糖尿病患者是結核病的高危人群，長期的高血糖可使機體抵抗力下降，容易感染結核，而感染結核后，又加速了糖尿病的病程，增加了2種疾病治療和控制的難度，因此在糖尿病患者中開展結核病篩查以盡早發現結核病患者，實行“三早”治療，能極大地提高患者的生存質量。該文主要綜述了近年來在社區糖尿病患者中開展結核病主動篩查的可行性，為糖尿病合并結核病的防控工作提供參考。
引用本文： 李曉蓉, 龐學文. 社區糖尿病患者結核病篩查的可行性分析. 華西醫學, 2021, 36(10): 1465-1468. doi: 10.7507/1002-0179.201912227 復制
我國是全球糖尿病和結核病雙重疾病高負擔國家之一[1]，糖尿病患者是結核病的高危人群，兩者相互聯系、相互影響。雖然我國肺結核發病率近年來有所下降，但糖尿病患病率卻逐年增加[2]。有研究表明，糖尿病人群肺結核發病的危險性是非糖尿病人群的1.2～7.8倍[3]，長期高血糖可造成機體細胞免疫功能減退從而易感染結核。研究顯示，近年糖尿病合并肺結核的發病率呈上升趨勢，達19.3%～24.1%[4]。糖尿病合并肺結核后治療管理更加復雜，死亡、治療失敗等不良結局的比例增大，成為結核病防控工作中不可忽視的一項[5]。由于糖尿病患者以中老年為主，涂陽率和空洞率均較高[6]，且患者早期癥狀不典型常被誤診為呼吸系統炎癥，往往造成病情的延誤。對于這一類患者，需要通過篩查等主動發現的方式提前發現患者并實行“早發現、早診斷、早治療”。現對我國糖尿病患者中結核病篩查的可行性作一簡要綜述。
1 糖尿病、結核病的流行病學
據國際糖尿病聯盟數據顯示，2019年全球報告有4.63億成年人（20～79歲）患有糖尿病，中低等收入國家患者占75%[7]，到2040年全球預計有7億糖尿病患者[8]。2019年中國、印度和美國是成年糖尿病患者人數前3位的國家，中國20～79歲人群中糖尿病患者超過9 240萬，約占全球糖尿病患者總數的1/3[9]。
結核病是全世界10大死因之一，也是最大的單一感染性病原體致死疾病，據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）估計，2019年全球有996萬新發結核病病例，中國結核病病例數居世界第3位，結核病患者的診斷和成功治療每年可以避免上百萬人死亡（據估計，2000年—2017年共避免5 400萬人死亡），但在檢出和治療結核病方面仍然存在很大缺口[10]。
WHO報告，2015年糖尿病、結核病在全球10大死因中分別排名第6位和第9位[11]。2012年，糖尿病與結核病雙重罹患人數達104萬人，中國居全球擁有較高糖尿病/結核病雙重疾病負擔國家第2位，僅次于印度[1]。各地報告的糖尿病患者中結核病的患病率在0.1%～45.2%，全球總患病率的中位數為4.1%[12]。而在中國，約12.4%的糖尿病患者合并結核病。糖尿病與結核病相互影響，一項研究表明糖尿病是肺結核的危險因素，糖尿病人群肺結核發病的危險性是非糖尿病人群的1.2～7.8倍[3]，長期高血糖可造成機體細胞對結核分支桿菌免疫應答發生改變[13]，引起免疫功能減退，從而導致機體易感染結核[14-16]。糖尿病與耐多藥結核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）也有相關性。有研究發現，糖尿病是MDR-TB（尤其是原發性MDR-TB）的獨立危險因素[17]。印度尼西亞開展的一項回顧性研究結果顯示，糖尿病合并結核病患者發生MDR-TB的風險是非糖尿病合并結核患者的6.8倍，糖尿病合并結核病患者治療2個月末痰檢陽性率是非糖尿病合并結核病患者的4.4倍[18]。
2 糖尿病患者肺結核篩查的必要性
