慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）成為嚴重影響國人身心健康的重要公共衛生問題。營養治療已成為 CKD 的重要治療手段之一。國內及國際相應出臺了多個針對 CKD 臨床營養治療相關指南，對 CKD 患者多種營養素的攝入，特別是蛋白質攝入進行了指導。近年來，隨著營養評估與治療的不斷發展，指南內容逐漸完善，但部分觀點仍存在爭議。該文結合國內外 CKD 營養治療的相關指南進行了解讀，為臨床 CKD 患者的營養治療提供參考。
引用本文： 王思揚, 蔡廣研. 慢性腎臟病營養治療的相關指南解讀. 華西醫學, 2019, 34(7): 740-745. doi: 10.7507/1002-0179.201906187 復制
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已成為重要的公共衛生問題。全球 CKD 患病率約為 14.3%[1]。我國 CKD 患病率約為 10.8%[2]。隨腎功能下降，CKD 患者心腦血管事件和死亡風險顯著升高。終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）需要透析或腎移植來維持生命，給患者家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[3]。因此有效預防和延緩 CKD 疾病進展的需求已迫在眉睫。多種原因可導致 CKD 患者營養不良，如食物攝入嚴重不足，慢性炎癥狀態伴隨的高分解代謝，蛋白尿和透析導致的營養物質丟失，尿毒癥內分泌紊亂等[4]。晚期 CKD 患者蛋白質能量消耗常見。因此，營養治療是 CKD 治療的重要組成部分，不僅可以改善尿毒癥癥狀及相關并發癥，如電解質酸堿失衡、水鹽代謝紊亂、礦物質和骨代謝異常等，還可以減緩腎功能減退的速度。國內外先后制定過多個 CKD 營養治療指南或專家共識。我國于 2005 年制定了首個《慢性腎臟病蛋白營養治療共識》[5]。隨著 CKD 營養治療臨床實踐的不斷深入和循證證據的日漸豐富，新版《慢性腎臟病營養治療臨床實踐指南》業已編寫完成，將于近期出版，對指導和規范 CKD 患者的臨床營養治療有積極的促進作用。本文結合國內外 CKD 營養治療的相關指南進行解讀。
1 CKD 患者營養狀態的評估
CKD 患者從腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）<60 mL/（min·1.73 m2）起易發生營養不良，故從此階段開始就要對患者營養狀態進行監測，包括人體測量（如體質量指數、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等）、生化指標、主觀綜合性評估（如主觀綜合營養評估、營養不良炎癥評分法）。治療初或存在營養不良時推薦每個月監測 1 次，以后每 2～3 個月監測 1 次；并利用氮表現率蛋白相當量及蛋白分解代謝率、腎病的食物交換份、3 日飲食日記進行蛋白攝入量及能量攝入的監測。營養狀態監測與評估對于 CKD 患者實施個體化營養治療非常重要。
2 營養治療的實施
限制蛋白質飲食是 CKD 患者營養治療的一個重要環節。在蛋白攝入限制基礎上注意能量、維生素、無機鹽、液體和營養補充劑的攝入。營養治療主要目的為減少含氮廢物的堆積，改善尿毒癥的代謝紊亂表現；防止蛋白質儲備的喪失；延緩 CKD 進展[6]。CKD 營養治療需綜合考慮對蛋白質、能量、水、電解質、微量元素和酸堿失衡等的糾正[7]。要根據原發疾病、蛋白尿程度、CKD 分期、年齡、生理需求、基線營養狀態，制定能量、蛋白質、脂肪、液體及無機鹽等營養治療方案，并定期監測進行調整。
2.1 蛋白質
