醫療機構感染預防與控制工作對醫療質量和患者安全會產生直接影響。在大型綜合醫院，感染防控可能存在諸多挑戰。在感染防控實踐中，感染防控管理質量控制工作的開展，需要樹立服務的理念，注重管理的科學性和精準化，加強多部門聯合，開展循證醫學研究等，感染防控管理質量控制需要科學化、規范化發展。該文結合鄭州大學第一附屬醫院感染防控實際工作體會，總結了感染防控管理質量控制經驗，以期為感染防控管理質量控制策略研究和管理實踐提供一定參考。
引用本文： 高姍, 李福琴. 感染防控管理質量控制策略探討與實踐. 華西醫學, 2020, 35(3): 285-289. doi: 10.7507/1002-0179.202001140 復制
醫療質量是醫院永恒的主題，而感染預防與控制的質量直接影響著醫療質量和患者安全，尤其在大型綜合醫院，住院、門診和手術患者數量巨大，各類復雜和新型技術廣泛開展，疑難危急重癥患者集中；各類傳染病挑戰不斷，多重耐藥菌（multi-drug resistant organism，MDRO）感染持續升級；加之感染防控（以下簡稱“感控”）專職人員匱乏、能力不夠、感控組織不健全、感控意識不夠等[1]，為醫療機構的感控工作帶來巨大挑戰。筆者所在的鄭州大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）目前有編制床位 8 500 張，年門診量 700 余萬人次，年出院患者 60 萬余人次，年手術臺數 37 萬余臺，60%～70% 的患者由市、縣級以下基層醫療機構轉診而來，感控的壓力和難度相對較大。在當前形勢下，如何破解管理難題，探索行之有效的質量控制方法，保證感控的質量、有效預防和控制感染、提高醫院的管理水平，已成為醫學領域和醫院管理領域重要的研究課題[2]。該文結合我院感控實際工作體會，總結了感控管理質量控制經驗，以期為感控管理質量控制策略研究和管理實踐提供一定參考。
1 科學管理、規范質量控制
1.1 感控管理的質量控制內涵
醫療機構感染預防與控制工作的質量控制，一般有“目的、對象、路徑”3 個層面：① 實施感控管理質量控制的目的在于保證感控實踐活動的優良程度能夠滿足既定標準或者預先設定目標的要求；② 感控管理質量控制的目標對象既包括感控過程的結果，也包括具體管理實踐活動的過程、體系或者它們的組合；③ 感控管理質量控制的基本路徑是通過監視整個管理過程和結果，查找到管理全過程中可能引起管理無法滿足標準或者預設目標要求的因素，并針對性地采取干預或者影響措施，消除此類因素，進而保證管理目的的實現[3]。簡言之，感控管理的質量控制就是通過運用各種方法，對各類質量控制指標進行評價，看是否達到質量控制目的，即實現感染的預防和控制。
1.2 質量控制決策科學化
感控管理質量控制工作的開展，首先應建章立制，完善質量控制體系建設。我院制定了感控管理質量評價方案，按照三級質量控制管理，明確各級感控管理組織的職責，感控管理委員會研究確立質量控制標準和實施細則，感控部門依據質量控制標準開展日常督導檢查和專項檢查，臨床感控小組進行月度自查和問題分析并整改。質量評價內容涵蓋了臨床科室感控組織與制度建設、知識與技能培訓、消毒隔離、手衛生、環境物表的清潔、病例監測、重點環節管理、MDRO 管理、職業安全防護、消毒藥械和一次性醫療用品管理以及醫療廢物管理等，通過對各類感染率、MDRO 檢出率、職業暴露發生率等結果指標，以及手衛生、預防 MDRO 感染、預防器械相關感染、預防手術部位感染等各項感控措施的依從性、手衛生用品消耗量等過程指標進行評估，綜合評價感控管理質量。感控專職人員責任范圍的劃分，則依據“分工明確、分級管理、按計劃實施”的原則，將我院所有涉及感控的科室或部門進行梳理和分工，并考慮各專業特點和專職人員的專業背景、業務能力，為各專職人員劃分出責任科室。
