引用本文: 尹子文, 趙科洪, 胡博文, 楊倩灃, 羅睿玲, 郭啟帆, 楊霖, 汪雷. 基于國際功能、殘疾和健康分類理念的圍手術期康復方案應用于青少年特發性脊柱側凸的效果評價. 華西醫學, 2019, 34(9): 994-998. doi: 10.7507/1002-0179.201908025 復制
青少年特發性脊柱側凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)是一種脊柱畸形,發病率為 2%~4%[1],占所有脊柱側凸的 80%~85%[2],會在身心健康及社交參與各個方面影響青少年的健康發育[3]。研究表明良好的圍手術期康復介入可以提升整體治療質量[4-5]。
2001 年世界衛生組織頒布的《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Healthy,ICF)是世界公認的關于健康的理論架構與分類體系,為臨床康復提供了一個全新的思路和理論基礎。該理念可指導設計綜合康復干預[6-8],并已應用于臨床,如基于此理念評估患者功能障礙因素及食物性狀對患者的影響,來處理頭頸腫瘤患者的吞咽障礙[9];改良評估方式來指導多發性硬化患者的康復內容等[10]。亦有學者將 ICF 模式用于構建慢性心力衰竭患者評估類目的研究[11]。一項前瞻性研究表明,基于 ICF 理念的康復評估及治療方式,適用于骨骼肌肉系統疾病的在院患者[12]。高證據等級的系統性回顧提出,脊柱融合手術后的康復治療應該是常規內容,絕大多數患者都可以從康復治療中獲益[13]。本研究的研究目的與之契合,將基于 ICF 理念的康復方案與常規圍手術期康復方案相比,分析是否能提升整體治療效果,從而優化 AIS 患者圍手術期的康復方案。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2017 年 6 月—2019 年 1 月在我院骨科(脊柱病區)治療的 AIS 手術患者。納入標準(滿足全部):① 符合 AIS 的診斷標準[14];② 主彎 Cobb 角<80°;③ 采用一期手術治療;④ 無心臟、肝臟等其他器官疾病;⑤ 患者及家屬簽署知情同意書。排除標準(滿足其一):① 多次手術撐開的患者;② 頭盆環撐開術后患者;③ 伴有嚴重后凸畸形;④ 患者或家屬任一方存在認知障礙或不配合治療;⑤ 圍手術期嚴重并發癥(嚴重貧血達輸血標準,低蛋白血癥,術后感染,持續發熱,神經癥狀加重,需非計劃再手術等);⑥ 患者術前日常生活無法完全自理;⑦ 術前具有影響日常生活的疼痛或肌力減弱。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查通過[2017 年審(128)號],研究對象均知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
納入患者由未參加評估和康復治療的研究人員對其進行隨機化分組的相關事宜,通過區組隨機法將患者分為試驗組和對照組。
1.2.2 干預方式
手術方式:兩組患者均接受特發性脊柱側凸截骨矯形術,術中采用多節段 Smith-Petersen 截骨,椎弓根螺釘內固定,旋棒及加壓撐開矯形,去旋轉,后外側植骨融合。康復干預:試驗組實行基于 ICF 理念的康復治療方案,對照組實行常規康復治療方案。ICF 方案較常規組的區別主要在于:設計患者軀體功能康復內容的同時,促進活動層面康復,創造參與的機會,兼顧考慮患者的環境,包括物理環境和社會環境(主要是家屬)的改造和調動等。時間節點以手術當天為術后第 0 天,手術次日為術后第 1 天。兩組患者的康復治療均從術后第 1 天開始介入,術后第 4 天結束,第 4 天之后只針對患者的個別問題答疑。具體方式如下:
① 對照組。在患者病情穩定,外科建議允許的前提下,于術后第 1 天開始康復介入:A. 翻身方式指導:指導患者臥位自主軸向翻身,避免局部剪切力。B. 呼吸訓練:包括胸廓擴張訓練和氣道廓清技術:深呼吸訓練,10 個/組,10 組/次,組間休息至無任何疲勞感,3 次/d。鼓勵患者咳嗽。根據情況可由治療師使用腹部加壓輔助咳嗽和/或教育患者主動循環呼吸技術協助咳痰。C. 下肢活動指導:踝泵運動,踝關節背伸至最大角度并維持約 10 s,再次回到跖屈位為 1 次。教育患者每日活動總數>200 次。鼓勵下肢任何不增加疼痛的主動活動。D. 術后第 2 天制作支具,材料為低溫熱塑板,指導患者及家屬正確的支具穿戴方式。建議在院期間臥床訓練為主,每日可佩帶支具適當搖高床頭。E. 出院前 1 d 進行出院宣教,內容包括家居環境的選擇及改造,如:如何選擇合適的座椅、鞋子、便器,如何在支具保護下洗澡等;交通及轉移建議,如:如何選擇合適的交通工具出行,如何在非電梯公寓上下樓等。
② 試驗組。A. 術后第 1 天臥床訓練內容與對照組相同,但治療師會告知患者在次日即會進行下床訓練,對患者的疑問進行解答,做好心理建設。B. 術后第 2 天制作支具,材料為低溫熱塑板,指導患者及家屬正確的穿戴方式。隨后指導患者正確的轉移方式,使患者自主完成床-椅轉移。C. 指導患者及家屬步行和在院使用公共衛生間的安全注意事項:利用輔助設備改裝成坐便,防跌倒。D. 叮囑患者以無自覺癥狀加重為前提(如疼痛明顯加重,出現下肢的無力、麻木、嚴重頭暈等),自主安排下床活動的時間(每日總時長不超過 1 h,單次時長不超過 30 min)。E. 以家庭作業的形式鼓勵患者自主進行洗臉、漱口、支具保護下坐位進食和閱讀。要求家長為首要監督人,負責安全進行及記錄活動中困難的部分。F. 術后第 3 天詢問完成情況,對于有困難的日常活動進行指導或簡化。在治療師的引導下,讓相似病情的患者在病房間進行交流,制定日常活動小組訓練,鼓勵患者共同進行(如共同完成病區內的散步活動)。G. 出院宣教也為小組模式進行,宣教內容同對照組,建議患者間建立聯系方式,出院后可相互提醒。
疼痛和下肢癥狀是訓練過程中最容易感受到的。為了避免不當的訓練,在研究中強調了停止標準,訓練前對兩組患者均作了告知:運動前后的視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)增加不超過 2 分,且總分不超過 5 分。如果疼痛在睡眠之后可以緩解,那么這種疼痛就是可以接受的。
1.3 觀察指標
觀察納入患者的基本信息,包括性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)及手術前后均在脊柱全長正位 X 線片選擇相同椎體測量的主彎 Cobb 角,并對患者進行相關評價。評價方法包括:① 疼痛的評估使用 VAS 評分,總分為 0~10 分,得分越高表示疼痛越嚴重。根據以往經驗,兩個組分別于術后第 1 天和術后第 4 天進行評估。若起床后疼痛有明顯變化,則在起床后增加患者自評 1 次,以確定訓練是否繼續進行。② 肌力評估采用徒手肌力測試進行測試,分為 0~5 級,相關級別有肌力的“+、–”共 14 個肌力級別。級別越高表示肌力越強。根據以往經驗,兩組患者均于術后的第 1 天、第 4 天對下肢的 3 組關鍵肌即屈髖肌、伸膝肌和踝背屈肌進行評估。③ 日常生活能力評估采用改良 Barthel 指數,總分為 0~100 分,得分越高表示獨立生活能力越強。研究表明,改良 Barthel 指數和世界衛生組織殘疾功能評定表評估相比,盡管其對于患者的潛在活動能力的預測不如后者,但對于發現患者的活動弱項因素以及對住院時長的預測是實用的[15]。因此本研究選擇改良 Barthel 指數作為活動的評價指標。根據以往經驗,患者入院時均為可以生活自理,故術前基線改良 Barthel 指數默認為滿分,對兩組患者于術后第 4 天進行評估。④ 患者整體狀態使用脊柱側凸研究學會 22 項問卷量表(Scoliosis Research Society-22,SRS-22)進行評估,包含功能、疼痛、自我印象、心理健康和滿意度方面,需要分別對照計分,最后按照公式計算均分,無拒絕答題情況下得分跨度為均分 1~5 分(不含滿意度),分數越高則該方面的表現越好。根據以往經驗,兩組患者于術后第 4 天進行評估。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料經正態性檢驗和方差齊性檢驗,符合正態分布,滿足方差齊性,采用均數±標準差表示,改良 Barthel 指數和 SRS-22 得分組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示,組間性別比較使用 Fisher 確切概率法。組間疼痛 VAS 評分、肌力比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本信息
