引用本文： 吳頔, 任新軍, 李筱榮. 地塞米松玻璃體腔植入劑異位于前房一例. 中華眼底病雜志, 2019, 35(6): 608-609. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.019 復制
患者男，56歲。因右眼視物不清1 d于2018年5月14日于天津醫科大學眼科醫院就診。患者既往因右眼視網膜中央靜脈阻塞、黃斑囊樣水腫（圖1A）于2018年4月19日接受地塞米松玻璃體內植入劑（Ozurdex?，美國艾爾健公司）植入治療。2016年7月25日至2018年3月19日分別接受玻璃體腔注射雷珠單抗8次、康柏西普5次、曲安奈德2次；2017年10月30日因右眼晶狀體半脫位行右眼白內障超聲乳化吸除+IOL懸吊+玻璃體切割手術（PPV）。上述檢查、診斷、治療均于天津醫科大學眼科醫院完成。患者既往患2型糖尿病10余年。眼部檢查：右眼視力0.06，矯正無提高；左眼視力0.8，矯正視力1.0。右眼眼壓12.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓13.7 mmHg。右眼結膜輕度充血、水腫；角膜霧狀水腫，后彈力層褶皺，尤以下方為重；前房深，房水清，下方可見植入劑藥棒（圖1B）；虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑3 mm，光反射靈敏；IOL位正；眼底細節窺不清。右眼上方角膜內皮細胞計數797.8個/mm2，其余位置因角膜水腫無法完成計數。OCT檢查，右眼視網膜神經上皮層貼附良好，黃斑厚度166 μm。左眼眼前節及眼底檢查未見明顯異常。診斷：右眼地塞米松玻璃體腔植入劑藥棒異位。
圖1
患者右眼OCT、眼前節像。1A示OCT像，Ozurdex?植入前。黃斑囊樣水腫，黃斑厚度772 μm。1B示眼前節像，Ozurdex?植入后。角膜水腫，下方前房可見異位植入劑藥棒
明確診斷后于2018年5月17日行右眼前房異位植入劑藥棒取出手術。2點時鐘位作透明角膜輔助切口，11點時鐘位作透明角膜切口3.0 mm，粘彈劑維持前房，使用晶體鑷非接觸式完整娩出異位植入劑藥棒，手動注吸粘彈劑，水化角膜切口。手術后1 d，右眼視力0.08，矯正無提高；眼壓11.1 mmHg。角膜霧狀水腫、后彈力層褶皺較手術前稍減輕。給予左氧氟沙星、醋酸潑尼松龍滴眼液滴眼；妥布霉素地塞米松眼膏抗炎預防感染治療。手術后1周，右眼視力0.25，矯正無提高；眼壓14.7 mmHg。角膜水腫消退；眼底可見黃斑區隆起水腫。OCT檢查，右眼黃斑囊樣水腫，黃斑厚度576 μm（圖2A）。瞳孔區角膜內皮細胞計數：858.2個/mm2。手術后3周，右眼視力0.2，矯正無提高；眼壓15.2 mmHg。角膜透明；眼底可見黃斑囊樣水腫。OCT檢查，右眼黃斑囊樣水腫，黃斑厚度830 μm（圖2B）。瞳孔區角膜內皮細胞計數853.5個/mm2，上方角膜內皮細胞計數815.9個/mm2。
圖2
患者右眼異位植入劑藥棒取出手術后OCT像。2A示取出后1周，黃斑囊樣水腫復發，黃斑厚度576 μm；2B示取出后3周，黃斑囊樣水腫且較Ozurdex?植入前更顯著，黃斑厚度830 μm
