引用本文： 湯秉洪, 覃宗明, 陳建剛, 楊明彬. 超早期小骨窗開顱治療基底節區高血壓腦出血. 華西醫學, 2015, 30(8): 1415-1418. doi: 10.7507/1002-0179.20150408 復制
近年來，高血壓腦出血發病率逐漸上升，在臨床上常見，具有起病急、病情危重、病死率及致殘率均較高等特點，嚴重危害人類健康[1]。基底節區為高血壓腦出血好發部位，對有手術指征患者及早采用外科手術治療，有助于減少腦出血患者病死率和致殘率，也是目前臨床研究的重要內容。我院2009年1月-2012年12月采取超早期小骨窗開顱治療基底節區高血壓腦出血58例，取得較好療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
58例高血壓腦出血患者中，男37例，女21例；年齡45～83歲，平均66.2歲；既往有明確高血壓病史者36例，其余患者入院檢查符合原發性高血壓診斷；既往有腦出血病史5例，腦梗死病史3例；合并支氣管炎、肺氣腫19例，心臟病5例，糖尿病6例。患者發病后到醫院時間在30 min～2 h者42例，2～6 h 者16例；患者入院時意識狀態分級[2]：Ⅰ級（清醒或嗜睡）12例，Ⅱ級（嗜睡或朦朧）28例，Ⅲ級（淺昏迷）8例，Ⅳ級（昏迷）7例，Ⅴ級（深昏迷）3例；一側瞳孔散大13例，雙側瞳孔散大3例。入院頭部CT掃描示血腫均位于基底節區，左側28例，右側30例；血腫形態不規則呈分葉狀32例，密度不均勻混有低密度影28例；出血量依照多田公式[3]計算：30～50 mL 42例，50～80 mL 10例，＞80 mL 6例；血腫破入腦室15例。
1.2 手術方法
患者入院后立即在氣管插管全身麻醉下急診行小骨窗開顱血腫清除術。全身麻醉顯效后，根據CT檢查結果，選擇在距血腫中央最近處所對應頭皮上作長約5 cm直切口，用撐開器撐開，顯露顱骨。用電鉆鉆一孔，咬骨鉗咬除部分顱骨形成直徑約3 cm骨窗。止血后，“十”字切開硬腦膜，從血管較少的非功能區入路切開皮質約1.0～1.5 cm逐漸深入達到血腫部位后，在血腫腔內逐步清除血腫并仔細止血。可靠止血后，置2根引流管（不同方向和深度）于血腫腔，逐層縫合并固定引流管結束手術。
1.3 評價指標
出院時格拉斯哥結果分級（GOS）評分，Ⅴ級：良好，成人能工作、學習；Ⅳ級：中殘，生活能自理；Ⅲ級：重殘，需他人照顧；Ⅱ級：植物生存，長期昏迷，呈去皮質或去腦強直狀態；Ⅰ級：死亡。術后隨訪3～6個月，按日常生活能力（ADL）評分，Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級：需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級：臥床，但保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態。
2 結果
術后24 h內復查CT檢查示血腫清除干凈53例（圖 1、2）；大部分清除（血腫清除80%以上）2例；術后再出血2例，急診再次行原切口入顱血腫清除術；大面積腦梗死1例，行去骨瓣內外減壓術。2例患者分別于術后3 d和10 d因意識障礙加深，復查CT示遲發再出血，急診行再次手術清除血腫。
出院時按GOS評分，恢復良好23例，中殘18例，重殘12例，植物生存2例，死亡3例。死亡原因：血腫量過大致腦干功能衰竭1例，并發肺部感染及所引起全身多器官功能衰竭2例。術后隨訪3～6個月，按ADL評分，Ⅰ級10例，Ⅱ級13例，Ⅲ級20例，Ⅳ級8例，Ⅴ級2例，死亡2例。
圖1
右側基底節及丘腦血腫患者手術前后CT影像對比 1a. 發病后約1 h頭部CT檢查示右側基底節區及丘腦血腫，量約60 mL，占位效應明顯，發病后2 h內急診行右側小骨窗開顱血腫清除術 1b. 術后約11 h復查頭部CT檢查示顱內血腫清除干凈，少量積氣，可見引流管? ?圖 2右側基底節區及丘腦巨大血腫患者手術前后CT影像對比 2a. 發病后意識障礙1+ h入院，頭部CT檢查示右側基底節區及丘腦血腫，量大，血腫范圍較大，中線移位明顯，體格檢查見右側瞳孔散大，入院后急診行右側小骨窗開顱血腫清除術，術后右側瞳孔回縮 2b. 術后22 h復查頭部CT檢查示顱內血腫清除干凈，少量積氣，中線移位明顯好轉，可見引流管
