引用本文： 廖燁暉, 唐強, 唐超, 羅寧, 馬飛, 鐘德君, 王清. 疼痛管理在加速經皮椎體后凸成形術術后康復中的應用研究. 華西醫學, 2018, 33(9): 1173-1176. doi: 10.7507/1002-0179.201808085 復制
經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）已被廣泛應用于骨質疏松行壓縮性骨折的治療，并取得了滿意的臨床療效[1-2]。該手術常在局部麻醉下行骨折椎體的穿刺、球囊擴張和骨水泥注射等操作。局部麻醉藥物難以彌散至骨質中，手術過程中患者常常伴有較為嚴重的疼痛。疼痛不僅對患者的生理和心理造成嚴重影響，而且延長患者術后臥床時間，影響患者術后康復。部分對疼痛敏感、耐受性差的患者還可發生術中血壓急劇升高、心率增快，增加老年患者心腦血管意外發生率，以至難以完成手術。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下的疼痛管理則通過對采取 PKP 治療患者術前、術中、術后的疼痛進行有效控制，降低患者疼痛體驗感，加速患者術后康復。 2016 年 1 月—12 月，我們采用 ERAS 理念下的疼痛管理措施對我科行 PKP 的患者進行管理，臨床效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2016 年 1 月—12 月在我院診斷為骨質疏松性壓縮性骨折并采用 PKP 治療的患者 136 例。其中男 62 例，女 74 例；年齡 65～89 歲。納入標準（全部滿足）：① 年齡≥65 歲；② 神志清楚，能正常交流；③ 骨質疏松壓縮骨折需行 PKP 治療。排除標準（滿足其一）：① 嚴重心血管疾病，肺功能疾病，出血性疾病；② 重要器官衰竭；③ 精神或意識障礙，交流困難。本研究經西南醫科大學附屬醫院倫理委員會審批通過（k2018001-R）。
將 2016 年 1 月—6 月收治，采用傳統方式進行治療的 65 例患者作為對照組（常規組）；2016 年 7 月—12 月收治，采用 ERAS 理念進行疼痛管理的 71 例患者作為觀察組（ERAS 組）。兩組患者在性別、年齡及骨折椎體數目方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者一般情況比較
1.2 管理模式
常規組則按照傳統的治療方法，入院后常規完善術前相關檢查，明確診斷，排除手術禁忌證后擇期手術治療；對疼痛的管理主要是術中采用局部麻醉藥物進行局部軟組織浸潤麻醉止痛，術后患者出現嚴重疼痛影響睡眠時，給予帕瑞昔布肌肉注射或靜脈滴注進行止痛。ERAS 組患者入院后完善常規檢查、治療同時，術前口服非甾體類藥物進行預防性鎮痛，術中多種藥物聯合進行局部麻醉和靜脈鎮靜鎮痛，術后常規口服藥物鎮痛，對仍有疼痛感的患者增加肌肉注射或靜脈滴注帕瑞昔布加強止痛。兩組患者具體處理措施見表 2。
表2
兩組患者 ERAS 理念的疼痛管理模式比較
1.3 觀察指標
采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）記錄患者術前、術中、術后疼痛，觀察患者術中平均動脈壓改變情況、術后并發癥、術后感染情況、術后臥床時間、本次治療住院天數以及滿意度情況。患者滿意度采用 Likert 量表（5 分量表）[3]進行統計分析。患者滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 13.0 軟件進行數據分析。計數資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；等級資料進行比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
與常規組比較，ERAS 組患者術前、術中、術后 VAS 評分明顯降低，術中平均動脈壓變化更小，術后臥床時間、住院天數明顯縮短，患者滿意度明顯提高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
