隨著兒童心血管外科診斷與治療水平的不斷提高，對患兒圍手術期的管理與護理重要性的認識也逐步增加。先天性心臟病患兒由于胃腸道低氧、血流減少、乳糖酶活性降低、循環末梢血流緩慢等因素導致不同程度的營養不良，繼而可能導致諸如生長發育遲緩和抵抗力及活動耐力下降，容易并發感染性疾病。手術創傷、術后消耗、心理等因素二次打擊可加重營養不良的程度。因此依據不同年齡及手術類型，給予合理的早期術后腸內營養支持，可增加患兒的機體抵抗力，減少術后并發癥的發生，促進患兒的生長發育。該文從循證醫學的角度，對先天性心臟病患兒術后腸內營養支持的護理現狀作一綜述。
引用本文： 李寧, 張媛媛, 白陽靜, 尹麗丹, 李曉玲. 先天性心臟病患兒術后腸內營養支持的護理現狀. 華西醫學, 2016, 31(1): 188-191. doi: 10.7507/1002-0179.20160052 復制
先天性心臟病是胎兒期心血管發育異常所致的畸形[1]。有研究顯示，先天性心臟病患兒常伴有生長發育遲緩和活動耐力下降。而其生長發育遲緩的機制目前尚不清楚，普遍觀點認為其可能與多種因素相關，諸如喂養困難導致的食物攝入不足，胃腸道低氧致厭食及吸收不良；胃腸道血流減少，乳糖酶活性降低；末梢微循環血流緩慢，組織、細胞低氧影響DNA、蛋白質及膠原的合成；心肺做功及耗氧增加，導致能量的需求增多等[2]。先天性心臟病患兒易發生營養不良，其發生急性或慢性營養不良的發生率分別為48.4%和37.5%[3]。心臟直視手術及體外循環對患兒術后的胃腸道功能有一定的影響，患兒術后易出現胃腸吸收功能下降；給予合理的營養支持能夠促進胃腸道功能的恢復，改善患兒的營養狀態[4]。近年來，隨著心臟病外科技術及理論基礎的逐步提高及對圍手術期護理重要性的認識，學者們開始越來越關注患兒圍手術期營養狀態評估及營養支持。本文從循證護理的角度，以腸內營養支持為切入點，分析先天性心臟病患兒術后營養支持的護理現狀。現綜述如下。
1 營養不良的原因
1.1 喂養困難導致食物攝入不足
正常情況下，心臟內的血液是沿著一個方向流動的，當發生先天性心臟病時，心臟的結構發生改變，血流動力學發生障礙，首先可以出現機體組織器官供血障礙，造成組織缺氧，影響患兒的生長發育[5]。當患兒哭鬧時，體內血氧含量進一步降低，誘發低氧血癥，導致喂養困難。由于先天性心臟病患兒在喂養時比正常嬰兒容易停止呼吸，由于嘔吐的次數多，這導致了母親在喂養時的緊張[6]，長期的不良情緒會影響母親的喂養行為，導致患兒食物攝入不足。
1.2 胃腸道微循環灌注不良及低氧引起的營養吸收不良
由于心臟功能低下導致胃腸道微循環灌注不良及低氧，胃腸功能減弱，可使先天性心臟病患兒出現不同程度的胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉等，從而影響患兒的喂養和營養吸收。余艷[7]在對112例先天性心臟病患兒的研究中指出，該類患兒術前總營養不良患病率為41.96%，說明其比一般嬰兒更需要營養支持。
1.3 手術創傷及應激所導致的營養不良
在先天性心臟病患兒中，由于術前本身的營養狀態往往較差，心臟手術以及體外循環又給其帶來嚴重的影響，術后進行必要的營養支持不僅可以促進心功能的恢復，也有利于今后的生長發育[8]。先天性心臟病術中體外循環全部轉流期間，全身的血液發生再分布，胃腸道缺血、缺氧、微循環障礙，繼而在心臟復跳、部分流轉期間及以后一段時期有缺血-再灌注過程，可造成胃腸黏膜的損害，導致胃腸道并發癥如腹瀉、腹脹、便秘、惡心、嘔吐的發生。而胃腸道并發癥的出現又將進一步加重心力衰竭和呼吸衰竭等其他并發癥，嚴重者可導致多器官功能不全綜合征，使心臟術后病死率顯著提高[9]。所以手術創傷及應激對患兒影響很大。
