引用本文： 賈昊, 駱華杰, 胡瀟泓, 吳玲娣, 張繼東, 聞大翔. 應用品管圈探索日間手術醫院-社區延伸康復模式的實踐. 華西醫學, 2017, 32(4): 483-487. doi: 10.7507/1002-0179.201703086 復制
品管圈是指工作單位相關聯的或相同工作性質人員，自發組織科學運用各種工具，持續進行提高效率、降低成本、提高產品質量的業務活動[1]。日間手術模式在歐美國家已成熟開展，目前部分國家日間手術占擇期手術的比例已達到 80%～90%[2]。歐美國家的日間手術醫院-社區延伸康復模式發展較早，也較完善[3]；而我國社區基層衛生服務起步較晚，綜合性醫院與社區的協同分級診療服務體系尚未完全健全的前提下，發展日間手術醫院-社區延伸康復模式任重而道遠[4]。
我院日間手術中心自 2005 年試點開展以來，規模日益增加，在有效縮短患者平均住院時間、提升醫療服務效率、節約醫療成本費用等方面均取得了顯著成效[5]。然而由于長期以來存在諸多問題制約著社區衛生服務事業的發展，使得日間手術出院后社區延伸康復問題長期存在而無法得到有效解決。為了使日間手術出院后醫院-社區延伸康復模式得到持續改進，我院自 2015 年 3 月起開始實施品管圈活動，獲得一定實效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
我院日間手術品管圈小組于 2015 年 3 月正式組圈，小組人員共 15 名，日間病房護士長擔任圈長，日間手術管理中心隨訪護士擔任秘書，圈員為日間病房專科主刀醫生 3 名和日間病房護士 2 名，某一社區衛生服務中心隨訪醫師 3 名，社區衛生服務中心隨訪護士 2 名，醫院行政管理人員 1 名，社區行政管理人員 1 名。
1.2 研究方法
1.2.1 制定計劃 首先選定主題：運用頭腦風暴法，針對日間手術流程中，我院已嚴格構建的“3個準入”標準，即病種準入、醫生準入、患者準入，也有出院后的電話隨訪服務，但患者術后不足 1 d 就出院，脫離嚴密的醫學觀察，仍然可能出現難以預料的問題。已有國外調查顯示日間手術患者計劃外再入院率達到 0.7%～8.0%[6]。因此提出日間手術醫院-社區延伸康復模式系列問題，按照迫切性、重要性、圈能力的順序，利用分類法篩選主題，確定“構建和提升日間手術醫院-社區延伸康復模式”為品管圈的活動主題。
活動期限為 6 個月，對現有的日間手術中心患者康復質量進行了現狀評估：從醫院-社區因素（診治、流程、培訓、認同、統一協調）、醫護因素（換藥等技術操作水平）、患者因素（對社區隨訪的知曉、認同程度等）以及流程因素（預約環節等）進行查檢；通過流程圖充分掌握現行工作情況，觀察和記錄日間手術中心患者延伸康復隨訪現狀與目標服務的差距以及變化。
經過圈會設定目標：醫院-社區共同構建一套集隨訪、轉診、康復為一體的日間手術出院后延伸康復體系，完善以連貫性治療為出發點的、與社區醫療服務相結合的、具有人性化的綜合性規范化醫療管理模式。完善日間手術中心醫院-社區延伸康復模式工作流程；3 個月內提高患者社區隨訪接受率，評價患者社區隨訪質量。并針對日間手術社區隨訪接受率低下的問題通過魚骨圖（圖 1）分析原因，選出患者和家屬對日間手術社區隨訪的認知態度、社區醫生技術水平、轉診流程、健康教育、日間手術主刀醫生意愿等 5 個要因；最終在第 8 周完成從患者、銜接、醫院和社區 4 個方面解析目前存在的問題并根據要因擬定改進措施。
圖1