高蛋白飲食導致腎小球高濾過和炎癥因子表達。限蛋白飲食是 CKD 患者的一個重要治療手段，其主要目的是在降低 CKD 患者機體不能排泄的廢物的過多積聚的同時，維持相對良好的營養狀態，并盡可能改善尿毒癥相關癥狀。2018 年《Nephrology Dialysis Transplantation》發表了一篇包含 60 例 CKD 患者的隨機對照試驗研究，其結果發現極低蛋白飲食（very low protein diet，VLPD）［0.3 g/（kg·d）］可使尿素氮水平降低 61%[8]。VLPD 可能會引起高鉀血癥，這可能與使用保鉀利尿劑有關[9]。嚴重的蛋白質限制會導致必需氨基酸不足。在限制蛋白同時給予賴氨酸補充，可顯著改善腺嘌呤 SD 大鼠模型的血管鈣化[10]。在 CKD 大鼠模型中，限制蛋白質攝入可降低腎小球濾過壓，緩解蛋白尿，降低血尿素氮水平，減輕腎臟病變。限制蛋白可能導致生長遲緩和血清白蛋白水平降低，而補充酮酸可糾正這些異常，達到比單用蛋白質限制更好的腎臟保護作用。多項臨床研究也證實：酮酸合并低蛋白飲食能有效延遲 CKD 患者進入透析[11-15]，延長時間從 1 年至 4 年不等。
低蛋白飲食/優化蛋白飲食+復方 α-酮酸制劑治療有以下多種治療機制：① 減輕氮質血癥，改善代謝性酸中毒；② 補充機體所缺必需氨基酸，改善蛋白質代謝；③ 減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；④ 提高脂酶活性，改善脂代謝；⑤ 降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發性甲狀旁腺功能亢進；⑥ 減少蛋白尿排泄[5]，延緩疾病進展，延遲透析起始時間，降低死亡風險[16]。Zhang 等[17]通過對 108 例激素抵抗型患者給予激素、來氟米特及替米沙坦治療，發現酮酸組［給予低蛋白 0.6 g/（kg·d）+復方 α-酮酸 0.09 g/（kg·d）］比普通蛋白組［給予蛋白 1.0 g/（kg·d）］蛋白尿程度下降 85%。
美國腎臟病基金會腎臟病預后質量倡議（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI）指南建議，GFR<25 mL/（min·1.73 m2）的 CKD 患者蛋白質攝入量應控制在 0.60～0.75 g/（kg·d）[18]，而改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）對于不論是否患有糖尿病的 GFR<30 mL/（min·1.73 m2）的 CKD 患者推薦攝入 0.8 g/（kg·d）蛋白質[19]，但并未明確 CKD 各階段所需限制的蛋白水平。CKD 早期患者即可開始減少蛋白飲食，歐洲最新指南指出對于 CKD 1～2 期患者，推薦蛋白攝入量為 0.8～0.9 g/（kg·d）[20]；我國對于 CKD 1～2 期患者，推薦蛋白攝入量為 0.8～1.0 g/（kg·d）。對于 CKD 早期蛋白尿大量者（>2 g/d），有研究推薦蛋白攝入量為 0.6 g/（kg·d），并補充復方 α-酮酸制劑 0.12 g/（kg·d）[17]。目前，比較廣泛的共識認為，對于 CKD 晚期的未透析患者，蛋白質攝入可降至 0.6～0.7 g/（kg·d）。對于 GFR<20 mL/（min·1.73 m2），且患者對更嚴格蛋白限制能夠耐受，則蛋白攝入量還可減至 0.3～0.5 g/（kg·d），并補充復方 α-酮酸制劑[21]。對于糖尿病腎病患者，KDIGO 推薦蛋白攝入量 0.8 g/（kg·d）[22]。根據我國相關指南建議，糖尿病腎病患者從 GFR 下降起，即應實施低蛋白飲食［0.6 g/（kg·d）］，并同時補充復方 α-酮酸制劑[23-24]。Milovanova 等[25]通過對 CKD 3b～4 期患者的觀察，發現低蛋白飲食加酮酸能有效地糾正成纖維細胞生長因子 23（fibroblast growth factor 23，FGF23）和 Klotho 異常，減輕心血管病鈣化和心臟重構。