共納入患者 40 例,其中男 7 例,女 33 例,年齡 10~16 歲,試驗組和對照組各 20 例。其中,試驗組年齡 11~16 歲,對照組 10~16 歲。對照組 2 例患者退出研究,其中 1 例術后發熱,1 例轉入當地醫院(未達到第 2 次評定時間)故數據丟失。兩組患者性別、年齡、BMI 與手術前后主彎 Cobb 角,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表 1。

2.2 改良 Barthel 指數得分
納入患者術前評估日常生活能力為完全自理(改良 Barthel 指數評分:100 分),術前患者基線水平相同。術后第 4 天,試驗組改良 Barthel 指數總評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。其中兩組患者膀胱控制和肛門控制均為滿分,洗澡均無法獨立完成,評分為 0。個人衛生方面兩組組間無統計學差異(P>0.05),進食、穿衣、如廁、床椅轉移、步行、上下樓梯方面試驗組評分均高于對照組(P<0.05)。見表 2。


2.3 SRS-22 得分、VAS 疼痛評分及肌力評定比較
納入患者術前評估肌力均無異常,且無明顯疼痛發生,術前患者基線水平相同。術后第 4 天,試驗組 SRS-22 總評分高于對照組(P<0.05);除功能、自我印象評分(P<0.05)外,兩組患者疼痛、心理健康、滿意度評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表 2。
試驗組和對照組術后第 1 天[(4.80±1.11) vs. (5.17±0.99)分,Z=?1.073,P=0.283]和術后第 4 天[(2.45±0.76) vs. (2.39±0.61)分,Z=?0.290,P=0.772]VAS 評分組間比較,差異均無統計學意義。
術后第 1 天和術后第 4 天,試驗組和對照組的屈髖肌力[Z=–0.498、–0.244,P=0.619、0.807]、伸膝肌力[Z=–0.183、–0.684,P=0.855、0.494]、踝背屈肌力[Z=–0.292、–0.067,P=0.770、0.946]比較,差異均無統計學意義。兩組患者肌力等級范圍見表 3。

3 討論
本研究發現,基于 ICF 的康復方案能在不增加患者不良體驗的前提下(主要是疼痛),改善患者的日常生活活動能力,差異有統計學意義(t=13.264,P<0.001)。而改良 Barthel 指數的各項指標中,有多項差異明顯,推測為訓練對象進食、穿衣能力上的差距,是基于在支具保護下完成了床旁端坐位的維持。其可解放雙上肢,患者得以進行配合穿衣,自主取得食物等活動。而佩戴支具斜臥位者,會因支具限制了視線和上肢活動,導致獨立進食活動并不能輕松完成,也無法獨立獲得食物,需要他人協助。如廁、床椅轉移、步行等能力,需要早期進行下床活動訓練獲得。個人衛生行為多在家屬的協助下完成,如:由于傷口疼痛及支具限制了頸部活動,兩組患者中(有相關需求者)均對梳頭和獨立編辮子感到困難,需尋求協助,故組間差異無統計學意義。改良 Barthel 指數評估亦可在不同患者之間找到個人相對較弱的功能因素,進而指導進行針對訓練。
