高血壓及其相關疾病的患病率、死亡率高，控制血壓是減少心血管事件的主要手段。目前高血壓是我國社區醫院重點管理的慢性疾病，社區慢性疾病管理被證明是控制高血壓的有效途徑，規范化社區管理，對控制高血壓有重要意義。現根據高血壓的流行狀況，闡明社區高血壓管理的重要性與必要性，總結目前國內社區高血壓管理的基本情況、現狀和趨勢。同時與國外的社區高血壓管理基本情況相比較，指出國內社區高血壓管理存在的問題與可能的解決措施。
引用本文： 潘佩, 陳曉平. 社區高血壓慢性疾病管理研究進展. 華西醫學, 2014, 29(5): 854-857. doi: 10.7507/1002-0179.20140261 復制
高血壓是遍及全世界的高發性慢性疾病，目前全世界高血壓患者大約有9.7億，當前我國高血壓患者已超2億[1]。高血壓與冠心病、腦卒中、充血性心力衰竭及腎功能損害呈連續性獨立相關[2]。以高血壓為首的慢性疾病已經占據我國疾病譜和死因譜的首位[3]。而我國高血壓存在患病率高，知曉率、治療率及控制率低的現象。長期以來，我國高血壓的防治工作重點集中在一些大醫院、專科醫院以及少數心血管病專科醫生身上，而發達國家先進經驗提示，高血壓的防治工作重心必須面向基層、面向社區，要加強對廣大基層醫務工作者的培訓，充分調動基層醫務工作者參與的積極性[4]。我國社區醫院實踐也表明社區高血壓患者健康或規范化管理能節省患者住院費用[2]。這使高血壓成為我國社區醫院重點管理的慢性疾病[5]。足量和有效的降壓方法可使＞90%的患者能控制血壓，但高血壓的管理率和控制率卻遠不及此[6]。社區是達到健康目標和良好結果至關重要的一個干預點[7]。現在的管理策略都不能充分地控制高血壓的高發生率和死亡率，需尋求新的高血壓管理方式，提高社區高血壓慢性疾病的管理率[8]。高血壓的流行與年齡呈正相關。收縮壓每升高20 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）或者舒張壓每升高10 mm Hg，缺血性心臟病和腦卒中的病死率提高2倍[7]。與高血壓相關的重要隨機因素還包括：超重、高鹽飲食、缺乏體育鍛煉、水果蔬菜和鉀攝入不足、過量飲酒[7]。相關的調查研究表明，社區慢性病老人對自身病情及慢性病基本情況已有初步的認識，但是對上述慢性病的危險因素和相關性認知卻明顯欠缺，這是阻礙社區慢性病預防及管理工作有效開展的最主要因素[3]。慢性疾病患者能夠從社區醫院獲得的慢性病防治知識比例高于市區醫療機構[3]。但能得到社區醫生知識指導的比例仍比較低[3]。研究表明，醫院的高血壓治療率高于社區治療中心，但血壓的控制率則是社區醫院最高[9]。社區醫院能通過提供文化教育信息和生活方式支持服務來促進高血壓干預，建立心血管疾病危險因素的篩選和參照程序[7]。社區干預的根本目的是在社區人群中實施以健康教育和健康促進為主導，以高血壓防治為重點的干預措施。其主要目標是在一般人群中預防高血壓的發生，在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓患者的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發癥的發生[5]。因此，怎樣提高社區高血壓的管理率是社區高血壓管理與治療的首要問題。
1 社區高血壓慢性疾病管理定義
高血壓需要終身管理，有效的管理則是預防嚴重心腦血管疾病等并發癥的關鍵。社區高血壓慢性疾病管理是對全人群，包括高血壓易患（高危）人群和患者的綜合防治策略，包括一級預防、二級預防與三級預防相結合的綜合干預措施[10]。高血壓患者的管理原則是早診斷早治療，規范管理和監測。① 高血壓的檢出：社區高血壓患者的篩查可通過以下幾個途徑：健康檔案、體檢、門診就診；其他途徑的機會性篩查如流行病調查等；場所提供測量血壓的裝置，職工可隨時測量血壓及家庭自測血壓。② 高血壓的社區規范化管理：根據危險分層為低危、中危、高危/很高危；將高血壓患者分為一級、二級、三級管理[10]。