3 討論
3.1 超早期手術理論依據及優點
對于基底節區血腫量＞30 mL且有占位效應（中線移位或側腦室受壓）、有不同程度意識障礙的基底節區高血壓腦出血患者，均應積極開顱手術治療[4]，但全身情況較差不能耐受手術者除外，其治療效果明顯優于內科治療。雖然目前對手術時機還存在爭議，但是越來越多臨床研究主張超早期（發病后6～7 h內）手術[5]，其依據為：基底節區細小豆紋血管破裂出血后20～30 min內停止并形成血腫，1～2 h血腫達到高峰并形成占位效應，6～7 h后血腫周圍腦組織出現腦水腫繼而壞死，同時血腫分解產生毒性物質及炎性介質加速周圍神經細胞損害，隨時間推移這種繼發性病理改變持續加重；部分患者破裂血管一直活動性出血致血腫急劇增加，導致患者病情迅速惡化。超早期手術不僅能及時清除血腫，盡可能挽救血腫周圍半暗區腦組織功能，阻止由血腫所引起一系列繼發性病理損害，還能對進展性出血進行最及時處理，從而避免由此導致的嚴重后果，促進患者康復和改善預后[6-7]。在臨床工作中，我們觀察到基底節區血腫患者術前意識障礙程度越輕，意識障礙持續時間越短，術后恢復越好，術前患者意識狀態我們無法控制，但超早期手術可以盡量縮短意識障礙持續時間；在術中發現部分患者（特別是首次CT在發病3 h以內[8]）因破裂細小動脈活動性出血導致血腫較術前CT檢查所示明顯增加，超早期手術能及時對其處理，將進展性出血對腦組織損傷降低至最小。我們對血腫量＞30 mL的患者，均在入院后急診超早期手術，以迅速清除血腫，去除血腫壓迫或增大所引起的腦組織直接和繼發損害，與因家屬入院時拒絕手術觀察過程中發現血腫增加或水腫加重而延期手術患者相比較，同等情況下超早期手術患者意識好轉及肢體活動恢復情況明顯優于延期手術者，與文獻報道結果[9]一致。但也有學者認為超早期手術者術后再出血發生率較高[10]，我們經驗是術中徹底止血是防止術后再出血的決定因素，與手術時機關系不大，本組術后早期再出血2例，遲發出血2例。
3.2 小骨窗開顱手術優勢和技巧
近年來隨著技術提高，對手術目標要求也越來越高，蘇忠周等[11]認為手術不僅僅限于挽救患者生命，還要求盡可能減少對腦組織損傷和提高術后神經功能的恢復，這就要求我們以微小腦組織創傷為代價，徹底將血腫清除干凈，可靠止血，術后復查CT掃描無再出血和梗死。目前治療基底節區血腫手術方式有骨瓣開顱血腫清除、小骨窗開顱血腫清除、微創錐孔引流、立體定向血腫清除引流等[12]，根據患者的具體情況及術者習慣制定個體化手術方案，已成為共識。結合我院實際首選小骨窗開顱血腫清除術，該術式創傷小，開顱時間短，對腦組織損傷小，可快速清除血腫解除壓迫，并阻斷由其引起的繼發損害，同時能在直視下可靠止血，符合微侵襲原則，也是目前大多數學者認為最常用和可靠的手術方式之一[13]，同其他微創手術比較，具有血腫清除干凈、止血可靠且不需貴重設備等優點，但對于不能耐受麻醉的患者，我們主張在局部麻醉下行微創錐孔血腫清除引流術，以最大限度救治患者。馮三平等[14]報道小骨窗經外側裂-島葉入路微創治療基底節區腦出血取得較好療效，然而在我們的實踐中發現該入路對側裂血管干擾太大，術中易誤傷血管，這可能與我們手術技巧有關，因而我們仍然采用傳統入路。我們的資料顯示小骨窗術后復查CT示血腫清除率及再出血率與常規開骨瓣手術無差別，由于開骨瓣手術患者病情相對較重，因而預后普遍較差，但小骨窗手術野較小，導致顯露較差，術中止血難度加大，容易誤傷血管造成腦梗死和術后再出血，本組1例腦梗死及2例遲發性出血可能與此有關，需要術者不斷提高自身手術技巧。