SRS-22 評分顯示,與常規康復治療方案相比,實施激發患者自主性、提高患者獨立性、促進患者社交性的治療方案,患者的整體狀態將有所提升(t=10.355,P<0.001)。而這種提升,具體表現在功能(t=6.884,P<0.001)和自我印象(t=5.539,P<0.001)兩個維度。功能維度的評分較高,推測是因為該模塊中包含了日常生活能力的評價和社交參與能力的評價,這與本研究的治療內容設計是相呼應的。自我印象維度的評分較高,推測是因為試驗組的對象通過站立活動,能直觀地感受到自己外形的改變,如背部后凸減小或消失,身高變高等,進而對于自己的治療滿意度更高。兩組疼痛評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05);而兩組患者選取的下肢三對關鍵肌,在術后兩次評定中,相同肌群組間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。說明實行基于 ICF 理念的康復治療方案,與常規康復治療方案相比,對患者疼痛及肌力的影響無差異。
對患者制定治療計劃之前,外科建議需重點參考。手術方式、技巧,術中情況及外科醫生個人對于早期康復的接納水平差異,都需要在制定康復計劃之前綜合分析。有研究指出,針對 AIS 患者后路脊柱融合術,建議術后 1 d練習床旁坐起,同日可嘗試站立,物理治療師應該每日 2 次尋訪術后患者[16]。多學科聯合康復團隊可以在 AIS 患者術后有效減少并發癥,同時優化術后康復治療的內容[17]。
在設計基于 ICF 理念設計的康復治療方案時,除了考慮患者軀體和手術的問題之外,也要兼顧患者的活動與參與,及環境影響,如家屬的依從性和參與度。早期活動可能會造成短暫的疼痛增加,家長或許會擔心活動對患者造成不良影響。因此治療前的充分告知同樣非常重要。
在兼顧到上述諸多因素后,設計出日常生活活動能力相關的治療項目,不僅可以訓練軀體功能,同時也會增加患者及家屬的參與度,減少患者對于術后早期活動的恐懼心理。這種影響推測在出院回歸家庭之后,能夠減輕家屬照料的負擔,也可以讓患者更有信心早日重返課堂,從而達到更廣泛的家庭和社會效果。
本研究亦存在不足,如缺乏對患者整體病史的收集,包括在接受外科治療之前,是否進行過保守治療、何種方式、治療時長等可能影響患者術后功能的因素。患者住院時長作為一項重要的非臨床類指標,也未在本研究中進行分析;回歸家庭后的患者,缺乏非醫療環境的評估結果等。在后續研究中,我們可以探索是否接受過保守治療,對圍手術期康復有無影響;對于患者家屬的相關評估,也許同時會列入評價體系;對于更適用于圍手術期 AIS 的基于 ICF 理念的評價系統的建立,也是之后可以研究的方向。
青少年特發性脊柱側凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)是一種脊柱畸形,發病率為 2%~4%[1],占所有脊柱側凸的 80%~85%[2],會在身心健康及社交參與各個方面影響青少年的健康發育[3]。研究表明良好的圍手術期康復介入可以提升整體治療質量[4-5]。
2001 年世界衛生組織頒布的《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Healthy,ICF)是世界公認的關于健康的理論架構與分類體系,為臨床康復提供了一個全新的思路和理論基礎。該理念可指導設計綜合康復干預[6-8],并已應用于臨床,如基于此理念評估患者功能障礙因素及食物性狀對患者的影響,來處理頭頸腫瘤患者的吞咽障礙[9];改良評估方式來指導多發性硬化患者的康復內容等[10]。亦有學者將 ICF 模式用于構建慢性心力衰竭患者評估類目的研究[11]。一項前瞻性研究表明,基于 ICF 理念的康復評估及治療方式,適用于骨骼肌肉系統疾病的在院患者[12]。高證據等級的系統性回顧提出,脊柱融合手術后的康復治療應該是常規內容,絕大多數患者都可以從康復治療中獲益[13]。本研究的研究目的與之契合,將基于 ICF 理念的康復方案與常規圍手術期康復方案相比,分析是否能提升整體治療效果,從而優化 AIS 患者圍手術期的康復方案。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2017 年 6 月—2019 年 1 月在我院骨科(脊柱病區)治療的 AIS 手術患者。納入標準(滿足全部):① 符合 AIS 的診斷標準[14];② 主彎 Cobb 角<80°;③ 采用一期手術治療;④ 無心臟、肝臟等其他器官疾病;⑤ 患者及家屬簽署知情同意書。