2 術后營養需求
有研究指出，在兒童體外循環術中營養代謝的變化和成人有明顯不同，體外循環過程中血糖和脂肪酸的上升幅度不明顯，且術后血糖、脂肪酸和蛋白質都處于較低水平，因此對嬰兒心臟病手術圍手術期的營養支持應加以特別的關注[10]。有研究發現，先天性心臟病患兒術后容易發生低心排血量綜合征、呼吸衰竭、切口愈合遲緩、感染等，手術創傷增加機體代謝，康復時蛋白質、糖維持需要量增加，因此術后營養支持非常重要[11]。馬書領等[12]對523例學齡前先天性心臟病手術患兒進行研究發現：營養支持后較營養支持前低體質量營養不良發生率下降了3.71%，生長遲緩營養不良發生率下降了1.34%，說明短時間營養支持對體質量的增加相對有效。可見，通過營養支持可以幫助患兒術后的恢復。那么如何對患兒進行營養支持？一般來說，先天性心臟病患兒營養的供給必須根據每個兒童的當前健康狀態計算，在術后階段，患兒的身體處于高代謝狀態，不論是能量的攝入、過度利尿、抵御感染還是傷口愈合，所需要的能量可能比正常兒童更高。因此攝入523～733 kJ/（kg·d）的能量才能滿足生長和恢復期的需要[13]。
3 營養狀態監測及評估方法
余艷[7]的研究顯示，對先天性心臟病患兒圍手術期的營養狀況進行評估，根據具體情況提供營養支持、做好手術準備可有效降低手術風險和術后并發癥。何時才是評估的最佳時機呢？營養狀況評估時間一般在入院后3 d和術后10 d。多采用營養狀況綜合評估方法[14]進行營養評估：① 抽血查患兒血常規和生物化學指標，包括血清轉鐵蛋白、血清白蛋白、淋巴細胞總數、血膽固醇等指標；② 人體測量指標，包括患兒的身高、體質量、頭圍、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等；③ 既往病史；④ 飲食調查等。護理人員通過評估了解患兒營養狀況，將其劃分為低、中、高危人群，并將危險程度評分結果提供給主管醫生，主管醫生在48 h內根據患兒的情況決定是否需要邀請營養師進行進一步的營養評估[15]。在進行抽血時，一定要注意提醒患兒家屬做好抽血前的準備，指導患兒家屬讓患兒空腹，所有采血管道盡量一次抽完，以減輕患兒的痛苦。患兒的身高、頭圍、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍一定要用規范的儀器進行測量，并及時記錄。臨床上提倡早期進行先天性心臟病患兒的營養狀況評估，及時提供有效的營養支持，改善其營養狀況，使其有較好的體質耐受心臟手術。
4 術后腸內營養支持的方法
腸內營養是臨床營養支持的首選方式，如果患兒胃腸道功能存在，但不能或不愿進食以滿足其營養需求，就應考慮通過各種方法給予腸內營養，當無法通過口服補充時，應選擇管飼喂養。如果患兒腸道有功能，就應給予合理的腸內營養；經口攝入不足的患兒需要營養支持時應首選腸內營養；經口攝入不足持續或預計達3～7 d的患兒應開始腸內營養[16]。腸內營養可以維護腸屏障功能的完整性措施，減輕應激狀態下腸黏膜萎縮，降低腸道通透性，改善黏膜的免疫功能。術后予腸內營養支持治療，每日補足各年齡段所需要的能量、蛋白質、維生素、礦物質等。腸內營養的方法可選擇管喂或者是人工喂養。胃管喂養可以保證充分的能量攝入、保存能量、增加體質量、提高患兒的營養狀態。分次胃管喂養相當于正常的經口進食，可使患兒逐步適應經口進食[14]。人工喂養更符合人體生理需要，更經濟、安全[7] 。
