引用本文： 何賢祿, 劉偉. 腹腔鏡膽囊切除術治療急性壞疽性膽囊炎的臨床分析. 華西醫學, 2016, 31(4): 731-733. doi: 10.7507/1002-0179.201600198 復制
急性壞疽性膽囊炎（AGC）為急性膽囊炎的常見類型，由于膽囊與周圍組織粘連，膽囊壁壞疽，膽囊床界限不清，Calot三角粘連，甚至致密瘢痕樣改變，導致解剖困難，術中易出血，手術風險增大，容易出現膽道損傷。AGC行腹腔鏡膽囊切除術（LC）有較高的中轉開腹率[1-2]。LC用于AGC充滿爭議[3]，盡管有文獻報道在有經驗的中心AGC行LC并不增加病死率和延長住院時間[4]，但因顧慮其手術的安全性以及過高的中轉開腹率而未在臨床廣泛開展。本文回顧性分析了我院LC治療AGC的臨床資料，以期對其安全性及手術技巧進行臨床分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2004年9月－2014年8月我院接受LC治療的AGC患者的臨床資料。包括一般資料、手術前發病時間、手術時間、中轉開腹率、并發癥及術后住院時間。診斷根據臨床表現、血常規、超聲、CT或MRI檢查、術中所見和病理檢查。AGC診斷標準：① Murphy征陽性，伴反跳痛；② 發熱，白細胞升高；③ 超聲、CT或MRI檢查示膽囊頸管結石嵌頓，膽囊腫大積液，膽囊增厚，膽囊結石，膽囊周圍積液；④ 術中見膽囊壁壞疽，術后病理證實為AGC。排除合并膽管結石、急性胰腺炎及要求開腹手術患者。
本組患者共89例，其中男41例，女48例；年齡26～74歲，平均46.2歲；84例既往有結石性膽囊炎發作史，5例為初次發病；79例伴有反復寒顫高熱；18例合并2型糖尿病，12例合并原發性高血壓；手術前發病時間為2～7 d，平均4 d。其中25例院外抗感染治療效果不佳轉入我院，18例內科或門診保守治療無效，12例患者入院后拒絕手術治療，經保守治療無效后改用手術治療。
1.2 方法
常規氣管插管，全身麻醉，頭高腳低左斜位，采用三孔法行LC，若操作困難增加1孔，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。分離膽囊周圍粘連，顯露腫大積液的膽囊，然后膽囊穿刺減壓，若壞疽處穿孔破裂，吸引膽汁，清理結石裝入無菌標本袋內，切開Calot三角背側及腹側水腫增厚的漿膜，吸引器鈍性分離Calot三角，分離過程注意掌握力度，避免暴力，緊貼膽囊或頸管并順其管道方向進行。對于解剖結構確實難以判斷時，逆行分離膽囊，其膽囊床難以分離時，于膽囊壺腹部前后貫通或橫斷，再分離遠側的膽囊頸部，緊貼肝臟的膽囊壁可部分殘留，剝除或電灼其黏膜。對于膽囊頸管走向不明的，可切開膽囊，結石裝入無菌標本袋，從膽囊內探查膽囊頸管。通過多種方法仍確實難以辨別解剖結構或并發大出血時及時中轉開腹。
2 結果
89例患者中，83例順利完成LC，其余6例中轉開腹，中轉開腹率6.74%，其中5例原因為Calot三角致密廣泛粘連，經多種分離技巧仍無法辨認解剖結構，1例因術中大出血而緊急中轉開腹。83例順利完成LC的患者中，順行切除45例，逆行切除20例，順行逆行結合切除18例；術中膽囊穿刺減壓78例，膽囊壁壞疽穿孔處減壓5例；術中72例Calot三角瘢痕樣致密粘連，通過吸引器鈍性分離解剖Calot三角65例，通過橫斷膽囊壺腹部或壺腹部前后貫通逆行分離Calot三角13例，剖開膽囊協助分離膽囊頸管5例，殘留膽囊床部分膽囊壁的膽囊切除15例。術中均未輸血；48例因術中膽囊切開或破裂生理鹽水沖洗后放置腹腔引流管；手術時間60～150 min，平均120 min。術后并發膽漏1例，經術中放置的引流管引流后愈合；并發臍部戳孔感染1例，經換藥后愈合；無術后出血、腹腔感染等并發癥。手術前住院時間為2～7 d，平均4 d；術后住院時間為3～6 d，平均4 d。術后83例隨訪6個月，無發熱、黃疸、腹痛及切口感染等并發癥。