ERAS 組和常規組分別出現術中骨水泥滲漏 3 例（4.2%）和 9 例（13.8%），與常規組相比，ERAS 組骨水泥滲漏的發生率更低，差異有統計學意義（χ2=3.904，P=0.048）。術后 ERAS 組和常規組分別出現肺部感染 1 例（1.4%）和 6 例（9.2%），兩組肺部感染發生率差異無統計學意義（χ2=2.802，P=0.094）。兩組患者術后均未發生切口感染、泌尿系統感染及深靜脈血栓形成等其他并發癥。
表3
兩組患者治療、住院情況比較（
）
3 討論
3.1 ERAS 理念下的疼痛管理在改善患者疼痛體驗中的作用
ERAS 理念的核心在于手術醫生、麻醉醫生、護理人員等醫療團隊的共同協作，對患者進行健康宣教、疼痛管理、營養支持、血栓管理以及指導患者進行早期功能鍛煉[4]，而疼痛管理則是相當重要的一部分。文獻報道，接受骨科手術的患者中約 80% 經歷了中到重度疼痛，尤其多見于術后 2 周[5]。較多研究者將 ERAS 理念應用于膝關節置換術、髖關節置換術的圍手術期管理中，對加速患者術后康復起到了重要作用[6-7]。對于脊柱手術的特殊性，目前 ERAS 理念的實施不如關節手術廣泛。ERAS 理念下的疼痛管理則強調鎮痛的效果，通過多模式、多方法的聯合鎮痛，讓患者在治療的整個過程中達到或接近無痛的效果[8]。本研究則基于 ERAS 理念，通過多模式、多方法的鎮痛模式，對實施 PKP 的患者進行疼痛管理，結果顯示，ERAS 組患者治療過程中疼痛體驗較常規組顯著改善。我們總結了該鎮痛模式的特點，包括：① 術前疼痛宣教，讓患者正確認識疼痛，并樹立克服疼痛的信心。② 骨質疏松性壓縮性骨折本身可導致脊柱嚴重疼痛，患者在完善檢查、搬運過程中疼痛可加重，增加患者不適感。術前口服鎮痛藥物，可顯著改善患者的疼痛，減輕患者搬運、檢查過程中的疼痛。周宗科等[9]認為，在不影響凝血功能的情況下，術前可選擇塞來昔布、對乙酰氨基酚片等進行鎮痛。③ 術中多種藥物聯合鎮痛的應用。利多卡因局部浸潤麻醉起效快，作用時間短暫；羅哌卡因局部浸潤麻醉則起效緩慢，但作用時間較長；二者混合使用，則使 PKP 術中及術后 6～8 h 內均無明顯疼痛感。局部浸潤麻醉很難滲透到骨內，PKP 患者在通道植入、椎體成形、骨水泥注射過程中常常伴有嚴重脹痛不適，此時在麻醉醫生的監護和配合下，通過靜脈給予藥物鎮靜、鎮痛，可明顯改善患者在操作過程中的疼痛。本研究中 ERAS 組患者術中疼痛 VAS 評分顯著低于常規組（P<0.05），進一步證實多模式的鎮痛可有效降低患者術中疼痛體驗。④ 文獻報道，部分患者 PKP 術后仍存在一定程度的腰背部疼痛，或術后腰背部疼痛緩解不理想的情況[10]。術后鎮痛則可有效降低 PKP 術后患者殘留的腰背部疼痛，增加患者對治療的滿意度。本組 ERAS 組患者通過全過程疼痛控制，其臨床滿意度顯著高于常規組患者（P<0.05）。
3.2 ERAS 理念下的疼痛管理有助于促進患者康復
良好的鎮痛效果能顯著降低并發癥的發生率，縮短患者住院時間，對患者的康復起到積極作用，是 ERAS 順利實施的基本條件[11]。只有在保證“無痛”的條件下，術后康復鍛煉才可能順利進行，并加速患者康復[12]。良好的疼痛管理則是 PKP 術后患者早期進入康復鍛煉的前提。早期下床活動，不僅可以促進患者恢復，縮短住院時間，還可以顯著減少臥床相關并發癥，如褥瘡、肺部感染、血栓形成、泌尿系統感染等[13]。本研究中，ERAS 組患者術中骨水泥滲漏發生率、術后臥床時間、住院時間均低于常規組（P<0.05）。分析原因，包括：① ERAS 組患者術中良好的鎮痛，可改善患者術中疼痛體驗感，患者可保持更好的狀態，從而減少對術者的干擾。常規組患者術中常因嚴重疼痛而導致平均動脈壓升高，術者常常為盡快結束手術而操作不夠細致，從而增加骨水泥滲漏發生率。② 部分患者因嚴重疼痛而配合困難，增加手術并發癥的發生率。③ 術后良好的康復鍛煉可顯著減少患者住院時間，本研究 ERAS 組患者住院時間短于常規組（P<0.05）。在本研究中，兩組患者術后肺部感染發生率差異并無統計學意義（P>0.05），兩組均無切口感染、泌尿系統感染、深靜脈血栓形成發生，可能與本研究病例數量較少有關。隨著加速康復研究的不斷開展，研究病例數量的不斷增加，其研究結果仍可存在差異[14-15]。
