高的水化能力，進入血管內后體積膨脹，形成較大的栓子[10]。玻尿酸栓子進入血管后造成血管阻塞，栓子體積膨脹后造成遠端血流減少，視網膜缺血進一步加重，是溶栓治療后FT延長的原因之一。到目前為止，還沒有針對面部微注射玻尿酸后眼動脈阻塞和RAO的明確治療指南[11]。對于自發性RAO，推薦使用尿激酶或阿替普酶，但溶解玻尿酸性栓子特異性藥物為透明質酸酶，大多用于局部注射，還沒有應用于血管內注射。（2）玻尿酸致眼動脈多個分支阻塞也是影響治療效果的原因。分子量大的玻尿酸從高注射壓力向后移動而引起的近端眼動脈完全阻塞，也可能是小顆粒隨著注射壓力的降低而回到視網膜中央動脈和后睫狀體動脈起源，并向各分支分散，引起彌漫性阻塞[12]。玻尿酸導致眼動脈、視網膜動脈順行或逆行阻塞，逆行阻塞可進入眼動脈、視網膜中央動脈或后睫狀動脈，導致視網膜缺血壞死、嚴重眼痛、失明等嚴重后果[13]。而自發性RAO患者合并眼動脈阻塞較少，眼動脈完全性阻塞后，患者無光覺，眼痛頭痛；FFA在早期表現為脈絡膜和視網膜無灌注；上瞼下垂、眼外肌麻痹、眼部疼痛可能是由于脈絡膜缺血和眼外肌動脈梗阻引起的，眼動神經的血供也被阻斷，導致提上瞼肌、上直肌、下直肌、內直肌和下斜肌的肌肉癱瘓。完全性眼動脈阻塞盡管給予溶栓治療，但視力仍然很差。在玻尿酸注射后眼動脈不完全阻塞患者中，初發時FFA可見脈絡膜和視網膜環流有部分充血，玻尿酸在視網膜環流中吸收緩慢，視網膜和脈絡膜的梗阻持續時間較長。玻尿酸凝膠顆粒大小是400 μm，可能阻塞眼動脈分支、視網膜中央動脈或較小的視網膜分支動脈[14]。本組玻尿酸組患者中13例為眼動脈阻塞，均為不完全阻塞，玻尿酸栓子造成眼動脈分支以及視網膜動脈主干、分支阻塞。（3）視網膜低灌注是影響治療效果的原因。玻尿酸組FT顯著延長提示視網膜處于低灌注狀態，眼動脈阻塞或視網膜中央動脈主干阻塞是造成視網膜血流灌注降低的主要原因。另外就是玻尿酸的親水和體積膨脹特性會加劇注入區域缺血，面部、眼眶等遠端組織內壓力升高導致眼動脈正向血流受阻。當注入的玻尿酸吸水后膨脹，面部動脈和角動脈或其分支受壓，在缺血性組織水腫和親水性、體積膨脹特性的雙重作用下，注射區域的血供進一步減少。遠端組織壓力的增加使眼動脈到遠端分支的壓力梯度減小，眼動脈血流減慢，腦血管造影證實眼動脈的滑車上分支或眶上分支出現早期停滯現象。玻尿酸的顆粒大小更為均勻，可造成眼動脈、視網膜動脈遠端阻塞[15]。
面部注射玻尿酸后眼動脈阻塞和RAO的最佳治療時間窗尚未確定，但是可以肯定的是越早治療效果越好，及時確定診斷和采取有效的治療措施很有必要，積極采用動脈溶栓或靜脈溶栓治療能在一定程度上改善視網膜動脈循環和視力，否則導致失明、血管源性青光眼、眼球萎縮的可能性非常大[16]。本組患者治療過程中及治療后均未見顱內、眼部和消化道出血等并發癥，證實此方法安全有效。但由于本研究樣本量較小，其有效性及安全性尚有待進一步研究加以驗證。
眼動脈阻塞及視網膜動脈阻塞（RAO）是面部微注射玻尿酸美容所致的嚴重并發癥之一，其可引起視力減退，甚至失明。常規的擴血管、降眼壓、高壓氧、前房穿刺及按摩眼球等治療效果甚微。溶栓治療是目前治療RAO較為有效的手段，透明質酸酶能夠溶解玻尿酸，但不能血管內注射溶解玻尿酸。