排除標準(滿足其一):① 多次手術撐開的患者;② 頭盆環撐開術后患者;③ 伴有嚴重后凸畸形;④ 患者或家屬任一方存在認知障礙或不配合治療;⑤ 圍手術期嚴重并發癥(嚴重貧血達輸血標準,低蛋白血癥,術后感染,持續發熱,神經癥狀加重,需非計劃再手術等);⑥ 患者術前日常生活無法完全自理;⑦ 術前具有影響日常生活的疼痛或肌力減弱。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查通過[2017 年審(128)號],研究對象均知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
納入患者由未參加評估和康復治療的研究人員對其進行隨機化分組的相關事宜,通過區組隨機法將患者分為試驗組和對照組。
1.2.2 干預方式
手術方式:兩組患者均接受特發性脊柱側凸截骨矯形術,術中采用多節段 Smith-Petersen 截骨,椎弓根螺釘內固定,旋棒及加壓撐開矯形,去旋轉,后外側植骨融合。康復干預:試驗組實行基于 ICF 理念的康復治療方案,對照組實行常規康復治療方案。ICF 方案較常規組的區別主要在于:設計患者軀體功能康復內容的同時,促進活動層面康復,創造參與的機會,兼顧考慮患者的環境,包括物理環境和社會環境(主要是家屬)的改造和調動等。時間節點以手術當天為術后第 0 天,手術次日為術后第 1 天。兩組患者的康復治療均從術后第 1 天開始介入,術后第 4 天結束,第 4 天之后只針對患者的個別問題答疑。具體方式如下:
① 對照組。在患者病情穩定,外科建議允許的前提下,于術后第 1 天開始康復介入:A. 翻身方式指導:指導患者臥位自主軸向翻身,避免局部剪切力。B. 呼吸訓練:包括胸廓擴張訓練和氣道廓清技術:深呼吸訓練,10 個/組,10 組/次,組間休息至無任何疲勞感,3 次/d。鼓勵患者咳嗽。根據情況可由治療師使用腹部加壓輔助咳嗽和/或教育患者主動循環呼吸技術協助咳痰。C. 下肢活動指導:踝泵運動,踝關節背伸至最大角度并維持約 10 s,再次回到跖屈位為 1 次。教育患者每日活動總數>200 次。鼓勵下肢任何不增加疼痛的主動活動。D. 術后第 2 天制作支具,材料為低溫熱塑板,指導患者及家屬正確的支具穿戴方式。建議在院期間臥床訓練為主,每日可佩帶支具適當搖高床頭。E. 出院前 1 d 進行出院宣教,內容包括家居環境的選擇及改造,如:如何選擇合適的座椅、鞋子、便器,如何在支具保護下洗澡等;交通及轉移建議,如:如何選擇合適的交通工具出行,如何在非電梯公寓上下樓等。
② 試驗組。A. 術后第 1 天臥床訓練內容與對照組相同,但治療師會告知患者在次日即會進行下床訓練,對患者的疑問進行解答,做好心理建設。B. 術后第 2 天制作支具,材料為低溫熱塑板,指導患者及家屬正確的穿戴方式。隨后指導患者正確的轉移方式,使患者自主完成床-椅轉移。C. 指導患者及家屬步行和在院使用公共衛生間的安全注意事項:利用輔助設備改裝成坐便,防跌倒。D. 叮囑患者以無自覺癥狀加重為前提(如疼痛明顯加重,出現下肢的無力、麻木、嚴重頭暈等),自主安排下床活動的時間(每日總時長不超過 1 h,單次時長不超過 30 min)。E. 以家庭作業的形式鼓勵患者自主進行洗臉、漱口、支具保護下坐位進食和閱讀。要求家長為首要監督人,負責安全進行及記錄活動中困難的部分。F. 術后第 3 天詢問完成情況,對于有困難的日常活動進行指導或簡化。在治療師的引導下,讓相似病情的患者在病房間進行交流,制定日常活動小組訓練,鼓勵患者共同進行(如共同完成病區內的散步活動)。G. 出院宣教也為小組模式進行,宣教內容同對照組,建議患者間建立聯系方式,出院后可相互提醒。
疼痛和下肢癥狀是訓練過程中最容易感受到的。為了避免不當的訓練,在研究中強調了停止標準,訓練前對兩組患者均作了告知:運動前后的視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)增加不超過 2 分,且總分不超過 5 分。如果疼痛在睡眠之后可以緩解,那么這種疼痛就是可以接受的。
1.3 觀察指標