近期，Satirapoj 等[26]通過對 140 例 CKD 3～4 期患者的 CKD 進展及營養狀況的回顧性隊列研究及 12 個月的隨訪也發現，低蛋白飲食組［0.6 g/（kg·d）］患者 GFR 從（41.6±10.2）mL/（min·1.73 m2）下降至（36.4±8.8）mL/（min·1.73 m2）（P<0.001），尿蛋白從（0.6±0.5）g/d 增加至（0.9±1.1）g/d（P=0.017），VLPD 加酮酸/必需氨基酸（ketoacid analogs of essential amino acids，KA/EAA）組中未發現 GFR 和尿蛋白有顯著變化，VLPD 加 KA/EEA 可以有效防治 GFR 的減退。
對于維持性透析患者，全面評估患者營養狀態后，應根據實際情況給予個體化建議[27-31]。透析過程會使部分營養素丟失，透析本身也會伴隨蛋白質分解代謝過程，如為了應對血液透析開始時血漿中氨基酸的快速下降，肌肉蛋白會發生酶解來維持足夠的血漿和細胞氨基酸濃度[32]。因此 CKD 透析患者較未透析患者應相應增加蛋白攝入。K/DOQI 建議維持性血液透析患者應規定攝入蛋白質 1.2 g/（kg·d），腹膜透析患者應規定攝入蛋白質 1.2～1.3 g/（kg·d）[4]。我國推薦血液透析或腹膜透析患者攝入蛋白質 1.0～1.2 g/（kg·d）[33]。對于有殘余腎功能的患者，推薦蛋白質攝入維持在 0.8～1.0 g/（kg·d）[34-38]。據報道，蛋白質攝入量約 1 g/（kg·d）對于正在接受透析患者足以維持正氮平衡[39]。但有觀點認為，對于正在接受治療的殘余腎功能極少的維持性透析患者，和每周至少血液透析 3 次的患者，每日蛋白攝入量應大于 1 g/（kg·d），如果伴隨高代謝可能需要大于 1.5 g/（kg·d）[40]。但此觀點仍存在爭議。對 CKD 晚期、透析前及透析階段給予蛋白質限制并補充酮酸可避免營養不良，改善預后[41]。CKD 患者低蛋白質攝入可顯著降低 ESRD 風險，且蛋白質中紅肉的攝入比例與 ESRD 發生風險成正比。所以應改變攝入蛋白質的來源種類，推薦魚、蛋、奶制品等[42]。CKD 晚期及透析患者的低蛋白飲食中，50% 以上應為高生物價蛋白。腎臟移植術后患者也應根據 GFR 估值的變化適當調整蛋白攝入量，移植術后 3 個月內推薦高蛋白飲食，3 個月后推薦限制/低蛋白飲食[41, 43-44]。對低蛋白飲食的顧慮是其安全性和患者的依從性，這些可通過補足能量、營養宣教和定期監測來解決。
2.2 能量及脂肪
充分的能量攝入是營養治療的基礎。K/DOQI 指南指出 CKD 患者能量攝入需維持在 146.5 kJ/（kg·d），年齡大于 60 歲、活動量較小、營養狀態良好的患者可適當減少[4, 45]。肥胖的 2 型糖尿病患者需適當限制能量，直至達到標準體重。由于患者蛋白攝入量及脂肪攝入量均被限制，故所缺能量往往只能從碳水化合物補充，必要時應注射胰島素保證碳水化合物的利用。
一項納入中、日、英、美共 4 381 例微量白蛋白尿的非糖尿病患者的橫斷面研究表明，多聚不飽和脂肪酸的攝入與尿微量白蛋白呈負相關[46]。透析患者體內 n-3 多聚不飽和脂肪酸含量明顯降低，且隨著透析時間的延長含量進一步減少[47]。這可能是其心血管風險較高的原因之一。多聚不飽和脂肪酸的攝入可降低血清甘油三酯，升高高密度脂蛋白，但低密度脂蛋白也會隨脂肪酸的攝入增加而增加[48]。所以指南多推薦適當提高 ε-3 脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。對于糖尿病腎病患者總脂肪的供能比應低于 30%，飽和脂肪應低于 10%[23]。
