伴隨著慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者數量在全球范圍的不斷攀升，建立最優的 CKD 管理模式已經成為全球探討的熱點話題。CKD 管理的內容包括患者宣教、CKD 危險因素（如高血壓、高血糖）的控制、CKD 并發癥的處理、透析前患者腎臟替代治療的準備流程等。和其他慢性非傳染性疾病管理相比，CKD 管理相關的循證證據有限。該文在已有國內外相關研究的基礎上，結合我國 CKD 群體的特點及 CKD 管理方面的經驗，對非透析 CKD 患者的管理模式展開論述和討論。
引用本文： 高碧霞, 張路霞. 非透析慢性腎臟病患者管理模式. 華西醫學, 2019, 34(7): 736-739. doi: 10.7507/1002-0179.201906072 復制
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已經成為威脅人類健康的常見慢性非傳染性疾病（non-communicable disease，NCD），具有高患病率、消耗大量醫療資源以及低知曉率的特點[1]。此外，CKD 常常和其他 NCD（如糖尿病、心血管疾病、腫瘤）聚集存在，交互影響，造成不良預后[1]。如何實現對 CKD 龐大群體的整體管理已經成為公共衛生的一個熱點話題。最佳的慢性疾病（慢病）管理是能夠給患者本人、家庭和社會帶來最佳預后的模式，迄今全球并無統一的 CKD 管理模式，部分國家和地區在實踐之后提出了一些可行的管理策略[2-3]。和其他 NCD 相比，CKD 管理相關的循證證據相對缺乏，“以患者為中心”“多學科管理”“因地制宜”等理念也適用于 CKD 管理模式，但具體的實施策略一直在反復摸索、優化和驗證。
2002 年腎臟病預后質量倡議（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI）提出 CKD 分級概念，并認為不同分期 CKD 患者的管理策略和目標是不同的[4]。如 CKD 高危人群的主要管理目標是篩查和控制危險因素（高血壓、高血糖等）；早期 CKD 患者的主要管理目標是早期診斷和規律監測；CKD G3-5 期患者則以延緩腎功能進展、評估和處理并發癥及合并癥為主。CKD 早期患者臨床情況相對簡單，可實現以基層醫師為主體的管理模式；而臨床相對復雜的中晚期 CKD 和終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）患者則需要專業性較強的綜合醫院（腎內科醫師為核心）的管理模式，利用不同醫療服務的特點，實現對于 CKD 龐大群體的整體管理。關于該模式的具體細節將在下文中進行討論，這種管理模式也契合目前我國倡導的分級診療制度。
1 CKD 篩查
多項研究結果表明，CKD 的早診斷、早干預能夠顯著改善患者預后[1, 5]。但 CKD 的篩查過程消耗了大量的衛生資源，且通過篩查發現的 CKD 輕癥患者并無特殊干預。因此，如何實現人群層面“高效”“經濟”的 CKD 篩查是需要我們回答的重要問題。美國預防服務工作組不推薦無癥狀成人接受 CKD 常規篩查[6]，而美國腎臟病協會對一般人群的 CKD 篩查卻持支持態度。之后，多項來自歐美國家的衛生經濟學研究結果一致認為無針對性的一般人群篩查是不符合成本效益原則的[7-9]。一項 meta 分析納入了 9 個關于 CKD 篩查成本效益分析研究［其中 8 個研究分析蛋白尿篩查，2 個研究分析估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）篩查］，分析結果支持在高血壓、糖尿病以及特殊群體（例如老年人或可能從腎素-血管緊張素系統阻斷劑治療中獲益者）中開展 CKD 早期篩查[10]。除了年齡和伴隨疾病以外，社會經濟地位也被納入 CKD 篩查人群的考慮因素。來自加拿大的一項研究結果表明，在農村地區進行 CKD 篩查和干預符合成本效益原則[11]。實際上，包括英國、澳大利亞、新西蘭、英國、美國、日本在內的很多國家都發布了在 CKD 高危人群中進行腎臟相關指標（包括 eGFR、白蛋白尿和尿常規）篩查的指南或建議[12-13]。我國尚無相關研究的開展，但從我國近 20 年高血壓、糖尿病患病率的迅速攀升趨勢、人口老齡化以及 CKD 病因譜的變遷規律推測[14-16]，針對這些群體的“靶向”篩查、提高 CKD 知曉率是符合我國 CKD 流行病學特征的，可能成為我國 CKD 一級預防的有效策略。