其次，做好感染風險評估。依據綜合性監測和目標性監測結果，我院借助醫院感染監測信息系統，了解各臨床科室醫院感染特點和流行趨勢，至少每半年對各臨床科室的感染風險開展動態評估。評估首先關注科室組織建設，特別是科主任、護士長、監控小組的職責落實情況，厘清臨床醫務人員的主體責任，將重視程度不高、管理不到位的病區評估為高風險病區。同時，我院依據病區醫院感染發病率和漏報率、MDRO 感染發現率、器械相關感染和手術部位感染等的防控措施依從性、手衛生依從性和手衛生用品消耗量、安全注射知識知曉率和依從性、無菌技術操作執行情況、醫務人員職業暴露發生率等，綜合評估其感染發生風險的可能性和嚴重程度。另外，我院還重點考慮病區收治患者年齡、疾病特點、有創操作量、診療方法、住院時間等感染危險因素或相關因素，將發生風險的可能性和嚴重程度分為“高、中、低、無”4 個等級，賦予不同分值，通過綜合分析，將科室風險進行分級，從而梳理出質量控制的重點和難點環節等。
第三，明確質量控制管理模式和流程。我院要求專職人員首先制訂“月度工作計劃”，將工作細化到每日，并按計劃深入臨床進行質量控制督導和培訓。每天撰寫臺賬式“工作日志”，對質量控制檢查存在的問題進行梳理，分為“需科室解決的問題”和“需醫院層面解決的問題”，并給予改進的措施或建議，進行問題改進情況的“回頭看”。每月底和每年底，對分管部門的感控工作進行總結，從培訓、督導、感染率、依從性等指標進行量化，從過程管理和結果數據中，查找下一步管理的重點，制定下個月或下年度的工作計劃，并在每周的感控部門質量控制講評會中，對各專職人員的質量控制工作進行評價。質量控制結果則通過每日查房督導、每日院領導查房、每 2 周全院中層以上領導會議、每月感控講評會、每季度《醫院感染信息簡報》、不定期臨床科室晨交班會議等多種方式，向我院各科室進行反饋，使臨床科室能夠知己知彼，借鑒其他科室的經驗和教訓，查找自身存在的問題，進而分析解決，持續改進，真正實現計劃-執行-檢查-處理（plan-do-check-act，PDCA）閉環管理，實現決策科學化。
1.3 質量控制方法
我院不斷改進創新質量控制方法，完成由控制感染事件發展的“事后控制”，轉變為以感染風險評估和高危預警為依據的“事前預防”；由僅關注感染率等結局指標的“結果監測”，轉變為同時關注各項感控措施依從性、各類診療操作流程中感控實施要點的“過程監控”；由我院單一感控模式的“全面撒網”，轉變為防控感染高風險部門、人群、環節的“重點捕魚”；由手工報卡、監測、統計的“傳統管理”，轉變為利用專業感染預警分析軟件和集督導、培訓、考核于一體的手機 App 開展感控工作的“信息化管理”。
在日常感控管理中，我院首先利用感控信息化系統的病例預警和高危人群預警功能，綜合分析患者的檢驗和檢查結果、病程描述、醫囑信息、護理記錄等信息，臨床科室主動上報的病例，由臨床醫學專業的專職人員進行感染病例的判定；確診病例及時反饋給責任科室專職人員后，由該負責人員到臨床實地訪視，及時評估并發現我院感染高危因素，針對性地進行感控，真正幫助臨床解決問題，并提前部署預防措施，防患于未然。對于某些高危診療操作，專職人員在質量控制督導現場，重點關注其操作過程，于細節處掌握感控的薄弱環節。除重癥監護病房、手術室、血液透析等重點部門外，我院還通過風險評估，結合自身感染流行特點，梳理出開展生物治療、穿刺、注射等特殊診療或侵入性操作的科室，關注重點人群，如免疫受限、留置各類導管、放置植入物的患者，以及嬰幼兒、老年人等。同時，利用 PDCA 循環、根因分析、品管圈等管理方法及管理工具，使感控質量管理得到持續改進，形成一套符合實際的質量控制體系。