2 我國目前高血壓社區慢性疾病管理措施及問題
2.1 社區高血壓的綜合防治
社區高血壓的綜合防治包括高血壓的藥物治療、非藥物治療、自我管理治療和家庭管理治療。高血壓綜合防治的前提是建立個人健康檔案，通過健康檔案篩選出高血壓患者納入慢性疾病進行規范化，定期訪視達到提高高血壓的知曉率、治療率及控制率的目的。研究表明為高血壓患者建立健康檔案并進行系統化管理可以有效指導患者用藥并調整其生活方式，使患者對高血壓的防治有科學的認識，最終達到控制血壓的目的[5]。建檔后對高血壓患者進行分級管理。根據低危、中危、高危/很高危的危險分層，將高血壓患者分為一級、二級、三級分別進行健康教育，規范治療，定期隨訪，隨時調整個體治療方案[10]。實踐表明對高血壓患者進行建檔分級管理是有效的。
2.2 社區高血壓的三級預防和三級管理
社區高血壓的三級預防：一級預防是針對高血壓危險因素開展健康教育，改變不良行為和生活習慣；二級預防是早發現、早診斷、早治療；三級預防是積極治療高血壓[5]。社區高血壓的三級管理：建立健康檔案，進行非藥物治療。一級管理患者隨訪3個月后血壓仍≥140/90 mm Hg需進行藥物治療，二級管理患者隨訪1個月血壓仍≥140/90 mm Hg需進行藥物治療，三級管理立即開始藥物治療。一級管理患者血壓未達標者3周1次隨訪，達標者3個月1次，測量體質量指數（BMI）2年1次，生化、心電圖檢查4年1次；二級管理患者血壓未達標者隨訪2周1次，達標者2個月1次，測BMI 1年1次，生化、心電圖檢查2年1次；三級管理患者血壓未達標者1周1次，達標者1個月1次，測BMI 6個月1次，生化、心電圖檢查1年1次[10]。高血壓的三級預防、三級管理能提高高血壓的治療率、控制率，大幅度減少高血壓并發癥的發生，特別是嚴重并發癥的發生率，減輕患者的經濟負擔，提高患者生活質量[5]。
2.3 社區高血壓規范化管理
通過建立基層全科服務團隊，實施網絡信息化管理、流程管理、適時隨訪、個性化服務特殊人群、健康管理、健康教育兼顧人群、個體信息管理技術應用及堅持效果評價的規范化管理環節。提高社區高血壓管理效果，并且可顯著降低慢性疾病帶來的經濟負擔，有效控制患者病情發展，提高患者對醫療機構的滿意度[5]。分級管理能夠有效地控制患者血壓，加強患者對疾病的正確認識，改變不良生活習慣，培養健康的生活方式，減少相關并發癥的發生，降低醫療費用，提高高血壓患者的生活質量[11]。
2.4 我國高血壓社區管理存在的問題
從我國目前高血壓的社區管理現狀來看，高血壓慢性疾病防治已納入到社區醫院。利用社區衛生服務平臺實施群體和個體的社區干預是高血壓慢性疾病管理的途徑和方向[5]。這種管理模式雖然已形成一定基礎，但從總體上看仍有許多問題需要重視：社區管理方面信息網絡不完善，崗位責任分工不明確，考核及獎懲制度未健全，醫療資源配置與群眾健康需求仍存在差距；患者保健意識及依從性較差，對社區全科基層醫務工作團隊不信任；我國城市健康教育不能滿足群眾的需求，跟不上社區衛生服務發展速度，與國際健康促進發展差距還很大[5]；管理范圍狹窄，標準欠靈活量化，指標不夠，自我責任感不強致使不良生活行為改變困難，高血壓的一級預防管理待加強、動態血壓應當引起重視[11]。
3 發達國家社區高血壓的管理特點
3.1 信息交換平臺
通過信息科學技術來鼓勵家庭自測血壓。家庭自測血壓的數據是臨床作出適合患者的管理決定的有價值的信息資源[8]。通過遠程系統的交流互動能和患者建立良好友誼并建立高血壓管理信息[8]。患者在家庭自測血壓的同時也能同時反饋數據給信息平臺。個人、社會或者職業因素將不會成為準確獲得有效高血壓治療的障礙[8]。自我管理或流動的血壓監測可能會對吸煙者的血壓評估更有用，因為吸煙時血壓會急劇升高且在停止吸煙后15 min回到基線水平[7]。