由于基底節區血腫均位于側裂血管下方，術中應盡可能避開血管，而從鄰近的無血管區進入血腫腔，同時注意對大腦中動脈及主要分支的保護，本組1例患者因為術中過度牽拉造成大腦中動脈損傷導致術后出現腦梗死；高血壓腦出血發病機制決定了其出血的責任血管只可能位于血腫腔或血腫壁，術者必須時刻提醒自己手術操作范圍只能在血腫腔內，切忌突破血腫腔造成不必要的副損傷和出血，我們主張在直視下徹底完全清除血腫并可靠電凝止血，清除血腫過程中發現出血點及時止血，在大部分血腫清除后，按照一定順序對血腫腔四周步步為營檢查清除殘留血腫并止血，如發現止血困難則應檢查是否有殘留血腫，是否已突破血腫壁造成新的損傷出血，止血滿意后用止血蛋白或止血紗布貼附創面，引流管應置于血腫腔。通過這樣徹底清除血腫和可靠止血后術后再出血幾率減少，康復快。Zuo等[15]通過對完全清除血腫患者與部分清除血腫患者比較也表明，完全清除血腫更能有效減少腦出血所引起的腦損傷，有利于患者康復。
3.3 術后處理
超早期手術為患者搶救贏得了時間，小骨窗開顱能迅速開顱清除血腫并徹底止血，進一步鞏固和保障超早期手術效果，為患者康復創造了重要基礎，是治療的關鍵步驟和重要階段，但術后的正確處理和觀察同樣重要。術后再出血是最常見的并發癥，術后給予適當鎮靜劑，防止煩躁，避免嗆咳，維持血壓平穩、避免劇烈波動，可明顯減少術后早期再出血[16]；術后對引流管仔細觀察可判定早期有無再出血，如引流管內引流液顏色較淡且波動好，提示未發生再出血。術后加強呼吸道管理和護理，保持其通暢，協助患者排痰尤為重要，對估計昏迷時間長或合并呼吸道疾患患者排痰困難者應早期行氣管切開術[17]（術后根據復查CT結果并結合臨床表現分析評價決定是否行氣管切開）。本組1例患者術后3 d因吸痰刺激致遲發性出血，1例患者術后10 d因排痰較為困難而持續咳嗽引起再出血。重視對合并癥和并發癥的治療和處理，早期進行針灸為主的康復理療及肢體功能鍛煉，后期加強護理營養，有利于患者早日康復。
綜上所述，超早期小骨窗開顱能快速并徹底清除血腫和可靠止血，但對術者手術技巧要求高，手術范圍應嚴格控制在血腫腔內，盡可能避免損傷重要血管及直視下徹底止血，可有效防止術后發生再出血和腦梗死，保障手術效果及療效。
近年來，高血壓腦出血發病率逐漸上升，在臨床上常見，具有起病急、病情危重、病死率及致殘率均較高等特點，嚴重危害人類健康[1]。基底節區為高血壓腦出血好發部位，對有手術指征患者及早采用外科手術治療，有助于減少腦出血患者病死率和致殘率，也是目前臨床研究的重要內容。我院2009年1月-2012年12月采取超早期小骨窗開顱治療基底節區高血壓腦出血58例，取得較好療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
58例高血壓腦出血患者中，男37例，女21例；年齡45～83歲，平均66.2歲；既往有明確高血壓病史者36例，其余患者入院檢查符合原發性高血壓診斷；既往有腦出血病史5例，腦梗死病史3例；合并支氣管炎、肺氣腫19例，心臟病5例，糖尿病6例。患者發病后到醫院時間在30 min～2 h者42例，2～6 h 者16例；患者入院時意識狀態分級[2]：Ⅰ級（清醒或嗜睡）12例，Ⅱ級（嗜睡或朦朧）28例，Ⅲ級（淺昏迷）8例，Ⅳ級（昏迷）7例，Ⅴ級（深昏迷）3例；一側瞳孔散大13例，雙側瞳孔散大3例。入院頭部CT掃描示血腫均位于基底節區，左側28例，右側30例；血腫形態不規則呈分葉狀32例，密度不均勻混有低密度影28例；出血量依照多田公式[3]計算：30～50 mL 42例，50～80 mL 10例，＞80 mL 6例；血腫破入腦室15例。
1.2 手術方法
患者入院后立即在氣管插管全身麻醉下急診行小骨窗開顱血腫清除術。全身麻醉顯效后，根據CT檢查結果，選擇在距血腫中央最近處所對應頭皮上作長約5 cm直切口，用撐開器撐開，顯露顱骨。用電鉆鉆一孔，咬骨鉗咬除部分顱骨形成直徑約3 cm骨窗。止血后，“十”字切開硬腦膜，從血管較少的非功能區入路切開皮質約1.0～1.5 cm逐漸深入達到血腫部位后，在血腫腔內逐步清除血腫并仔細止血。可靠止血后，置2根引流管（不同方向和深度）于血腫腔，逐層縫合并固定引流管結束手術。