2 關注過程，精準質量控制
感控的質量控制工作涉及面廣，既包括醫療政策管理，也涉及醫學專業技術，尤其在大型綜合性醫院，需關注的內容眾多，只有統籌兼顧、突出重點、有的放矢地開展工作，才能保證質量控制事半功倍的效果。而感控管理質量控制的重點，需要依據“主動防控”的思路來確定[3]。新時期醫療機構感控的關鍵手段，在于實現對感控機制設計、實踐過程及其效果的精準測量與控制[4]。因此，需關注診療過程中感控措施的落實，有效發揮防控作用，做到精準到位。
2.1 手衛生
醫務人員手衛生依從性的提高，關鍵在于理念和意識的提升。手衛生作為感控的最基礎也最重要的措施之一，更是感控管理質量控制的重要抓手。因此，多維度、全方位地開展手衛生質量控制或推廣可能會取得較好效果。我院質量控制工作中，對手衛生設施設備的完備度、醫務人員手衛生依從性、洗手液及速干手消毒劑消耗量、手部清潔度等手衛生質量控制指標開展監測并定期考核評價。其中，手衛生設施配備齊全和方便使用是執行手衛生的重要保證，我院流動水手衛生設施達到全院科室 100% 覆蓋，其中非手觸式水龍頭設施占 60% 以上，病房門口、特殊患者床頭、移動查房車、治療車、換藥車等全面配備速干手消毒劑，方便取用。此外，2014 年起，我院手衛生用品費用由醫院承擔 80% 以上，科室只承擔小部分費用，對手衛生的執行提供財力、物力保障。
我院還大力倡導手衛生文化，例如開展手衛生品管圈比賽活動，從管理學角度，強化手衛生規范化質量控制管理，提升臨床科室對手衛生的認識；細化手衛生指征，設計制作符合臨床、醫技、輔助部門專業特點和操作流程的手衛生示意圖，便于各專業部門在工作實際中有效執行；加強宣傳引導，每年在世界衛生組織手衛生主題日期間，開展“手衛生感控月”活動，形式上包括互動游戲、視頻影像、文藝表演、專家講座、感控論壇等，表彰“手衛生先進科室”、手衛生管理“先進個人”，激發臨床科室和專職人員的積極性和責任感[5]。
2.2 MDRO 管理
細菌耐藥形勢日趨嚴峻，MDRO 管理已經成為醫療機構管控的重中之重。對于 MDRO 的感控而言，應突出全過程、全環節、全方位質量控制。我院在日常管理中，首先利用信息化系統的 MDRO 感染病例預警功能，由臨床醫學專業的專職人員每天審核我院檢出 MDRO 的患者病歷并結合患者臨床表現，進行感染或定植情況的判定；臨床科室每天通過信息化系統終端，查詢檢出 MDRO 的患者情況，由科主任或護士長在晨會交班時向全科室通報，主管醫師開具接觸隔離醫囑，啟動各項防控措施，如粘貼標識、佩戴專門腕帶、單間或床旁隔離、器械器具專人專用等，在該患者外出檢查、治療、手術或轉科時通知相應接診科室，告知保潔人員做好該患者床單元清潔消毒；分管該科室的專職人員對其 MDRO 感控措施的落實情況進行監督檢查，建立整改臺賬，對發現的問題進行梳理并指導整改；對 MDRO 感染患者進行追蹤，直至解除隔離。最終，我院形成感控專職人員、醫師、護士、保潔等人員聯動，全面防控 MDRO 在醫院內的傳播。
另外，針對臨床科室接診的疑似感染或感染患者，我院感控部門引導、指導、督導臨床科室及時送檢相應的病原學標本；在重癥監護病房等重點部門則開展入院患者主動篩查，及時發現、早期診斷 MDRO 感染和定植患者；制作“多重耐藥菌定植或感染患者檢查管理流程圖”和“多重耐藥菌定植或感染患者轉科管理流程圖”，落實該類患者在病房內外交接、流動環節的管理，不留死角；對于問題突出的病區，專職人員會加大培訓和督導力度，與病區簽訂指導意見書或整改意見書，要求科主任和護士長簽字并加蓋公章，強調科室的主體責任。