日間手術社區隨訪接受率低下的原因分析魚骨圖
1.2.2 實施管理對策 由圈長帶領小組人員進行培訓，掌握品管圈相關知識，設定圈名為“日間-康復圈”；圈徽以我院醫院和通用社區衛生服務中心徽標為底色，中間以患者笑臉為連接，含義為“日間轉診，延伸康復，患者滿意”，即日間手術患者經過三級醫院的手術，通過妥善轉診，在社區衛生服務中心得到康復指導和后續治療。
① 針對不同人群廣泛開展宣教工作。對醫院日間病房專科主刀醫生、護士以及社區衛生服務中心隨訪醫師、護士開展宣教，告知日間手術患者社區康復隨訪的意義；對患者，在完成日間手術出院評估后，做出院宣教的時間節點，告知患者可以就近完成手術后康復隨訪的社區衛生服務中心地址、隨訪門診時間、隨訪醫生姓名、電話咨詢聯系方式，發放隨訪記錄卡、隨訪宣傳小冊子。
② 對社區衛生服務中心隨訪醫師護士開展培訓工作。隨著微創外科和麻醉技術的發展，不同日間手術的方式和內容也在不斷改變和更新，合理科學的員工團隊培訓對于夯實隨訪質量很重要，這就需要醫院對日間手術社區管理團隊加強培訓，以教材自學、網絡授課、實地培訓等形式提高團隊的整體素質。對醫院、社區衛生服務中心的相關醫務人員進行培訓，指導開展日間手術患者隨訪工作、判定康復情況，宣傳各病種出院康復的注意事項、患者緊急情況的處理原則、一般傷口引流物處理，對需要及時到醫院復診的患者積極干預指導。
③ 日間手術醫院-社區跟蹤隨訪管理數據庫的建立。日間手術患者的隨訪數據庫，所包含的項目信息：A. 患者的基本信息，如姓名、性別、出生日期、職業、民族、聯系電話、家庭住址、所屬社區等；B. 日間手術相關信息，如手術日期、手術名稱、主要檢查、出院診斷、病理診斷；C. 出院醫囑相關信息：傷口引流物管理、出院用藥、復診預約時間、電話隨訪登記等；D. 出院后隨訪、健康狀況和生活質量評定信息，如隨訪日期、患者的癥狀、體征及功能狀態評分、所采取的治療或處理等；E. 后續治療情況信息，再入院情況登記等。基礎數據來自患者出院病案首頁自動關聯生成，信息登錄記載醫院部分由醫院日間手術管理中心負責，社區部分由負責隨訪的社區服務中心專職接診護士管理，負責收集整理患者的相關隨訪資料錄入[7-8]。
④ 日間手術醫院-社區跟蹤隨訪內容。根據患者的所屬轄區，制作社區服務中心聯系卡，標明聯系方式、聯系人，出院時交給患者以便于聯系。隨訪時間為手術出院次日，1 周和 1 個月，共 3 個固定隨訪日，也可以根據患者的手術情況、換藥情況、突發情況增加隨機隨訪時間。隨訪方式：可采用接受咨詢、電話隨訪、門診復診隨訪、書信聯系及上門隨訪等方式，并根據實際情況采取多種方式結合，以保證隨訪質量。隨訪的內容：包括隨訪時或隨訪間期內患者的癥狀、體征、體力狀況、了解患者出院后的病情變化、治療效果和恢復情況，指導其康復、用藥、病情變化后的處置意見，在社區衛生服務中心的檢查、治療情況等，同時指導患者進行合理膳食、適度鍛煉、采用健康的生活方式、恢復適當工作和社會角色。日間手術患者術后護理轉向家庭環境的過程中，在患者及家屬缺乏專業醫療護理知識的情況下，院外的社區康復系統可以為患者整體康復提供有力支持[9]。
