引用本文： 蘇強, 侯艷麗, 陳英. 以問題為導向的教學法在腫瘤患者深靜脈置管并發癥的預防處理教學實踐中的應用. 華西醫學, 2015, 30(7): 1348-1350. doi: 10.7507/1002-0179.20150390 復制
深靜脈置管是需要化學治療（化療）和支持治療的惡性腫瘤患者常見的治療手段，包括鎖骨下靜脈置管、頸內靜脈置管、經外周靜脈置入中心靜脈導管等。但是由于腫瘤患者的高凝狀態、抵抗力低等原因，部分深靜脈置管患者可能出現并發癥，如靜脈血栓、導管相關性感染、置管脫出、導管阻塞等，嚴重者會危及生命。因此腫瘤科臨床醫護人員必須重視和掌握腫瘤患者深靜脈置管并發癥的預防和處理原則，包括：深靜脈置管過程中動作輕柔，避免損傷；注意無菌原則；應用過程中要先回抽有血再輸液；定期消毒、更換皮膚膜；定期肝素封管、沖管等。臨床教學中，深靜脈置管并發癥的預防和處理原則內容比較枯燥，形式比較單調，學生學習積極性低，記不住要點或者記不全要點。因此改變現有的傳統講授式的教學方法（LBL），提高教學效率，很有必要[1-2]。以問題為導向的教學法（PBL）最早出現于美國，于1969年由美國教授Barrow在麥克馬斯特大學首先提出并應用于教育領域[3-5]。2012年1月－2013年1月我們以學生為主體，分別應用PBL和LBL教學法，對“深靜脈置管并發癥預防和處理”教學實踐的效果進行評估。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月－2013年1月在北京友誼醫院實習的首都醫科大學專科護理三年級學生，采用隨機數表法隨機抽取學生66人。均為女性，年齡16～18歲，既往學習成績具有可比性。
1.2 研究設計
按隨機數字表法分為2組，即LBL教學組（33人）和PBL教學組（33人）。兩組學生均已完成相同的醫學護理課程學習，授課教材、授課內容及課時數相同，并均由具有相同資歷的教師帶教。帶教教師均經統一培訓，運用統一標準和統一方法進行帶教，并采用統一調查技巧。兩組教學內容均為腫瘤患者深靜脈置管并發癥的預防及處理原則。
1.3 教學方法
1.3.1 LBL教學法
教師在課前認真備課，精心制作課件；課堂中詳細講解腫瘤患者深靜脈置管并發癥的預防及處理原則，并準確把握教材中的難點重點；帶領學生去腫瘤科進行臨床實踐；最后由教師進行總結。
1.3.2 PBL教學法
教師課前總結提煉腫瘤患者深靜脈置管并發癥的預防及處理原則要求掌握的知識點；收集與知識點相關的病例；設計相關問題，讓學生用課余時間通過網絡、書籍等查閱相關資料；帶領學生去腫瘤科臨床實踐；課中學生分組討論（分為6組，每組5～6人）；學生以小組形式把討論成果在班上用各種形式匯報出來；最后由教師進行小結點評。
1.4 結果評價
兩組學生均進行6學時教學，課程結束，兩組學生均進行相同難度的理論和技能考核，滿分均為100分。理論考核內容主要包括腫瘤患者深靜脈置管分類、護理，并發癥及其預防手段、處理原則等，考核題型有選擇題、判斷題、名詞解釋、病例分析題。技能考核主要是結合深靜脈置管并發癥的護理操作訓練。對PBL教學法及LBL教學法進行評價，保證課題實施質量的評估，其中≥85分為優秀，＜85分且≥70分為良好，＜70分且≥60分為及格，＜60分為不及格。設計問卷調查表，內容包括：是否喜歡本組采用的教學法，該教學法是否有助于正確操作、處理，是否有助于師生交流互信，是否有助于主動學習，是否有助于提高學習興趣，是否有助于理論的理解記憶。
1.5 統計學方法
采用Excel 2003錄入和管理數據，使用SPSS 13.0軟件進行統計分析。兩組考試成績的比較采用Wilcoxon秩和檢驗，兩組調查結果的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
PBL組和LBL組比較，PBL組理論成績優于LBL組，差異有統計學意義（Z=-2.342，P=0.019），見表 1。PBL操作成績優于LBL組，差異有統計學意義（Z=-2.771，P=0.006），見表 2。調查問卷結果顯示：比起LBL教學法，PBL組的學生更喜歡本組的教學法，PBL教學法有助于正確操作、處理，有助于師生交流互信，有助于主動學習，有助于提高學習興趣，以上指標組間差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 3。