在臨床實踐中，絕大多數 CKD 高危人群會在其他專科或基層醫療衛生服務機構就診；這就需要提高其他專科或基層醫療衛生從業人員對于 CKD 高危人群以及腎臟疾病相關篩查指標具有初步的認識。但即便在歐美發達國家，基層醫師對 CKD 知識了解情況的調查結果并不令人滿意。美國一項針對 470 例全科醫師的問卷調查結果發現僅 35% 的醫師對 CKD 知識掌握達標[17]。另一項研究發現僅有 19% 的美國家庭醫師和 33% 的全科醫師會遵循 KDOQI 指南進行 CKD 患者管理和教育[18]。我國基層醫師更多地關注高血壓、糖尿病管理，而對于 CKD 的篩查和管理相關知識明顯匱乏。因此，有效落實針對基層醫療服務人員和公眾就腎臟疾病相關防治知識的教育和培訓非常重要。
2 CKD 患者的管理
2.1 早期 CKD 患者（CKD G1-3a 期）
這部分群體的主要措施包括針對危險因素（血壓、血糖）的干預、腎素血管緊張素系統抑制劑的合理使用、其他代謝因素（脂代謝紊亂、肥胖）的控制、飲食以及生活方式的調整。來自其他國家和地區的實踐經驗表明，基層醫師主導 CKD 篩查和早期患者管理是可行的。以英國為例，英國相關醫學專家基于國際指南推薦制定了在基層醫療服務中篩查、管理 CKD 患者的臨床指南[13]。此外，英國全國范圍內對于基層醫療服務的信息系統進行了升級，從中提取的內容能夠做到依據指南推薦的標準進行“按績效給付”（pay-for-performance，P4P）[13]。之后又有醫學專家提出繼續教育實施計劃-行動-學習-實施（Plan-Do-Study-Act）循環進行改善，以及增加人力與物力的支持[19]。這些方案的實施在 CKD 篩查率和血壓管理方面取得了成效[13, 19]。與英國類似，我國臺灣地區的“健保系統”關于 CKD 的管理也具有 P4P 的機制[20]，此外還開展了 CKD 一體化管理項目和糖尿病患者早期干預項目[12]。這些項目實施約 10 年后，在臺灣地區透析登記的數據中已經可以看到接受透析治療的 ESRD 患者數目開始呈現下降趨勢[12, 20]。和歐美國家相比，我國 CKD 群體龐大，且絕大多數尚處于疾病早期階段[2]，這一特征為我國 CKD 的早期防治和健康管理提供了很好的契機；基于國外實踐經驗，CKD 高危人群和 CKD 早期患者的有效管理需要國家衛生政策的支持以及持續對于醫療衛生從業人員和 CKD 高危人群的培訓和繼續教育。
2.2 中晚期 CKD 患者（CKD G3b-G5ND）
這部分群體的管理除了上述提到的措施外，CKD 并發癥的處理、合并癥的防治（尤其是心血管疾病）以及透析前患者的管理是其重要內容。基層醫療衛生機構是否長期參與中晚期 CKD 管理尚無統一定論。國外研究發現 CKD 3～5 期的患者經過腎臟專科醫生指導后，能夠安全地在基層醫療衛生機構長期隨訪[21-22]。實際上，國際上已經形成了若干公認的有關 CKD 并發癥（如腎性貧血、酸中毒、高血壓、營養不良等）的臨床實踐指南。這些指南已經為復雜 CKD 的管理提供了詳細的流程式處理建議，有可能形成易于執行的臨床路徑，以達到基層醫院與專科醫院共同進行復雜患者持續性管理的目的。但要實現在基層醫療衛生機構長期管理，需要持續穩定的教育、培訓、監管來提高基層醫師的主觀能動性以及管理能力，也需要國家政策層面的支持。