為觀察其療效，本研究應用尿激酶經滑車上動脈逆行眼動脈溶栓、經頸內動脈順行眼動脈溶栓及靜脈溶栓治療了一組面部微注射玻尿酸后眼動脈阻塞、RAO患者以及自發性RAO患者，對比分析了其臨床效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2014年1月至2018年2月西安市第四醫院眼科收治的面部注射玻尿酸后以視力障礙為主的眼動脈阻塞、RAO患者22例22只眼（玻尿酸組）納入本研究。其中，男性2例，女性20例。年齡22～41歲，平均年齡（28.59±5.16）歲。均為單眼；右眼12只，左眼10只。發病時間8～72 h，平均發病時間（33.77±16.88）h。選取同期住院治療的自發性RAO患者22例22只眼作為對照組。其中，男性10例，女性12例。年齡46～80歲，平均年齡（61.14±8.89）歲。均為單眼；右眼10只，左眼12只。發病時間18～72 h，平均發病時間（33.27±13.96）h。
參照文獻[1]急性腦梗死溶栓治療適應證和禁忌癥制定本組患者急診治療干預的納入和排除標準。納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）發病時間72 h以內；（3）血壓低于180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）血漿凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、血小板計數均在正常范圍；（5）腦CT等影像學檢查排除顱內出血或急性大面積腦梗死；（6）患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）CT檢查證實顱內出血或既往有顱內出血、動靜脈畸形或顱內動脈瘤病史，最近3個月有顱內手術、頭顱外傷或卒中史；（2）最近21 d有消化道、泌尿系統等活動性出血史；（3）最近14 d有外科手術史；（4）有明顯出血傾向；（5）嚴重心、肺、腎臟、肝臟病史。
所有患者均行BCVA、瞳孔、眼球運動、裂隙燈顯微鏡、眼前后節照相、FFA、視野、OCT以及顱腦MRI檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，并將結果轉換為logMAR視力記錄。采用Topcon50EX眼底相機熒光造影測量臂-視網膜循環時間（A-Rct）及視網膜主干-分支末梢充盈時間（FT），專人嚴格規范操作，確保循環時間記錄的準確性。兩名醫師閱讀眼底彩色照片。眼后節照相檢查，患眼眼底動脈閉塞或纖細，后極部視網膜灰白色水腫，黃斑櫻桃紅（圖1A）；FFA檢查，患眼A-Rct＞15 s，或FT延長、逆行充盈或動脈血管節段性充盈不良（圖1B，1C）；OCT檢查可見患眼視網膜水腫增厚，各層解剖層次不清、反射增強。以15 s＜A-Rct＜35 s且FT＜35 s為不完全阻塞；A-Rct≥35 s或FT≥35 s為完全阻塞。玻尿酸組患者中，眼動脈阻塞13例，單純RAO 9例。眼動脈阻塞13例均為不完全阻塞，其導致RAO之外還累及睫狀動脈阻塞1例和眼肌動脈5例；眼肌動脈5例中，并發面部皮膚壞死2例（圖1D）。單純RAO 9例患者中，視網膜中央動脈阻塞（CRAO）4例，視網膜分支動脈阻塞（BRAO）5例。顱腦MRI檢查，顱內新發阻塞病灶9例（圖1E，1F）。對照組患者均為RAO，包括CRAO 10例，BRAO 12例；未發現合并有睫狀動脈、眼肌動脈阻塞。兩組患者年齡及FT比較，差異有統計學意義（t =14.840、3.263，P=0.000、0.003）；視力、發病時間和A-Rct比較，差異無統計學意義（t =0.461、0.107、1.101，P=0.647、0.915、0.277）（表1）。