4.1 經胃管腸道營養支持
選擇腸內營養的途徑時，應根據患兒的年齡、胃腸道解剖和功能、預計腸內營養時間和發生吸入的可能性進行綜合判斷。胃排空延遲的嬰兒可采用空腸喂養。如果預計腸內營養時間較短（＜6周），可選擇鼻飼喂養，其操作簡單且費用較低，是臨床常用的方式。鼻飼喂養的方法有間歇推注、間歇輸注和連續輸注3種。開始喂養時通常先增加配方奶的濃度，后再增加液體量。但空腸喂養則應先增加液體量，后再增加配方奶的濃度。管飼開始的速度要慢，然后逐漸加快。喂養的速度根據患兒的胃腸道耐受度來決定，如出現嘔吐、腹脹、明顯的胃潴留、吸入、腹瀉等情況，應考慮減少喂養量或減慢喂養速度[16] 。盧榮梅等[17]回顧分析了342例體外循環心內直視術的先天性心臟病患兒的臨床資料，結果顯示術前留置胃管可降低心內直視術后腹脹、惡心、嘔吐的發生率，及時發現胃腸道黏膜損傷和消化道大出血，有利于胃腸道并發癥的防治。而趙明宏等[18]研究顯示，小兒先天性心臟病術后早期留置胃管可降低患兒進食后腹脹、惡心、嘔吐的發生率，促進患兒術后的恢復。可見不論術前還是術后留置胃管對患兒術后的康復都是有好處的。還有研究指出，患兒術后6 h由專業的營養師進行評估后開始進行腸內營養支持，比拔除氣管插管后48 h開始進行鼻飼的患兒帶呼吸機的時間和住院時間明顯縮短[19]。母乳是嬰兒的最佳食品；有母乳喂養禁忌證時可選擇鐵強化的配方奶喂養；液體受限的患兒可以選擇高能量密度的腸內營養制劑；腸內營養制劑（包括母乳）應采用無菌技術處理和儲存；嬰兒管飼期間應鼓勵非營養性吸吮[17]。護士在進行鼻飼時，依靠重力滴注，速度不宜過快，可使用加溫器，防止患兒出現腹瀉，鼻飼后用少量溫開水沖洗胃管。每天監測患兒的體質量變化及血紅蛋白值，了解患兒的營養狀況。管喂開始后如出現腹脹，應暫緩鼻飼，給予局部熱敷或抽出胃內容物并給予肛管排氣。出現腹瀉應根據大便情況使用口服抗生素或口服蒙脫石散劑，并做好臀部護理。如考慮腸道菌群失調，可應用雙歧桿菌制劑口服[20]。若胃液呈咖啡色，應考慮是否有應激性潰瘍發生，即使給予止血處理。注入牛奶后1 h才可以進行吸痰，以免胃內容物反流，引起窒息[21]。
4.2 人工喂養支持
患兒拔除氣管插管后，4～6 h后開始經口進食流質飲食，以后根據患兒年齡評估消化功能，逐漸過渡到術前正常飲食[22]。在實施人工喂養之前，判定患兒消化功能是否恢復良好的主要檢測方法是：首先用注射器通過胃管向胃內緩慢推注5%葡萄糖水8～10 mL，觀察患兒有無嘔吐、嗆咳，若不發生異常情況，觀察30 min后，用注射器推注10～15 mL奶，并夾住胃管外端，觀察患兒有無嘔吐、嗆咳。1 h后，抽吸胃內容物，觀察注入胃內的奶水是否消化，并觀察糞便的性狀。若患兒消化功能尚未完全恢復，反復評估后直至確認患兒消化功能完全恢復后，方可進行人工喂養[23]。