除了基層醫療衛生機構外，腎臟專科對于 CKD G3b-5 期患者的長期管理也需要建立合理的模式。改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南建議給予進展性 CKD 患者多學科醫療管理模式（multi-disciplinary care，MDC）[23]。多學科的具體組成并沒有統一的規定，基于 CKD 疾病的復雜性，這一管理團隊可包括營養師、藥劑師、其他專科醫師（如心血管、內分泌）、腎臟替代治療方式選擇的教育咨詢、移植選擇、血管通路手術、倫理、心理和社會關懷等。觀察性研究發現 MDC 模式可降低 CKD 患者的死亡率、住院率、醫療花費；針對透析前患者的多學科綜合管理模式能有效地降低患者的透析率和死亡率[24]。北京大學第一醫院腎內科從 2006 年開始建立 CKD 一體化管理門診，經過 10 年的積累，已經形成了包括腎臟專科醫生、營養師、藥師、內分泌醫生、中西醫結合醫生等在內的多學科團隊對于患者進行一體化管理；研究顯示患者各項并發癥控制的情況好于國內平均水平[25]。一項 meta 分析納入 18 個研究共 8 853 例 CKD G3-5 期患者，結果發現，和常規腎內科管理相比，接受 MDC 患者的死亡風險［比值比（odds ratio，OR）=0.52，95% 置信區間（confidence interval，CI）（0.44，0.88）］和進入透析風險更低［OR=0.59，95% CI（0.38，0.92）］[26]。但需要指出，既往相關研究以隊列研究為主，研究方法設計、入組 CKD 患者情況、基線腎功能、隨訪時間等存在較大異質性，導致其結果的可推廣性受到限制。少數隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究結果并沒有發現 MDC 模式對患者的死亡風險的臨床獲益[27-28]。未來可能需要更多的高質量研究針對 MDC 模式的具體形式以及干預人群進行探討。
2.3 專科轉診
研究表明，CKD 患者的及時轉診對于 CKD 患者具有許多的潛在獲益，包括及時發現并處理 CKD 進展的可逆因素、提供延緩 CKD 進展的策略，處理中晚期 CKD 的合并癥，為患者透析或腎移植做準備。多項研究表明晚轉診患者住院率、死亡率明顯升高，患者易出現營養不良和多項合并癥，且醫療成本也顯著升高[29]。KDIGO 關于 CKD 的指南提出專科轉診的建議，建議符合以下條件的 CKD 患者進行腎內科轉診：包括：① 急性腎損傷或 GFR 短期內持續下降；② GFR<30 mL/（min·1.73 m2）（按 GFR 分期為 G4-G5）；③ 持續存在的顯著白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比值≥300 mg/g 或 24 h 尿蛋白定量>0.5 g/d）；④ CKD 進展者；⑤ 尿紅細胞管形，原因不明確且持續存在的紅細胞>20 個/高倍鏡視野；⑥ CKD 合并難治高血壓（4 種或以上降壓藥，血壓控制仍不理想）；⑦ 持續存在的血鉀異常；⑧ 復發性腎結石或多發腎結石。針對 eGFR<30 mL/（min·1.73 m2）患者進行專科轉診證據缺乏 RCT 研究結果支持。加拿大一項觀察性研究納入了 14 382 例 CKD 4 期患者進行了 2.7 年隨訪，結果發現，CKD 4 期患者專科轉診的臨床獲益低于預期，尤其是在老齡 CKD 患者中；而在研究人群中相當比例的 CKD 4 期患者均是 80 歲以上老齡人[30]。另一項來自加拿大的回顧性隊列納入了 3 152 例已進入 ESRD 的透析患者進行轉診時機分析，結果發現在校正了 CKD 病程之后，患者早轉診和透析死亡關聯較弱[31]。因此，基于 CKD 疾病譜的多樣性和疾病復雜性，未來在 CKD 風險評估及專科轉診推薦可能會有更具個體化的工具/公式的開發。
3 結語