討論 Ozurdex?是一種眼內緩釋植入劑。植入劑為棒狀結構，大小為6.00 mm×0.46 mm，由Novadur?固體聚合物給藥系統裝載0.7 mg地塞米松，由22G預裝給藥器經睫狀體扁平部植入玻璃體腔內[1-2]。通過減少促炎因子及促血管滲透性蛋白治療繼發于視網膜靜脈阻塞的黃斑水腫，具有良好的安全性和顯著的臨床療效[3-5]。本例患者接受Ozurdex?治療后，黃斑水腫顯著改善，但在治療后25 d發現植入劑異位于前房。查閱相關文獻，類似病例國內鮮有報道。任何程度的晶狀體囊膜破損或者缺如和PPV后是植入劑異位的主要危險因素[2]，而本例患者存在相關手術史。對于存在上述危險因素的患者，無論前房型、后房型IOL眼以及無晶狀體眼均有植入劑異位報道[2, 6]。這提示無論晶狀體情況如何，對于存在晶狀體囊膜破損或缺如以及PPV后的患者均應慎重植入Ozurdex?，充分告知風險，囑手術后避免俯臥，如有不適應及時復查。一旦發生異位，藥棒接觸角膜內皮引起角膜水腫、后彈力層褶皺，相關報道已有多種處理方式，包括姑息觀察、眼球按摩、激光裂解、散瞳及仰臥、手術還納、手術移除等，最終效果不一[2, 6-10]。其原因是，一方面，異位藥棒導致的角膜水腫存在引發角膜內皮失代償風險；另一方面，對于藥棒的任何接觸式操作都極易引起藥棒碎裂，還納后的藥棒或藥棒碎片存在較高再次異位可能，因此盡快移除異位藥棒應為首選方案[2, 6, 8, 10]。本例患者發現植入劑異位后3 d及時行手術取出，有效緩解了角膜水腫，避免了角膜內皮失代償等嚴重并發癥的發生。
當植入劑異位于前房時，OCT示黃斑區神經上皮層貼附良好，無明顯水腫，提示異位于前房的植入劑依然可以產生有效藥物濃度。移除異位植入劑手術后1周，OCT示黃斑囊樣水腫復發且較植入前更重，分析其原因可能與糖皮質激素驟停相關。
本例患者無晶狀體囊膜以及既往接受PPV是植入劑異位的主要原因，提示對于無晶狀體眼、后囊膜不完整患者應慎重植入。一旦發生植入劑藥棒異位，應及時手術取出，可有效緩解角膜水腫，避免角膜內皮失代償等嚴重并發癥。
患者男，56歲。因右眼視物不清1 d于2018年5月14日于天津醫科大學眼科醫院就診。患者既往因右眼視網膜中央靜脈阻塞、黃斑囊樣水腫（圖1A）于2018年4月19日接受地塞米松玻璃體內植入劑（Ozurdex?，美國艾爾健公司）植入治療。2016年7月25日至2018年3月19日分別接受玻璃體腔注射雷珠單抗8次、康柏西普5次、曲安奈德2次；2017年10月30日因右眼晶狀體半脫位行右眼白內障超聲乳化吸除+IOL懸吊+玻璃體切割手術（PPV）。上述檢查、診斷、治療均于天津醫科大學眼科醫院完成。患者既往患2型糖尿病10余年。眼部檢查：右眼視力0.06，矯正無提高；左眼視力0.8，矯正視力1.0。右眼眼壓12.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓13.7 mmHg。右眼結膜輕度充血、水腫；角膜霧狀水腫，后彈力層褶皺，尤以下方為重；前房深，房水清，下方可見植入劑藥棒（圖1B）；虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑3 mm，光反射靈敏；IOL位正；眼底細節窺不清。右眼上方角膜內皮細胞計數797.8個/mm2，其余位置因角膜水腫無法完成計數。OCT檢查，右眼視網膜神經上皮層貼附良好，黃斑厚度166 μm。左眼眼前節及眼底檢查未見明顯異常。診斷：右眼地塞米松玻璃體腔植入劑藥棒異位。
圖1
