引用本文： 王琴, 廖燈彬, 李曄. 骨科創傷住院患者跌倒墜床原因分析及護理對策思考. 華西醫學, 2015, 30(9): 1742-1744. doi: 10.7507/1002-0179.20150499 復制
頸淋巴結結核是由結核分枝桿菌感染引起的頸部淋巴結的急慢性特異性感染[1-2]。結核分枝桿菌可以由鼻咽喉、肺部或者全身任何地方的感染經淋巴管或血管轉移至淋巴結，造成即使原發灶已經消失、但仍然遺留淋巴結結核單獨存在的現象。該病常侵犯頸部多個淋巴結，呈串珠狀生長，進展期病灶可發生淋巴結融合、增大、積膿以致破潰。根據其臨床特點，將頸淋巴結結核分為結節型、浸潤型、膿腫型及潰瘍型4類[3]。我科自2009年10月－2013年10月共收治頸淋巴結結核患者36例，分別應用切開引流、病灶清除及頸淋巴結清掃術3種手術方式結合抗結核藥物治療，配合良好的圍手術期及術后護理，患者取得滿意療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科自2009年10月－2013年10月共收治頸淋巴結結核患者36例。其中男16例，女20例；年齡13～67歲，平均39.2歲；病程＜1年者24例，≥1年者12例；初發者33例，復發者3例；漢族17例，藏族19例；單發包塊9例，多發包塊27例（含融合性病變）；病變累及單側淋巴結14例，累及雙側淋巴結22例；結核抗體檢測陽性12例，陰性24例；紅細胞沉降率檢查異常24例，正常12例。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
根據患者情況選擇相應手術方法：①切開引流術，適用于已形成寒性膿腫，其周圍組織炎性反應較重，膿腫周圍腫大的淋巴結也可發生干酪樣壞死、液化，而形成多個淋巴結相通的內竇道，極不易愈合，切除的范圍難以估計，手術風險性大者。②病灶切除術，適用于孤立的腫大淋巴結。③頸淋巴結清掃術，適用于頸淋巴結結核表現為多發、串珠樣淋巴結腫大者。
6例患者行切開引流術。膿腫切開引流，即自膿腫表面切開皮膚即達膿腔，分離膿腔間隔，排出膿液，以雙氧水及聚維酮碘溶液沖洗膿腔，切口不縫合，置入碘仿紗條引流，配合局部換藥，待肉芽生長，直至愈合。
26例患者行病灶清除術。經皮膚切口后，沿病變組織與正常組織邊界分離，盡量切除炎癥組織，在直視下吸凈膿液，尋找潛在膿腔，刮除膿腫壁。術腔置入負壓引流管，切口一期縫合。術后3～5 d拔除引流管，局部加壓包扎3 d。
4例患者行頸淋巴結清掃術。頸淋巴結清掃術，即清除病變范圍之內的淋巴結及脂肪結締組織。術腔置入負壓引流管1根，切口一期縫合，術后3～5 d拔除引流管，局部加壓包扎3 d。
1.2.2 藥物治療
所有患者均于術后經病理檢查證實為淋巴結結核，至結核病醫院行2HRZS/6HR方案常規化學治療（化療），化療期間定期復查肝、腎功能，術前及術中未給予抗結核藥物。
1.2.3 觀察指標
術后每天觀察患者發熱、盜汗、乏力、食欲等全身癥狀，觀察切口及手術區域局部腫痛、化膿及皮損的吸收好轉或淋巴結再現等。每周查血常規1次，每2周作肝功能、紅細胞沉降率、胸部X線檢查，并酌情作分泌物涂片及淋巴結細胞學檢查。出院后每個月返院復查肝、腎功能及局部切口愈合情況。甲級愈合判斷標準：愈合優良，無不良反應的初期愈合。
2 結果
36例患者住院時間13～28 d，平均（18.4±3.5） d。行切開引流術者術后愈合時間為16～45 d，其中在切口尚未愈合時即發生新的淋巴結腫大2例。行病灶清除術、頸淋巴結清掃術的患者切口均甲級愈合。隨訪觀察2個月～2年，除了行切開引流術患者中2例在術后服藥期間有新發腫大淋巴結以外，其余均未見新發淋巴結，在藥物治療結束的患者中未見復發者。所有患者均甲級愈合，未出現術后并發癥。
3 護理
3.1 圍手術期護理
3.1.1 心理護理
針對不同患者給予不同的心理護理。告訴患者頸淋巴結結核單純藥物治療不能治愈，病程長，創面大，可能留下較大瘢痕，在術式上選擇沿皮紋切口及皮下縫合可減少術后瘢痕的形成。樹立患者強戰勝疾病的信心，促進早日康復。