表1
PBL組和LBL組的理論成績比較[n=33，例（%）]
表2
PBL組和LBL組的操作成績比較[n=33，例（%）]
表3
PBL組和LBL組的問卷調查結果的比較[n=33，例（%）]
3 討論
深靜脈置管尤其是鎖骨下靜脈穿刺置管，是腫瘤化療患者常用的輔助治療手段，其臨床最常見的并發癥為鎖骨下靜脈血栓。腫瘤患者常處于高凝狀態即血栓前狀態，具體機制可能與其分泌多種因子如黏蛋白、組織因子等有關，深靜脈置管可以導致患者的血管內皮損傷、黏附分子增多，從而加重腫瘤患者的高凝狀態，容易形成血栓[6-7]。因此對于護理系學生掌握腫瘤患者深靜脈穿刺置管的護理至關重要，而傳統教學法顯得枯燥乏味，動手機會少，學生的主動性難以發揮，學生難以理解和熟悉深靜脈穿刺置管并發癥的護理操作原則。
PBL教學法是以問題為基礎，以學生為主體，以小組討論為形式開展。PBL教學法在臨床教學，尤其在護理學生的教學中發揮著重要的作用，這主要是因為護理學是一門實踐、操作占比重很大的學科[8-9]。在整個腫瘤患者深靜脈置管并發癥的預防處理教學實踐中，護理學生通過分組提出問題、查詢答案、和同學老師互動、見習腫瘤患者深靜脈置管的實際問題，最后學會解決問題。在這些過程中，護理學生加深了對腫瘤患者深靜脈置管并發癥的預防處理原則知識點的掌握，加深了操作技能的掌握。同時在這些過程中，提高了自己的主動發現問題、解決問題的能力，提高了和老師、同學、患者的溝通能力，提高了學習、操作的興趣，在實踐中學習成長。對于PBL教學法在腫瘤患者深靜脈置管并發癥的預防處理教學實踐中的應用，學生、老師對結果都比較滿意。
但是，PBL教學法與LBL教學法比較，需要更多的教育人力、物力、財力的支持，比如在本次教學實踐中，需要臨床腫瘤科醫患人員的支持、配合；同時需要教師、同學提前查閱大量文獻，積極與其他同學溝通交流，因此花在準備教學的時間會明顯多于課堂上的時間，時間成本較大，因此PBL教學法也有一定的局限性[10]。此次，我們應用PBL教學法在護理學生中進行腫瘤患者深靜脈置管并發癥的預防處理教學實踐，取得了較滿意的效果，下一步還需要進一步擴大護理學生數目，期望PBL教學法使更多的學生在學習中受益。
深靜脈置管是需要化學治療（化療）和支持治療的惡性腫瘤患者常見的治療手段，包括鎖骨下靜脈置管、頸內靜脈置管、經外周靜脈置入中心靜脈導管等。但是由于腫瘤患者的高凝狀態、抵抗力低等原因，部分深靜脈置管患者可能出現并發癥，如靜脈血栓、導管相關性感染、置管脫出、導管阻塞等，嚴重者會危及生命。因此腫瘤科臨床醫護人員必須重視和掌握腫瘤患者深靜脈置管并發癥的預防和處理原則，包括：深靜脈置管過程中動作輕柔，避免損傷；注意無菌原則；應用過程中要先回抽有血再輸液；定期消毒、更換皮膚膜；定期肝素封管、沖管等。臨床教學中，深靜脈置管并發癥的預防和處理原則內容比較枯燥，形式比較單調，學生學習積極性低，記不住要點或者記不全要點。因此改變現有的傳統講授式的教學方法（LBL），提高教學效率，很有必要[1-2]。以問題為導向的教學法（PBL）最早出現于美國，于1969年由美國教授Barrow在麥克馬斯特大學首先提出并應用于教育領域[3-5]。2012年1月－2013年1月我們以學生為主體，分別應用PBL和LBL教學法，對“深靜脈置管并發癥預防和處理”教學實踐的效果進行評估。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月－2013年1月在北京友誼醫院實習的首都醫科大學專科護理三年級學生，采用隨機數表法隨機抽取學生66人。均為女性，年齡16～18歲，既往學習成績具有可比性。
1.2 研究設計
按隨機數字表法分為2組，即LBL教學組（33人）和PBL教學組（33人）。兩組學生均已完成相同的醫學護理課程學習，授課教材、授課內容及課時數相同，并均由具有相同資歷的教師帶教。帶教教師均經統一培訓，運用統一標準和統一方法進行帶教，并采用統一調查技巧。兩組教學內容均為腫瘤患者深靜脈置管并發癥的預防及處理原則。
1.3 教學方法
1.3.1 LBL教學法
教師在課前認真備課，精心制作課件；課堂中詳細講解腫瘤患者深靜脈置管并發癥的預防及處理原則，并準確把握教材中的難點重點；帶領學生去腫瘤科進行臨床實踐；最后由教師進行總結。