2.3 診療操作技術相關感染的防控
隨著科學的進步，我院各項診療操作技術蓬勃發展，尤其是各項侵入性操作，可能存在諸多感染發生風險。因此，對于診療操作技術相關感染的防控，應考慮到各項技術的特點，熟悉其操作流程，將感控措施融入到操作過程中，并建立侵入性操作及其器械名錄，對我院特殊診療操作項目進行細致梳理，及時制定相關制度、流程和措施，并督導落實。我院在常規開展手術、血管導管、導尿管、呼吸機、血液透析等目標性監測的基礎上，建立“機器人手臂清洗消毒滅菌流程”，關注經內鏡的各項操作技術，如內鏡黏膜剝離、食管括約肌切開術、逆行胰膽管造影等，以及開展體外膜肺氧合、植入物等相關感染監測，強化培訓和過程監控，緊密結合臨床發展實際來開展感控，有效降低侵入性操作技術、新型技術在應用過程中的感染隱患和風險。
3 立足臨床，循證質量控制
感控部門既是職能管理部門，也需注重學科發展，引入循證醫學和管理理念，將有利于提高感控的技術效率、資源的配置和利用效率，將有限資源發揮最大的經濟和社會效益，實現感染控制成本-效益最大化和感染管理的科學化[6]。實際工作中，我院專職人員每天深入臨床科室，發現問題，尤其是臨床實踐與現行規范存在分歧時，利用循證醫學研究方法，或者開展流行病學調查或實驗研究，以事實和數據為依據，與臨床科室進行溝通和培訓教育，取得了良好效果。我院通過開展環境和各類物體表面 MDRO 采樣和患者篩查，并進行同源性分析，查找 MDRO 可能的來源及其傳播途徑；開展重癥監護病房、老年醫學科、血液科、內鏡檢查患者的艱難梭菌感染或定植監測，了解艱難梭菌流行趨勢，探討無癥狀攜帶者的分布特點及影響因素；比較不同消毒劑和消毒方法對無針輸液接頭消毒效果，指導臨床選用合適的消毒劑，采用規范的消毒方法，保證有效的消毒時間等，用科學數據說話，不憑經驗也不盲從，循證感控逐步得到認可，為臨床科室開展感控實踐提供了有力依據[7]。
另外，我院還結合臨床實際，依據規范文件，查閱最新的國內外文獻資料，開展形式多樣化的培訓，個性化培訓、大型授課和現場培訓相結合，做到針對性強、覆蓋面廣、形式多樣。新媒體時代，我院還利用微信、微博、短視頻、網絡直播等資源，開通“掌上院感”微信公眾號、建立院內感控知識普及群、多院區培訓直播，定期推送國內外最新的感控資訊，分享感控經驗，為臨床院感工作答疑解惑，做到群策群力，全員感控。
4 借力發力，聯合質量控制
感控涉及面廣，質量控制內容和諸多職能部門有交叉，如何完善多科協作機制，提升感控水平，提高管理效率和質量控制效果，也值得深入探索和嘗試[8]。而且，感控管理質量控制工作的開展，需要明確感控管理部門、醫務、藥學、護理、臨床檢驗以及各臨床科室的職責分工，壓實部門責任，并建立多學科、多部門協作機制，形成合力共同開展感控工作[7]。感控部門若要發揮好“監督管理和技術指導”這一職能，不能只是單打獨斗的“獨角戲”，需要做到借力發力，為主管部門提供管理依據，由主管部門垂直管理，達到協同解決問題、質量有效控制的目的。
在最能體現多部門聯合質量控制的 MDRO 管理中，我院建立了多部門協作機制，感控協同醫務、護理、檢驗、藥學、后勤等部門，切實解決臨床問題。感控管理質量控制過程中發現某病區某種 MDRO 感染患者增多，感染率有升高趨勢時，深入病區開展調查，發現存在“標本的采集和送檢不規范、接觸隔離措施未有效落實、抗菌藥物應用欠合理”等問題，及時反饋至醫務、護理、檢驗和藥學等主管部門。上述部門則以此為突破口，進一步組織調查，并通過醫務部門規范醫師醫療行為，護理部門強化無菌技術操作等護理操作，微生物檢驗部門現場采樣，并培訓標本規范采集送檢及細菌耐藥分析，藥學部門則指導醫師合理使用抗菌藥物，后勤部門則優化了保潔隊伍等，聯合推進感控措施的落實。