開始進行人工喂養前，首先需評估患兒的體質量，盡量使用經過校對的電子磅秤。護士根據患兒體質量對每位患兒制定專屬的喂養表。表上應詳細列出患兒的每日喂養次數，每次喂養時間、奶量，有無溢乳及每日的體質量變化。并由責任護士簽名，做好交班，以保證喂養方案的實施。如果患兒出現發熱、利尿治療和呼吸急促，還要適當增加每日的液體攝入量。護士和醫生應與醫院的營養師合作，營養的供給必須根據每個患兒術后的營養需求進行計算。護士通過能量計算指導患兒家屬備好奶粉進行分次喂養。
各項治療應在喂養前或喂養后1 h后進行。在喂養的過程中，對肺部分泌物較多的患兒，護士應在給患兒喂養前先對患兒拍背，清理患兒呼吸道分泌物，待患兒無痰鳴音，呼吸狀態恢復，15 min后再試著給患兒喂食。為防止患兒溢乳，護士在喂養時，應避免一些不必要的刺激，讓患兒側坐在護士或家長的腿上，左手托著患兒的脖子，撐起下巴，右手拍后背，待患兒打個奶嗝后再平臥位休息。如果患兒有腹脹，應適當減少一次喂養或是延后喂養[15]。配方乳配置前所有的容器均需要高溫消毒處理，配置應在專用的配置室或經過分隔的配置區域內進行，嚴格遵守無菌技術操作原則。病房內配置應現配現用。中心配置，應在配置完畢后置于4℃的冰箱內儲存，喂養前再次加溫。常溫下放置時間不應超過4 h [17]。有些患兒家屬由于知識缺乏，該添加輔食的時間未添加輔食，造成患兒營養不均衡，護士要根據具體情況，指導家屬改進喂養方案；并為患兒提供安靜遮蔽的空間進行母乳喂養；也可以為患兒家屬提供好的人工喂養的支持。
5 對家屬的健康宣教
先天性心臟病患兒家屬的態度對其營養支持起重要的作用。顧鶯等[24]對80例先天性心臟病患兒母親進行調查發現，僅有52.5%的母親認為母乳喂養適合先天性心臟病患兒；42.5%的患兒母親不清楚或不認為患兒應當攝入高能量、高蛋白質的食物；由此看出家屬對患兒喂養知識極度缺乏，特別是對患兒飲食的種類、器具的選擇、能量的計算、喂養的方法不了解，從而導致患兒出現營養失調、嗆咳以及不良的飲食習慣等情況的發生。所以護士應在這些方面給予患兒家屬相應的指導。患兒手術后，家屬往往因知識缺乏變得不知所措，這時，護士應充當指導者和教育者的角色，根據患兒需要的層次，結合患兒實際情況制定出適合家屬的健康教育 。有研究者對60例3～6歲的非復雜先天性心臟病術后患兒研究發現，給患兒家屬制定個體化的健康教育方案可以提高先天性心臟病患兒術后血中白蛋白、前白蛋白含量，縮短了患兒呼吸機輔助呼吸時間、切口愈合時間和平均住院時間[25]。這些健康教育包括給家長講解健康教育方案中涉及的食物種類及相關的營養知識，各種營養成分的含量，使患兒家長了解各種食物的種類及如何烹制食物更利于吸收。責任護士負責患兒得到個體化的營養供給和健康教育方案的落實[25]。利用專科網絡平臺，構建有關先天性心臟病患兒喂養的護患互動空間亦是將來可能的發展方向[24]。出院后，家中每一個成員也要根據患兒的情況給予其心理安慰，但也不能縱容患兒，以免患兒進食過量的零食影響營養的均衡攝入。另一方面，由于長期照顧患兒，家長在物質和身心上所承受的壓力對家庭和諧也可能造成直接或間接的影響。因此護士要以安慰者的角色出現，做好家長的安慰工作。護士還應建立家長的聯系冊，定期隨訪，監測患兒的體質量及生長發育情況，做好健康指導。
6 結語