3 討論
3.1 手術時機的選擇
傳統認為72 h內為急性膽囊炎手術的黃金時間，Contini等[5]認為患者入院前耽誤時間的長短與膽囊炎癥的發展程度相關，因此強調早期手術。而有學者認為急性膽囊炎包括AGC的炎癥情況并不依賴于時間，發病后72 h黃金時間并不能作為是否行腹腔鏡手術的界限[6-8]。本組患者術前患病時間平均為4 d，大部分超過72 h，中轉開腹率6.74%。我們認為AGC容易導致膽囊周圍及Calot三角的水腫及粘連，但Calot三角的致密粘連為LC的難點，其原因多為膽囊炎癥的反復發作，而非膽囊的急性炎癥和壞疽，因此發病超過72 h并非AGC行LC的禁忌。
3.2 膽囊周圍粘連的分離及膽囊穿刺減壓
AGC伴有膽囊壁血供障礙、壞疽甚至穿孔，膽囊被周圍組織包裹，包裹組織多為大網膜，也可包含十二指腸、胃壁及結腸，分離不慎時可能導致副損傷。急性炎癥反應所致疏松粘連，用吸引器緊貼膽囊分離便可，直到完全顯露膽囊及Calot三角。若粘連致密，在吸引器鈍性分離的基礎上，電凝鉤切開致密粘連條索。本組患者在分離過程使用上述方法，無副損傷發生。AGC伴膽囊積液或積膿，膽囊張力高，膽囊頸部局部明顯膨出，導致膽囊難離牽拉，Calot三角暴露困難，本組中除5例經膽囊壁壞疽穿孔處減壓外，常規膽囊頸部穿刺徹底減壓，利于膽囊的抓持牽拉，嵌頓結石回退至膽囊內有利分離Calot三角，同時可減少膽囊壁滲血。
3.3 Calot三角的分離
Calot三角的分離為LC的關鍵環節，Calot三角致密粘連導致分離困難，甚至呈“冰凍狀”，使用吸引器順膽囊動脈及頸管鈍性分離往往獲得出其不意的效果。本組術中72例Calot三角瘢痕樣致密粘連，65例通過吸引器鈍性分離解剖Calot三角，無膽道損傷。在分離過程中滲血影響操作時，需吸引器的協助下保持術野清晰，顯露出血部位及解剖關系，避免視野不清時盲目止血、分離或鉗夾，導致副損傷。當頸管難以辨認及分離時，我們采用吸引器膽囊壺腹部分離前后貫通或橫斷，逆行向膽總管方向分離。Hubert等[9]剖開膽囊，從膽囊內探查頸管的方向，順著膽囊頸管管腔外分離出膽囊頸管。本組通過橫斷膽囊壺腹部或壺腹部前后貫通逆行分離Calot三角13例，剖開膽囊協助分離膽囊頸管5例，均順利完成手術。對于難以控制的出血及仍難分離出管道結構時，果斷的中轉開腹手術是明智的選擇。
3.4 膽囊床的處理
AGC膽囊壁厚，與膽囊床致密粘連，膽囊后壁的切除困難，強行分離過程中容易深入肝臟導致出血，甚至損傷肝門部膽管及門靜脈，導致大出血及膽漏。此時行保留膽囊床部分膽囊壁的膽囊切除術，即膽囊大部分切除[7]。殘留的膽囊壁，分塊切除或電灼破壞其黏膜。本組15例行膽囊大部分切除，術后恢復順利。
3.5 手術并發癥預防
AGC行LC可減少腹腔膿腫的形成，減少住院時間[2, 10]。術區沖洗為必要步驟，尤其是術中有膽汁或結石污染創面者。放置腹腔引流可減少炎性液體積聚，同時膽漏發生時起引流作用。本組患者中無術后腹腔感染，1例術后出現膽漏，經引流后痊愈，1例臍部戳孔感染。