3.2 社會特征
研究表明根據確定的社會統計學特征（包括年齡、性別、文化程度、經濟收入、工作時間、婚姻狀況、是否吸煙、BMI、合并其他慢性病）來確定最小強度的干預有良好的反應[12]。在未來的身體積極性干預試驗中，根據患者的基本特征，為了獲得目標值的最小強度的干預可能會更加有益[12]。
3.3 行為方式改變的信心評估
行為方式的改變常常是生活方式調節的維持和干預的限制步驟。一般需要在日常生活中占用部分時間和精力，活動初始的成功能增加患者的自信及在將來額外執行的行為[13]。通過調查問卷表來獲得患者對行為改變的信心程度，最主要的目的是幫助建立持續的生活方式規劃，調整患者的特殊指標和評估患者在獲得目標值過程中的個人進展[13]。
3.4 電話咨詢服務
電話咨詢服務已成功地在高血壓和心血管疾病患者中改善藥物依從性、健康飲食和其他生活方式的調整。電話咨詢服務干預包括：工具的簡單使用，成本效益和達到最大人群的容量[14]。自我幫助的高血壓治療干預程序主要是針對缺少高血壓管理和治療的患者。程序包括：心理行為教育，自我血壓監測和電話傳輸系統，語音護士的電話咨詢。高頻率、集中的電話咨詢與良好的行為結果十分相關[14]。
3.5 家庭為中心的自我管理
大量的治療計劃顯著增加，有可能已經超過地區存在的治療服務中心的負荷。以社區為根基的健康服務，綜合便利的傳輸系統，確保高質量綜合的家庭中心的治療能十分有效地加強慢性疾病的管理。在成人，心血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾病等。慢性心血管疾病的良好控制必須要包括多種藥物，同時以戒煙、營養和身體鍛煉作為支持手段。在社區的慢性疾病治療中，尤其是文化較封閉和家族診斷需要媒介的地區需要長期的管理。鼓勵患者家屬參與并利用當地資源去提高自我管理水平，患者家屬發現解決有關健康問題的有效方法，可以更好地交流并理解治療和處方中藥物的作用[15]。
4 改進方向
有研究表明我國目前社區高血壓慢性疾病管理方式中存在的問題，還可以通過結合其他方式予以解決[5]。即著眼高血壓的臨床前期，做到早發現、早診斷和早治療，可采取的措施有：① 定期培訓醫務人員，學習包括心理學、社會學等多種邊緣交叉學科，提高社區醫務工作者的診療水平；② 建立社區居民健康檔案，找出易感個體并針對個體選擇最合適的預防措施；③ 定期普查，對35歲以上和高危人群建立首診血壓制度，并定期監測，以便早期發現患者；④ 設立高血壓專病門診，固定責任醫生，跟蹤隨訪，為患者制定一個良好的個性化綜合治療方案，切實提高高血壓患者的管理率、服藥率和控制率，最終減少并發癥的發生[2]。
最近有研究表明，男、女性的教育水平和BMI與血壓控制沒有明顯關系，但是≥50歲的女性似乎能更好地控制血壓[9]。但這項研究是對高原生活人群的研究結果，所以指導意義還有待更長遠的研究調查。
5 結語
國外調查表明患者對信息交換平臺容易接受也很滿意。該平臺為臨床提供了大量實時的數據，可在白天晚上任何時候收集數據。參與這個過程讓患者感覺尤為受益[8]。“自顧”模式比醫療室更適合患者：在家測量血壓并通過信息平臺提交數據會讓患者更加放松、減輕焦慮；信息平臺模式能為未確定高血壓診斷的患者提供保證，可通過24 h動態血壓監測或家庭自測血壓來確定是否為高血壓[8]；由信息平臺提示的，來自基本醫療團隊的強化治療能控制先前管理十分困難的患者血壓，幫助患者更好地生活并積極監測自己的健康，從態度上提高高血壓管理的依從性[8]；加深患者對高血壓的理解，教育患者血壓值的關聯和干預，強調控制好血壓的重要性，為高危患者提供更廣泛的管理；通過減少面對面的交流，促進患者自我教育并避免了“白大褂性高血壓”[8]。