另外，我院各主管部門在定期開展的全院質量控制專員參加的質量控制講評會、護士長例會以及部門質量控制工作中，也需感控部門參與，將感控質量控制管理結果反饋給臨床科室，主管部門依據感控部門的意見或建議，通過獎罰、考核、評比等行政管理手段，進一步提出要求；感控、檢驗、藥學等業務指導部門則針對問題加大培訓力度，達到降低感染風險的目的。
5 總結
樹立“為臨床服務”的理念，以“幫助臨床科室發現和解決問題”為工作核心，正是感控部門開展質量控制工作的前提和基礎。感控需要發揮好感控部門監督管理和技術指導的職能，一方面需注重加強感控專、兼職人員的專業水平培養，提高專、兼職人員發現問題的能力；另一方面，與臨床科室建立緊密的聯系，重視溝通和協調的技巧，方法上以正向引導為主，加強培訓和督導；對于存在的問題，追根溯源，進行深入分析，找尋根本原因，進而提出針對性的有效措施，并借助主管部門，共同幫助臨床科室解決難題。再者，注重激勵機制，提高臨床部門的參與熱情，營造愉快、和諧、合作的工作氛圍。只有這樣，臨床才會改變對質量控制檢查的消極態度，能夠主動暴露問題，逐步接受和采納提出的意見和建議，使感控工作落到實處。
總而言之，措施再好，需要有人去落實；制度再好，沒人執行也只能是空紙一張。質量控制是手段，不是目的，其真正的意義是為及時發現工作中的優勢和問題，不斷總結和改進，推進感控工作的不斷完善與發展[9]。從質量控制的科學化、精準化、循證化、規范化出發，才有可能破解大規模醫院感控工作難題，有效降低醫療機構內感染的發生風險。
醫療質量是醫院永恒的主題，而感染預防與控制的質量直接影響著醫療質量和患者安全，尤其在大型綜合醫院，住院、門診和手術患者數量巨大，各類復雜和新型技術廣泛開展，疑難危急重癥患者集中；各類傳染病挑戰不斷，多重耐藥菌（multi-drug resistant organism，MDRO）感染持續升級；加之感染防控（以下簡稱“感控”）專職人員匱乏、能力不夠、感控組織不健全、感控意識不夠等[1]，為醫療機構的感控工作帶來巨大挑戰。筆者所在的鄭州大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）目前有編制床位 8 500 張，年門診量 700 余萬人次，年出院患者 60 萬余人次，年手術臺數 37 萬余臺，60%～70% 的患者由市、縣級以下基層醫療機構轉診而來，感控的壓力和難度相對較大。在當前形勢下，如何破解管理難題，探索行之有效的質量控制方法，保證感控的質量、有效預防和控制感染、提高醫院的管理水平，已成為醫學領域和醫院管理領域重要的研究課題[2]。該文結合我院感控實際工作體會，總結了感控管理質量控制經驗，以期為感控管理質量控制策略研究和管理實踐提供一定參考。
1 科學管理、規范質量控制
1.1 感控管理的質量控制內涵
醫療機構感染預防與控制工作的質量控制，一般有“目的、對象、路徑”3 個層面：① 實施感控管理質量控制的目的在于保證感控實踐活動的優良程度能夠滿足既定標準或者預先設定目標的要求；② 感控管理質量控制的目標對象既包括感控過程的結果，也包括具體管理實踐活動的過程、體系或者它們的組合；③ 感控管理質量控制的基本路徑是通過監視整個管理過程和結果，查找到管理全過程中可能引起管理無法滿足標準或者預設目標要求的因素，并針對性地采取干預或者影響措施，消除此類因素，進而保證管理目的的實現[3]。簡言之，感控管理的質量控制就是通過運用各種方法，對各類質量控制指標進行評價，看是否達到質量控制目的，即實現感染的預防和控制。