綜上所述，術中膽囊減壓，保持術野清晰，靈活應用吸引器鈍性分離，順行逆行分離結合，膽囊壺腹部前后貫通或離斷等多種手術技巧，有利于提高AGC行LC的安全性。
急性壞疽性膽囊炎（AGC）為急性膽囊炎的常見類型，由于膽囊與周圍組織粘連，膽囊壁壞疽，膽囊床界限不清，Calot三角粘連，甚至致密瘢痕樣改變，導致解剖困難，術中易出血，手術風險增大，容易出現膽道損傷。AGC行腹腔鏡膽囊切除術（LC）有較高的中轉開腹率[1-2]。LC用于AGC充滿爭議[3]，盡管有文獻報道在有經驗的中心AGC行LC并不增加病死率和延長住院時間[4]，但因顧慮其手術的安全性以及過高的中轉開腹率而未在臨床廣泛開展。本文回顧性分析了我院LC治療AGC的臨床資料，以期對其安全性及手術技巧進行臨床分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2004年9月－2014年8月我院接受LC治療的AGC患者的臨床資料。包括一般資料、手術前發病時間、手術時間、中轉開腹率、并發癥及術后住院時間。診斷根據臨床表現、血常規、超聲、CT或MRI檢查、術中所見和病理檢查。AGC診斷標準：① Murphy征陽性，伴反跳痛；② 發熱，白細胞升高；③ 超聲、CT或MRI檢查示膽囊頸管結石嵌頓，膽囊腫大積液，膽囊增厚，膽囊結石，膽囊周圍積液；④ 術中見膽囊壁壞疽，術后病理證實為AGC。排除合并膽管結石、急性胰腺炎及要求開腹手術患者。
本組患者共89例，其中男41例，女48例；年齡26～74歲，平均46.2歲；84例既往有結石性膽囊炎發作史，5例為初次發病；79例伴有反復寒顫高熱；18例合并2型糖尿病，12例合并原發性高血壓；手術前發病時間為2～7 d，平均4 d。其中25例院外抗感染治療效果不佳轉入我院，18例內科或門診保守治療無效，12例患者入院后拒絕手術治療，經保守治療無效后改用手術治療。
1.2 方法
常規氣管插管，全身麻醉，頭高腳低左斜位，采用三孔法行LC，若操作困難增加1孔，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。分離膽囊周圍粘連，顯露腫大積液的膽囊，然后膽囊穿刺減壓，若壞疽處穿孔破裂，吸引膽汁，清理結石裝入無菌標本袋內，切開Calot三角背側及腹側水腫增厚的漿膜，吸引器鈍性分離Calot三角，分離過程注意掌握力度，避免暴力，緊貼膽囊或頸管并順其管道方向進行。對于解剖結構確實難以判斷時，逆行分離膽囊，其膽囊床難以分離時，于膽囊壺腹部前后貫通或橫斷，再分離遠側的膽囊頸部，緊貼肝臟的膽囊壁可部分殘留，剝除或電灼其黏膜。對于膽囊頸管走向不明的，可切開膽囊，結石裝入無菌標本袋，從膽囊內探查膽囊頸管。通過多種方法仍確實難以辨別解剖結構或并發大出血時及時中轉開腹。
2 結果
89例患者中，83例順利完成LC，其余6例中轉開腹，中轉開腹率6.74%，其中5例原因為Calot三角致密廣泛粘連，經多種分離技巧仍無法辨認解剖結構，1例因術中大出血而緊急中轉開腹。83例順利完成LC的患者中，順行切除45例，逆行切除20例，順行逆行結合切除18例；術中膽囊穿刺減壓78例，膽囊壁壞疽穿孔處減壓5例；術中72例Calot三角瘢痕樣致密粘連，通過吸引器鈍性分離解剖Calot三角65例，通過橫斷膽囊壺腹部或壺腹部前后貫通逆行分離Calot三角13例，剖開膽囊協助分離膽囊頸管5例，殘留膽囊床部分膽囊壁的膽囊切除15例。術中均未輸血；48例因術中膽囊切開或破裂生理鹽水沖洗后放置腹腔引流管；手術時間60～150 min，平均120 min。術后并發膽漏1例，經術中放置的引流管引流后愈合；并發臍部戳孔感染1例，經換藥后愈合；無術后出血、腹腔感染等并發癥。手術前住院時間為2～7 d，平均4 d；術后住院時間為3～6 d，平均4 d。術后83例隨訪6個月，無發熱、黃疸、腹痛及切口感染等并發癥。