先天性心臟患兒容易出現營養不良，其術后生長發育水平與生活質量存在正相關，生長發育水平越好，則生活質量越好。如何讓醫護人員及營養師參與到對先天性心臟病患兒的腸內營養支持中去對患兒的生長發育水平有著密切的關系。護理人員應配合醫生及營養師依據《中國兒科腸內腸外營養支持臨床指南》為患兒提供專業的腸內營養；身高、體質量和體質量變化等指標是兒科患者營養篩查的基本內容，護士為患兒提供規范化的圍術期的營養評估有助于患兒圍手術期的營養支持；同時，護士要做好喂養后的觀察及相關并發癥的管理；做好患兒家屬的營養指導及相關的健康宣教，這樣才能促進先天性心臟病患兒的生長發育。目前，先天性心臟病患兒的術后隨訪工作已逐步開展起來；未來，先天性心臟病患兒的腸內營養支持還需做得更加專業化。
先天性心臟病是胎兒期心血管發育異常所致的畸形[1]。有研究顯示，先天性心臟病患兒常伴有生長發育遲緩和活動耐力下降。而其生長發育遲緩的機制目前尚不清楚，普遍觀點認為其可能與多種因素相關，諸如喂養困難導致的食物攝入不足，胃腸道低氧致厭食及吸收不良；胃腸道血流減少，乳糖酶活性降低；末梢微循環血流緩慢，組織、細胞低氧影響DNA、蛋白質及膠原的合成；心肺做功及耗氧增加，導致能量的需求增多等[2]。先天性心臟病患兒易發生營養不良，其發生急性或慢性營養不良的發生率分別為48.4%和37.5%[3]。心臟直視手術及體外循環對患兒術后的胃腸道功能有一定的影響，患兒術后易出現胃腸吸收功能下降；給予合理的營養支持能夠促進胃腸道功能的恢復，改善患兒的營養狀態[4]。近年來，隨著心臟病外科技術及理論基礎的逐步提高及對圍手術期護理重要性的認識，學者們開始越來越關注患兒圍手術期營養狀態評估及營養支持。本文從循證護理的角度，以腸內營養支持為切入點，分析先天性心臟病患兒術后營養支持的護理現狀。現綜述如下。
1 營養不良的原因
1.1 喂養困難導致食物攝入不足
正常情況下，心臟內的血液是沿著一個方向流動的，當發生先天性心臟病時，心臟的結構發生改變，血流動力學發生障礙，首先可以出現機體組織器官供血障礙，造成組織缺氧，影響患兒的生長發育[5]。當患兒哭鬧時，體內血氧含量進一步降低，誘發低氧血癥，導致喂養困難。由于先天性心臟病患兒在喂養時比正常嬰兒容易停止呼吸，由于嘔吐的次數多，這導致了母親在喂養時的緊張[6]，長期的不良情緒會影響母親的喂養行為，導致患兒食物攝入不足。
1.2 胃腸道微循環灌注不良及低氧引起的營養吸收不良
由于心臟功能低下導致胃腸道微循環灌注不良及低氧，胃腸功能減弱，可使先天性心臟病患兒出現不同程度的胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉等，從而影響患兒的喂養和營養吸收。余艷[7]在對112例先天性心臟病患兒的研究中指出，該類患兒術前總營養不良患病率為41.96%，說明其比一般嬰兒更需要營養支持。
1.3 手術創傷及應激所導致的營養不良
在先天性心臟病患兒中，由于術前本身的營養狀態往往較差，心臟手術以及體外循環又給其帶來嚴重的影響，術后進行必要的營養支持不僅可以促進心功能的恢復，也有利于今后的生長發育[8]。先天性心臟病術中體外循環全部轉流期間，全身的血液發生再分布，胃腸道缺血、缺氧、微循環障礙，繼而在心臟復跳、部分流轉期間及以后一段時期有缺血-再灌注過程，可造成胃腸黏膜的損害，導致胃腸道并發癥如腹瀉、腹脹、便秘、惡心、嘔吐的發生。而胃腸道并發癥的出現又將進一步加重心力衰竭和呼吸衰竭等其他并發癥，嚴重者可導致多器官功能不全綜合征，使心臟術后病死率顯著提高[9]。所以手術創傷及應激對患兒影響很大。
2 術后營養需求