據2010年我國第5次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，53.2%有癥狀的結核病患者在調查時從未看過醫生，近40%的結核病患者并無典型的結核病可疑癥狀[19-20]，這提示了在糖尿病患者中隱藏著較多無咳嗽咳痰癥狀的結核病患者，僅靠肺結核可疑癥狀篩查無法及時發現這些患者，由于肺結核潛伏感染期較長，如果他們存在傳染性，對社會是一個潛在的傳染源。研究表明，1例未經治療的傳染性結核病患者1年內可傳染15～20人，5%～10%的感染者將發展為活動性肺結核，結核菌近期感染發生結核的危險是長期感染者發生結核病危險性的10倍（其中近一半發生在感染后5年之內）[19，21]。因此實現對高危人群的一級預防成為控制結核疫情的重要措施。而糖尿病患者作為結核病的高危人群[22]，與非糖尿病患者相比，糖尿病合并結核病患者的治療結果更差[23]，痰培養轉陰延遲，治療失敗率增加（10.3%～17%），治療成功后2年復發率達2.2%～20.0%，5年復發率為10.0%[24]。
糖尿病是影響我國結核病發現率的最主要的人群，而結核病患者的發現率是評價結核病控制工作成效至關重要的指標[25]。目前，我國結核病發現的主要方式是因癥就診、轉診和追蹤、因癥推薦等被動發現方式。然而由于糖尿病患者對結核病的認知不足、醫療服務不可及，限制了結核病被動發現的效率[26]，導致結核病患者漏診、誤診，耽誤治療，加重患者病情[27]，成為家庭最主要和最隱蔽的傳染源。因此，《全國結核病防治規劃（2011—2015年）》指出要對重點人群開展結核病主動篩查工作[28]，盡早發現肺結核患者。
有研究顯示，主動發現方式發現的活動性肺結核患者的檢出率要遠遠高于被動發現方式的檢出率[26，29]。江西省對石城縣糖尿病患者進行結核病主動篩查發現糖尿病患者中活動性肺結核患病率為494.56/10萬，糖尿病患者涂陽肺結核患病率98.9/10萬[30]，高于2010年全國結核病流行病學調查15歲以上普通人群活動性肺結核患病率（459/10萬）和涂陽患病率（66/10萬）[19]，這提示糖尿病患者是結核病的高發人群，對其進行結核病主動篩查，及時發現是否合并結核病，對早發現、早治療、延長患者生命、控制結核病流行有重要意義。因此，有必要考慮糖尿病患者中開展結核病主動篩查[31]，尤其是在經濟欠發達地區，以提高結核病發現率，促進結核病防控工作的順利開展。
3 篩查方式的比較和選擇
3.1 篩查地點的分類
我國現有主要的結核病主動發現策略按照篩查地點不同，分為社區主動發現策略和門診主動發現策略，兩者在工作流程上略有差異。
社區主動發現策略以社區服務中心作為篩查地點，通過查閱健康檔案中居民糖尿病患病情況，以入戶調查或者集中篩查的方式最大限度地納入社區內確診的糖尿病患者，對納入的患者按照篩查流程進行結核病篩查。門診主動發現策略以門診為篩查地點，由門診工作人員對前來就診的糖尿病患者按照篩查流程進行結核病篩查和鑒別診斷。既往調查發現，社區主動發現策略有利于提高社區工作人員推薦轉診可疑肺結核患者的積極性，可有效的提高結核病患者的發現率[32-33]。
3.2 篩查方法的分類
目前常用的主動篩查方法包括2種篩查策略：① 對糖尿病患者先進行癥狀篩查，對癥狀篩查發現的肺結核可疑癥狀者進行胸部X線檢查和痰涂片染色鏡檢；② 對糖尿病患者同時進行癥狀篩查和胸部X線檢查，對有臨床表現或X線檢查懷疑肺結核者做痰涂片染色鏡檢。
Lin等[34]通過詢問以下5個問題對糖尿病患者進行結核病篩查：咳嗽咳痰超過2周、盜汗超過4周、發熱超過4周、過去4周有體重下降、懷疑存在肺外結核，最終在11 330例糖尿病患者中，發現92例有結核病可疑癥狀，對其進行進一步檢查發現了65例（0.57%）肺結核患者（其中有7例為已知的結核病患者）。但是由于僅50% 的患者有結核病癥狀[20]，因此該研究可能低估了糖尿病合并肺結核的發病率。
多項研究發現，單純的肺結核可疑癥狀篩查的敏感度低[35]，而胸部X線篩查的靈敏度高達92.7%[36]。如兩者聯用則篩查效果更好，靈敏度更高[37]。另外，在對糖尿病患者進行結核病癥狀篩查時，由于可疑癥狀均為自述，無論調查者還是被調查者對可疑癥狀的理解和把握度不同，具有主觀性，因此采用以癥狀篩查為基礎的主動發現策略將造成無癥狀的結核病患者不能被及時的發現和治療。因此，在對糖尿病患者進行結核病主動篩查時，應優先考慮進行胸部X線檢查，在條件允許的情況下，可以考慮胸部X線檢查與結核病可疑癥狀篩查同時開展，對檢出異常者開展進一步的結核病檢查，以提高篩查的效果[38]。