1.3 評價指標
出院時格拉斯哥結果分級（GOS）評分，Ⅴ級：良好，成人能工作、學習；Ⅳ級：中殘，生活能自理；Ⅲ級：重殘，需他人照顧；Ⅱ級：植物生存，長期昏迷，呈去皮質或去腦強直狀態；Ⅰ級：死亡。術后隨訪3～6個月，按日常生活能力（ADL）評分，Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級：需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級：臥床，但保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態。
2 結果
術后24 h內復查CT檢查示血腫清除干凈53例（圖 1、2）；大部分清除（血腫清除80%以上）2例；術后再出血2例，急診再次行原切口入顱血腫清除術；大面積腦梗死1例，行去骨瓣內外減壓術。2例患者分別于術后3 d和10 d因意識障礙加深，復查CT示遲發再出血，急診行再次手術清除血腫。
出院時按GOS評分，恢復良好23例，中殘18例，重殘12例，植物生存2例，死亡3例。死亡原因：血腫量過大致腦干功能衰竭1例，并發肺部感染及所引起全身多器官功能衰竭2例。術后隨訪3～6個月，按ADL評分，Ⅰ級10例，Ⅱ級13例，Ⅲ級20例，Ⅳ級8例，Ⅴ級2例，死亡2例。
圖1
右側基底節及丘腦血腫患者手術前后CT影像對比 1a. 發病后約1 h頭部CT檢查示右側基底節區及丘腦血腫，量約60 mL，占位效應明顯，發病后2 h內急診行右側小骨窗開顱血腫清除術 1b. 術后約11 h復查頭部CT檢查示顱內血腫清除干凈，少量積氣，可見引流管? ?圖 2右側基底節區及丘腦巨大血腫患者手術前后CT影像對比 2a. 發病后意識障礙1+ h入院，頭部CT檢查示右側基底節區及丘腦血腫，量大，血腫范圍較大，中線移位明顯，體格檢查見右側瞳孔散大，入院后急診行右側小骨窗開顱血腫清除術，術后右側瞳孔回縮 2b. 術后22 h復查頭部CT檢查示顱內血腫清除干凈，少量積氣，中線移位明顯好轉，可見引流管
3 討論
3.1 超早期手術理論依據及優點
對于基底節區血腫量＞30 mL且有占位效應（中線移位或側腦室受壓）、有不同程度意識障礙的基底節區高血壓腦出血患者，均應積極開顱手術治療[4]，但全身情況較差不能耐受手術者除外，其治療效果明顯優于內科治療。雖然目前對手術時機還存在爭議，但是越來越多臨床研究主張超早期（發病后6～7 h內）手術[5]，其依據為：基底節區細小豆紋血管破裂出血后20～30 min內停止并形成血腫，1～2 h血腫達到高峰并形成占位效應，6～7 h后血腫周圍腦組織出現腦水腫繼而壞死，同時血腫分解產生毒性物質及炎性介質加速周圍神經細胞損害，隨時間推移這種繼發性病理改變持續加重；部分患者破裂血管一直活動性出血致血腫急劇增加，導致患者病情迅速惡化。超早期手術不僅能及時清除血腫，盡可能挽救血腫周圍半暗區腦組織功能，阻止由血腫所引起一系列繼發性病理損害，還能對進展性出血進行最及時處理，從而避免由此導致的嚴重后果，促進患者康復和改善預后[6-7]。在臨床工作中，我們觀察到基底節區血腫患者術前意識障礙程度越輕，意識障礙持續時間越短，術后恢復越好，術前患者意識狀態我們無法控制，但超早期手術可以盡量縮短意識障礙持續時間；在術中發現部分患者（特別是首次CT在發病3 h以內[8]）因破裂細小動脈活動性出血導致血腫較術前CT檢查所示明顯增加，超早期手術能及時對其處理，將進展性出血對腦組織損傷降低至最小。我們對血腫量＞30 mL的患者，均在入院后急診超早期手術，以迅速清除血腫，去除血腫壓迫或增大所引起的腦組織直接和繼發損害，與因家屬入院時拒絕手術觀察過程中發現血腫增加或水腫加重而延期手術患者相比較，同等情況下超早期手術患者意識好轉及肢體活動恢復情況明顯優于延期手術者，與文獻報道結果[9]一致。但也有學者認為超早期手術者術后再出血發生率較高[10]，我們經驗是術中徹底止血是防止術后再出血的決定因素，與手術時機關系不大，本組術后早期再出血2例，遲發出血2例。