2.3 無機鹽及維生素
對于無機鹽的攝入，應根據 CKD 患者實際情況給予個體化建議。高血壓或者高容量負荷的 CKD 患者應限制鈉攝入，從而減少水負荷，增加低蛋白飲食與血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的療效。尿白蛋白排泄是腎臟疾病發生和發展的一個重要的獨立危險因素，同時也影響糖尿病、高血壓及心血管疾病。多個隨機對照試驗研究表明，限制鹽攝入能夠降低不同種族輕度高血壓人群的尿白蛋白及白蛋白/肌酐，提高大動脈順應性[49]。在蛋白尿 CKD 人群中，限鹽可降低血管內皮生長因子-C、氨基末端腦鈉尿肽水平與高血壓[50]。在黑人高血壓中，限鹽可使尿蛋白均值從 93 mg/24 h 降到 75 mg/24 h[51]。2015 年 McMahon 等[52]對 8 個研究進行了系統回顧，發現限鹽可使血壓下降及蛋白尿持續降低，這有利于降低 CKD 患者心血管事件的發生率。KDIGO 建議各期 CKD 患者鈉的攝入量應低于 2 g/d[19]。透析患者鈉鹽的攝入量需控制在 2.0～2.3 g/d（相當于膳食鹽 5.00～5.75 g/d）[28]。水也應適當限制，以避免低鈉血癥的發生。
高磷血癥是 CKD-礦物質與骨異常的核心問題，高磷血癥增加患者死亡率。在 CKD、ESRD 乃至普通人群中都觀察到高血磷濃度與心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）事件相關。在透析患者中，高血磷與死亡率呈正相關。FGF-23 是最重要的磷調節激素。高磷時 FGF-23 增多以增加腎臟磷的排泄，但 FGF-23 同時會導致維生素 D 水平降低、心室肥厚等，增加腎功能惡化及心血管病死亡率。
磷在飲食中的存在形式包括有機磷和無機磷兩種，有機磷多存在于蛋白質中，而無機磷存在于添加劑或防腐劑中。人體對無機磷的吸收率在 90%，而對有機磷的吸收率在 40%～60%[53]。蛋白質是磷的重要來源，但為達到限磷目的而過分限制蛋白質攝入可能會增加 CKD 及透析患者的死亡風險和營養不良的發生率，推薦食用磷/蛋白比值低的食物。K/DOQI 推薦 CKD 患者磷攝入限制在 800～1 000 mg/d，但此推薦可能并未將磷的來源考慮在內。也有學者以 24 h 尿磷排泄評估食物中的磷酸鹽攝入，發現 CKD 3～5 期患者食物中的磷酸鹽攝入與 ESRD 的發生率和 CVD、非 CVD 及全因死亡率均無關聯，提示血磷不只受飲食影響[54]。美國 NHANES Ⅲ研究（National Health and Nutrition Examination Survey）通過 24 h 回顧法也顯示飲食中磷的攝入對血清磷濃度影響輕微[55]。一項發表在《JAMA》上的研究認為告知血液透析患者哪些產品含有較高無機磷（如碳酸飲料等）并讓其加以限制，可顯著降低血磷水平，下降程度為 1 mg/dL[56]。故限制無機磷似乎更合理，從而避免因過低蛋白攝入引起的不良事件。晚期 CKD 患者在限磷的基礎上還需使用磷結合劑[53]。我國指南建議磷攝入量應低于 800 mg/d。
對于維生素的攝入，透析患者由于透析中丟失水溶性維生素，而可能發生更加嚴重的維生素缺乏表現，因此推薦補充適量的維生素 C、維生素 B6 以及葉酸[57]。補充維生素 K 有利于減輕血管鈣化。鼓勵 CKD 患者適當攝入膳食纖維，促進腸道蠕動，減少尿毒癥毒素的吸收。對于腸內/外營養，若單純飲食指導不能達到推薦攝入量，應給予口服營養補充劑。若經口補充受限或仍無法提供足夠能量，建議給予管飼喂食或腸外營養。
3 結語