⑤ 醫院-社區跟蹤隨訪完善日間手術質量評價體系。由于日間手術模式是一種特殊的手術運作形式，改變了傳統的手術模式及醫務人員的日常工作流程，并采用了多學科合作的方式，為進一步提升工作質量，征求患者意見并建立完善的質量評價體系是必須的。患者在院期間質量評價是不全面的，必須在出院后隨訪過程中進一步完善日間手術服務的評價指標，包括客觀指標和主觀指標 2 種。傳統的醫療服務指標是以管理者為導向，比較分析醫療機構服務質量的一類指標，其大多從醫療病歷中直接獲得，包括住院病死率、手術部位感染率等。近年來，隨著醫學模式的轉變，患者滿意度、就醫體驗等主觀指標逐漸受到多數專家及衛生質量監督機構的青睞，已成為評估醫療服務質量的重要臨床指標。我們設計了一套《日間手術服務質量評價滿意度問卷》，內容包括患者出院后接受社區隨訪服務的形式、頻次、術后康復狀況，患者對社區切口處理、康復指導、復診指導、服務態度及總體滿意度的評價。
⑥ 暢通日間手術綠色通道，完善轉診機制。雖然日間手術有完善的各類準入制度、評估制度，但日間手術因其相對住院時間短，不能完全避免手術并發癥的發生。雖然大多數的并發癥出現在術后 24 h 以內，但也有個別患者在出院隨訪期間出現，甚至可能存在比較嚴重的、危及生命的危險。因此有必要開通日間手術 24 h 緊急綠色通道，完善患者社區-醫院轉診流程。日間手術患者在社區隨訪期間，社區接診醫護人員一旦發現日間手術患者存在醫院特別指出的可能危及患者生命的術后并發癥，應當第一時間通知聯絡醫院的 24 h 聯絡人，開通急診綠色通道，做好應急搶救準備，同時為患者聯絡緊急救援車輛，在病情相對穩定期間，轉診患者至原手術醫院，進行搶救。
1.3 效果評價
整個品管圈活動期限為 2015 年 3 月—8 月。在完成全部日間手術品管圈活動管理對策后，采集活動前后 6 個月同期（即 2014 年 9 月—2015 年 2 月，2015 年 9 月—2016 年 2 月）有完整隨訪數據的日間手術患者進行比較。按照患者人均在醫院和社區完成日間手術后復診隨訪換藥記錄次數，患者在社區接受康復咨詢的記錄次數，患者完成術后隨訪復診后，接受《日間手術服務質量評價滿意度問卷》調查，同時設計參與日間手術隨訪工作的醫護人員滿意度調查問卷，以了解日間手術醫院-社區延伸康復模式轉變前后醫護人員滿意度差異。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 10.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，不同時期的比較采用兩樣本t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
實施品管圈活動后納入醫院-社區隨訪體系的患者為 1 535 例，相對應實施品管圈前的患者為 3 567 例。日間手術患者在醫院完成復診隨訪換藥次數由（4.58±0.95）次減少到（1.18±0.39）次，在社區完成復診隨訪換藥次數由（1.42±0.52）次增長到（4.32±0.88）次，在社區康復咨詢的次數由（0.85±0.38）次增長到（6.39±1.20）次，差異均有統計學意義（P<0.001）。見表 1。
表1
實施品管圈前后患者在醫院復診次數比較（次，
）
實施品管圈前后醫院-社區醫生、護士工作滿意度、患者滿意度比較，分別由實施前的 93.06%、91.61%、92.25% 提升到實施后的 96.36%、95.19%、97.23%，差異有統計學意義（P<0.001）。見表 2。
表2
實施品管圈前后滿意度的比較（%，
）
3 討論