1.2 質量控制決策科學化
感控管理質量控制工作的開展，首先應建章立制，完善質量控制體系建設。我院制定了感控管理質量評價方案，按照三級質量控制管理，明確各級感控管理組織的職責，感控管理委員會研究確立質量控制標準和實施細則，感控部門依據質量控制標準開展日常督導檢查和專項檢查，臨床感控小組進行月度自查和問題分析并整改。質量評價內容涵蓋了臨床科室感控組織與制度建設、知識與技能培訓、消毒隔離、手衛生、環境物表的清潔、病例監測、重點環節管理、MDRO 管理、職業安全防護、消毒藥械和一次性醫療用品管理以及醫療廢物管理等，通過對各類感染率、MDRO 檢出率、職業暴露發生率等結果指標，以及手衛生、預防 MDRO 感染、預防器械相關感染、預防手術部位感染等各項感控措施的依從性、手衛生用品消耗量等過程指標進行評估，綜合評價感控管理質量。感控專職人員責任范圍的劃分，則依據“分工明確、分級管理、按計劃實施”的原則，將我院所有涉及感控的科室或部門進行梳理和分工，并考慮各專業特點和專職人員的專業背景、業務能力，為各專職人員劃分出責任科室。
其次，做好感染風險評估。依據綜合性監測和目標性監測結果，我院借助醫院感染監測信息系統，了解各臨床科室醫院感染特點和流行趨勢，至少每半年對各臨床科室的感染風險開展動態評估。評估首先關注科室組織建設，特別是科主任、護士長、監控小組的職責落實情況，厘清臨床醫務人員的主體責任，將重視程度不高、管理不到位的病區評估為高風險病區。同時，我院依據病區醫院感染發病率和漏報率、MDRO 感染發現率、器械相關感染和手術部位感染等的防控措施依從性、手衛生依從性和手衛生用品消耗量、安全注射知識知曉率和依從性、無菌技術操作執行情況、醫務人員職業暴露發生率等，綜合評估其感染發生風險的可能性和嚴重程度。另外，我院還重點考慮病區收治患者年齡、疾病特點、有創操作量、診療方法、住院時間等感染危險因素或相關因素，將發生風險的可能性和嚴重程度分為“高、中、低、無”4 個等級，賦予不同分值，通過綜合分析，將科室風險進行分級，從而梳理出質量控制的重點和難點環節等。
第三，明確質量控制管理模式和流程。我院要求專職人員首先制訂“月度工作計劃”，將工作細化到每日，并按計劃深入臨床進行質量控制督導和培訓。每天撰寫臺賬式“工作日志”，對質量控制檢查存在的問題進行梳理，分為“需科室解決的問題”和“需醫院層面解決的問題”，并給予改進的措施或建議，進行問題改進情況的“回頭看”。每月底和每年底，對分管部門的感控工作進行總結，從培訓、督導、感染率、依從性等指標進行量化，從過程管理和結果數據中，查找下一步管理的重點，制定下個月或下年度的工作計劃，并在每周的感控部門質量控制講評會中，對各專職人員的質量控制工作進行評價。質量控制結果則通過每日查房督導、每日院領導查房、每 2 周全院中層以上領導會議、每月感控講評會、每季度《醫院感染信息簡報》、不定期臨床科室晨交班會議等多種方式，向我院各科室進行反饋，使臨床科室能夠知己知彼，借鑒其他科室的經驗和教訓，查找自身存在的問題，進而分析解決，持續改進，真正實現計劃-執行-檢查-處理（plan-do-check-act，PDCA）閉環管理，實現決策科學化。
1.3 質量控制方法
我院不斷改進創新質量控制方法，完成由控制感染事件發展的“事后控制”，轉變為以感染風險評估和高危預警為依據的“事前預防”；由僅關注感染率等結局指標的“結果監測”，轉變為同時關注各項感控措施依從性、各類診療操作流程中感控實施要點的“過程監控”；由我院單一感控模式的“全面撒網”，轉變為防控感染高風險部門、人群、環節的“重點捕魚”；由手工報卡、監測、統計的“傳統管理”，轉變為利用專業感染預警分析軟件和集督導、培訓、考核于一體的手機 App 開展感控工作的“信息化管理”。