3.2 小骨窗開顱手術優勢和技巧
近年來隨著技術提高，對手術目標要求也越來越高，蘇忠周等[11]認為手術不僅僅限于挽救患者生命，還要求盡可能減少對腦組織損傷和提高術后神經功能的恢復，這就要求我們以微小腦組織創傷為代價，徹底將血腫清除干凈，可靠止血，術后復查CT掃描無再出血和梗死。目前治療基底節區血腫手術方式有骨瓣開顱血腫清除、小骨窗開顱血腫清除、微創錐孔引流、立體定向血腫清除引流等[12]，根據患者的具體情況及術者習慣制定個體化手術方案，已成為共識。結合我院實際首選小骨窗開顱血腫清除術，該術式創傷小，開顱時間短，對腦組織損傷小，可快速清除血腫解除壓迫，并阻斷由其引起的繼發損害，同時能在直視下可靠止血，符合微侵襲原則，也是目前大多數學者認為最常用和可靠的手術方式之一[13]，同其他微創手術比較，具有血腫清除干凈、止血可靠且不需貴重設備等優點，但對于不能耐受麻醉的患者，我們主張在局部麻醉下行微創錐孔血腫清除引流術，以最大限度救治患者。馮三平等[14]報道小骨窗經外側裂-島葉入路微創治療基底節區腦出血取得較好療效，然而在我們的實踐中發現該入路對側裂血管干擾太大，術中易誤傷血管，這可能與我們手術技巧有關，因而我們仍然采用傳統入路。我們的資料顯示小骨窗術后復查CT示血腫清除率及再出血率與常規開骨瓣手術無差別，由于開骨瓣手術患者病情相對較重，因而預后普遍較差，但小骨窗手術野較小，導致顯露較差，術中止血難度加大，容易誤傷血管造成腦梗死和術后再出血，本組1例腦梗死及2例遲發性出血可能與此有關，需要術者不斷提高自身手術技巧。由于基底節區血腫均位于側裂血管下方，術中應盡可能避開血管，而從鄰近的無血管區進入血腫腔，同時注意對大腦中動脈及主要分支的保護，本組1例患者因為術中過度牽拉造成大腦中動脈損傷導致術后出現腦梗死；高血壓腦出血發病機制決定了其出血的責任血管只可能位于血腫腔或血腫壁，術者必須時刻提醒自己手術操作范圍只能在血腫腔內，切忌突破血腫腔造成不必要的副損傷和出血，我們主張在直視下徹底完全清除血腫并可靠電凝止血，清除血腫過程中發現出血點及時止血，在大部分血腫清除后，按照一定順序對血腫腔四周步步為營檢查清除殘留血腫并止血，如發現止血困難則應檢查是否有殘留血腫，是否已突破血腫壁造成新的損傷出血，止血滿意后用止血蛋白或止血紗布貼附創面，引流管應置于血腫腔。通過這樣徹底清除血腫和可靠止血后術后再出血幾率減少，康復快。Zuo等[15]通過對完全清除血腫患者與部分清除血腫患者比較也表明，完全清除血腫更能有效減少腦出血所引起的腦損傷，有利于患者康復。
3.3 術后處理
超早期手術為患者搶救贏得了時間，小骨窗開顱能迅速開顱清除血腫并徹底止血，進一步鞏固和保障超早期手術效果，為患者康復創造了重要基礎，是治療的關鍵步驟和重要階段，但術后的正確處理和觀察同樣重要。術后再出血是最常見的并發癥，術后給予適當鎮靜劑，防止煩躁，避免嗆咳，維持血壓平穩、避免劇烈波動，可明顯減少術后早期再出血[16]；術后對引流管仔細觀察可判定早期有無再出血，如引流管內引流液顏色較淡且波動好，提示未發生再出血。術后加強呼吸道管理和護理，保持其通暢，協助患者排痰尤為重要，對估計昏迷時間長或合并呼吸道疾患患者排痰困難者應早期行氣管切開術[17]（術后根據復查CT結果并結合臨床表現分析評價決定是否行氣管切開）。本組1例患者術后3 d因吸痰刺激致遲發性出血，1例患者術后10 d因排痰較為困難而持續咳嗽引起再出血。重視對合并癥和并發癥的治療和處理，早期進行針灸為主的康復理療及肢體功能鍛煉，后期加強護理營養，有利于患者早日康復。
綜上所述，超早期小骨窗開顱能快速并徹底清除血腫和可靠止血，但對術者手術技巧要求高，手術范圍應嚴格控制在血腫腔內，盡可能避免損傷重要血管及直視下徹底止血，可有效防止術后發生再出血和腦梗死，保障手術效果及療效。