4 篩查的可行性分析
WHO建議對重點人群的主動篩查工作與其他社會和健康服務項目優化協同開展[39]。衛生部發布的《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》（以下簡稱《規范》）中涉及了12項內容[40]，《規范》中規定每年社區衛生服務中心要為糖尿病患者提供１次免費的健康管理服務，包括健康狀況評估及相關健康檢查；另外，《規范》也包含了傳染病及突發公共衛生事件報告和處理的服務規范，包括確診患者的相關臨床檢查等。由于胸部Ｘ線檢查費用在結核病患者發現成本中占有較大比重，因此目前尚未納入糖尿病患者社區免費健康管理服務中，但從制定政策的角度考慮，可以將結核病患者發現同國家基本公共衛生服務項目結合起來，有條件的地區申請一定的基本公共衛生服務經費，在糖尿病患者社區健康體檢項目中增加肺結核可疑癥狀詢問和胸部X線檢查，與單獨立項對糖尿病患者進行結核病主動篩查相比，既能夠提高當地結核病患者的發現水平，又能極大的縮減篩查人員招募、現場動員、人員勞務、儀器設備損耗等方面的人力和財力成本，提高工作效率。另外，有研究對在糖尿病患者中開展結核病主動發現策略進行經濟學評價，結果顯示如果采取社區主動發現策略并建立糖尿病和結核病早期發現的協同管理策略，每額外獲得1個健康結果所需的成本要低于當地人均國內生產總值；按照WHO對經濟學結果評價的意見，社區主動發現策略符合經濟學原則[41]。因此，推薦各地政府在制定高危人群結核病主動篩查策略時，考慮借助國家基本公共衛生服務項目，采取社區主動發現策略。
5 小結
綜上所述，作為糖尿病和結核病雙重感染高負擔國家[1]，我們要重視在糖尿病患者中開展結核病主動篩查工作的重要性，盡量在早期發現更多病例。基于我國目前糖尿病患者和結核病患者均按基本公共衛生服務項目工作要求由基層醫療衛生機構開展定期隨訪管理，借助國家基本公共衛生服務健康管理平臺，在糖尿病患者中開展肺結核主動篩查策略是值得推廣的篩查方式。
我國是全球糖尿病和結核病雙重疾病高負擔國家之一[1]，糖尿病患者是結核病的高危人群，兩者相互聯系、相互影響。雖然我國肺結核發病率近年來有所下降，但糖尿病患病率卻逐年增加[2]。有研究表明，糖尿病人群肺結核發病的危險性是非糖尿病人群的1.2～7.8倍[3]，長期高血糖可造成機體細胞免疫功能減退從而易感染結核。研究顯示，近年糖尿病合并肺結核的發病率呈上升趨勢，達19.3%～24.1%[4]。糖尿病合并肺結核后治療管理更加復雜，死亡、治療失敗等不良結局的比例增大，成為結核病防控工作中不可忽視的一項[5]。由于糖尿病患者以中老年為主，涂陽率和空洞率均較高[6]，且患者早期癥狀不典型常被誤診為呼吸系統炎癥，往往造成病情的延誤。對于這一類患者，需要通過篩查等主動發現的方式提前發現患者并實行“早發現、早診斷、早治療”。現對我國糖尿病患者中結核病篩查的可行性作一簡要綜述。
1 糖尿病、結核病的流行病學
據國際糖尿病聯盟數據顯示，2019年全球報告有4.63億成年人（20～79歲）患有糖尿病，中低等收入國家患者占75%[7]，到2040年全球預計有7億糖尿病患者[8]。2019年中國、印度和美國是成年糖尿病患者人數前3位的國家，中國20～79歲人群中糖尿病患者超過9 240萬，約占全球糖尿病患者總數的1/3[9]。
結核病是全世界10大死因之一，也是最大的單一感染性病原體致死疾病，據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）估計，2019年全球有996萬新發結核病病例，中國結核病病例數居世界第3位，結核病患者的診斷和成功治療每年可以避免上百萬人死亡（據估計，2000年—2017年共避免5 400萬人死亡），但在檢出和治療結核病方面仍然存在很大缺口[10]。