3 討論
3.1 手術時機的選擇
傳統認為72 h內為急性膽囊炎手術的黃金時間，Contini等[5]認為患者入院前耽誤時間的長短與膽囊炎癥的發展程度相關，因此強調早期手術。而有學者認為急性膽囊炎包括AGC的炎癥情況并不依賴于時間，發病后72 h黃金時間并不能作為是否行腹腔鏡手術的界限[6-8]。本組患者術前患病時間平均為4 d，大部分超過72 h，中轉開腹率6.74%。我們認為AGC容易導致膽囊周圍及Calot三角的水腫及粘連，但Calot三角的致密粘連為LC的難點，其原因多為膽囊炎癥的反復發作，而非膽囊的急性炎癥和壞疽，因此發病超過72 h并非AGC行LC的禁忌。
3.2 膽囊周圍粘連的分離及膽囊穿刺減壓
AGC伴有膽囊壁血供障礙、壞疽甚至穿孔，膽囊被周圍組織包裹，包裹組織多為大網膜，也可包含十二指腸、胃壁及結腸，分離不慎時可能導致副損傷。急性炎癥反應所致疏松粘連，用吸引器緊貼膽囊分離便可，直到完全顯露膽囊及Calot三角。若粘連致密，在吸引器鈍性分離的基礎上，電凝鉤切開致密粘連條索。本組患者在分離過程使用上述方法，無副損傷發生。AGC伴膽囊積液或積膿，膽囊張力高，膽囊頸部局部明顯膨出，導致膽囊難離牽拉，Calot三角暴露困難，本組中除5例經膽囊壁壞疽穿孔處減壓外，常規膽囊頸部穿刺徹底減壓，利于膽囊的抓持牽拉，嵌頓結石回退至膽囊內有利分離Calot三角，同時可減少膽囊壁滲血。
3.3 Calot三角的分離
Calot三角的分離為LC的關鍵環節，Calot三角致密粘連導致分離困難，甚至呈“冰凍狀”，使用吸引器順膽囊動脈及頸管鈍性分離往往獲得出其不意的效果。本組術中72例Calot三角瘢痕樣致密粘連，65例通過吸引器鈍性分離解剖Calot三角，無膽道損傷。在分離過程中滲血影響操作時，需吸引器的協助下保持術野清晰，顯露出血部位及解剖關系，避免視野不清時盲目止血、分離或鉗夾，導致副損傷。當頸管難以辨認及分離時，我們采用吸引器膽囊壺腹部分離前后貫通或橫斷，逆行向膽總管方向分離。Hubert等[9]剖開膽囊，從膽囊內探查頸管的方向，順著膽囊頸管管腔外分離出膽囊頸管。本組通過橫斷膽囊壺腹部或壺腹部前后貫通逆行分離Calot三角13例，剖開膽囊協助分離膽囊頸管5例，均順利完成手術。對于難以控制的出血及仍難分離出管道結構時，果斷的中轉開腹手術是明智的選擇。
3.4 膽囊床的處理
AGC膽囊壁厚，與膽囊床致密粘連，膽囊后壁的切除困難，強行分離過程中容易深入肝臟導致出血，甚至損傷肝門部膽管及門靜脈，導致大出血及膽漏。此時行保留膽囊床部分膽囊壁的膽囊切除術，即膽囊大部分切除[7]。殘留的膽囊壁，分塊切除或電灼破壞其黏膜。本組15例行膽囊大部分切除，術后恢復順利。
3.5 手術并發癥預防
AGC行LC可減少腹腔膿腫的形成，減少住院時間[2, 10]。術區沖洗為必要步驟，尤其是術中有膽汁或結石污染創面者。放置腹腔引流可減少炎性液體積聚，同時膽漏發生時起引流作用。本組患者中無術后腹腔感染，1例術后出現膽漏，經引流后痊愈，1例臍部戳孔感染。
綜上所述，術中膽囊減壓，保持術野清晰，靈活應用吸引器鈍性分離，順行逆行分離結合，膽囊壺腹部前后貫通或離斷等多種手術技巧，有利于提高AGC行LC的安全性。