醫院感染防控（感控）工作需要精準，不能盲目，否則會造成大量的醫療資源浪費。要精準，醫院感控應從微生物層面思考來提升其科學性，具體體現在必須要有微生物知識，了解感染的病原體及其傳播途徑，才能有針對性地開展防控工作。包括開展在微生物層面的感染監測工作，建立從微生物層面思考感染診斷的理念和習慣，熟悉以微生物角度查找感染隱患和漏洞，實施針對不同病原體的循證防控措施，鼓勵在微生物層面的感控和管理研究，制訂針對特定病原體的精準化防控法規、標準或指南。
引用本文： 高曉東, 胡必杰. 從微生物層面思考提升我國醫院感染防控的科學性. 華西醫學, 2019, 34(3): 223-226. doi: 10.7507/1002-0179.201902033 復制
醫院感染是醫療質量和醫療安全的重要組成部分，醫院感染的發生威脅患者的健康安全，增加患者住院費用，延長住院時間，增加社會醫療負擔。醫院感染防控（感控）是以降低醫院感染發生為目的，綜合醫療、護理、微生物、檢驗、流行病學、消毒等多學科的知識。醫院感控工作需要精準，不能盲目，否則會造成大量的醫療資源浪費，要精準，首先必須要有微生物知識，了解感染的病原體及其傳播途徑，才能有針對性地開展防控工作。2014 年，美國醫療保健流行病學會（Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA）發布了《感染預防和醫療流行病學項目指南：醫學流行病學專家指南》，對感控專職人員提出了應具備包括微生物學在內的 7 種能力要求；同年 SHEA 發布的《抗菌藥物管理領導者所需的知識和技能指南》[1-2]，對承擔抗菌藥物管理的領導者提出需要掌握大量微生物學相關知識和技能的要求。
我國從 1986 年起開始有計劃地開展醫院感染工作[2]，到目前為止，醫院感染經歷了幾個階段。第 1 階段為起步階段，監測主導下的消毒隔離措施推動；第 2 階段為規范化法制化階段，法規標準指導感控；第 3 階段為循證精準階段，循證推動精準措施落實感控。由此可見，以微生物思維指導我國感控，提升其科學性非常重要。
1 開展在微生物層面的感染監測工作
醫院感染監測是醫院感控中的一個重要組成部分，有效的監測可以掌握醫院感染現狀、調查醫院感染危險因素、評價醫院感控措施的效果，從而提高醫療質量、保障醫療安全。醫院感控工作是以監測為基礎，防控為目的。曾有專家指出：沒有監測為依據的控制措施是盲目的，但只有監測而不采取行動也是無意義的。醫院感染監測最早可追溯到 19 世紀早期，我們有組織地開展醫院感染監測始于 1986 年[2]。我國醫院感染監測也初步完成全面性監測向目標性監測、結果監測向過程監測、單純病例監測向微生物層面病例監測的轉化。
醫院感染監測離不開微生物層面，首先醫院感染診斷離不開微生物，沒有微生物確定的大多僅是臨床診斷而不是確診，沒有微生物的監測數據很難保證其準確性；其次要調查醫院感染危險因素，不區分微生物的防控也是缺乏科學依據的，因為不同微生物導致醫院感染的危險因素是有差異的；還有就是監測不單純為病例監測，還包括環境監測，而環境監測離不開微生物檢測。
2 建立從微生物層面思考感染診斷的理念和習慣
“不懂微生物的感染醫生不是好醫生，不懂微生物的感控人員也不是好感控人員”。通過微生物檢驗，臨床上可更為準確地進行病原學診斷，為醫生提供診斷依據，而不是僅僅依靠臨床表現、影像學、炎癥指標等進行臨床診斷。微生物檢驗結果能使醫生能更全面地分析和查明感染原因，從而采取及時、有效措施以控制醫院感染。但臨床醫生和感控人員一方面要了解微生物標本采集及運送的注意事項，因為好的標本質量是微生物診斷的前提，而標本質量的控制需要感控和臨床來共同參與；另一方面也要學會如何正確解讀微生物報告，因為并不是所有報告的微生物檢測結果都是感染病原體，尤其是非無菌部位標本，如何區別污染和感染、定植與感染等也是至關重要的。好的微生物檢驗結果要求微生物實驗室不僅能迅速、準確地分離出微生物，還要求可以準確地對所分離的微生物進行鑒定。這樣在醫院感染暴發時，通過微生物檢驗科對病原菌進行快速的菌種鑒定或分型，采取確實有效的措施則有可能最大限度地控制感染。