由于中外醫療體制的差異，國外發達國家接受日間手術的患者多數在社區醫療機構接受護理、康復，家庭醫生主導延伸隨訪康復模式。日間手術將醫療服務中所需的資源進行了充分的整合，實現了護理工作的前移后延，通過優化管理模式，提高醫療資源的利用率，但中心醫療機構往往資源有限，為了滿足患者的術后護理需求，將日間手術醫療模式向社區延伸[10]。社區衛生機構是日間手術患者整體康復不可或缺的一部分。加強院外康復，就需要強調與初級衛生保健系統的轉診合作和規范康復路徑等。國際日間手術協會也規定，無論是何種形式的日間手術中心，都必須在其周圍設置可入住的康復旅館病房、日間照護機構，作為患者術后康復的補充。在美國，日間手術機構附近 5～10 km 的范圍內常規配置護理訪視機構、康復旅館等院外支持系統，而且配備足量全科醫師與護士，康復旅館也安排有照顧經驗和耐心的工作人員來完成術后患者的康復護理等[11]。由此可見，以政府為主導，衛生康復旅館、居家照護、家庭訪視等模式是目前歐美等國家首選的解決患者出院后持續護理的主要形式。
但我國目前大多開展日間手術的醫院未構建形成完整的出院后延伸康復體系[12]，患者出院后的后續服務僅限于醫院護士的電話隨訪，其服務內容局限，形式單一，部分患者回家后鎮痛護理、管道護理等后續治療的需要無法滿足；因此極大地增加了患者出院后的不安全感，患者認為自己的醫學護理知識比較缺乏，擔心回家后出現并發癥而得不到及時處理的患者比例很高，一定程度上影響了日間手術的推廣。這些問題在我院調查日間手術社區隨訪接受率低下的過程中得到充分反映。雖然我國當前已將分級診療作為深化醫藥衛生體制改革的重要內容，一系列國家政策也支持城市社區衛生服務發展。然而長期以來存在的諸多問題制約著社區衛生服務事業的發展，目前始終未在社區衛生服務體系與大型三級醫院之間建立起一個科學、高效地領導、監管、互通、培訓的機制，反而形成了目前社區衛生服務機構相對孤立、分散發展的模式，致使社區衛生服務體系與大型三級醫院之間的銜接和溝通功能無法充分發揮[4,13]。對日間手術患者而言，社區醫生是第一時間的接觸者，近年歐美發達國家相當重視不同級別的醫院之間網絡平臺對接與信息共享，以為日間手術患者建立暢通轉診渠道，網絡即時轉診大大加快轉診速度[14]，2008 年挪威建立了全國健康網絡系統，社區醫生可通過連接國內所有醫療服務機構的信息系統進行日間手術患者的網上電子預約與轉診[15]。本研究通過實施日間手術品管圈活動建立和完善日間手術醫院-社區延伸康復模式，初步嘗試建立日間手術管理信息系統中日間手術后隨訪數據庫模塊對于提高日間手術隨訪質量尤為重要，通過信息化途徑，管理日間手術患者出院后康復跟蹤隨訪，患者的隨訪率提高，滿意度增高。
實施品管圈活動以來，醫院-社區日間手術隨訪流程得到了醫院領導認可，并編輯了《醫院-社區日間手術隨訪流程規范》；多次接受兄弟醫院和市級各級領導的參觀，達到了預定目標，實現了日間手術的持續改進，被國家衛生和計劃生育委員會醫政醫管局評為“2015 年改善醫療服務創新亮點評選活動”優質服務崗。科室主辦國家繼續教育項目 1 項，獲得上海申康醫院發展中心管理課題 3 項，參與中國日間手術合作聯盟和上海地方政府編制日間手術各類規范。
綜上所述，日間手術中心通過成立品管圈小組，開展品管圈活動建立和完善日間手術醫院-社區延伸康復模式，加強了醫院-社區的溝通、協調和交流，也提高了日間手術中心人員的管理能力，強化了日間手術中心對手術患者服務的操作流程。圈員通過參與品管圈的活動，提高了發現問題、解決問題的能力[16]，提升了與他人合作、溝通的協調能力，增加了成就感，營造了積極向上的氛圍。品管圈把以往的經驗管理、粗放管理轉化成科學管理和精細化管理，是推動醫療質量和安全持續改進的重要工具[17]。在醫院醫療質量持續改進過程中，推廣和應用品管圈等管理工具，具有重要意義[18]。