營養治療可通過控制或者補充相應物質的攝入、改善營養物質的代謝等方式改善 CKD 患者機體狀態，從而減少心血管并發癥的發生。在實施低蛋白飲食/優化蛋白飲食治療時，須以患者為中心，兼顧效價比；對患者治療順從性及營養狀況進行密切監測，以防營養不良發生。目前營養治療的推廣實施仍面臨較大困難。今后仍需更多臨床研究證明營養治療的療效以及如何適時地作出調整。CKD 的營養代謝領域還需要更深層次的探索，解決營養干預的諸多實際問題，從而使指南與時俱進，在實踐中發揮作用。
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已成為重要的公共衛生問題。全球 CKD 患病率約為 14.3%[1]。我國 CKD 患病率約為 10.8%[2]。隨腎功能下降，CKD 患者心腦血管事件和死亡風險顯著升高。終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）需要透析或腎移植來維持生命，給患者家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[3]。因此有效預防和延緩 CKD 疾病進展的需求已迫在眉睫。多種原因可導致 CKD 患者營養不良，如食物攝入嚴重不足，慢性炎癥狀態伴隨的高分解代謝，蛋白尿和透析導致的營養物質丟失，尿毒癥內分泌紊亂等[4]。晚期 CKD 患者蛋白質能量消耗常見。因此，營養治療是 CKD 治療的重要組成部分，不僅可以改善尿毒癥癥狀及相關并發癥，如電解質酸堿失衡、水鹽代謝紊亂、礦物質和骨代謝異常等，還可以減緩腎功能減退的速度。國內外先后制定過多個 CKD 營養治療指南或專家共識。我國于 2005 年制定了首個《慢性腎臟病蛋白營養治療共識》[5]。隨著 CKD 營養治療臨床實踐的不斷深入和循證證據的日漸豐富，新版《慢性腎臟病營養治療臨床實踐指南》業已編寫完成，將于近期出版，對指導和規范 CKD 患者的臨床營養治療有積極的促進作用。本文結合國內外 CKD 營養治療的相關指南進行解讀。
1 CKD 患者營養狀態的評估
CKD 患者從腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）<60 mL/（min·1.73 m2）起易發生營養不良，故從此階段開始就要對患者營養狀態進行監測，包括人體測量（如體質量指數、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等）、生化指標、主觀綜合性評估（如主觀綜合營養評估、營養不良炎癥評分法）。治療初或存在營養不良時推薦每個月監測 1 次，以后每 2～3 個月監測 1 次；并利用氮表現率蛋白相當量及蛋白分解代謝率、腎病的食物交換份、3 日飲食日記進行蛋白攝入量及能量攝入的監測。營養狀態監測與評估對于 CKD 患者實施個體化營養治療非常重要。
2 營養治療的實施
限制蛋白質飲食是 CKD 患者營養治療的一個重要環節。在蛋白攝入限制基礎上注意能量、維生素、無機鹽、液體和營養補充劑的攝入。營養治療主要目的為減少含氮廢物的堆積，改善尿毒癥的代謝紊亂表現；防止蛋白質儲備的喪失；延緩 CKD 進展[6]。CKD 營養治療需綜合考慮對蛋白質、能量、水、電解質、微量元素和酸堿失衡等的糾正[7]。要根據原發疾病、蛋白尿程度、CKD 分期、年齡、生理需求、基線營養狀態，制定能量、蛋白質、脂肪、液體及無機鹽等營養治療方案，并定期監測進行調整。
2.1 蛋白質