3 熟悉以微生物角度查找感染隱患和漏洞
醫院感染是可以預防和控制的，清潔消毒滅菌是醫院感染的有效防控措施。大量研究表明，清潔消毒滅菌可以減少甚至消滅病原微生物，對切斷病原體傳播途徑，降低醫院感染發生率有重要意義[3]。醫療機構內哪些環節存在醫院感染的隱患和漏洞，需要通過微生物檢測來發現。由于臨床上目前大量診療行為是侵襲性操作，如器械消毒不徹底，則有可能將病原微生物帶入患者體內，使患者被感染的可能性大大增加；而引發醫源性感染的另一重要媒介則是醫院環境，醫院潮濕的環境中一些常見病原菌能存活較長時問，如清潔消毒不到位，進入到易感患者體內，則易導致醫院感染[4]。
國外對物體表面微生物污染的關注較早，在 20 世紀 70 年代以前，醫院感染專職人員就對醫療機構各類物體表面進行常規采樣監測。雖然 20 世紀 70 年代后期，美國疾病預防控制中心和美國醫院協會認為，醫院感染率與空氣和物體表面等環境微生物污染水平無關，因此不提倡對醫院環境進行常規采樣[5]。但近年來，物體表面在醫院感染尤其是多重耐藥菌傳播中的作用重新受到重視。醫院感染專職人員需要對醫療機構物體表面在醫院感染傳播中的作用有充分了解，哪些物體表面容易污染微生物及容易污染的微生物種類均對醫院感控措施的制定起著關鍵作用。醫院感染專職人員應以微生物角度，查找環境等因素對醫院感染造成的隱患和存在的漏洞，從而針對性地采取相應的防控措施。
4 實施針對不同病原體的循證防控措施
醫院感染的防控類似于傳染病，同樣涉及到傳染源、傳播途徑和易感者三大要素。要更好地防控醫院感染，專職人員應熟悉各類醫院感染，包括其病原體、潛伏期、危險因素、診斷方法、傳播途徑、防控措施等。醫院隔離技術規范也明確規定醫院感控應在標準預防的基礎上，根據疾病的傳播方式增加接觸隔離、飛沫隔離等措施。例如：住院患者出現嘔吐伴腹瀉，且迅速擴散，這種情況下應首先考慮諾如病毒感染的可能性。而諾如病毒主要傳播方式為接觸傳播，但也會通過飛沫傳播，故其控制措施應包括接觸隔離和飛沫隔離，做好手衛生、加強通風和環境清潔消毒等措施的落實，必要時增加保潔人員人力，不能想當然地認為腹瀉只是糞手口的問題，做好手衛生就能控制的。醫院感染專職人員應養成從微生物層面思考感控的理念和習慣。
醫院感染暴發的應急處置對于醫院感染專職人員來說是個很大的挑戰，處置的關鍵在于“邊救治、邊調查、邊控制、妥善處置”的原則。首先醫院感染暴發的確定離不開微生物檢測，其定義中就明確提出“3 例以上同種同源感染病例醫院”，沒有微生物檢測結果，就無從談起同種同源；其次感染暴發的控制不是盲目的，應根據疾病的臨床表現推測最可能的致病微生物，然后根據該致病微生物的傳播方式和環境微生物檢測等來分析其傳播途徑，從而有針對性地制定控制措施。
5 鼓勵在微生物層面的感控和管理研究
我國從 1986 年開始，醫院感染方面的研究就處于一個穩步上升的階段，由中國人民解放軍總醫院主辦、于 1991 年創刊的《中華醫院感染學雜志》和由中南大學湘雅醫院主辦、于 2002 年創刊的《中國感染控制雜志》成為我國醫院感染領域最為重要的兩大期刊，推動了我國醫院感染學術研究的發展。醫院感染學術研究也從最初的簡單流行病學分析、管理經驗分享向多重耐藥菌感控、感控措施效果研究等轉變，醫院感染研究的廣度、深度和熱點問題也逐步與國際接軌。同時我們也應該認識到，我國醫院感染研究發表在國際期刊尤其是高影響因子的 SCI 論文總體數量不多，一方面可能與語言文字障礙有關，但更重要的方面是目前很多研究相對而言涉及微生物深層次的研究比較少，而國際上醫院感染高影響因子的文章幾乎都有比較完善的微生物數據。國內某項研究表明，2015 年 1 月—2017 年 5 月 17 個省/直轄市/自治區舉辦的 35 場次學術年會中僅 15 個場次學術年會涉及微生物專題報告，專題報告數量占總報告數量的 5.91%，報告時長占總時長的 4.72%；微生物學專題報告的形式多樣，主題報告占 68.97%，文獻交流占 24.14%，另外 6.89% 為互動交流方式[6]。這充分說明我國醫院感染研究涉及微生物層面的比例并不高。