但是國外社區高血壓管理措施中也存在一定問題：目前血壓計各種各樣，也無統一的標準值；患者對血壓計的使用方法不是很了解，存在很多誤區；對于過于年長的人來說，通過信息平臺收發信息并閱讀有相當大難度[8]；這種方法并不適用所有的患者，尤其是缺乏認知能力，學習障礙，認知障礙需要幫助下記得服藥的患者[8]。研究中的調查問卷并沒有包含所有的生活方式和疾病干預評估。像睡眠、壓力和乙醇攝入都是與心血管健康和生命質量相關的，因此，需要附加額外的問題在將來的問卷表中。患者參加到慢性疾病管理中，其治療信心大多會增加，但也有患者并未增加信心，可能是因為意識到需要時間和精力來維持生活行為方式[13]。需要許多的相關研究去調查不同的電話咨詢服務時間對與高血壓管理相關的健康行為改善的不同效果[14]。盡管在主流治療中心已經有多種調查研究支持，但是與日常的健康服務相對應的偏遠地區人群并無效果，尤其是健康治療意識差的人群[15]。根據我國具體情況，要結合不同的知識背景、文化水平等因素來因地制宜地采用多元素多通道的方式來鼓勵患者參與慢性疾病管理。雖然信息交換平臺模式能產生良好臨床結果和高成本效益[15]，但在我國現有經濟發展水平條件下，這種方式不能大范圍地進行。家庭自測血壓將會是未來我國社區進行高血壓慢性疾病管理的一條出路。應根據各個地區的實際情況、當地社區醫院的具體情況并結合慢性疾病患者的自身狀況來選擇合適有效的方式來提高慢性疾病管理。結合信息網絡平臺，根據患者個體特征，評估患者參與行為改變的信心程度，鼓勵以家庭為中心的自我管理，多元化地、最大程度地讓患者參與到慢性疾病管理的隊伍中。為了現在或將來低服務區人群，越來越需要基本治療和高慢性疾病控制率，加強干預手段。在個人和治療水平上達到合理花費[15]。只有患者熱情地積極參與慢性疾病管理，才能改善臨床結果，提高高血壓慢性疾病的管理率，減少住院率和死亡率[15]。恰當地選擇和仔細回答患者的咨詢，必須確保他們明白并同意其中的性質，患者將從身體上和精神上積極參與高血壓的管理[8]，從而提高社區高血壓的管理率，進而有效地控制高血壓及其心血管不良事件的發生。
高血壓是遍及全世界的高發性慢性疾病，目前全世界高血壓患者大約有9.7億，當前我國高血壓患者已超2億[1]。高血壓與冠心病、腦卒中、充血性心力衰竭及腎功能損害呈連續性獨立相關[2]。以高血壓為首的慢性疾病已經占據我國疾病譜和死因譜的首位[3]。而我國高血壓存在患病率高，知曉率、治療率及控制率低的現象。長期以來，我國高血壓的防治工作重點集中在一些大醫院、專科醫院以及少數心血管病專科醫生身上，而發達國家先進經驗提示，高血壓的防治工作重心必須面向基層、面向社區，要加強對廣大基層醫務工作者的培訓，充分調動基層醫務工作者參與的積極性[4]。我國社區醫院實踐也表明社區高血壓患者健康或規范化管理能節省患者住院費用[2]。這使高血壓成為我國社區醫院重點管理的慢性疾病[5]。足量和有效的降壓方法可使＞90%的患者能控制血壓，但高血壓的管理率和控制率卻遠不及此[6]。社區是達到健康目標和良好結果至關重要的一個干預點[7]。現在的管理策略都不能充分地控制高血壓的高發生率和死亡率，需尋求新的高血壓管理方式，提高社區高血壓慢性疾病的管理率[8]。高血壓的流行與年齡呈正相關。收縮壓每升高20 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）或者舒張壓每升高10 mm Hg，缺血性心臟病和腦卒中的病死率提高2倍[7]。與高血壓相關的重要隨機因素還包括：超重、高鹽飲食、缺乏體育鍛煉、水果蔬菜和鉀攝入不足、過量飲酒[7]。