WHO報告，2015年糖尿病、結核病在全球10大死因中分別排名第6位和第9位[11]。2012年，糖尿病與結核病雙重罹患人數達104萬人，中國居全球擁有較高糖尿病/結核病雙重疾病負擔國家第2位，僅次于印度[1]。各地報告的糖尿病患者中結核病的患病率在0.1%～45.2%，全球總患病率的中位數為4.1%[12]。而在中國，約12.4%的糖尿病患者合并結核病。糖尿病與結核病相互影響，一項研究表明糖尿病是肺結核的危險因素，糖尿病人群肺結核發病的危險性是非糖尿病人群的1.2～7.8倍[3]，長期高血糖可造成機體細胞對結核分支桿菌免疫應答發生改變[13]，引起免疫功能減退，從而導致機體易感染結核[14-16]。糖尿病與耐多藥結核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）也有相關性。有研究發現，糖尿病是MDR-TB（尤其是原發性MDR-TB）的獨立危險因素[17]。印度尼西亞開展的一項回顧性研究結果顯示，糖尿病合并結核病患者發生MDR-TB的風險是非糖尿病合并結核患者的6.8倍，糖尿病合并結核病患者治療2個月末痰檢陽性率是非糖尿病合并結核病患者的4.4倍[18]。
2 糖尿病患者肺結核篩查的必要性
據2010年我國第5次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，53.2%有癥狀的結核病患者在調查時從未看過醫生，近40%的結核病患者并無典型的結核病可疑癥狀[19-20]，這提示了在糖尿病患者中隱藏著較多無咳嗽咳痰癥狀的結核病患者，僅靠肺結核可疑癥狀篩查無法及時發現這些患者，由于肺結核潛伏感染期較長，如果他們存在傳染性，對社會是一個潛在的傳染源。研究表明，1例未經治療的傳染性結核病患者1年內可傳染15～20人，5%～10%的感染者將發展為活動性肺結核，結核菌近期感染發生結核的危險是長期感染者發生結核病危險性的10倍（其中近一半發生在感染后5年之內）[19，21]。因此實現對高危人群的一級預防成為控制結核疫情的重要措施。而糖尿病患者作為結核病的高危人群[22]，與非糖尿病患者相比，糖尿病合并結核病患者的治療結果更差[23]，痰培養轉陰延遲，治療失敗率增加（10.3%～17%），治療成功后2年復發率達2.2%～20.0%，5年復發率為10.0%[24]。
糖尿病是影響我國結核病發現率的最主要的人群，而結核病患者的發現率是評價結核病控制工作成效至關重要的指標[25]。目前，我國結核病發現的主要方式是因癥就診、轉診和追蹤、因癥推薦等被動發現方式。然而由于糖尿病患者對結核病的認知不足、醫療服務不可及，限制了結核病被動發現的效率[26]，導致結核病患者漏診、誤診，耽誤治療，加重患者病情[27]，成為家庭最主要和最隱蔽的傳染源。因此，《全國結核病防治規劃（2011—2015年）》指出要對重點人群開展結核病主動篩查工作[28]，盡早發現肺結核患者。
有研究顯示，主動發現方式發現的活動性肺結核患者的檢出率要遠遠高于被動發現方式的檢出率[26，29]。江西省對石城縣糖尿病患者進行結核病主動篩查發現糖尿病患者中活動性肺結核患病率為494.56/10萬，糖尿病患者涂陽肺結核患病率98.9/10萬[30]，高于2010年全國結核病流行病學調查15歲以上普通人群活動性肺結核患病率（459/10萬）和涂陽患病率（66/10萬）[19]，這提示糖尿病患者是結核病的高發人群，對其進行結核病主動篩查，及時發現是否合并結核病，對早發現、早治療、延長患者生命、控制結核病流行有重要意義。因此，有必要考慮糖尿病患者中開展結核病主動篩查[31]，尤其是在經濟欠發達地區，以提高結核病發現率，促進結核病防控工作的順利開展。
3 篩查方式的比較和選擇
3.1 篩查地點的分類
我國現有主要的結核病主動發現策略按照篩查地點不同，分為社區主動發現策略和門診主動發現策略，兩者在工作流程上略有差異。