觀察納入患者的基本信息,包括性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)及手術前后均在脊柱全長正位 X 線片選擇相同椎體測量的主彎 Cobb 角,并對患者進行相關評價。評價方法包括:① 疼痛的評估使用 VAS 評分,總分為 0~10 分,得分越高表示疼痛越嚴重。根據以往經驗,兩個組分別于術后第 1 天和術后第 4 天進行評估。若起床后疼痛有明顯變化,則在起床后增加患者自評 1 次,以確定訓練是否繼續進行。② 肌力評估采用徒手肌力測試進行測試,分為 0~5 級,相關級別有肌力的“+、–”共 14 個肌力級別。級別越高表示肌力越強。根據以往經驗,兩組患者均于術后的第 1 天、第 4 天對下肢的 3 組關鍵肌即屈髖肌、伸膝肌和踝背屈肌進行評估。③ 日常生活能力評估采用改良 Barthel 指數,總分為 0~100 分,得分越高表示獨立生活能力越強。研究表明,改良 Barthel 指數和世界衛生組織殘疾功能評定表評估相比,盡管其對于患者的潛在活動能力的預測不如后者,但對于發現患者的活動弱項因素以及對住院時長的預測是實用的[15]。因此本研究選擇改良 Barthel 指數作為活動的評價指標。根據以往經驗,患者入院時均為可以生活自理,故術前基線改良 Barthel 指數默認為滿分,對兩組患者于術后第 4 天進行評估。④ 患者整體狀態使用脊柱側凸研究學會 22 項問卷量表(Scoliosis Research Society-22,SRS-22)進行評估,包含功能、疼痛、自我印象、心理健康和滿意度方面,需要分別對照計分,最后按照公式計算均分,無拒絕答題情況下得分跨度為均分 1~5 分(不含滿意度),分數越高則該方面的表現越好。根據以往經驗,兩組患者于術后第 4 天進行評估。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料經正態性檢驗和方差齊性檢驗,符合正態分布,滿足方差齊性,采用均數±標準差表示,改良 Barthel 指數和 SRS-22 得分組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示,組間性別比較使用 Fisher 確切概率法。組間疼痛 VAS 評分、肌力比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本信息
共納入患者 40 例,其中男 7 例,女 33 例,年齡 10~16 歲,試驗組和對照組各 20 例。其中,試驗組年齡 11~16 歲,對照組 10~16 歲。對照組 2 例患者退出研究,其中 1 例術后發熱,1 例轉入當地醫院(未達到第 2 次評定時間)故數據丟失。兩組患者性別、年齡、BMI 與手術前后主彎 Cobb 角,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表 1。

2.2 改良 Barthel 指數得分
納入患者術前評估日常生活能力為完全自理(改良 Barthel 指數評分:100 分),術前患者基線水平相同。術后第 4 天,試驗組改良 Barthel 指數總評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。其中兩組患者膀胱控制和肛門控制均為滿分,洗澡均無法獨立完成,評分為 0。個人衛生方面兩組組間無統計學差異(P>0.05),進食、穿衣、如廁、床椅轉移、步行、上下樓梯方面試驗組評分均高于對照組(P<0.05)。見表 2。


2.3 SRS-22 得分、VAS 疼痛評分及肌力評定比較
納入患者術前評估肌力均無異常,且無明顯疼痛發生,術前患者基線水平相同。術后第 4 天,試驗組 SRS-22 總評分高于對照組(P<0.05);除功能、自我印象評分(P<0.05)外,兩組患者疼痛、心理健康、滿意度評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表 2。
試驗組和對照組術后第 1 天[(4.80±1.11) vs. (5.17±0.99)分,Z=?1.073,P=0.283]和術后第 4 天[(2.45±0.76) vs. (2.39±0.61)分,Z=?0.290,P=0.772]VAS 評分組間比較,差異均無統計學意義。