我們應鼓勵醫院感染相關人員開展在微生物層面的感控和管理研究，例如不同多重耐藥菌環境定植情況、水源性病原體醫院感染、陰道超聲探頭微生物污染情況研究等。
6 制訂針對特定病原體的精準化防控法規、標準或指南
我國 1994 年即制定了《醫院感染管理規范（試行）》[7]，2000 年對其進行了修訂[8]，促進了醫療機構對醫院感染管理組織架構和管理水平的提高。2001 年我國發布了《醫院感染診斷標準（試行）》[9]，奠定了開展規范化醫院感染監測的基礎。醫院感染相關法規及標準從 2003 年嚴重急性呼吸綜合征疫情發生后逐步完善，尤其是 2006 年國家將《醫院感染管理規范（試行）》升級為《醫院感染管理辦法》[10]，同年成立了醫院感染控制標準專業委員會，負責醫院感染相關技術標準及規范的制定，至今已發布 20 余項，完善了我國醫院感染管理法律法規體系。
我國目前雖然已經制定了大量的法規、標準、指南，對于重點部門、重點環節的醫院感染管理基本已經涵蓋到位，但仍存在部分空白。例如多重耐藥菌防控，我國 2011 年發布了《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》[11]，但世界衛生組織則認為不同多重耐藥菌所需要關注的防控措施還是有所不同，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的防控措施主要是手衛生，碳青霉烯類耐藥腸桿菌（carbapenem-resistant Enterobacter，CRE）的防控措施主要是主動篩查及隔離，艱難梭菌（Clostridium difficile，CD）的防控措施主要是環境清潔，故其分別針對 MRSA、CRE、CD 等制定了不同的防控指南，對于其防控措施的有效性和推薦強度進行了區分。所以，我們也應針對不同微生物的傳播方式、傳播特性，制定有針對性的、精準化的防控法規、標準或指南，從而更加科學地指導醫院感控。
7 結語
總之，微生物檢驗的研究已成為當今醫學界最重要的生命學科之一，并逐漸成為指導臨床感染診治和防控的重要依據。微生物檢驗對防止院內感染的發生起著非常重要的作用，監測和控制醫院感染微生物已成為當前醫學發展中的重要環節。醫院感染監測工作離不開微生物檢測工作的密切配合，而微生物檢測的工作水平也直接影響到醫院感染監測工作的質量。醫院感染專兼職人員也應學習基本的微生物學知識，從而深層次地了解臨床感染病的傳染源、傳播途徑和易感者，從而精準化地推動醫院感控工作。
醫院感染是醫療質量和醫療安全的重要組成部分，醫院感染的發生威脅患者的健康安全，增加患者住院費用，延長住院時間，增加社會醫療負擔。醫院感染防控（感控）是以降低醫院感染發生為目的，綜合醫療、護理、微生物、檢驗、流行病學、消毒等多學科的知識。醫院感控工作需要精準，不能盲目，否則會造成大量的醫療資源浪費，要精準，首先必須要有微生物知識，了解感染的病原體及其傳播途徑，才能有針對性地開展防控工作。2014 年，美國醫療保健流行病學會（Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA）發布了《感染預防和醫療流行病學項目指南：醫學流行病學專家指南》，對感控專職人員提出了應具備包括微生物學在內的 7 種能力要求；同年 SHEA 發布的《抗菌藥物管理領導者所需的知識和技能指南》[1-2]，對承擔抗菌藥物管理的領導者提出需要掌握大量微生物學相關知識和技能的要求。
我國從 1986 年起開始有計劃地開展醫院感染工作[2]，到目前為止，醫院感染經歷了幾個階段。第 1 階段為起步階段，監測主導下的消毒隔離措施推動；第 2 階段為規范化法制化階段，法規標準指導感控；第 3 階段為循證精準階段，循證推動精準措施落實感控。由此可見，以微生物思維指導我國感控，提升其科學性非常重要。
1 開展在微生物層面的感染監測工作
醫院感染監測是醫院感控中的一個重要組成部分，有效的監測可以掌握醫院感染現狀、調查醫院感染危險因素、評價醫院感控措施的效果，從而提高醫療質量、保障醫療安全。醫院感控工作是以監測為基礎，防控為目的。曾有專家指出：沒有監測為依據的控制措施是盲目的，但只有監測而不采取行動也是無意義的。醫院感染監測最早可追溯到 19 世紀早期，我們有組織地開展醫院感染監測始于 1986 年[2]。我國醫院感染監測也初步完成全面性監測向目標性監測、結果監測向過程監測、單純病例監測向微生物層面病例監測的轉化。