高蛋白飲食導致腎小球高濾過和炎癥因子表達。限蛋白飲食是 CKD 患者的一個重要治療手段，其主要目的是在降低 CKD 患者機體不能排泄的廢物的過多積聚的同時，維持相對良好的營養狀態，并盡可能改善尿毒癥相關癥狀。2018 年《Nephrology Dialysis Transplantation》發表了一篇包含 60 例 CKD 患者的隨機對照試驗研究，其結果發現極低蛋白飲食（very low protein diet，VLPD）［0.3 g/（kg·d）］可使尿素氮水平降低 61%[8]。VLPD 可能會引起高鉀血癥，這可能與使用保鉀利尿劑有關[9]。嚴重的蛋白質限制會導致必需氨基酸不足。在限制蛋白同時給予賴氨酸補充，可顯著改善腺嘌呤 SD 大鼠模型的血管鈣化[10]。在 CKD 大鼠模型中，限制蛋白質攝入可降低腎小球濾過壓，緩解蛋白尿，降低血尿素氮水平，減輕腎臟病變。限制蛋白可能導致生長遲緩和血清白蛋白水平降低，而補充酮酸可糾正這些異常，達到比單用蛋白質限制更好的腎臟保護作用。多項臨床研究也證實：酮酸合并低蛋白飲食能有效延遲 CKD 患者進入透析[11-15]，延長時間從 1 年至 4 年不等。
低蛋白飲食/優化蛋白飲食+復方 α-酮酸制劑治療有以下多種治療機制：① 減輕氮質血癥，改善代謝性酸中毒；② 補充機體所缺必需氨基酸，改善蛋白質代謝；③ 減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；④ 提高脂酶活性，改善脂代謝；⑤ 降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發性甲狀旁腺功能亢進；⑥ 減少蛋白尿排泄[5]，延緩疾病進展，延遲透析起始時間，降低死亡風險[16]。Zhang 等[17]通過對 108 例激素抵抗型患者給予激素、來氟米特及替米沙坦治療，發現酮酸組［給予低蛋白 0.6 g/（kg·d）+復方 α-酮酸 0.09 g/（kg·d）］比普通蛋白組［給予蛋白 1.0 g/（kg·d）］蛋白尿程度下降 85%。
美國腎臟病基金會腎臟病預后質量倡議（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI）指南建議，GFR<25 mL/（min·1.73 m2）的 CKD 患者蛋白質攝入量應控制在 0.60～0.75 g/（kg·d）[18]，而改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）對于不論是否患有糖尿病的 GFR<30 mL/（min·1.73 m2）的 CKD 患者推薦攝入 0.8 g/（kg·d）蛋白質[19]，但并未明確 CKD 各階段所需限制的蛋白水平。CKD 早期患者即可開始減少蛋白飲食，歐洲最新指南指出對于 CKD 1～2 期患者，推薦蛋白攝入量為 0.8～0.9 g/（kg·d）[20]；我國對于 CKD 1～2 期患者，推薦蛋白攝入量為 0.8～1.0 g/（kg·d）。對于 CKD 早期蛋白尿大量者（>2 g/d），有研究推薦蛋白攝入量為 0.6 g/（kg·d），并補充復方 α-酮酸制劑 0.12 g/（kg·d）[17]。目前，比較廣泛的共識認為，對于 CKD 晚期的未透析患者，蛋白質攝入可降至 0.6～0.7 g/（kg·d）。對于 GFR<20 mL/（min·1.73 m2），且患者對更嚴格蛋白限制能夠耐受，則蛋白攝入量還可減至 0.3～0.5 g/（kg·d），并補充復方 α-酮酸制劑[21]。對于糖尿病腎病患者，KDIGO 推薦蛋白攝入量 0.8 g/（kg·d）[22]。根據我國相關指南建議，糖尿病腎病患者從 GFR 下降起，即應實施低蛋白飲食［0.6 g/（kg·d）］，并同時補充復方 α-酮酸制劑[23-24]。Milovanova 等[25]通過對 CKD 3b～4 期患者的觀察，發現低蛋白飲食加酮酸能有效地糾正成纖維細胞生長因子 23（fibroblast growth factor 23，FGF23）和 Klotho 異常，減輕心血管病鈣化和心臟重構。