1.3.2 PBL教學法
教師課前總結提煉腫瘤患者深靜脈置管并發癥的預防及處理原則要求掌握的知識點；收集與知識點相關的病例；設計相關問題，讓學生用課余時間通過網絡、書籍等查閱相關資料；帶領學生去腫瘤科臨床實踐；課中學生分組討論（分為6組，每組5～6人）；學生以小組形式把討論成果在班上用各種形式匯報出來；最后由教師進行小結點評。
1.4 結果評價
兩組學生均進行6學時教學，課程結束，兩組學生均進行相同難度的理論和技能考核，滿分均為100分。理論考核內容主要包括腫瘤患者深靜脈置管分類、護理，并發癥及其預防手段、處理原則等，考核題型有選擇題、判斷題、名詞解釋、病例分析題。技能考核主要是結合深靜脈置管并發癥的護理操作訓練。對PBL教學法及LBL教學法進行評價，保證課題實施質量的評估，其中≥85分為優秀，＜85分且≥70分為良好，＜70分且≥60分為及格，＜60分為不及格。設計問卷調查表，內容包括：是否喜歡本組采用的教學法，該教學法是否有助于正確操作、處理，是否有助于師生交流互信，是否有助于主動學習，是否有助于提高學習興趣，是否有助于理論的理解記憶。
1.5 統計學方法
采用Excel 2003錄入和管理數據，使用SPSS 13.0軟件進行統計分析。兩組考試成績的比較采用Wilcoxon秩和檢驗，兩組調查結果的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
PBL組和LBL組比較，PBL組理論成績優于LBL組，差異有統計學意義（Z=-2.342，P=0.019），見表 1。PBL操作成績優于LBL組，差異有統計學意義（Z=-2.771，P=0.006），見表 2。調查問卷結果顯示：比起LBL教學法，PBL組的學生更喜歡本組的教學法，PBL教學法有助于正確操作、處理，有助于師生交流互信，有助于主動學習，有助于提高學習興趣，以上指標組間差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 3。
表1
PBL組和LBL組的理論成績比較[n=33，例（%）]
表2
PBL組和LBL組的操作成績比較[n=33，例（%）]
表3
PBL組和LBL組的問卷調查結果的比較[n=33，例（%）]
3 討論
深靜脈置管尤其是鎖骨下靜脈穿刺置管，是腫瘤化療患者常用的輔助治療手段，其臨床最常見的并發癥為鎖骨下靜脈血栓。腫瘤患者常處于高凝狀態即血栓前狀態，具體機制可能與其分泌多種因子如黏蛋白、組織因子等有關，深靜脈置管可以導致患者的血管內皮損傷、黏附分子增多，從而加重腫瘤患者的高凝狀態，容易形成血栓[6-7]。因此對于護理系學生掌握腫瘤患者深靜脈穿刺置管的護理至關重要，而傳統教學法顯得枯燥乏味，動手機會少，學生的主動性難以發揮，學生難以理解和熟悉深靜脈穿刺置管并發癥的護理操作原則。
PBL教學法是以問題為基礎，以學生為主體，以小組討論為形式開展。PBL教學法在臨床教學，尤其在護理學生的教學中發揮著重要的作用，這主要是因為護理學是一門實踐、操作占比重很大的學科[8-9]。在整個腫瘤患者深靜脈置管并發癥的預防處理教學實踐中，護理學生通過分組提出問題、查詢答案、和同學老師互動、見習腫瘤患者深靜脈置管的實際問題，最后學會解決問題。在這些過程中，護理學生加深了對腫瘤患者深靜脈置管并發癥的預防處理原則知識點的掌握，加深了操作技能的掌握。同時在這些過程中，提高了自己的主動發現問題、解決問題的能力，提高了和老師、同學、患者的溝通能力，提高了學習、操作的興趣，在實踐中學習成長。對于PBL教學法在腫瘤患者深靜脈置管并發癥的預防處理教學實踐中的應用，學生、老師對結果都比較滿意。
但是，PBL教學法與LBL教學法比較，需要更多的教育人力、物力、財力的支持，比如在本次教學實踐中，需要臨床腫瘤科醫患人員的支持、配合；同時需要教師、同學提前查閱大量文獻，積極與其他同學溝通交流，因此花在準備教學的時間會明顯多于課堂上的時間，時間成本較大，因此PBL教學法也有一定的局限性[10]。此次，我們應用PBL教學法在護理學生中進行腫瘤患者深靜脈置管并發癥的預防處理教學實踐，取得了較滿意的效果，下一步還需要進一步擴大護理學生數目，期望PBL教學法使更多的學生在學習中受益。