在日常感控管理中，我院首先利用感控信息化系統的病例預警和高危人群預警功能，綜合分析患者的檢驗和檢查結果、病程描述、醫囑信息、護理記錄等信息，臨床科室主動上報的病例，由臨床醫學專業的專職人員進行感染病例的判定；確診病例及時反饋給責任科室專職人員后，由該負責人員到臨床實地訪視，及時評估并發現我院感染高危因素，針對性地進行感控，真正幫助臨床解決問題，并提前部署預防措施，防患于未然。對于某些高危診療操作，專職人員在質量控制督導現場，重點關注其操作過程，于細節處掌握感控的薄弱環節。除重癥監護病房、手術室、血液透析等重點部門外，我院還通過風險評估，結合自身感染流行特點，梳理出開展生物治療、穿刺、注射等特殊診療或侵入性操作的科室，關注重點人群，如免疫受限、留置各類導管、放置植入物的患者，以及嬰幼兒、老年人等。同時，利用 PDCA 循環、根因分析、品管圈等管理方法及管理工具，使感控質量管理得到持續改進，形成一套符合實際的質量控制體系。
2 關注過程，精準質量控制
感控的質量控制工作涉及面廣，既包括醫療政策管理，也涉及醫學專業技術，尤其在大型綜合性醫院，需關注的內容眾多，只有統籌兼顧、突出重點、有的放矢地開展工作，才能保證質量控制事半功倍的效果。而感控管理質量控制的重點，需要依據“主動防控”的思路來確定[3]。新時期醫療機構感控的關鍵手段，在于實現對感控機制設計、實踐過程及其效果的精準測量與控制[4]。因此，需關注診療過程中感控措施的落實，有效發揮防控作用，做到精準到位。
2.1 手衛生
醫務人員手衛生依從性的提高，關鍵在于理念和意識的提升。手衛生作為感控的最基礎也最重要的措施之一，更是感控管理質量控制的重要抓手。因此，多維度、全方位地開展手衛生質量控制或推廣可能會取得較好效果。我院質量控制工作中，對手衛生設施設備的完備度、醫務人員手衛生依從性、洗手液及速干手消毒劑消耗量、手部清潔度等手衛生質量控制指標開展監測并定期考核評價。其中，手衛生設施配備齊全和方便使用是執行手衛生的重要保證，我院流動水手衛生設施達到全院科室 100% 覆蓋，其中非手觸式水龍頭設施占 60% 以上，病房門口、特殊患者床頭、移動查房車、治療車、換藥車等全面配備速干手消毒劑，方便取用。此外，2014 年起，我院手衛生用品費用由醫院承擔 80% 以上，科室只承擔小部分費用，對手衛生的執行提供財力、物力保障。
我院還大力倡導手衛生文化，例如開展手衛生品管圈比賽活動，從管理學角度，強化手衛生規范化質量控制管理，提升臨床科室對手衛生的認識；細化手衛生指征，設計制作符合臨床、醫技、輔助部門專業特點和操作流程的手衛生示意圖，便于各專業部門在工作實際中有效執行；加強宣傳引導，每年在世界衛生組織手衛生主題日期間，開展“手衛生感控月”活動，形式上包括互動游戲、視頻影像、文藝表演、專家講座、感控論壇等，表彰“手衛生先進科室”、手衛生管理“先進個人”，激發臨床科室和專職人員的積極性和責任感[5]。
2.2 MDRO 管理