醫院感染監測離不開微生物層面，首先醫院感染診斷離不開微生物，沒有微生物確定的大多僅是臨床診斷而不是確診，沒有微生物的監測數據很難保證其準確性；其次要調查醫院感染危險因素，不區分微生物的防控也是缺乏科學依據的，因為不同微生物導致醫院感染的危險因素是有差異的；還有就是監測不單純為病例監測，還包括環境監測，而環境監測離不開微生物檢測。
2 建立從微生物層面思考感染診斷的理念和習慣
“不懂微生物的感染醫生不是好醫生，不懂微生物的感控人員也不是好感控人員”。通過微生物檢驗，臨床上可更為準確地進行病原學診斷，為醫生提供診斷依據，而不是僅僅依靠臨床表現、影像學、炎癥指標等進行臨床診斷。微生物檢驗結果能使醫生能更全面地分析和查明感染原因，從而采取及時、有效措施以控制醫院感染。但臨床醫生和感控人員一方面要了解微生物標本采集及運送的注意事項，因為好的標本質量是微生物診斷的前提，而標本質量的控制需要感控和臨床來共同參與；另一方面也要學會如何正確解讀微生物報告，因為并不是所有報告的微生物檢測結果都是感染病原體，尤其是非無菌部位標本，如何區別污染和感染、定植與感染等也是至關重要的。好的微生物檢驗結果要求微生物實驗室不僅能迅速、準確地分離出微生物，還要求可以準確地對所分離的微生物進行鑒定。這樣在醫院感染暴發時，通過微生物檢驗科對病原菌進行快速的菌種鑒定或分型，采取確實有效的措施則有可能最大限度地控制感染。
3 熟悉以微生物角度查找感染隱患和漏洞
醫院感染是可以預防和控制的，清潔消毒滅菌是醫院感染的有效防控措施。大量研究表明，清潔消毒滅菌可以減少甚至消滅病原微生物，對切斷病原體傳播途徑，降低醫院感染發生率有重要意義[3]。醫療機構內哪些環節存在醫院感染的隱患和漏洞，需要通過微生物檢測來發現。由于臨床上目前大量診療行為是侵襲性操作，如器械消毒不徹底，則有可能將病原微生物帶入患者體內，使患者被感染的可能性大大增加；而引發醫源性感染的另一重要媒介則是醫院環境，醫院潮濕的環境中一些常見病原菌能存活較長時問，如清潔消毒不到位，進入到易感患者體內，則易導致醫院感染[4]。
國外對物體表面微生物污染的關注較早，在 20 世紀 70 年代以前，醫院感染專職人員就對醫療機構各類物體表面進行常規采樣監測。雖然 20 世紀 70 年代后期，美國疾病預防控制中心和美國醫院協會認為，醫院感染率與空氣和物體表面等環境微生物污染水平無關，因此不提倡對醫院環境進行常規采樣[5]。但近年來，物體表面在醫院感染尤其是多重耐藥菌傳播中的作用重新受到重視。醫院感染專職人員需要對醫療機構物體表面在醫院感染傳播中的作用有充分了解，哪些物體表面容易污染微生物及容易污染的微生物種類均對醫院感控措施的制定起著關鍵作用。醫院感染專職人員應以微生物角度，查找環境等因素對醫院感染造成的隱患和存在的漏洞，從而針對性地采取相應的防控措施。
4 實施針對不同病原體的循證防控措施
醫院感染的防控類似于傳染病，同樣涉及到傳染源、傳播途徑和易感者三大要素。要更好地防控醫院感染，專職人員應熟悉各類醫院感染，包括其病原體、潛伏期、危險因素、診斷方法、傳播途徑、防控措施等。醫院隔離技術規范也明確規定醫院感控應在標準預防的基礎上，根據疾病的傳播方式增加接觸隔離、飛沫隔離等措施。例如：住院患者出現嘔吐伴腹瀉，且迅速擴散，這種情況下應首先考慮諾如病毒感染的可能性。而諾如病毒主要傳播方式為接觸傳播，但也會通過飛沫傳播，故其控制措施應包括接觸隔離和飛沫隔離，做好手衛生、加強通風和環境清潔消毒等措施的落實，必要時增加保潔人員人力，不能想當然地認為腹瀉只是糞手口的問題，做好手衛生就能控制的。醫院感染專職人員應養成從微生物層面思考感控的理念和習慣。