總之，我們需要認識到我國 CKD 管理尚處于摸索階段，和歐美國家存在較大差距；在借鑒國外經驗的同時，我們也需要“因地制宜”地探討和優化適合我國國情的 CKD 管理模式。隨著醫療信息化、人工智能技術在慢病管理領域的逐漸滲透，未來 CKD 模式可更精準、便捷、有效地實現對 CKD 篩查、預警、轉診和一些初級治療的決策功能，也可以對 CKD 管理的臨床及社會效應進行實時評估和優化。
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已經成為威脅人類健康的常見慢性非傳染性疾病（non-communicable disease，NCD），具有高患病率、消耗大量醫療資源以及低知曉率的特點[1]。此外，CKD 常常和其他 NCD（如糖尿病、心血管疾病、腫瘤）聚集存在，交互影響，造成不良預后[1]。如何實現對 CKD 龐大群體的整體管理已經成為公共衛生的一個熱點話題。最佳的慢性疾病（慢病）管理是能夠給患者本人、家庭和社會帶來最佳預后的模式，迄今全球并無統一的 CKD 管理模式，部分國家和地區在實踐之后提出了一些可行的管理策略[2-3]。和其他 NCD 相比，CKD 管理相關的循證證據相對缺乏，“以患者為中心”“多學科管理”“因地制宜”等理念也適用于 CKD 管理模式，但具體的實施策略一直在反復摸索、優化和驗證。
2002 年腎臟病預后質量倡議（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI）提出 CKD 分級概念，并認為不同分期 CKD 患者的管理策略和目標是不同的[4]。如 CKD 高危人群的主要管理目標是篩查和控制危險因素（高血壓、高血糖等）；早期 CKD 患者的主要管理目標是早期診斷和規律監測；CKD G3-5 期患者則以延緩腎功能進展、評估和處理并發癥及合并癥為主。CKD 早期患者臨床情況相對簡單，可實現以基層醫師為主體的管理模式；而臨床相對復雜的中晚期 CKD 和終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）患者則需要專業性較強的綜合醫院（腎內科醫師為核心）的管理模式，利用不同醫療服務的特點，實現對于 CKD 龐大群體的整體管理。關于該模式的具體細節將在下文中進行討論，這種管理模式也契合目前我國倡導的分級診療制度。
1 CKD 篩查
多項研究結果表明，CKD 的早診斷、早干預能夠顯著改善患者預后[1, 5]。但 CKD 的篩查過程消耗了大量的衛生資源，且通過篩查發現的 CKD 輕癥患者并無特殊干預。因此，如何實現人群層面“高效”“經濟”的 CKD 篩查是需要我們回答的重要問題。美國預防服務工作組不推薦無癥狀成人接受 CKD 常規篩查[6]，而美國腎臟病協會對一般人群的 CKD 篩查卻持支持態度。之后，多項來自歐美國家的衛生經濟學研究結果一致認為無針對性的一般人群篩查是不符合成本效益原則的[7-9]。一項 meta 分析納入了 9 個關于 CKD 篩查成本效益分析研究［其中 8 個研究分析蛋白尿篩查，2 個研究分析估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）篩查］，分析結果支持在高血壓、糖尿病以及特殊群體（例如老年人或可能從腎素-血管緊張素系統阻斷劑治療中獲益者）中開展 CKD 早期篩查[10]。除了年齡和伴隨疾病以外，社會經濟地位也被納入 CKD 篩查人群的考慮因素。來自加拿大的一項研究結果表明，在農村地區進行 CKD 篩查和干預符合成本效益原則[11]。實際上，包括英國、澳大利亞、新西蘭、英國、美國、日本在內的很多國家都發布了在 CKD 高危人群中進行腎臟相關指標（包括 eGFR、白蛋白尿和尿常規）篩查的指南或建議[12-13]。我國尚無相關研究的開展，但從我國近 20 年高血壓、糖尿病患病率的迅速攀升趨勢、人口老齡化以及 CKD 病因譜的變遷規律推測[14-16]，針對這些群體的“靶向”篩查、提高 CKD 知曉率是符合我國 CKD 流行病學特征的，可能成為我國 CKD 一級預防的有效策略。