相關的調查研究表明，社區慢性病老人對自身病情及慢性病基本情況已有初步的認識，但是對上述慢性病的危險因素和相關性認知卻明顯欠缺，這是阻礙社區慢性病預防及管理工作有效開展的最主要因素[3]。慢性疾病患者能夠從社區醫院獲得的慢性病防治知識比例高于市區醫療機構[3]。但能得到社區醫生知識指導的比例仍比較低[3]。研究表明，醫院的高血壓治療率高于社區治療中心，但血壓的控制率則是社區醫院最高[9]。社區醫院能通過提供文化教育信息和生活方式支持服務來促進高血壓干預，建立心血管疾病危險因素的篩選和參照程序[7]。社區干預的根本目的是在社區人群中實施以健康教育和健康促進為主導，以高血壓防治為重點的干預措施。其主要目標是在一般人群中預防高血壓的發生，在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓患者的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發癥的發生[5]。因此，怎樣提高社區高血壓的管理率是社區高血壓管理與治療的首要問題。
1 社區高血壓慢性疾病管理定義
高血壓需要終身管理，有效的管理則是預防嚴重心腦血管疾病等并發癥的關鍵。社區高血壓慢性疾病管理是對全人群，包括高血壓易患（高危）人群和患者的綜合防治策略，包括一級預防、二級預防與三級預防相結合的綜合干預措施[10]。高血壓患者的管理原則是早診斷早治療，規范管理和監測。① 高血壓的檢出：社區高血壓患者的篩查可通過以下幾個途徑：健康檔案、體檢、門診就診；其他途徑的機會性篩查如流行病調查等；場所提供測量血壓的裝置，職工可隨時測量血壓及家庭自測血壓。② 高血壓的社區規范化管理：根據危險分層為低危、中危、高危/很高危；將高血壓患者分為一級、二級、三級管理[10]。
2 我國目前高血壓社區慢性疾病管理措施及問題
2.1 社區高血壓的綜合防治
社區高血壓的綜合防治包括高血壓的藥物治療、非藥物治療、自我管理治療和家庭管理治療。高血壓綜合防治的前提是建立個人健康檔案，通過健康檔案篩選出高血壓患者納入慢性疾病進行規范化，定期訪視達到提高高血壓的知曉率、治療率及控制率的目的。研究表明為高血壓患者建立健康檔案并進行系統化管理可以有效指導患者用藥并調整其生活方式，使患者對高血壓的防治有科學的認識，最終達到控制血壓的目的[5]。建檔后對高血壓患者進行分級管理。根據低危、中危、高危/很高危的危險分層，將高血壓患者分為一級、二級、三級分別進行健康教育，規范治療，定期隨訪，隨時調整個體治療方案[10]。實踐表明對高血壓患者進行建檔分級管理是有效的。
2.2 社區高血壓的三級預防和三級管理
社區高血壓的三級預防：一級預防是針對高血壓危險因素開展健康教育，改變不良行為和生活習慣；二級預防是早發現、早診斷、早治療；三級預防是積極治療高血壓[5]。社區高血壓的三級管理：建立健康檔案，進行非藥物治療。一級管理患者隨訪3個月后血壓仍≥140/90 mm Hg需進行藥物治療，二級管理患者隨訪1個月血壓仍≥140/90 mm Hg需進行藥物治療，三級管理立即開始藥物治療。一級管理患者血壓未達標者3周1次隨訪，達標者3個月1次，測量體質量指數（BMI）2年1次，生化、心電圖檢查4年1次；二級管理患者血壓未達標者隨訪2周1次，達標者2個月1次，測BMI 1年1次，生化、心電圖檢查2年1次；三級管理患者血壓未達標者1周1次，達標者1個月1次，測BMI 6個月1次，生化、心電圖檢查1年1次[10]。高血壓的三級預防、三級管理能提高高血壓的治療率、控制率，大幅度減少高血壓并發癥的發生，特別是嚴重并發癥的發生率，減輕患者的經濟負擔，提高患者生活質量[5]。
2.3 社區高血壓規范化管理