品管圈是指工作單位相關聯的或相同工作性質人員，自發組織科學運用各種工具，持續進行提高效率、降低成本、提高產品質量的業務活動[1]。日間手術模式在歐美國家已成熟開展，目前部分國家日間手術占擇期手術的比例已達到 80%～90%[2]。歐美國家的日間手術醫院-社區延伸康復模式發展較早，也較完善[3]；而我國社區基層衛生服務起步較晚，綜合性醫院與社區的協同分級診療服務體系尚未完全健全的前提下，發展日間手術醫院-社區延伸康復模式任重而道遠[4]。
我院日間手術中心自 2005 年試點開展以來，規模日益增加，在有效縮短患者平均住院時間、提升醫療服務效率、節約醫療成本費用等方面均取得了顯著成效[5]。然而由于長期以來存在諸多問題制約著社區衛生服務事業的發展，使得日間手術出院后社區延伸康復問題長期存在而無法得到有效解決。為了使日間手術出院后醫院-社區延伸康復模式得到持續改進，我院自 2015 年 3 月起開始實施品管圈活動，獲得一定實效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
我院日間手術品管圈小組于 2015 年 3 月正式組圈，小組人員共 15 名，日間病房護士長擔任圈長，日間手術管理中心隨訪護士擔任秘書，圈員為日間病房專科主刀醫生 3 名和日間病房護士 2 名，某一社區衛生服務中心隨訪醫師 3 名，社區衛生服務中心隨訪護士 2 名，醫院行政管理人員 1 名，社區行政管理人員 1 名。
1.2 研究方法
1.2.1 制定計劃 首先選定主題：運用頭腦風暴法，針對日間手術流程中，我院已嚴格構建的“3個準入”標準，即病種準入、醫生準入、患者準入，也有出院后的電話隨訪服務，但患者術后不足 1 d 就出院，脫離嚴密的醫學觀察，仍然可能出現難以預料的問題。已有國外調查顯示日間手術患者計劃外再入院率達到 0.7%～8.0%[6]。因此提出日間手術醫院-社區延伸康復模式系列問題，按照迫切性、重要性、圈能力的順序，利用分類法篩選主題，確定“構建和提升日間手術醫院-社區延伸康復模式”為品管圈的活動主題。
活動期限為 6 個月，對現有的日間手術中心患者康復質量進行了現狀評估：從醫院-社區因素（診治、流程、培訓、認同、統一協調）、醫護因素（換藥等技術操作水平）、患者因素（對社區隨訪的知曉、認同程度等）以及流程因素（預約環節等）進行查檢；通過流程圖充分掌握現行工作情況，觀察和記錄日間手術中心患者延伸康復隨訪現狀與目標服務的差距以及變化。
經過圈會設定目標：醫院-社區共同構建一套集隨訪、轉診、康復為一體的日間手術出院后延伸康復體系，完善以連貫性治療為出發點的、與社區醫療服務相結合的、具有人性化的綜合性規范化醫療管理模式。完善日間手術中心醫院-社區延伸康復模式工作流程；3 個月內提高患者社區隨訪接受率，評價患者社區隨訪質量。并針對日間手術社區隨訪接受率低下的問題通過魚骨圖（圖 1）分析原因，選出患者和家屬對日間手術社區隨訪的認知態度、社區醫生技術水平、轉診流程、健康教育、日間手術主刀醫生意愿等 5 個要因；最終在第 8 周完成從患者、銜接、醫院和社區 4 個方面解析目前存在的問題并根據要因擬定改進措施。
圖1
日間手術社區隨訪接受率低下的原因分析魚骨圖