在臨床實踐中，絕大多數 CKD 高危人群會在其他專科或基層醫療衛生服務機構就診；這就需要提高其他專科或基層醫療衛生從業人員對于 CKD 高危人群以及腎臟疾病相關篩查指標具有初步的認識。但即便在歐美發達國家，基層醫師對 CKD 知識了解情況的調查結果并不令人滿意。美國一項針對 470 例全科醫師的問卷調查結果發現僅 35% 的醫師對 CKD 知識掌握達標[17]。另一項研究發現僅有 19% 的美國家庭醫師和 33% 的全科醫師會遵循 KDOQI 指南進行 CKD 患者管理和教育[18]。我國基層醫師更多地關注高血壓、糖尿病管理，而對于 CKD 的篩查和管理相關知識明顯匱乏。因此，有效落實針對基層醫療服務人員和公眾就腎臟疾病相關防治知識的教育和培訓非常重要。
2 CKD 患者的管理
2.1 早期 CKD 患者（CKD G1-3a 期）
這部分群體的主要措施包括針對危險因素（血壓、血糖）的干預、腎素血管緊張素系統抑制劑的合理使用、其他代謝因素（脂代謝紊亂、肥胖）的控制、飲食以及生活方式的調整。來自其他國家和地區的實踐經驗表明，基層醫師主導 CKD 篩查和早期患者管理是可行的。以英國為例，英國相關醫學專家基于國際指南推薦制定了在基層醫療服務中篩查、管理 CKD 患者的臨床指南[13]。此外，英國全國范圍內對于基層醫療服務的信息系統進行了升級，從中提取的內容能夠做到依據指南推薦的標準進行“按績效給付”（pay-for-performance，P4P）[13]。之后又有醫學專家提出繼續教育實施計劃-行動-學習-實施（Plan-Do-Study-Act）循環進行改善，以及增加人力與物力的支持[19]。這些方案的實施在 CKD 篩查率和血壓管理方面取得了成效[13, 19]。與英國類似，我國臺灣地區的“健保系統”關于 CKD 的管理也具有 P4P 的機制[20]，此外還開展了 CKD 一體化管理項目和糖尿病患者早期干預項目[12]。這些項目實施約 10 年后，在臺灣地區透析登記的數據中已經可以看到接受透析治療的 ESRD 患者數目開始呈現下降趨勢[12, 20]。和歐美國家相比，我國 CKD 群體龐大，且絕大多數尚處于疾病早期階段[2]，這一特征為我國 CKD 的早期防治和健康管理提供了很好的契機；基于國外實踐經驗，CKD 高危人群和 CKD 早期患者的有效管理需要國家衛生政策的支持以及持續對于醫療衛生從業人員和 CKD 高危人群的培訓和繼續教育。
2.2 中晚期 CKD 患者（CKD G3b-G5ND）
這部分群體的管理除了上述提到的措施外，CKD 并發癥的處理、合并癥的防治（尤其是心血管疾病）以及透析前患者的管理是其重要內容。基層醫療衛生機構是否長期參與中晚期 CKD 管理尚無統一定論。國外研究發現 CKD 3～5 期的患者經過腎臟專科醫生指導后，能夠安全地在基層醫療衛生機構長期隨訪[21-22]。實際上，國際上已經形成了若干公認的有關 CKD 并發癥（如腎性貧血、酸中毒、高血壓、營養不良等）的臨床實踐指南。這些指南已經為復雜 CKD 的管理提供了詳細的流程式處理建議，有可能形成易于執行的臨床路徑，以達到基層醫院與專科醫院共同進行復雜患者持續性管理的目的。但要實現在基層醫療衛生機構長期管理，需要持續穩定的教育、培訓、監管來提高基層醫師的主觀能動性以及管理能力，也需要國家政策層面的支持。