近期，Satirapoj 等[26]通過對 140 例 CKD 3～4 期患者的 CKD 進展及營養狀況的回顧性隊列研究及 12 個月的隨訪也發現，低蛋白飲食組［0.6 g/（kg·d）］患者 GFR 從（41.6±10.2）mL/（min·1.73 m2）下降至（36.4±8.8）mL/（min·1.73 m2）（P<0.001），尿蛋白從（0.6±0.5）g/d 增加至（0.9±1.1）g/d（P=0.017），VLPD 加酮酸/必需氨基酸（ketoacid analogs of essential amino acids，KA/EAA）組中未發現 GFR 和尿蛋白有顯著變化，VLPD 加 KA/EEA 可以有效防治 GFR 的減退。
對于維持性透析患者，全面評估患者營養狀態后，應根據實際情況給予個體化建議[27-31]。透析過程會使部分營養素丟失，透析本身也會伴隨蛋白質分解代謝過程，如為了應對血液透析開始時血漿中氨基酸的快速下降，肌肉蛋白會發生酶解來維持足夠的血漿和細胞氨基酸濃度[32]。因此 CKD 透析患者較未透析患者應相應增加蛋白攝入。K/DOQI 建議維持性血液透析患者應規定攝入蛋白質 1.2 g/（kg·d），腹膜透析患者應規定攝入蛋白質 1.2～1.3 g/（kg·d）[4]。我國推薦血液透析或腹膜透析患者攝入蛋白質 1.0～1.2 g/（kg·d）[33]。對于有殘余腎功能的患者，推薦蛋白質攝入維持在 0.8～1.0 g/（kg·d）[34-38]。據報道，蛋白質攝入量約 1 g/（kg·d）對于正在接受透析患者足以維持正氮平衡[39]。但有觀點認為，對于正在接受治療的殘余腎功能極少的維持性透析患者，和每周至少血液透析 3 次的患者，每日蛋白攝入量應大于 1 g/（kg·d），如果伴隨高代謝可能需要大于 1.5 g/（kg·d）[40]。但此觀點仍存在爭議。對 CKD 晚期、透析前及透析階段給予蛋白質限制并補充酮酸可避免營養不良，改善預后[41]。CKD 患者低蛋白質攝入可顯著降低 ESRD 風險，且蛋白質中紅肉的攝入比例與 ESRD 發生風險成正比。所以應改變攝入蛋白質的來源種類，推薦魚、蛋、奶制品等[42]。CKD 晚期及透析患者的低蛋白飲食中，50% 以上應為高生物價蛋白。腎臟移植術后患者也應根據 GFR 估值的變化適當調整蛋白攝入量，移植術后 3 個月內推薦高蛋白飲食，3 個月后推薦限制/低蛋白飲食[41, 43-44]。對低蛋白飲食的顧慮是其安全性和患者的依從性，這些可通過補足能量、營養宣教和定期監測來解決。
2.2 能量及脂肪
充分的能量攝入是營養治療的基礎。K/DOQI 指南指出 CKD 患者能量攝入需維持在 146.5 kJ/（kg·d），年齡大于 60 歲、活動量較小、營養狀態良好的患者可適當減少[4, 45]。肥胖的 2 型糖尿病患者需適當限制能量，直至達到標準體重。由于患者蛋白攝入量及脂肪攝入量均被限制，故所缺能量往往只能從碳水化合物補充，必要時應注射胰島素保證碳水化合物的利用。
一項納入中、日、英、美共 4 381 例微量白蛋白尿的非糖尿病患者的橫斷面研究表明，多聚不飽和脂肪酸的攝入與尿微量白蛋白呈負相關[46]。透析患者體內 n-3 多聚不飽和脂肪酸含量明顯降低，且隨著透析時間的延長含量進一步減少[47]。這可能是其心血管風險較高的原因之一。多聚不飽和脂肪酸的攝入可降低血清甘油三酯，升高高密度脂蛋白，但低密度脂蛋白也會隨脂肪酸的攝入增加而增加[48]。所以指南多推薦適當提高 ε-3 脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。對于糖尿病腎病患者總脂肪的供能比應低于 30%，飽和脂肪應低于 10%[23]。
2.3 無機鹽及維生素