圖1
29歲女性患者鼻背和雙側鼻翼部注射玻尿酸后眼底、面部及顱腦MRI檢查像。1A示右眼彩色眼底像，上半部視網膜明顯灰白色水腫，視網膜顳上、鼻上動脈纖細，下半部視網膜輕度水腫，黃斑略呈櫻桃紅；1B示FFA像，A-Rct 20.7 s，視網膜顳上、鼻上分支動脈無熒光素顯影；1C示FFA 41.4 s像，下半視網膜動脈熒光素充盈，視網膜顳上、鼻上分支動脈仍無熒光素充盈，顳上和鼻下靜脈主干熒光素充盈，但其上方靜脈分支及鼻上靜脈無熒光素充盈；1D示面部像，鼻背部皮膚壞死；1E示顱腦MRI像T1WI序列，右側顳葉邊界清楚的小片狀弱信號缺血灶（白箭）；1F示顱腦MRI像T2WI序列，病灶呈強信號缺血灶（白箭）
表1
兩組患者治療前視力、A-Rct、FT比較（）
參照文獻[2]的方法對所有患者行尿激酶溶栓治療。溶栓治療標準參照急性腦梗死溶栓治療適應證和禁忌癥[1]。患者血壓控制在正常范圍，血常規、出凝血時間、血纖維蛋白原均在正常范圍，無嚴重心肺腎病變。玻尿酸組、對照組患者各有6例采用經滑車上動脈逆行眼動脈溶栓、6例采用經頸內動脈順行眼動脈溶栓、10例采用靜脈溶栓。尿激酶（南京南大藥業有限責任公司生產，國藥準字H32023290，10萬U/支）。動脈溶栓用量為50萬U；靜脈溶栓用量為3000 U/kg·次，2次/d，加入250 ml的0.9%氯化鈉液體中靜脈滴注，30 min內滴完，2次間隔8～10 h，連續治療5 d。治療后24 h復查FFA。治療后30 d復查視力。對比分析兩組患者治療前后視力及A-Rct、FT的改變。
采用SPSS15.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示。兩組間計量資料均數比較采用 t 檢驗，計數資料均數比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
眼后節照相檢查，患眼眼底動脈纖細，后極部視網膜灰白色水腫消退，黃斑櫻桃紅消失（圖2A）；FFA檢查，患眼A-Rct、FT較治療前有所改善，但仍存在無熒光素充盈血管（圖2B，2C）。
圖2
圖1患者眼動脈順行介入溶栓治療后24 h眼部檢查像。2A示右眼彩色眼底像，上半部視網膜淡灰色水腫，視網膜顳上、鼻上動脈纖細，下半部視網膜水腫消退，黃斑櫻桃紅消失；2B示FFA像，A-Rct 17.3 s，視網膜顳上、鼻上分支動脈近端熒光素顯影；2C示FFA 30.7 s像，下半視網膜動脈充盈較溶栓前增快，視網膜顳上、鼻上分支動脈遠端仍無熒光素充盈，顳上和鼻下靜脈主干熒光素充盈時間縮短，但其上方靜脈分支及鼻上靜脈仍無熒光素充盈
治療后24 h，玻尿酸組患者A-Rct、FT分別為（21.05±3.42）、（5.05±2.52）s，較治療前明顯縮短，差異有統計學意義（t=4.569、2.730，P=0.000、0.000）；對照組患者A-Rct、FT分別為（19.55±4.14）、（2.55±0.91） s，較治療前明顯縮短，差異有統計學意義（t=4.114、7.601，P=0.000、0.000）。兩組患者治療后24 h A-Rct比較，差異無統計學意義（t=1.311，P=0.197）；FT比較，差異有統計學意義（t=4.382，P=0.000）。兩組患者治療后24 h A-Rct、FT較治療前的縮短時間比較，差異無統計學意義（t=0.330、0.510，P=0.743、0.613）（表2）。