1.2.2 實施管理對策 由圈長帶領小組人員進行培訓，掌握品管圈相關知識，設定圈名為“日間-康復圈”；圈徽以我院醫院和通用社區衛生服務中心徽標為底色，中間以患者笑臉為連接，含義為“日間轉診，延伸康復，患者滿意”，即日間手術患者經過三級醫院的手術，通過妥善轉診，在社區衛生服務中心得到康復指導和后續治療。
① 針對不同人群廣泛開展宣教工作。對醫院日間病房專科主刀醫生、護士以及社區衛生服務中心隨訪醫師、護士開展宣教，告知日間手術患者社區康復隨訪的意義；對患者，在完成日間手術出院評估后，做出院宣教的時間節點，告知患者可以就近完成手術后康復隨訪的社區衛生服務中心地址、隨訪門診時間、隨訪醫生姓名、電話咨詢聯系方式，發放隨訪記錄卡、隨訪宣傳小冊子。
② 對社區衛生服務中心隨訪醫師護士開展培訓工作。隨著微創外科和麻醉技術的發展，不同日間手術的方式和內容也在不斷改變和更新，合理科學的員工團隊培訓對于夯實隨訪質量很重要，這就需要醫院對日間手術社區管理團隊加強培訓，以教材自學、網絡授課、實地培訓等形式提高團隊的整體素質。對醫院、社區衛生服務中心的相關醫務人員進行培訓，指導開展日間手術患者隨訪工作、判定康復情況，宣傳各病種出院康復的注意事項、患者緊急情況的處理原則、一般傷口引流物處理，對需要及時到醫院復診的患者積極干預指導。
③ 日間手術醫院-社區跟蹤隨訪管理數據庫的建立。日間手術患者的隨訪數據庫，所包含的項目信息：A. 患者的基本信息，如姓名、性別、出生日期、職業、民族、聯系電話、家庭住址、所屬社區等；B. 日間手術相關信息，如手術日期、手術名稱、主要檢查、出院診斷、病理診斷；C. 出院醫囑相關信息：傷口引流物管理、出院用藥、復診預約時間、電話隨訪登記等；D. 出院后隨訪、健康狀況和生活質量評定信息，如隨訪日期、患者的癥狀、體征及功能狀態評分、所采取的治療或處理等；E. 后續治療情況信息，再入院情況登記等。基礎數據來自患者出院病案首頁自動關聯生成，信息登錄記載醫院部分由醫院日間手術管理中心負責，社區部分由負責隨訪的社區服務中心專職接診護士管理，負責收集整理患者的相關隨訪資料錄入[7-8]。
④ 日間手術醫院-社區跟蹤隨訪內容。根據患者的所屬轄區，制作社區服務中心聯系卡，標明聯系方式、聯系人，出院時交給患者以便于聯系。隨訪時間為手術出院次日，1 周和 1 個月，共 3 個固定隨訪日，也可以根據患者的手術情況、換藥情況、突發情況增加隨機隨訪時間。隨訪方式：可采用接受咨詢、電話隨訪、門診復診隨訪、書信聯系及上門隨訪等方式，并根據實際情況采取多種方式結合，以保證隨訪質量。隨訪的內容：包括隨訪時或隨訪間期內患者的癥狀、體征、體力狀況、了解患者出院后的病情變化、治療效果和恢復情況，指導其康復、用藥、病情變化后的處置意見，在社區衛生服務中心的檢查、治療情況等，同時指導患者進行合理膳食、適度鍛煉、采用健康的生活方式、恢復適當工作和社會角色。日間手術患者術后護理轉向家庭環境的過程中，在患者及家屬缺乏專業醫療護理知識的情況下，院外的社區康復系統可以為患者整體康復提供有力支持[9]。
⑤ 醫院-社區跟蹤隨訪完善日間手術質量評價體系。由于日間手術模式是一種特殊的手術運作形式，改變了傳統的手術模式及醫務人員的日常工作流程，并采用了多學科合作的方式，為進一步提升工作質量，征求患者意見并建立完善的質量評價體系是必須的。患者在院期間質量評價是不全面的，必須在出院后隨訪過程中進一步完善日間手術服務的評價指標，包括客觀指標和主觀指標 2 種。傳統的醫療服務指標是以管理者為導向，比較分析醫療機構服務質量的一類指標，其大多從醫療病歷中直接獲得，包括住院病死率、手術部位感染率等。近年來，隨著醫學模式的轉變，患者滿意度、就醫體驗等主觀指標逐漸受到多數專家及衛生質量監督機構的青睞，已成為評估醫療服務質量的重要臨床指標。我們設計了一套《日間手術服務質量評價滿意度問卷》，內容包括患者出院后接受社區隨訪服務的形式、頻次、術后康復狀況，患者對社區切口處理、康復指導、復診指導、服務態度及總體滿意度的評價。