有研究指出，在兒童體外循環術中營養代謝的變化和成人有明顯不同，體外循環過程中血糖和脂肪酸的上升幅度不明顯，且術后血糖、脂肪酸和蛋白質都處于較低水平，因此對嬰兒心臟病手術圍手術期的營養支持應加以特別的關注[10]。有研究發現，先天性心臟病患兒術后容易發生低心排血量綜合征、呼吸衰竭、切口愈合遲緩、感染等，手術創傷增加機體代謝，康復時蛋白質、糖維持需要量增加，因此術后營養支持非常重要[11]。馬書領等[12]對523例學齡前先天性心臟病手術患兒進行研究發現：營養支持后較營養支持前低體質量營養不良發生率下降了3.71%，生長遲緩營養不良發生率下降了1.34%，說明短時間營養支持對體質量的增加相對有效。可見，通過營養支持可以幫助患兒術后的恢復。那么如何對患兒進行營養支持？一般來說，先天性心臟病患兒營養的供給必須根據每個兒童的當前健康狀態計算，在術后階段，患兒的身體處于高代謝狀態，不論是能量的攝入、過度利尿、抵御感染還是傷口愈合，所需要的能量可能比正常兒童更高。因此攝入523～733 kJ/（kg·d）的能量才能滿足生長和恢復期的需要[13]。
3 營養狀態監測及評估方法
余艷[7]的研究顯示，對先天性心臟病患兒圍手術期的營養狀況進行評估，根據具體情況提供營養支持、做好手術準備可有效降低手術風險和術后并發癥。何時才是評估的最佳時機呢？營養狀況評估時間一般在入院后3 d和術后10 d。多采用營養狀況綜合評估方法[14]進行營養評估：① 抽血查患兒血常規和生物化學指標，包括血清轉鐵蛋白、血清白蛋白、淋巴細胞總數、血膽固醇等指標；② 人體測量指標，包括患兒的身高、體質量、頭圍、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等；③ 既往病史；④ 飲食調查等。護理人員通過評估了解患兒營養狀況，將其劃分為低、中、高危人群，并將危險程度評分結果提供給主管醫生，主管醫生在48 h內根據患兒的情況決定是否需要邀請營養師進行進一步的營養評估[15]。在進行抽血時，一定要注意提醒患兒家屬做好抽血前的準備，指導患兒家屬讓患兒空腹，所有采血管道盡量一次抽完，以減輕患兒的痛苦。患兒的身高、頭圍、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍一定要用規范的儀器進行測量，并及時記錄。臨床上提倡早期進行先天性心臟病患兒的營養狀況評估，及時提供有效的營養支持，改善其營養狀況，使其有較好的體質耐受心臟手術。
4 術后腸內營養支持的方法
腸內營養是臨床營養支持的首選方式，如果患兒胃腸道功能存在，但不能或不愿進食以滿足其營養需求，就應考慮通過各種方法給予腸內營養，當無法通過口服補充時，應選擇管飼喂養。如果患兒腸道有功能，就應給予合理的腸內營養；經口攝入不足的患兒需要營養支持時應首選腸內營養；經口攝入不足持續或預計達3～7 d的患兒應開始腸內營養[16]。腸內營養可以維護腸屏障功能的完整性措施，減輕應激狀態下腸黏膜萎縮，降低腸道通透性，改善黏膜的免疫功能。術后予腸內營養支持治療，每日補足各年齡段所需要的能量、蛋白質、維生素、礦物質等。腸內營養的方法可選擇管喂或者是人工喂養。胃管喂養可以保證充分的能量攝入、保存能量、增加體質量、提高患兒的營養狀態。分次胃管喂養相當于正常的經口進食，可使患兒逐步適應經口進食[14]。人工喂養更符合人體生理需要，更經濟、安全[7] 。
4.1 經胃管腸道營養支持