表2
兩組患者治療后A-Rct、FT、logMAR視力及治療前后A-Rct、FT縮短時間、視力差值比較（）
治療后30 d，玻尿酸組、對照組患者logMAR視力分別為0.62±0.32、0.43±0.17，均較治療前改善，差異有統計學意義（t=2.289、5.169，P=0.029、0.000）。兩組患者治療后logMAR視力比較，差異有統計學意義（t=2.872，P=0.008）。兩組患者治療前后logMAR視力差值比較，差異有統計學意義（t=2.239，P=0.025）（表2）。
所有患者治療過程中及治療后均未發生眼部及全身不良反應。
3 討論
面部微注射玻尿酸所致眼動脈阻塞及RAO的發生機制為順行性和逆行性阻塞。玻尿酸意外注入眼動脈分支血管，通過血管逆行進入眼動脈循環，包括內眥動脈、角動脈、鼻背動脈、滑車上動脈和眶上動脈。注射過程中動脈內壓力的周期性變化使玻尿酸在舒張期向頸動脈系統移動，當注入這些分支血管的壓力超過動脈內壓力時，玻尿酸逆行到視網膜中央動脈的起始部；當注射壓力釋放時玻尿酸流入遠端的眼動脈分支、視網膜動脈，阻塞眼動脈遠端及視網膜的血供，造成視力障礙、失明、眼球疼痛及運動障礙[3]。玻尿酸進入血管內或者一定量的玻尿酸注射到血管周圍形成張力性栓子，迅速發生缺血性損害[4]。面部微注射玻尿酸的血管阻塞并發癥發生率雖然不高，但發生嚴重并發癥的潛在風險非常高。
研究發現，透明質酸酶注射液對由面部微注射玻尿酸引起的眼動脈阻塞和RAO也有一定的療效，特別是眼動脈逆行動脈溶栓是恢復視網膜血流灌注的方法，并能最大限度地降低失明、青光眼和眼球萎縮的風險[5]。根據眼動脈和滑車上動脈的解剖分布和血管吻合情況，通過眼動脈的末端部分來進行藥物的動脈內溶栓治療，需要相對小的注射量，但動脈內注射透明質酸酶進入眼眶的并發癥可能是玻璃體脫離和玻璃體破裂[5]。目前對于自發性RAO行眼動脈超選擇性、眼動脈分支逆行介入溶栓或靜脈溶栓是有效治療方法，特別是在動脈溶栓過程中溶栓藥物直接到達栓子和血栓部位，局部藥物濃度高，作用迅速直接，因而具有較好的臨床效果。
本研究對兩組患者均采用了經滑車上動脈逆行眼動脈溶栓、經頸內動脈順行眼動脈溶栓或靜脈溶栓，兩組中3種治療方法選擇的例數相同。我們對其治療結果進行分析后發現，兩組患者經溶栓治療后A-Rct和FT較溶栓前均有縮短，視力均有提高，且兩組治療前后A-Rct和FT縮短時間無明顯差異。這證實玻尿酸致眼動脈阻塞、RAO應用尿激酶溶栓治療有效。尿激酶并非玻尿酸特異性溶解酶，溶栓治療效果尚不明確。我們推測，尿激酶溶栓治療玻尿酸致眼動脈阻塞及RAO有效的可能原因是玻尿酸進入血液后會在其周圍發生血小板、血細胞和纖維蛋白原聚集，導致繼發性血栓，尿激酶可以充分溶解血栓性栓子以及玻尿酸性栓子周圍繼發性血栓，使得缺血范圍縮小。
本研究結果顯示，兩組患者尿激酶溶栓治療均有效，視力都得到提高，但治療后玻尿酸組視力和視力差值低于對照組。其可能的原因是玻尿酸導致眼動脈阻塞和RAO后視網膜缺血程度更為嚴重，導致RGC缺血損傷壞死程度較重，影響視功能恢復。我們還發現，玻尿酸組治療前后FT均較對照組延長，證實了玻尿酸阻塞眼動脈、視網膜動脈后視網膜血液循環更差，RGC不可逆的壞死區域擴大，而可恢復的缺血半暗帶區域縮小。分析可能的原因：（1）栓子性質的差異。