綜上所述，ERAS 理念下對實施 PKP 的患者進行疼痛管理，可改善患者的疼痛體驗，增加患者治療滿意度，加速實施 PKP 患者的康復。
經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）已被廣泛應用于骨質疏松行壓縮性骨折的治療，并取得了滿意的臨床療效[1-2]。該手術常在局部麻醉下行骨折椎體的穿刺、球囊擴張和骨水泥注射等操作。局部麻醉藥物難以彌散至骨質中，手術過程中患者常常伴有較為嚴重的疼痛。疼痛不僅對患者的生理和心理造成嚴重影響，而且延長患者術后臥床時間，影響患者術后康復。部分對疼痛敏感、耐受性差的患者還可發生術中血壓急劇升高、心率增快，增加老年患者心腦血管意外發生率，以至難以完成手術。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下的疼痛管理則通過對采取 PKP 治療患者術前、術中、術后的疼痛進行有效控制，降低患者疼痛體驗感，加速患者術后康復。 2016 年 1 月—12 月，我們采用 ERAS 理念下的疼痛管理措施對我科行 PKP 的患者進行管理，臨床效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2016 年 1 月—12 月在我院診斷為骨質疏松性壓縮性骨折并采用 PKP 治療的患者 136 例。其中男 62 例，女 74 例；年齡 65～89 歲。納入標準（全部滿足）：① 年齡≥65 歲；② 神志清楚，能正常交流；③ 骨質疏松壓縮骨折需行 PKP 治療。排除標準（滿足其一）：① 嚴重心血管疾病，肺功能疾病，出血性疾病；② 重要器官衰竭；③ 精神或意識障礙，交流困難。本研究經西南醫科大學附屬醫院倫理委員會審批通過（k2018001-R）。
將 2016 年 1 月—6 月收治，采用傳統方式進行治療的 65 例患者作為對照組（常規組）；2016 年 7 月—12 月收治，采用 ERAS 理念進行疼痛管理的 71 例患者作為觀察組（ERAS 組）。兩組患者在性別、年齡及骨折椎體數目方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者一般情況比較
1.2 管理模式
常規組則按照傳統的治療方法，入院后常規完善術前相關檢查，明確診斷，排除手術禁忌證后擇期手術治療；對疼痛的管理主要是術中采用局部麻醉藥物進行局部軟組織浸潤麻醉止痛，術后患者出現嚴重疼痛影響睡眠時，給予帕瑞昔布肌肉注射或靜脈滴注進行止痛。ERAS 組患者入院后完善常規檢查、治療同時，術前口服非甾體類藥物進行預防性鎮痛，術中多種藥物聯合進行局部麻醉和靜脈鎮靜鎮痛，術后常規口服藥物鎮痛，對仍有疼痛感的患者增加肌肉注射或靜脈滴注帕瑞昔布加強止痛。兩組患者具體處理措施見表 2。
表2
兩組患者 ERAS 理念的疼痛管理模式比較
1.3 觀察指標
采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）記錄患者術前、術中、術后疼痛，觀察患者術中平均動脈壓改變情況、術后并發癥、術后感染情況、術后臥床時間、本次治療住院天數以及滿意度情況。患者滿意度采用 Likert 量表（5 分量表）[3]進行統計分析。患者滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 13.0 軟件進行數據分析。計數資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；等級資料進行比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
與常規組比較，ERAS 組患者術前、術中、術后 VAS 評分明顯降低，術中平均動脈壓變化更小，術后臥床時間、住院天數明顯縮短，患者滿意度明顯提高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