3.1.2 體位護理
術前3 d開始鍛煉頸部肌肉、韌帶，使患者適應手術體位。訓練方法：讓患者頸部前屈、后伸、左右旋轉數次，使頸部肌肉松弛后，讓患者肩下墊枕，頭后仰，3次/d，30 min/次，可在兩餐間進行，使其頭頸呈過伸位。
3.1.3 健康指導
為了防止術后呼吸道并發癥的發生，對患者及家屬進行健康指導：指導患者每天做深呼吸運動5～10 min，提高肺換氣功能。介紹有效咳痰方法，吸煙患者規勸其戒煙，以減少呼吸道分泌物，減少肺部炎性反應。
3.2 術后護理
3.2.1 體位護理
全身麻醉清醒后患者取半坐臥位，有利于減輕切口張力，減輕局部充血，利于切口愈合，緩解疼痛。鼓勵患者有效的咳嗽咳痰，在咳嗽的時候注意拇指與四指分開呈“ V ”字型按壓傷口，避免傷口裂開。
3.2.2 切口護理
密切觀察滲出情況，注意分泌物引流與管理，以保持創面清潔干燥，避免感染，促進愈合。有滲出物應及時清創換藥。行病灶清除術和頸淋巴結清掃術后切口局部加壓包扎3 d，起到局部加壓止血、減少滲出的作用。術腔留置有引流管者，連接一次性負壓吸引器，調整負壓在60～80 kPa，便于切口引流，術腔形成負壓，使手術創面貼合緊密，利于切口愈合。術后不宜立即給予紅外線治療儀照射，以免發生動性出血，待停止加壓包扎后給予紅外線治療儀照射切口2次/d，照射距離為30～40 cm，15 min/次，可促進愈合。
3.2.3 飲食護理
頸淋巴結結核是一種長期慢性消耗性疾病，再加上手術創傷的因素，術后患者應加強飲食護理，進食清淡易消化的高能量、高蛋白、高維生素飲食，增加水果、蔬菜的攝入，忌煙、戒酒。
3.2.4 心理護理
由于頸淋巴結結核術后切口愈合時間長，患者除了身體感到不適，還可以出現不安、緊張、焦慮等不良情緒，從而影響組織修復，延長切口愈合。所以需要與患者及家屬建立良好的信任關系，鼓勵患者，可以請入院時病情重而現在明顯好轉的患者現身說法，從而減輕或消除患者緊張、焦慮等不良情緒，使之堅持完成全程治療。
3.2.5 健康指導
在病情穩定期可以適當參加戶外活動，以不感到疲勞為宜，可提高身體素質，增強抵抗力。養成良好的衛生習慣，不隨地吐痰。在藥物治療過程中定期檢查肝腎功能、血尿常規，觀察藥物不良反應，不能漏服或中斷，注意防止復發。
4 討論
20世紀80年代以來，由于多藥耐藥性結核桿菌的感染及治療不規范等原因，結核病疫情回升，重新危害人類健康，頸淋巴結結核的發病率也逐年增加[4]，約占肺外結核病的81%[5]。目前，化療是淋巴結結核最根本的治療方法。然而即使在規范化全身化療后，患者仍可發生腫大淋巴結周圍炎、干酪樣壞死，繼而出現寒性膿腫；且由于不規則化療造成反復發作，每到春秋季節，氣候變化較大時，各種不同因素造成患者機體抵抗力低下，而使頸淋巴結結核內源性復發，極易給患者造成的心理、生理上的痛苦。且目前臨床單純孤立的淋巴結結核少見，切除范圍有限。因此對于膿腫或潰瘍形成者，有鈣化的巨大淋巴結腫塊，藥物無法有效達到局部，同時對一些非典型分枝桿菌感染的淋巴結，以及對藥物反應差、規范藥物治療后殘留的淋巴結，均應當考慮外科手術治療[6]。因為清除的徹底性是決定復發與否的關鍵。
目前，外科手術方式主要是切開引流術、病灶切除術及頸淋巴結清掃術3種[7-8]。結核患者手術切口愈合較慢，甚至有不愈合的可能。因此，良好的手術效果離不開患者的理解和配合，圍手術期的心理護理、體位護理及健康指導就顯得非常重要。在術后切口護理方面，合適的體位控制，術腔采取負壓引流，加壓包扎，保持切口清潔干燥，紅外線照射儀治療等能很好地促進切口的愈合。合理的營養飲食和休息可增強機體自身抵抗力，縮短疾病病程。再輔以恰當的心理護理及健康指導，出院時告知患者藥物治療的重要性，以免病情復發，造成治療失敗[9]。本研究中，通過對患者的圍手術期心理護理、體位護理和健康指導，以及術后的體位護理、飲食護理及心理護理后，36例患者均取得良好的治療效果，實現甲級愈合及快速康復。