通過建立基層全科服務團隊，實施網絡信息化管理、流程管理、適時隨訪、個性化服務特殊人群、健康管理、健康教育兼顧人群、個體信息管理技術應用及堅持效果評價的規范化管理環節。提高社區高血壓管理效果，并且可顯著降低慢性疾病帶來的經濟負擔，有效控制患者病情發展，提高患者對醫療機構的滿意度[5]。分級管理能夠有效地控制患者血壓，加強患者對疾病的正確認識，改變不良生活習慣，培養健康的生活方式，減少相關并發癥的發生，降低醫療費用，提高高血壓患者的生活質量[11]。
2.4 我國高血壓社區管理存在的問題
從我國目前高血壓的社區管理現狀來看，高血壓慢性疾病防治已納入到社區醫院。利用社區衛生服務平臺實施群體和個體的社區干預是高血壓慢性疾病管理的途徑和方向[5]。這種管理模式雖然已形成一定基礎，但從總體上看仍有許多問題需要重視：社區管理方面信息網絡不完善，崗位責任分工不明確，考核及獎懲制度未健全，醫療資源配置與群眾健康需求仍存在差距；患者保健意識及依從性較差，對社區全科基層醫務工作團隊不信任；我國城市健康教育不能滿足群眾的需求，跟不上社區衛生服務發展速度，與國際健康促進發展差距還很大[5]；管理范圍狹窄，標準欠靈活量化，指標不夠，自我責任感不強致使不良生活行為改變困難，高血壓的一級預防管理待加強、動態血壓應當引起重視[11]。
3 發達國家社區高血壓的管理特點
3.1 信息交換平臺
通過信息科學技術來鼓勵家庭自測血壓。家庭自測血壓的數據是臨床作出適合患者的管理決定的有價值的信息資源[8]。通過遠程系統的交流互動能和患者建立良好友誼并建立高血壓管理信息[8]。患者在家庭自測血壓的同時也能同時反饋數據給信息平臺。個人、社會或者職業因素將不會成為準確獲得有效高血壓治療的障礙[8]。自我管理或流動的血壓監測可能會對吸煙者的血壓評估更有用，因為吸煙時血壓會急劇升高且在停止吸煙后15 min回到基線水平[7]。
3.2 社會特征
研究表明根據確定的社會統計學特征（包括年齡、性別、文化程度、經濟收入、工作時間、婚姻狀況、是否吸煙、BMI、合并其他慢性病）來確定最小強度的干預有良好的反應[12]。在未來的身體積極性干預試驗中，根據患者的基本特征，為了獲得目標值的最小強度的干預可能會更加有益[12]。
3.3 行為方式改變的信心評估
行為方式的改變常常是生活方式調節的維持和干預的限制步驟。一般需要在日常生活中占用部分時間和精力，活動初始的成功能增加患者的自信及在將來額外執行的行為[13]。通過調查問卷表來獲得患者對行為改變的信心程度，最主要的目的是幫助建立持續的生活方式規劃，調整患者的特殊指標和評估患者在獲得目標值過程中的個人進展[13]。
3.4 電話咨詢服務
電話咨詢服務已成功地在高血壓和心血管疾病患者中改善藥物依從性、健康飲食和其他生活方式的調整。電話咨詢服務干預包括：工具的簡單使用，成本效益和達到最大人群的容量[14]。自我幫助的高血壓治療干預程序主要是針對缺少高血壓管理和治療的患者。程序包括：心理行為教育，自我血壓監測和電話傳輸系統，語音護士的電話咨詢。高頻率、集中的電話咨詢與良好的行為結果十分相關[14]。
3.5 家庭為中心的自我管理
大量的治療計劃顯著增加，有可能已經超過地區存在的治療服務中心的負荷。以社區為根基的健康服務，綜合便利的傳輸系統，確保高質量綜合的家庭中心的治療能十分有效地加強慢性疾病的管理。在成人，心血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾病等。慢性心血管疾病的良好控制必須要包括多種藥物，同時以戒煙、營養和身體鍛煉作為支持手段。在社區的慢性疾病治療中，尤其是文化較封閉和家族診斷需要媒介的地區需要長期的管理。鼓勵患者家屬參與并利用當地資源去提高自我管理水平，患者家屬發現解決有關健康問題的有效方法，可以更好地交流并理解治療和處方中藥物的作用[15]。
4 改進方向