術后第 1 天和術后第 4 天,試驗組和對照組的屈髖肌力[Z=–0.498、–0.244,P=0.619、0.807]、伸膝肌力[Z=–0.183、–0.684,P=0.855、0.494]、踝背屈肌力[Z=–0.292、–0.067,P=0.770、0.946]比較,差異均無統計學意義。兩組患者肌力等級范圍見表 3。

3 討論
本研究發現,基于 ICF 的康復方案能在不增加患者不良體驗的前提下(主要是疼痛),改善患者的日常生活活動能力,差異有統計學意義(t=13.264,P<0.001)。而改良 Barthel 指數的各項指標中,有多項差異明顯,推測為訓練對象進食、穿衣能力上的差距,是基于在支具保護下完成了床旁端坐位的維持。其可解放雙上肢,患者得以進行配合穿衣,自主取得食物等活動。而佩戴支具斜臥位者,會因支具限制了視線和上肢活動,導致獨立進食活動并不能輕松完成,也無法獨立獲得食物,需要他人協助。如廁、床椅轉移、步行等能力,需要早期進行下床活動訓練獲得。個人衛生行為多在家屬的協助下完成,如:由于傷口疼痛及支具限制了頸部活動,兩組患者中(有相關需求者)均對梳頭和獨立編辮子感到困難,需尋求協助,故組間差異無統計學意義。改良 Barthel 指數評估亦可在不同患者之間找到個人相對較弱的功能因素,進而指導進行針對訓練。
SRS-22 評分顯示,與常規康復治療方案相比,實施激發患者自主性、提高患者獨立性、促進患者社交性的治療方案,患者的整體狀態將有所提升(t=10.355,P<0.001)。而這種提升,具體表現在功能(t=6.884,P<0.001)和自我印象(t=5.539,P<0.001)兩個維度。功能維度的評分較高,推測是因為該模塊中包含了日常生活能力的評價和社交參與能力的評價,這與本研究的治療內容設計是相呼應的。自我印象維度的評分較高,推測是因為試驗組的對象通過站立活動,能直觀地感受到自己外形的改變,如背部后凸減小或消失,身高變高等,進而對于自己的治療滿意度更高。兩組疼痛評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05);而兩組患者選取的下肢三對關鍵肌,在術后兩次評定中,相同肌群組間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。說明實行基于 ICF 理念的康復治療方案,與常規康復治療方案相比,對患者疼痛及肌力的影響無差異。
對患者制定治療計劃之前,外科建議需重點參考。手術方式、技巧,術中情況及外科醫生個人對于早期康復的接納水平差異,都需要在制定康復計劃之前綜合分析。有研究指出,針對 AIS 患者后路脊柱融合術,建議術后 1 d練習床旁坐起,同日可嘗試站立,物理治療師應該每日 2 次尋訪術后患者[16]。多學科聯合康復團隊可以在 AIS 患者術后有效減少并發癥,同時優化術后康復治療的內容[17]。
在設計基于 ICF 理念設計的康復治療方案時,除了考慮患者軀體和手術的問題之外,也要兼顧患者的活動與參與,及環境影響,如家屬的依從性和參與度。早期活動可能會造成短暫的疼痛增加,家長或許會擔心活動對患者造成不良影響。因此治療前的充分告知同樣非常重要。
在兼顧到上述諸多因素后,設計出日常生活活動能力相關的治療項目,不僅可以訓練軀體功能,同時也會增加患者及家屬的參與度,減少患者對于術后早期活動的恐懼心理。這種影響推測在出院回歸家庭之后,能夠減輕家屬照料的負擔,也可以讓患者更有信心早日重返課堂,從而達到更廣泛的家庭和社會效果。
本研究亦存在不足,如缺乏對患者整體病史的收集,包括在接受外科治療之前,是否進行過保守治療、何種方式、治療時長等可能影響患者術后功能的因素。患者住院時長作為一項重要的非臨床類指標,也未在本研究中進行分析;回歸家庭后的患者,缺乏非醫療環境的評估結果等。在后續研究中,我們可以探索是否接受過保守治療,對圍手術期康復有無影響;對于患者家屬的相關評估,也許同時會列入評價體系;對于更適用于圍手術期 AIS 的基于 ICF 理念的評價系統的建立,也是之后可以研究的方向。