⑥ 暢通日間手術綠色通道，完善轉診機制。雖然日間手術有完善的各類準入制度、評估制度，但日間手術因其相對住院時間短，不能完全避免手術并發癥的發生。雖然大多數的并發癥出現在術后 24 h 以內，但也有個別患者在出院隨訪期間出現，甚至可能存在比較嚴重的、危及生命的危險。因此有必要開通日間手術 24 h 緊急綠色通道，完善患者社區-醫院轉診流程。日間手術患者在社區隨訪期間，社區接診醫護人員一旦發現日間手術患者存在醫院特別指出的可能危及患者生命的術后并發癥，應當第一時間通知聯絡醫院的 24 h 聯絡人，開通急診綠色通道，做好應急搶救準備，同時為患者聯絡緊急救援車輛，在病情相對穩定期間，轉診患者至原手術醫院，進行搶救。
1.3 效果評價
整個品管圈活動期限為 2015 年 3 月—8 月。在完成全部日間手術品管圈活動管理對策后，采集活動前后 6 個月同期（即 2014 年 9 月—2015 年 2 月，2015 年 9 月—2016 年 2 月）有完整隨訪數據的日間手術患者進行比較。按照患者人均在醫院和社區完成日間手術后復診隨訪換藥記錄次數，患者在社區接受康復咨詢的記錄次數，患者完成術后隨訪復診后，接受《日間手術服務質量評價滿意度問卷》調查，同時設計參與日間手術隨訪工作的醫護人員滿意度調查問卷，以了解日間手術醫院-社區延伸康復模式轉變前后醫護人員滿意度差異。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 10.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，不同時期的比較采用兩樣本t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
實施品管圈活動后納入醫院-社區隨訪體系的患者為 1 535 例，相對應實施品管圈前的患者為 3 567 例。日間手術患者在醫院完成復診隨訪換藥次數由（4.58±0.95）次減少到（1.18±0.39）次，在社區完成復診隨訪換藥次數由（1.42±0.52）次增長到（4.32±0.88）次，在社區康復咨詢的次數由（0.85±0.38）次增長到（6.39±1.20）次，差異均有統計學意義（P<0.001）。見表 1。
表1
實施品管圈前后患者在醫院復診次數比較（次，
）
實施品管圈前后醫院-社區醫生、護士工作滿意度、患者滿意度比較，分別由實施前的 93.06%、91.61%、92.25% 提升到實施后的 96.36%、95.19%、97.23%，差異有統計學意義（P<0.001）。見表 2。
表2
實施品管圈前后滿意度的比較（%，
）
3 討論