自發性RAO栓子常見的反光性栓子（膽固醇栓子）來源于頸內動脈或頸總動脈粥樣潰瘍斑塊，白色栓子（鈣化栓子）來源于心臟瓣膜組織，非反光性栓子（血小板-纖維素栓子）來源于頸動脈的附壁血栓或頸動脈潰瘍斑塊。我們的前期研究證實，動脈、靜脈溶栓治療RAO有效[6-8]。玻尿酸微注射后眼動脈阻塞及RAO的栓子為玻尿酸，即透明質酸，是糖胺聚糖，由重復的糖基組成的帶負電荷的未支鏈聚合物，在體內的相對分子質量4～20×106 之間，這些不同大小的透明質酸分子具有不同的生物學效應[9]。玻尿酸極具親水性，具有較高的水化能力，進入血管內后體積膨脹，形成較大的栓子[10]。玻尿酸栓子進入血管后造成血管阻塞，栓子體積膨脹后造成遠端血流減少，視網膜缺血進一步加重，是溶栓治療后FT延長的原因之一。到目前為止，還沒有針對面部微注射玻尿酸后眼動脈阻塞和RAO的明確治療指南[11]。對于自發性RAO，推薦使用尿激酶或阿替普酶，但溶解玻尿酸性栓子特異性藥物為透明質酸酶，大多用于局部注射，還沒有應用于血管內注射。（2）玻尿酸致眼動脈多個分支阻塞也是影響治療效果的原因。分子量大的玻尿酸從高注射壓力向后移動而引起的近端眼動脈完全阻塞，也可能是小顆粒隨著注射壓力的降低而回到視網膜中央動脈和后睫狀體動脈起源，并向各分支分散，引起彌漫性阻塞[12]。玻尿酸導致眼動脈、視網膜動脈順行或逆行阻塞，逆行阻塞可進入眼動脈、視網膜中央動脈或后睫狀動脈，導致視網膜缺血壞死、嚴重眼痛、失明等嚴重后果[13]。而自發性RAO患者合并眼動脈阻塞較少，眼動脈完全性阻塞后，患者無光覺，眼痛頭痛；FFA在早期表現為脈絡膜和視網膜無灌注；上瞼下垂、眼外肌麻痹、眼部疼痛可能是由于脈絡膜缺血和眼外肌動脈梗阻引起的，眼動神經的血供也被阻斷，導致提上瞼肌、上直肌、下直肌、內直肌和下斜肌的肌肉癱瘓。完全性眼動脈阻塞盡管給予溶栓治療，但視力仍然很差。在玻尿酸注射后眼動脈不完全阻塞患者中，初發時FFA可見脈絡膜和視網膜環流有部分充血，玻尿酸在視網膜環流中吸收緩慢，視網膜和脈絡膜的梗阻持續時間較長。玻尿酸凝膠顆粒大小是400 μm，可能阻塞眼動脈分支、視網膜中央動脈或較小的視網膜分支動脈[14]。本組玻尿酸組患者中13例為眼動脈阻塞，均為不完全阻塞，玻尿酸栓子造成眼動脈分支以及視網膜動脈主干、分支阻塞。（3）視網膜低灌注是影響治療效果的原因。玻尿酸組FT顯著延長提示視網膜處于低灌注狀態，眼動脈阻塞或視網膜中央動脈主干阻塞是造成視網膜血流灌注降低的主要原因。另外就是玻尿酸的親水和體積膨脹特性會加劇注入區域缺血，面部、眼眶等遠端組織內壓力升高導致眼動脈正向血流受阻。當注入的玻尿酸吸水后膨脹，面部動脈和角動脈或其分支受壓，在缺血性組織水腫和親水性、體積膨脹特性的雙重作用下，注射區域的血供進一步減少。遠端組織壓力的增加使眼動脈到遠端分支的壓力梯度減小，眼動脈血流減慢，腦血管造影證實眼動脈的滑車上分支或眶上分支出現早期停滯現象。玻尿酸的顆粒大小更為均勻，可造成眼動脈、視網膜動脈遠端阻塞[15]。
面部注射玻尿酸后眼動脈阻塞和RAO的最佳治療時間窗尚未確定，但是可以肯定的是越早治療效果越好，及時確定診斷和采取有效的治療措施很有必要，積極采用動脈溶栓或靜脈溶栓治療能在一定程度上改善視網膜動脈循環和視力，否則導致失明、血管源性青光眼、眼球萎縮的可能性非常大[16]。本組患者治療過程中及治療后均未見顱內、眼部和消化道出血等并發癥，證實此方法安全有效。但由于本研究樣本量較小，其有效性及安全性尚有待進一步研究加以驗證。