選擇腸內營養的途徑時，應根據患兒的年齡、胃腸道解剖和功能、預計腸內營養時間和發生吸入的可能性進行綜合判斷。胃排空延遲的嬰兒可采用空腸喂養。如果預計腸內營養時間較短（＜6周），可選擇鼻飼喂養，其操作簡單且費用較低，是臨床常用的方式。鼻飼喂養的方法有間歇推注、間歇輸注和連續輸注3種。開始喂養時通常先增加配方奶的濃度，后再增加液體量。但空腸喂養則應先增加液體量，后再增加配方奶的濃度。管飼開始的速度要慢，然后逐漸加快。喂養的速度根據患兒的胃腸道耐受度來決定，如出現嘔吐、腹脹、明顯的胃潴留、吸入、腹瀉等情況，應考慮減少喂養量或減慢喂養速度[16] 。盧榮梅等[17]回顧分析了342例體外循環心內直視術的先天性心臟病患兒的臨床資料，結果顯示術前留置胃管可降低心內直視術后腹脹、惡心、嘔吐的發生率，及時發現胃腸道黏膜損傷和消化道大出血，有利于胃腸道并發癥的防治。而趙明宏等[18]研究顯示，小兒先天性心臟病術后早期留置胃管可降低患兒進食后腹脹、惡心、嘔吐的發生率，促進患兒術后的恢復。可見不論術前還是術后留置胃管對患兒術后的康復都是有好處的。還有研究指出，患兒術后6 h由專業的營養師進行評估后開始進行腸內營養支持，比拔除氣管插管后48 h開始進行鼻飼的患兒帶呼吸機的時間和住院時間明顯縮短[19]。母乳是嬰兒的最佳食品；有母乳喂養禁忌證時可選擇鐵強化的配方奶喂養；液體受限的患兒可以選擇高能量密度的腸內營養制劑；腸內營養制劑（包括母乳）應采用無菌技術處理和儲存；嬰兒管飼期間應鼓勵非營養性吸吮[17]。護士在進行鼻飼時，依靠重力滴注，速度不宜過快，可使用加溫器，防止患兒出現腹瀉，鼻飼后用少量溫開水沖洗胃管。每天監測患兒的體質量變化及血紅蛋白值，了解患兒的營養狀況。管喂開始后如出現腹脹，應暫緩鼻飼，給予局部熱敷或抽出胃內容物并給予肛管排氣。出現腹瀉應根據大便情況使用口服抗生素或口服蒙脫石散劑，并做好臀部護理。如考慮腸道菌群失調，可應用雙歧桿菌制劑口服[20]。若胃液呈咖啡色，應考慮是否有應激性潰瘍發生，即使給予止血處理。注入牛奶后1 h才可以進行吸痰，以免胃內容物反流，引起窒息[21]。
4.2 人工喂養支持
患兒拔除氣管插管后，4～6 h后開始經口進食流質飲食，以后根據患兒年齡評估消化功能，逐漸過渡到術前正常飲食[22]。在實施人工喂養之前，判定患兒消化功能是否恢復良好的主要檢測方法是：首先用注射器通過胃管向胃內緩慢推注5%葡萄糖水8～10 mL，觀察患兒有無嘔吐、嗆咳，若不發生異常情況，觀察30 min后，用注射器推注10～15 mL奶，并夾住胃管外端，觀察患兒有無嘔吐、嗆咳。1 h后，抽吸胃內容物，觀察注入胃內的奶水是否消化，并觀察糞便的性狀。若患兒消化功能尚未完全恢復，反復評估后直至確認患兒消化功能完全恢復后，方可進行人工喂養[23]。
開始進行人工喂養前，首先需評估患兒的體質量，盡量使用經過校對的電子磅秤。護士根據患兒體質量對每位患兒制定專屬的喂養表。表上應詳細列出患兒的每日喂養次數，每次喂養時間、奶量，有無溢乳及每日的體質量變化。并由責任護士簽名，做好交班，以保證喂養方案的實施。如果患兒出現發熱、利尿治療和呼吸急促，還要適當增加每日的液體攝入量。護士和醫生應與醫院的營養師合作，營養的供給必須根據每個患兒術后的營養需求進行計算。護士通過能量計算指導患兒家屬備好奶粉進行分次喂養。