由于中外醫療體制的差異，國外發達國家接受日間手術的患者多數在社區醫療機構接受護理、康復，家庭醫生主導延伸隨訪康復模式。日間手術將醫療服務中所需的資源進行了充分的整合，實現了護理工作的前移后延，通過優化管理模式，提高醫療資源的利用率，但中心醫療機構往往資源有限，為了滿足患者的術后護理需求，將日間手術醫療模式向社區延伸[10]。社區衛生機構是日間手術患者整體康復不可或缺的一部分。加強院外康復，就需要強調與初級衛生保健系統的轉診合作和規范康復路徑等。國際日間手術協會也規定，無論是何種形式的日間手術中心，都必須在其周圍設置可入住的康復旅館病房、日間照護機構，作為患者術后康復的補充。在美國，日間手術機構附近 5～10 km 的范圍內常規配置護理訪視機構、康復旅館等院外支持系統，而且配備足量全科醫師與護士，康復旅館也安排有照顧經驗和耐心的工作人員來完成術后患者的康復護理等[11]。由此可見，以政府為主導，衛生康復旅館、居家照護、家庭訪視等模式是目前歐美等國家首選的解決患者出院后持續護理的主要形式。
但我國目前大多開展日間手術的醫院未構建形成完整的出院后延伸康復體系[12]，患者出院后的后續服務僅限于醫院護士的電話隨訪，其服務內容局限，形式單一，部分患者回家后鎮痛護理、管道護理等后續治療的需要無法滿足；因此極大地增加了患者出院后的不安全感，患者認為自己的醫學護理知識比較缺乏，擔心回家后出現并發癥而得不到及時處理的患者比例很高，一定程度上影響了日間手術的推廣。這些問題在我院調查日間手術社區隨訪接受率低下的過程中得到充分反映。雖然我國當前已將分級診療作為深化醫藥衛生體制改革的重要內容，一系列國家政策也支持城市社區衛生服務發展。然而長期以來存在的諸多問題制約著社區衛生服務事業的發展，目前始終未在社區衛生服務體系與大型三級醫院之間建立起一個科學、高效地領導、監管、互通、培訓的機制，反而形成了目前社區衛生服務機構相對孤立、分散發展的模式，致使社區衛生服務體系與大型三級醫院之間的銜接和溝通功能無法充分發揮[4,13]。對日間手術患者而言，社區醫生是第一時間的接觸者，近年歐美發達國家相當重視不同級別的醫院之間網絡平臺對接與信息共享，以為日間手術患者建立暢通轉診渠道，網絡即時轉診大大加快轉診速度[14]，2008 年挪威建立了全國健康網絡系統，社區醫生可通過連接國內所有醫療服務機構的信息系統進行日間手術患者的網上電子預約與轉診[15]。本研究通過實施日間手術品管圈活動建立和完善日間手術醫院-社區延伸康復模式，初步嘗試建立日間手術管理信息系統中日間手術后隨訪數據庫模塊對于提高日間手術隨訪質量尤為重要，通過信息化途徑，管理日間手術患者出院后康復跟蹤隨訪，患者的隨訪率提高，滿意度增高。
實施品管圈活動以來，醫院-社區日間手術隨訪流程得到了醫院領導認可，并編輯了《醫院-社區日間手術隨訪流程規范》；多次接受兄弟醫院和市級各級領導的參觀，達到了預定目標，實現了日間手術的持續改進，被國家衛生和計劃生育委員會醫政醫管局評為“2015 年改善醫療服務創新亮點評選活動”優質服務崗。科室主辦國家繼續教育項目 1 項，獲得上海申康醫院發展中心管理課題 3 項，參與中國日間手術合作聯盟和上海地方政府編制日間手術各類規范。
綜上所述，日間手術中心通過成立品管圈小組，開展品管圈活動建立和完善日間手術醫院-社區延伸康復模式，加強了醫院-社區的溝通、協調和交流，也提高了日間手術中心人員的管理能力，強化了日間手術中心對手術患者服務的操作流程。圈員通過參與品管圈的活動，提高了發現問題、解決問題的能力[16]，提升了與他人合作、溝通的協調能力，增加了成就感，營造了積極向上的氛圍。品管圈把以往的經驗管理、粗放管理轉化成科學管理和精細化管理，是推動醫療質量和安全持續改進的重要工具[17]。在醫院醫療質量持續改進過程中，推廣和應用品管圈等管理工具，具有重要意義[18]。