對于無機鹽的攝入，應根據 CKD 患者實際情況給予個體化建議。高血壓或者高容量負荷的 CKD 患者應限制鈉攝入，從而減少水負荷，增加低蛋白飲食與血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的療效。尿白蛋白排泄是腎臟疾病發生和發展的一個重要的獨立危險因素，同時也影響糖尿病、高血壓及心血管疾病。多個隨機對照試驗研究表明，限制鹽攝入能夠降低不同種族輕度高血壓人群的尿白蛋白及白蛋白/肌酐，提高大動脈順應性[49]。在蛋白尿 CKD 人群中，限鹽可降低血管內皮生長因子-C、氨基末端腦鈉尿肽水平與高血壓[50]。在黑人高血壓中，限鹽可使尿蛋白均值從 93 mg/24 h 降到 75 mg/24 h[51]。2015 年 McMahon 等[52]對 8 個研究進行了系統回顧，發現限鹽可使血壓下降及蛋白尿持續降低，這有利于降低 CKD 患者心血管事件的發生率。KDIGO 建議各期 CKD 患者鈉的攝入量應低于 2 g/d[19]。透析患者鈉鹽的攝入量需控制在 2.0～2.3 g/d（相當于膳食鹽 5.00～5.75 g/d）[28]。水也應適當限制，以避免低鈉血癥的發生。
高磷血癥是 CKD-礦物質與骨異常的核心問題，高磷血癥增加患者死亡率。在 CKD、ESRD 乃至普通人群中都觀察到高血磷濃度與心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）事件相關。在透析患者中，高血磷與死亡率呈正相關。FGF-23 是最重要的磷調節激素。高磷時 FGF-23 增多以增加腎臟磷的排泄，但 FGF-23 同時會導致維生素 D 水平降低、心室肥厚等，增加腎功能惡化及心血管病死亡率。
磷在飲食中的存在形式包括有機磷和無機磷兩種，有機磷多存在于蛋白質中，而無機磷存在于添加劑或防腐劑中。人體對無機磷的吸收率在 90%，而對有機磷的吸收率在 40%～60%[53]。蛋白質是磷的重要來源，但為達到限磷目的而過分限制蛋白質攝入可能會增加 CKD 及透析患者的死亡風險和營養不良的發生率，推薦食用磷/蛋白比值低的食物。K/DOQI 推薦 CKD 患者磷攝入限制在 800～1 000 mg/d，但此推薦可能并未將磷的來源考慮在內。也有學者以 24 h 尿磷排泄評估食物中的磷酸鹽攝入，發現 CKD 3～5 期患者食物中的磷酸鹽攝入與 ESRD 的發生率和 CVD、非 CVD 及全因死亡率均無關聯，提示血磷不只受飲食影響[54]。美國 NHANES Ⅲ研究（National Health and Nutrition Examination Survey）通過 24 h 回顧法也顯示飲食中磷的攝入對血清磷濃度影響輕微[55]。一項發表在《JAMA》上的研究認為告知血液透析患者哪些產品含有較高無機磷（如碳酸飲料等）并讓其加以限制，可顯著降低血磷水平，下降程度為 1 mg/dL[56]。故限制無機磷似乎更合理，從而避免因過低蛋白攝入引起的不良事件。晚期 CKD 患者在限磷的基礎上還需使用磷結合劑[53]。我國指南建議磷攝入量應低于 800 mg/d。
對于維生素的攝入，透析患者由于透析中丟失水溶性維生素，而可能發生更加嚴重的維生素缺乏表現，因此推薦補充適量的維生素 C、維生素 B6 以及葉酸[57]。補充維生素 K 有利于減輕血管鈣化。鼓勵 CKD 患者適當攝入膳食纖維，促進腸道蠕動，減少尿毒癥毒素的吸收。對于腸內/外營養，若單純飲食指導不能達到推薦攝入量，應給予口服營養補充劑。若經口補充受限或仍無法提供足夠能量，建議給予管飼喂食或腸外營養。
3 結語
營養治療可通過控制或者補充相應物質的攝入、改善營養物質的代謝等方式改善 CKD 患者機體狀態，從而減少心血管并發癥的發生。在實施低蛋白飲食/優化蛋白飲食治療時，須以患者為中心，兼顧效價比；對患者治療順從性及營養狀況進行密切監測，以防營養不良發生。目前營養治療的推廣實施仍面臨較大困難。今后仍需更多臨床研究證明營養治療的療效以及如何適時地作出調整。CKD 的營養代謝領域還需要更深層次的探索，解決營養干預的諸多實際問題，從而使指南與時俱進，在實踐中發揮作用。