有研究表明我國目前社區高血壓慢性疾病管理方式中存在的問題，還可以通過結合其他方式予以解決[5]。即著眼高血壓的臨床前期，做到早發現、早診斷和早治療，可采取的措施有：① 定期培訓醫務人員，學習包括心理學、社會學等多種邊緣交叉學科，提高社區醫務工作者的診療水平；② 建立社區居民健康檔案，找出易感個體并針對個體選擇最合適的預防措施；③ 定期普查，對35歲以上和高危人群建立首診血壓制度，并定期監測，以便早期發現患者；④ 設立高血壓專病門診，固定責任醫生，跟蹤隨訪，為患者制定一個良好的個性化綜合治療方案，切實提高高血壓患者的管理率、服藥率和控制率，最終減少并發癥的發生[2]。
最近有研究表明，男、女性的教育水平和BMI與血壓控制沒有明顯關系，但是≥50歲的女性似乎能更好地控制血壓[9]。但這項研究是對高原生活人群的研究結果，所以指導意義還有待更長遠的研究調查。
5 結語
國外調查表明患者對信息交換平臺容易接受也很滿意。該平臺為臨床提供了大量實時的數據，可在白天晚上任何時候收集數據。參與這個過程讓患者感覺尤為受益[8]。“自顧”模式比醫療室更適合患者：在家測量血壓并通過信息平臺提交數據會讓患者更加放松、減輕焦慮；信息平臺模式能為未確定高血壓診斷的患者提供保證，可通過24 h動態血壓監測或家庭自測血壓來確定是否為高血壓[8]；由信息平臺提示的，來自基本醫療團隊的強化治療能控制先前管理十分困難的患者血壓，幫助患者更好地生活并積極監測自己的健康，從態度上提高高血壓管理的依從性[8]；加深患者對高血壓的理解，教育患者血壓值的關聯和干預，強調控制好血壓的重要性，為高危患者提供更廣泛的管理；通過減少面對面的交流，促進患者自我教育并避免了“白大褂性高血壓”[8]。但是國外社區高血壓管理措施中也存在一定問題：目前血壓計各種各樣，也無統一的標準值；患者對血壓計的使用方法不是很了解，存在很多誤區；對于過于年長的人來說，通過信息平臺收發信息并閱讀有相當大難度[8]；這種方法并不適用所有的患者，尤其是缺乏認知能力，學習障礙，認知障礙需要幫助下記得服藥的患者[8]。研究中的調查問卷并沒有包含所有的生活方式和疾病干預評估。像睡眠、壓力和乙醇攝入都是與心血管健康和生命質量相關的，因此，需要附加額外的問題在將來的問卷表中。患者參加到慢性疾病管理中，其治療信心大多會增加，但也有患者并未增加信心，可能是因為意識到需要時間和精力來維持生活行為方式[13]。需要許多的相關研究去調查不同的電話咨詢服務時間對與高血壓管理相關的健康行為改善的不同效果[14]。盡管在主流治療中心已經有多種調查研究支持，但是與日常的健康服務相對應的偏遠地區人群并無效果，尤其是健康治療意識差的人群[15]。根據我國具體情況，要結合不同的知識背景、文化水平等因素來因地制宜地采用多元素多通道的方式來鼓勵患者參與慢性疾病管理。雖然信息交換平臺模式能產生良好臨床結果和高成本效益[15]，但在我國現有經濟發展水平條件下，這種方式不能大范圍地進行。家庭自測血壓將會是未來我國社區進行高血壓慢性疾病管理的一條出路。應根據各個地區的實際情況、當地社區醫院的具體情況并結合慢性疾病患者的自身狀況來選擇合適有效的方式來提高慢性疾病管理。結合信息網絡平臺，根據患者個體特征，評估患者參與行為改變的信心程度，鼓勵以家庭為中心的自我管理，多元化地、最大程度地讓患者參與到慢性疾病管理的隊伍中。為了現在或將來低服務區人群，越來越需要基本治療和高慢性疾病控制率，加強干預手段。在個人和治療水平上達到合理花費[15]。只有患者熱情地積極參與慢性疾病管理，才能改善臨床結果，提高高血壓慢性疾病的管理率，減少住院率和死亡率[15]。恰當地選擇和仔細回答患者的咨詢，必須確保他們明白并同意其中的性質，患者將從身體上和精神上積極參與高血壓的管理[8]，從而提高社區高血壓的管理率，進而有效地控制高血壓及其心血管不良事件的發生。