各項治療應在喂養前或喂養后1 h后進行。在喂養的過程中，對肺部分泌物較多的患兒，護士應在給患兒喂養前先對患兒拍背，清理患兒呼吸道分泌物，待患兒無痰鳴音，呼吸狀態恢復，15 min后再試著給患兒喂食。為防止患兒溢乳，護士在喂養時，應避免一些不必要的刺激，讓患兒側坐在護士或家長的腿上，左手托著患兒的脖子，撐起下巴，右手拍后背，待患兒打個奶嗝后再平臥位休息。如果患兒有腹脹，應適當減少一次喂養或是延后喂養[15]。配方乳配置前所有的容器均需要高溫消毒處理，配置應在專用的配置室或經過分隔的配置區域內進行，嚴格遵守無菌技術操作原則。病房內配置應現配現用。中心配置，應在配置完畢后置于4℃的冰箱內儲存，喂養前再次加溫。常溫下放置時間不應超過4 h [17]。有些患兒家屬由于知識缺乏，該添加輔食的時間未添加輔食，造成患兒營養不均衡，護士要根據具體情況，指導家屬改進喂養方案；并為患兒提供安靜遮蔽的空間進行母乳喂養；也可以為患兒家屬提供好的人工喂養的支持。
5 對家屬的健康宣教
先天性心臟病患兒家屬的態度對其營養支持起重要的作用。顧鶯等[24]對80例先天性心臟病患兒母親進行調查發現，僅有52.5%的母親認為母乳喂養適合先天性心臟病患兒；42.5%的患兒母親不清楚或不認為患兒應當攝入高能量、高蛋白質的食物；由此看出家屬對患兒喂養知識極度缺乏，特別是對患兒飲食的種類、器具的選擇、能量的計算、喂養的方法不了解，從而導致患兒出現營養失調、嗆咳以及不良的飲食習慣等情況的發生。所以護士應在這些方面給予患兒家屬相應的指導。患兒手術后，家屬往往因知識缺乏變得不知所措，這時，護士應充當指導者和教育者的角色，根據患兒需要的層次，結合患兒實際情況制定出適合家屬的健康教育 。有研究者對60例3～6歲的非復雜先天性心臟病術后患兒研究發現，給患兒家屬制定個體化的健康教育方案可以提高先天性心臟病患兒術后血中白蛋白、前白蛋白含量，縮短了患兒呼吸機輔助呼吸時間、切口愈合時間和平均住院時間[25]。這些健康教育包括給家長講解健康教育方案中涉及的食物種類及相關的營養知識，各種營養成分的含量，使患兒家長了解各種食物的種類及如何烹制食物更利于吸收。責任護士負責患兒得到個體化的營養供給和健康教育方案的落實[25]。利用專科網絡平臺，構建有關先天性心臟病患兒喂養的護患互動空間亦是將來可能的發展方向[24]。出院后，家中每一個成員也要根據患兒的情況給予其心理安慰，但也不能縱容患兒，以免患兒進食過量的零食影響營養的均衡攝入。另一方面，由于長期照顧患兒，家長在物質和身心上所承受的壓力對家庭和諧也可能造成直接或間接的影響。因此護士要以安慰者的角色出現，做好家長的安慰工作。護士還應建立家長的聯系冊，定期隨訪，監測患兒的體質量及生長發育情況，做好健康指導。
6 結語
先天性心臟患兒容易出現營養不良，其術后生長發育水平與生活質量存在正相關，生長發育水平越好，則生活質量越好。如何讓醫護人員及營養師參與到對先天性心臟病患兒的腸內營養支持中去對患兒的生長發育水平有著密切的關系。護理人員應配合醫生及營養師依據《中國兒科腸內腸外營養支持臨床指南》為患兒提供專業的腸內營養；身高、體質量和體質量變化等指標是兒科患者營養篩查的基本內容，護士為患兒提供規范化的圍術期的營養評估有助于患兒圍手術期的營養支持；同時，護士要做好喂養后的觀察及相關并發癥的管理；做好患兒家屬的營養指導及相關的健康宣教，這樣才能促進先天性心臟病患兒的生長發育。目前，先天性心臟病患兒的術后隨訪工作已逐步開展起來；未來，先天性心臟病患兒的腸內營養支持還需做得更加專業化。