社區主動發現策略以社區服務中心作為篩查地點，通過查閱健康檔案中居民糖尿病患病情況，以入戶調查或者集中篩查的方式最大限度地納入社區內確診的糖尿病患者，對納入的患者按照篩查流程進行結核病篩查。門診主動發現策略以門診為篩查地點，由門診工作人員對前來就診的糖尿病患者按照篩查流程進行結核病篩查和鑒別診斷。既往調查發現，社區主動發現策略有利于提高社區工作人員推薦轉診可疑肺結核患者的積極性，可有效的提高結核病患者的發現率[32-33]。
3.2 篩查方法的分類
目前常用的主動篩查方法包括2種篩查策略：① 對糖尿病患者先進行癥狀篩查，對癥狀篩查發現的肺結核可疑癥狀者進行胸部X線檢查和痰涂片染色鏡檢；② 對糖尿病患者同時進行癥狀篩查和胸部X線檢查，對有臨床表現或X線檢查懷疑肺結核者做痰涂片染色鏡檢。
Lin等[34]通過詢問以下5個問題對糖尿病患者進行結核病篩查：咳嗽咳痰超過2周、盜汗超過4周、發熱超過4周、過去4周有體重下降、懷疑存在肺外結核，最終在11 330例糖尿病患者中，發現92例有結核病可疑癥狀，對其進行進一步檢查發現了65例（0.57%）肺結核患者（其中有7例為已知的結核病患者）。但是由于僅50% 的患者有結核病癥狀[20]，因此該研究可能低估了糖尿病合并肺結核的發病率。
多項研究發現，單純的肺結核可疑癥狀篩查的敏感度低[35]，而胸部X線篩查的靈敏度高達92.7%[36]。如兩者聯用則篩查效果更好，靈敏度更高[37]。另外，在對糖尿病患者進行結核病癥狀篩查時，由于可疑癥狀均為自述，無論調查者還是被調查者對可疑癥狀的理解和把握度不同，具有主觀性，因此采用以癥狀篩查為基礎的主動發現策略將造成無癥狀的結核病患者不能被及時的發現和治療。因此，在對糖尿病患者進行結核病主動篩查時，應優先考慮進行胸部X線檢查，在條件允許的情況下，可以考慮胸部X線檢查與結核病可疑癥狀篩查同時開展，對檢出異常者開展進一步的結核病檢查，以提高篩查的效果[38]。
4 篩查的可行性分析
WHO建議對重點人群的主動篩查工作與其他社會和健康服務項目優化協同開展[39]。衛生部發布的《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》（以下簡稱《規范》）中涉及了12項內容[40]，《規范》中規定每年社區衛生服務中心要為糖尿病患者提供１次免費的健康管理服務，包括健康狀況評估及相關健康檢查；另外，《規范》也包含了傳染病及突發公共衛生事件報告和處理的服務規范，包括確診患者的相關臨床檢查等。由于胸部Ｘ線檢查費用在結核病患者發現成本中占有較大比重，因此目前尚未納入糖尿病患者社區免費健康管理服務中，但從制定政策的角度考慮，可以將結核病患者發現同國家基本公共衛生服務項目結合起來，有條件的地區申請一定的基本公共衛生服務經費，在糖尿病患者社區健康體檢項目中增加肺結核可疑癥狀詢問和胸部X線檢查，與單獨立項對糖尿病患者進行結核病主動篩查相比，既能夠提高當地結核病患者的發現水平，又能極大的縮減篩查人員招募、現場動員、人員勞務、儀器設備損耗等方面的人力和財力成本，提高工作效率。另外，有研究對在糖尿病患者中開展結核病主動發現策略進行經濟學評價，結果顯示如果采取社區主動發現策略并建立糖尿病和結核病早期發現的協同管理策略，每額外獲得1個健康結果所需的成本要低于當地人均國內生產總值；按照WHO對經濟學結果評價的意見，社區主動發現策略符合經濟學原則[41]。因此，推薦各地政府在制定高危人群結核病主動篩查策略時，考慮借助國家基本公共衛生服務項目，采取社區主動發現策略。
5 小結
綜上所述，作為糖尿病和結核病雙重感染高負擔國家[1]，我們要重視在糖尿病患者中開展結核病主動篩查工作的重要性，盡量在早期發現更多病例。基于我國目前糖尿病患者和結核病患者均按基本公共衛生服務項目工作要求由基層醫療衛生機構開展定期隨訪管理，借助國家基本公共衛生服務健康管理平臺，在糖尿病患者中開展肺結核主動篩查策略是值得推廣的篩查方式。