醫院感染暴發的應急處置對于醫院感染專職人員來說是個很大的挑戰，處置的關鍵在于“邊救治、邊調查、邊控制、妥善處置”的原則。首先醫院感染暴發的確定離不開微生物檢測，其定義中就明確提出“3 例以上同種同源感染病例醫院”，沒有微生物檢測結果，就無從談起同種同源；其次感染暴發的控制不是盲目的，應根據疾病的臨床表現推測最可能的致病微生物，然后根據該致病微生物的傳播方式和環境微生物檢測等來分析其傳播途徑，從而有針對性地制定控制措施。
5 鼓勵在微生物層面的感控和管理研究
我國從 1986 年開始，醫院感染方面的研究就處于一個穩步上升的階段，由中國人民解放軍總醫院主辦、于 1991 年創刊的《中華醫院感染學雜志》和由中南大學湘雅醫院主辦、于 2002 年創刊的《中國感染控制雜志》成為我國醫院感染領域最為重要的兩大期刊，推動了我國醫院感染學術研究的發展。醫院感染學術研究也從最初的簡單流行病學分析、管理經驗分享向多重耐藥菌感控、感控措施效果研究等轉變，醫院感染研究的廣度、深度和熱點問題也逐步與國際接軌。同時我們也應該認識到，我國醫院感染研究發表在國際期刊尤其是高影響因子的 SCI 論文總體數量不多，一方面可能與語言文字障礙有關，但更重要的方面是目前很多研究相對而言涉及微生物深層次的研究比較少，而國際上醫院感染高影響因子的文章幾乎都有比較完善的微生物數據。國內某項研究表明，2015 年 1 月—2017 年 5 月 17 個省/直轄市/自治區舉辦的 35 場次學術年會中僅 15 個場次學術年會涉及微生物專題報告，專題報告數量占總報告數量的 5.91%，報告時長占總時長的 4.72%；微生物學專題報告的形式多樣，主題報告占 68.97%，文獻交流占 24.14%，另外 6.89% 為互動交流方式[6]。這充分說明我國醫院感染研究涉及微生物層面的比例并不高。
我們應鼓勵醫院感染相關人員開展在微生物層面的感控和管理研究，例如不同多重耐藥菌環境定植情況、水源性病原體醫院感染、陰道超聲探頭微生物污染情況研究等。
6 制訂針對特定病原體的精準化防控法規、標準或指南
我國 1994 年即制定了《醫院感染管理規范（試行）》[7]，2000 年對其進行了修訂[8]，促進了醫療機構對醫院感染管理組織架構和管理水平的提高。2001 年我國發布了《醫院感染診斷標準（試行）》[9]，奠定了開展規范化醫院感染監測的基礎。醫院感染相關法規及標準從 2003 年嚴重急性呼吸綜合征疫情發生后逐步完善，尤其是 2006 年國家將《醫院感染管理規范（試行）》升級為《醫院感染管理辦法》[10]，同年成立了醫院感染控制標準專業委員會，負責醫院感染相關技術標準及規范的制定，至今已發布 20 余項，完善了我國醫院感染管理法律法規體系。
我國目前雖然已經制定了大量的法規、標準、指南，對于重點部門、重點環節的醫院感染管理基本已經涵蓋到位，但仍存在部分空白。例如多重耐藥菌防控，我國 2011 年發布了《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》[11]，但世界衛生組織則認為不同多重耐藥菌所需要關注的防控措施還是有所不同，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的防控措施主要是手衛生，碳青霉烯類耐藥腸桿菌（carbapenem-resistant Enterobacter，CRE）的防控措施主要是主動篩查及隔離，艱難梭菌（Clostridium difficile，CD）的防控措施主要是環境清潔，故其分別針對 MRSA、CRE、CD 等制定了不同的防控指南，對于其防控措施的有效性和推薦強度進行了區分。所以，我們也應針對不同微生物的傳播方式、傳播特性，制定有針對性的、精準化的防控法規、標準或指南，從而更加科學地指導醫院感控。
7 結語
總之，微生物檢驗的研究已成為當今醫學界最重要的生命學科之一，并逐漸成為指導臨床感染診治和防控的重要依據。微生物檢驗對防止院內感染的發生起著非常重要的作用，監測和控制醫院感染微生物已成為當前醫學發展中的重要環節。醫院感染監測工作離不開微生物檢測工作的密切配合，而微生物檢測的工作水平也直接影響到醫院感染監測工作的質量。醫院感染專兼職人員也應學習基本的微生物學知識，從而深層次地了解臨床感染病的傳染源、傳播途徑和易感者，從而精準化地推動醫院感控工作。