ERAS 組和常規組分別出現術中骨水泥滲漏 3 例（4.2%）和 9 例（13.8%），與常規組相比，ERAS 組骨水泥滲漏的發生率更低，差異有統計學意義（χ2=3.904，P=0.048）。術后 ERAS 組和常規組分別出現肺部感染 1 例（1.4%）和 6 例（9.2%），兩組肺部感染發生率差異無統計學意義（χ2=2.802，P=0.094）。兩組患者術后均未發生切口感染、泌尿系統感染及深靜脈血栓形成等其他并發癥。
表3
兩組患者治療、住院情況比較（
）
3 討論
3.1 ERAS 理念下的疼痛管理在改善患者疼痛體驗中的作用
ERAS 理念的核心在于手術醫生、麻醉醫生、護理人員等醫療團隊的共同協作，對患者進行健康宣教、疼痛管理、營養支持、血栓管理以及指導患者進行早期功能鍛煉[4]，而疼痛管理則是相當重要的一部分。文獻報道，接受骨科手術的患者中約 80% 經歷了中到重度疼痛，尤其多見于術后 2 周[5]。較多研究者將 ERAS 理念應用于膝關節置換術、髖關節置換術的圍手術期管理中，對加速患者術后康復起到了重要作用[6-7]。對于脊柱手術的特殊性，目前 ERAS 理念的實施不如關節手術廣泛。ERAS 理念下的疼痛管理則強調鎮痛的效果，通過多模式、多方法的聯合鎮痛，讓患者在治療的整個過程中達到或接近無痛的效果[8]。本研究則基于 ERAS 理念，通過多模式、多方法的鎮痛模式，對實施 PKP 的患者進行疼痛管理，結果顯示，ERAS 組患者治療過程中疼痛體驗較常規組顯著改善。我們總結了該鎮痛模式的特點，包括：① 術前疼痛宣教，讓患者正確認識疼痛，并樹立克服疼痛的信心。② 骨質疏松性壓縮性骨折本身可導致脊柱嚴重疼痛，患者在完善檢查、搬運過程中疼痛可加重，增加患者不適感。術前口服鎮痛藥物，可顯著改善患者的疼痛，減輕患者搬運、檢查過程中的疼痛。周宗科等[9]認為，在不影響凝血功能的情況下，術前可選擇塞來昔布、對乙酰氨基酚片等進行鎮痛。③ 術中多種藥物聯合鎮痛的應用。利多卡因局部浸潤麻醉起效快，作用時間短暫；羅哌卡因局部浸潤麻醉則起效緩慢，但作用時間較長；二者混合使用，則使 PKP 術中及術后 6～8 h 內均無明顯疼痛感。局部浸潤麻醉很難滲透到骨內，PKP 患者在通道植入、椎體成形、骨水泥注射過程中常常伴有嚴重脹痛不適，此時在麻醉醫生的監護和配合下，通過靜脈給予藥物鎮靜、鎮痛，可明顯改善患者在操作過程中的疼痛。本研究中 ERAS 組患者術中疼痛 VAS 評分顯著低于常規組（P<0.05），進一步證實多模式的鎮痛可有效降低患者術中疼痛體驗。④ 文獻報道，部分患者 PKP 術后仍存在一定程度的腰背部疼痛，或術后腰背部疼痛緩解不理想的情況[10]。術后鎮痛則可有效降低 PKP 術后患者殘留的腰背部疼痛，增加患者對治療的滿意度。本組 ERAS 組患者通過全過程疼痛控制，其臨床滿意度顯著高于常規組患者（P<0.05）。
3.2 ERAS 理念下的疼痛管理有助于促進患者康復
良好的鎮痛效果能顯著降低并發癥的發生率，縮短患者住院時間，對患者的康復起到積極作用，是 ERAS 順利實施的基本條件[11]。只有在保證“無痛”的條件下，術后康復鍛煉才可能順利進行，并加速患者康復[12]。良好的疼痛管理則是 PKP 術后患者早期進入康復鍛煉的前提。早期下床活動，不僅可以促進患者恢復，縮短住院時間，還可以顯著減少臥床相關并發癥，如褥瘡、肺部感染、血栓形成、泌尿系統感染等[13]。本研究中，ERAS 組患者術中骨水泥滲漏發生率、術后臥床時間、住院時間均低于常規組（P<0.05）。分析原因，包括：① ERAS 組患者術中良好的鎮痛，可改善患者術中疼痛體驗感，患者可保持更好的狀態，從而減少對術者的干擾。常規組患者術中常因嚴重疼痛而導致平均動脈壓升高，術者常常為盡快結束手術而操作不夠細致，從而增加骨水泥滲漏發生率。② 部分患者因嚴重疼痛而配合困難，增加手術并發癥的發生率。③ 術后良好的康復鍛煉可顯著減少患者住院時間，本研究 ERAS 組患者住院時間短于常規組（P<0.05）。在本研究中，兩組患者術后肺部感染發生率差異并無統計學意義（P>0.05），兩組均無切口感染、泌尿系統感染、深靜脈血栓形成發生，可能與本研究病例數量較少有關。隨著加速康復研究的不斷開展，研究病例數量的不斷增加，其研究結果仍可存在差異[14-15]。
綜上所述，ERAS 理念下對實施 PKP 的患者進行疼痛管理，可改善患者的疼痛體驗，增加患者治療滿意度，加速實施 PKP 患者的康復。