除了基層醫療衛生機構外，腎臟專科對于 CKD G3b-5 期患者的長期管理也需要建立合理的模式。改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南建議給予進展性 CKD 患者多學科醫療管理模式（multi-disciplinary care，MDC）[23]。多學科的具體組成并沒有統一的規定，基于 CKD 疾病的復雜性，這一管理團隊可包括營養師、藥劑師、其他專科醫師（如心血管、內分泌）、腎臟替代治療方式選擇的教育咨詢、移植選擇、血管通路手術、倫理、心理和社會關懷等。觀察性研究發現 MDC 模式可降低 CKD 患者的死亡率、住院率、醫療花費；針對透析前患者的多學科綜合管理模式能有效地降低患者的透析率和死亡率[24]。北京大學第一醫院腎內科從 2006 年開始建立 CKD 一體化管理門診，經過 10 年的積累，已經形成了包括腎臟專科醫生、營養師、藥師、內分泌醫生、中西醫結合醫生等在內的多學科團隊對于患者進行一體化管理；研究顯示患者各項并發癥控制的情況好于國內平均水平[25]。一項 meta 分析納入 18 個研究共 8 853 例 CKD G3-5 期患者，結果發現，和常規腎內科管理相比，接受 MDC 患者的死亡風險［比值比（odds ratio，OR）=0.52，95% 置信區間（confidence interval，CI）（0.44，0.88）］和進入透析風險更低［OR=0.59，95% CI（0.38，0.92）］[26]。但需要指出，既往相關研究以隊列研究為主，研究方法設計、入組 CKD 患者情況、基線腎功能、隨訪時間等存在較大異質性，導致其結果的可推廣性受到限制。少數隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究結果并沒有發現 MDC 模式對患者的死亡風險的臨床獲益[27-28]。未來可能需要更多的高質量研究針對 MDC 模式的具體形式以及干預人群進行探討。
2.3 專科轉診
研究表明，CKD 患者的及時轉診對于 CKD 患者具有許多的潛在獲益，包括及時發現并處理 CKD 進展的可逆因素、提供延緩 CKD 進展的策略，處理中晚期 CKD 的合并癥，為患者透析或腎移植做準備。多項研究表明晚轉診患者住院率、死亡率明顯升高，患者易出現營養不良和多項合并癥，且醫療成本也顯著升高[29]。KDIGO 關于 CKD 的指南提出專科轉診的建議，建議符合以下條件的 CKD 患者進行腎內科轉診：包括：① 急性腎損傷或 GFR 短期內持續下降；② GFR<30 mL/（min·1.73 m2）（按 GFR 分期為 G4-G5）；③ 持續存在的顯著白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比值≥300 mg/g 或 24 h 尿蛋白定量>0.5 g/d）；④ CKD 進展者；⑤ 尿紅細胞管形，原因不明確且持續存在的紅細胞>20 個/高倍鏡視野；⑥ CKD 合并難治高血壓（4 種或以上降壓藥，血壓控制仍不理想）；⑦ 持續存在的血鉀異常；⑧ 復發性腎結石或多發腎結石。針對 eGFR<30 mL/（min·1.73 m2）患者進行專科轉診證據缺乏 RCT 研究結果支持。加拿大一項觀察性研究納入了 14 382 例 CKD 4 期患者進行了 2.7 年隨訪，結果發現，CKD 4 期患者專科轉診的臨床獲益低于預期，尤其是在老齡 CKD 患者中；而在研究人群中相當比例的 CKD 4 期患者均是 80 歲以上老齡人[30]。另一項來自加拿大的回顧性隊列納入了 3 152 例已進入 ESRD 的透析患者進行轉診時機分析，結果發現在校正了 CKD 病程之后，患者早轉診和透析死亡關聯較弱[31]。因此，基于 CKD 疾病譜的多樣性和疾病復雜性，未來在 CKD 風險評估及專科轉診推薦可能會有更具個體化的工具/公式的開發。
3 結語
總之，我們需要認識到我國 CKD 管理尚處于摸索階段，和歐美國家存在較大差距；在借鑒國外經驗的同時，我們也需要“因地制宜”地探討和優化適合我國國情的 CKD 管理模式。隨著醫療信息化、人工智能技術在慢病管理領域的逐漸滲透，未來 CKD 模式可更精準、便捷、有效地實現對 CKD 篩查、預警、轉診和一些初級治療的決策功能，也可以對 CKD 管理的臨床及社會效應進行實時評估和優化。