綜上，在對淋巴結結核的患者進行治療時，強化患者的圍手術期及術后護理工作，注重切口護理、飲食護理和心理護理，不僅可以降低患者術后并發癥發生率，還可以顯著提高患者的生活質量。
頸淋巴結結核是由結核分枝桿菌感染引起的頸部淋巴結的急慢性特異性感染[1-2]。結核分枝桿菌可以由鼻咽喉、肺部或者全身任何地方的感染經淋巴管或血管轉移至淋巴結，造成即使原發灶已經消失、但仍然遺留淋巴結結核單獨存在的現象。該病常侵犯頸部多個淋巴結，呈串珠狀生長，進展期病灶可發生淋巴結融合、增大、積膿以致破潰。根據其臨床特點，將頸淋巴結結核分為結節型、浸潤型、膿腫型及潰瘍型4類[3]。我科自2009年10月－2013年10月共收治頸淋巴結結核患者36例，分別應用切開引流、病灶清除及頸淋巴結清掃術3種手術方式結合抗結核藥物治療，配合良好的圍手術期及術后護理，患者取得滿意療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科自2009年10月－2013年10月共收治頸淋巴結結核患者36例。其中男16例，女20例；年齡13～67歲，平均39.2歲；病程＜1年者24例，≥1年者12例；初發者33例，復發者3例；漢族17例，藏族19例；單發包塊9例，多發包塊27例（含融合性病變）；病變累及單側淋巴結14例，累及雙側淋巴結22例；結核抗體檢測陽性12例，陰性24例；紅細胞沉降率檢查異常24例，正常12例。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
根據患者情況選擇相應手術方法：①切開引流術，適用于已形成寒性膿腫，其周圍組織炎性反應較重，膿腫周圍腫大的淋巴結也可發生干酪樣壞死、液化，而形成多個淋巴結相通的內竇道，極不易愈合，切除的范圍難以估計，手術風險性大者。②病灶切除術，適用于孤立的腫大淋巴結。③頸淋巴結清掃術，適用于頸淋巴結結核表現為多發、串珠樣淋巴結腫大者。
6例患者行切開引流術。膿腫切開引流，即自膿腫表面切開皮膚即達膿腔，分離膿腔間隔，排出膿液，以雙氧水及聚維酮碘溶液沖洗膿腔，切口不縫合，置入碘仿紗條引流，配合局部換藥，待肉芽生長，直至愈合。
26例患者行病灶清除術。經皮膚切口后，沿病變組織與正常組織邊界分離，盡量切除炎癥組織，在直視下吸凈膿液，尋找潛在膿腔，刮除膿腫壁。術腔置入負壓引流管，切口一期縫合。術后3～5 d拔除引流管，局部加壓包扎3 d。
4例患者行頸淋巴結清掃術。頸淋巴結清掃術，即清除病變范圍之內的淋巴結及脂肪結締組織。術腔置入負壓引流管1根，切口一期縫合，術后3～5 d拔除引流管，局部加壓包扎3 d。
1.2.2 藥物治療
所有患者均于術后經病理檢查證實為淋巴結結核，至結核病醫院行2HRZS/6HR方案常規化學治療（化療），化療期間定期復查肝、腎功能，術前及術中未給予抗結核藥物。
1.2.3 觀察指標
術后每天觀察患者發熱、盜汗、乏力、食欲等全身癥狀，觀察切口及手術區域局部腫痛、化膿及皮損的吸收好轉或淋巴結再現等。每周查血常規1次，每2周作肝功能、紅細胞沉降率、胸部X線檢查，并酌情作分泌物涂片及淋巴結細胞學檢查。出院后每個月返院復查肝、腎功能及局部切口愈合情況。甲級愈合判斷標準：愈合優良，無不良反應的初期愈合。
2 結果
36例患者住院時間13～28 d，平均（18.4±3.5） d。行切開引流術者術后愈合時間為16～45 d，其中在切口尚未愈合時即發生新的淋巴結腫大2例。行病灶清除術、頸淋巴結清掃術的患者切口均甲級愈合。隨訪觀察2個月～2年，除了行切開引流術患者中2例在術后服藥期間有新發腫大淋巴結以外，其余均未見新發淋巴結，在藥物治療結束的患者中未見復發者。所有患者均甲級愈合，未出現術后并發癥。
3 護理
3.1 圍手術期護理
3.1.1 心理護理
針對不同患者給予不同的心理護理。告訴患者頸淋巴結結核單純藥物治療不能治愈，病程長，創面大，可能留下較大瘢痕，在術式上選擇沿皮紋切口及皮下縫合可減少術后瘢痕的形成。樹立患者強戰勝疾病的信心，促進早日康復。
3.1.2 體位護理