患者右眼OCT、眼前節像。1A示OCT像，Ozurdex?植入前。黃斑囊樣水腫，黃斑厚度772 μm。1B示眼前節像，Ozurdex?植入后。角膜水腫，下方前房可見異位植入劑藥棒
明確診斷后于2018年5月17日行右眼前房異位植入劑藥棒取出手術。2點時鐘位作透明角膜輔助切口，11點時鐘位作透明角膜切口3.0 mm，粘彈劑維持前房，使用晶體鑷非接觸式完整娩出異位植入劑藥棒，手動注吸粘彈劑，水化角膜切口。手術后1 d，右眼視力0.08，矯正無提高；眼壓11.1 mmHg。角膜霧狀水腫、后彈力層褶皺較手術前稍減輕。給予左氧氟沙星、醋酸潑尼松龍滴眼液滴眼；妥布霉素地塞米松眼膏抗炎預防感染治療。手術后1周，右眼視力0.25，矯正無提高；眼壓14.7 mmHg。角膜水腫消退；眼底可見黃斑區隆起水腫。OCT檢查，右眼黃斑囊樣水腫，黃斑厚度576 μm（圖2A）。瞳孔區角膜內皮細胞計數：858.2個/mm2。手術后3周，右眼視力0.2，矯正無提高；眼壓15.2 mmHg。角膜透明；眼底可見黃斑囊樣水腫。OCT檢查，右眼黃斑囊樣水腫，黃斑厚度830 μm（圖2B）。瞳孔區角膜內皮細胞計數853.5個/mm2，上方角膜內皮細胞計數815.9個/mm2。
圖2
患者右眼異位植入劑藥棒取出手術后OCT像。2A示取出后1周，黃斑囊樣水腫復發，黃斑厚度576 μm；2B示取出后3周，黃斑囊樣水腫且較Ozurdex?植入前更顯著，黃斑厚度830 μm
討論 Ozurdex?是一種眼內緩釋植入劑。植入劑為棒狀結構，大小為6.00 mm×0.46 mm，由Novadur?固體聚合物給藥系統裝載0.7 mg地塞米松，由22G預裝給藥器經睫狀體扁平部植入玻璃體腔內[1-2]。通過減少促炎因子及促血管滲透性蛋白治療繼發于視網膜靜脈阻塞的黃斑水腫，具有良好的安全性和顯著的臨床療效[3-5]。本例患者接受Ozurdex?治療后，黃斑水腫顯著改善，但在治療后25 d發現植入劑異位于前房。查閱相關文獻，類似病例國內鮮有報道。任何程度的晶狀體囊膜破損或者缺如和PPV后是植入劑異位的主要危險因素[2]，而本例患者存在相關手術史。對于存在上述危險因素的患者，無論前房型、后房型IOL眼以及無晶狀體眼均有植入劑異位報道[2, 6]。這提示無論晶狀體情況如何，對于存在晶狀體囊膜破損或缺如以及PPV后的患者均應慎重植入Ozurdex?，充分告知風險，囑手術后避免俯臥，如有不適應及時復查。一旦發生異位，藥棒接觸角膜內皮引起角膜水腫、后彈力層褶皺，相關報道已有多種處理方式，包括姑息觀察、眼球按摩、激光裂解、散瞳及仰臥、手術還納、手術移除等，最終效果不一[2, 6-10]。其原因是，一方面，異位藥棒導致的角膜水腫存在引發角膜內皮失代償風險；另一方面，對于藥棒的任何接觸式操作都極易引起藥棒碎裂，還納后的藥棒或藥棒碎片存在較高再次異位可能，因此盡快移除異位藥棒應為首選方案[2, 6, 8, 10]。本例患者發現植入劑異位后3 d及時行手術取出，有效緩解了角膜水腫，避免了角膜內皮失代償等嚴重并發癥的發生。
當植入劑異位于前房時，OCT示黃斑區神經上皮層貼附良好，無明顯水腫，提示異位于前房的植入劑依然可以產生有效藥物濃度。移除異位植入劑手術后1周，OCT示黃斑囊樣水腫復發且較植入前更重，分析其原因可能與糖皮質激素驟停相關。
本例患者無晶狀體囊膜以及既往接受PPV是植入劑異位的主要原因，提示對于無晶狀體眼、后囊膜不完整患者應慎重植入。一旦發生植入劑藥棒異位，應及時手術取出，可有效緩解角膜水腫，避免角膜內皮失代償等嚴重并發癥。