術前3 d開始鍛煉頸部肌肉、韌帶，使患者適應手術體位。訓練方法：讓患者頸部前屈、后伸、左右旋轉數次，使頸部肌肉松弛后，讓患者肩下墊枕，頭后仰，3次/d，30 min/次，可在兩餐間進行，使其頭頸呈過伸位。
3.1.3 健康指導
為了防止術后呼吸道并發癥的發生，對患者及家屬進行健康指導：指導患者每天做深呼吸運動5～10 min，提高肺換氣功能。介紹有效咳痰方法，吸煙患者規勸其戒煙，以減少呼吸道分泌物，減少肺部炎性反應。
3.2 術后護理
3.2.1 體位護理
全身麻醉清醒后患者取半坐臥位，有利于減輕切口張力，減輕局部充血，利于切口愈合，緩解疼痛。鼓勵患者有效的咳嗽咳痰，在咳嗽的時候注意拇指與四指分開呈“ V ”字型按壓傷口，避免傷口裂開。
3.2.2 切口護理
密切觀察滲出情況，注意分泌物引流與管理，以保持創面清潔干燥，避免感染，促進愈合。有滲出物應及時清創換藥。行病灶清除術和頸淋巴結清掃術后切口局部加壓包扎3 d，起到局部加壓止血、減少滲出的作用。術腔留置有引流管者，連接一次性負壓吸引器，調整負壓在60～80 kPa，便于切口引流，術腔形成負壓，使手術創面貼合緊密，利于切口愈合。術后不宜立即給予紅外線治療儀照射，以免發生動性出血，待停止加壓包扎后給予紅外線治療儀照射切口2次/d，照射距離為30～40 cm，15 min/次，可促進愈合。
3.2.3 飲食護理
頸淋巴結結核是一種長期慢性消耗性疾病，再加上手術創傷的因素，術后患者應加強飲食護理，進食清淡易消化的高能量、高蛋白、高維生素飲食，增加水果、蔬菜的攝入，忌煙、戒酒。
3.2.4 心理護理
由于頸淋巴結結核術后切口愈合時間長，患者除了身體感到不適，還可以出現不安、緊張、焦慮等不良情緒，從而影響組織修復，延長切口愈合。所以需要與患者及家屬建立良好的信任關系，鼓勵患者，可以請入院時病情重而現在明顯好轉的患者現身說法，從而減輕或消除患者緊張、焦慮等不良情緒，使之堅持完成全程治療。
3.2.5 健康指導
在病情穩定期可以適當參加戶外活動，以不感到疲勞為宜，可提高身體素質，增強抵抗力。養成良好的衛生習慣，不隨地吐痰。在藥物治療過程中定期檢查肝腎功能、血尿常規，觀察藥物不良反應，不能漏服或中斷，注意防止復發。
4 討論
20世紀80年代以來，由于多藥耐藥性結核桿菌的感染及治療不規范等原因，結核病疫情回升，重新危害人類健康，頸淋巴結結核的發病率也逐年增加[4]，約占肺外結核病的81%[5]。目前，化療是淋巴結結核最根本的治療方法。然而即使在規范化全身化療后，患者仍可發生腫大淋巴結周圍炎、干酪樣壞死，繼而出現寒性膿腫；且由于不規則化療造成反復發作，每到春秋季節，氣候變化較大時，各種不同因素造成患者機體抵抗力低下，而使頸淋巴結結核內源性復發，極易給患者造成的心理、生理上的痛苦。且目前臨床單純孤立的淋巴結結核少見，切除范圍有限。因此對于膿腫或潰瘍形成者，有鈣化的巨大淋巴結腫塊，藥物無法有效達到局部，同時對一些非典型分枝桿菌感染的淋巴結，以及對藥物反應差、規范藥物治療后殘留的淋巴結，均應當考慮外科手術治療[6]。因為清除的徹底性是決定復發與否的關鍵。
目前，外科手術方式主要是切開引流術、病灶切除術及頸淋巴結清掃術3種[7-8]。結核患者手術切口愈合較慢，甚至有不愈合的可能。因此，良好的手術效果離不開患者的理解和配合，圍手術期的心理護理、體位護理及健康指導就顯得非常重要。在術后切口護理方面，合適的體位控制，術腔采取負壓引流，加壓包扎，保持切口清潔干燥，紅外線照射儀治療等能很好地促進切口的愈合。合理的營養飲食和休息可增強機體自身抵抗力，縮短疾病病程。再輔以恰當的心理護理及健康指導，出院時告知患者藥物治療的重要性，以免病情復發，造成治療失敗[9]。本研究中，通過對患者的圍手術期心理護理、體位護理和健康指導，以及術后的體位護理、飲食護理及心理護理后，36例患者均取得良好的治療效果，實現甲級愈合及快速康復。
綜上，在對淋巴結結核的患者進行治療時，強化患者的圍手術期及術后護理工作，注重切口護理、飲食護理和心理護理，不僅可以降低患者術后并發癥發生率，還可以顯著提高患者的生活質量。