細菌耐藥形勢日趨嚴峻，MDRO 管理已經成為醫療機構管控的重中之重。對于 MDRO 的感控而言，應突出全過程、全環節、全方位質量控制。我院在日常管理中，首先利用信息化系統的 MDRO 感染病例預警功能，由臨床醫學專業的專職人員每天審核我院檢出 MDRO 的患者病歷并結合患者臨床表現，進行感染或定植情況的判定；臨床科室每天通過信息化系統終端，查詢檢出 MDRO 的患者情況，由科主任或護士長在晨會交班時向全科室通報，主管醫師開具接觸隔離醫囑，啟動各項防控措施，如粘貼標識、佩戴專門腕帶、單間或床旁隔離、器械器具專人專用等，在該患者外出檢查、治療、手術或轉科時通知相應接診科室，告知保潔人員做好該患者床單元清潔消毒；分管該科室的專職人員對其 MDRO 感控措施的落實情況進行監督檢查，建立整改臺賬，對發現的問題進行梳理并指導整改；對 MDRO 感染患者進行追蹤，直至解除隔離。最終，我院形成感控專職人員、醫師、護士、保潔等人員聯動，全面防控 MDRO 在醫院內的傳播。
另外，針對臨床科室接診的疑似感染或感染患者，我院感控部門引導、指導、督導臨床科室及時送檢相應的病原學標本；在重癥監護病房等重點部門則開展入院患者主動篩查，及時發現、早期診斷 MDRO 感染和定植患者；制作“多重耐藥菌定植或感染患者檢查管理流程圖”和“多重耐藥菌定植或感染患者轉科管理流程圖”，落實該類患者在病房內外交接、流動環節的管理，不留死角；對于問題突出的病區，專職人員會加大培訓和督導力度，與病區簽訂指導意見書或整改意見書，要求科主任和護士長簽字并加蓋公章，強調科室的主體責任。
2.3 診療操作技術相關感染的防控
隨著科學的進步，我院各項診療操作技術蓬勃發展，尤其是各項侵入性操作，可能存在諸多感染發生風險。因此，對于診療操作技術相關感染的防控，應考慮到各項技術的特點，熟悉其操作流程，將感控措施融入到操作過程中，并建立侵入性操作及其器械名錄，對我院特殊診療操作項目進行細致梳理，及時制定相關制度、流程和措施，并督導落實。我院在常規開展手術、血管導管、導尿管、呼吸機、血液透析等目標性監測的基礎上，建立“機器人手臂清洗消毒滅菌流程”，關注經內鏡的各項操作技術，如內鏡黏膜剝離、食管括約肌切開術、逆行胰膽管造影等，以及開展體外膜肺氧合、植入物等相關感染監測，強化培訓和過程監控，緊密結合臨床發展實際來開展感控，有效降低侵入性操作技術、新型技術在應用過程中的感染隱患和風險。
3 立足臨床，循證質量控制
感控部門既是職能管理部門，也需注重學科發展，引入循證醫學和管理理念，將有利于提高感控的技術效率、資源的配置和利用效率，將有限資源發揮最大的經濟和社會效益，實現感染控制成本-效益最大化和感染管理的科學化[6]。實際工作中，我院專職人員每天深入臨床科室，發現問題，尤其是臨床實踐與現行規范存在分歧時，利用循證醫學研究方法，或者開展流行病學調查或實驗研究，以事實和數據為依據，與臨床科室進行溝通和培訓教育，取得了良好效果。我院通過開展環境和各類物體表面 MDRO 采樣和患者篩查，并進行同源性分析，查找 MDRO 可能的來源及其傳播途徑；開展重癥監護病房、老年醫學科、血液科、內鏡檢查患者的艱難梭菌感染或定植監測，了解艱難梭菌流行趨勢，探討無癥狀攜帶者的分布特點及影響因素；比較不同消毒劑和消毒方法對無針輸液接頭消毒效果，指導臨床選用合適的消毒劑，采用規范的消毒方法，保證有效的消毒時間等，用科學數據說話，不憑經驗也不盲從，循證感控逐步得到認可，為臨床科室開展感控實踐提供了有力依據[7]。
另外，我院還結合臨床實際，依據規范文件，查閱最新的國內外文獻資料，開展形式多樣化的培訓，個性化培訓、大型授課和現場培訓相結合，做到針對性強、覆蓋面廣、形式多樣。新媒體時代，我院還利用微信、微博、短視頻、網絡直播等資源，開通“掌上院感”微信公眾號、建立院內感控知識普及群、多院區培訓直播，定期推送國內外最新的感控資訊，分享感控經驗，為臨床院感工作答疑解惑，做到群策群力，全員感控。
4 借力發力，聯合質量控制
感控涉及面廣，質量控制內容和諸多職能部門有交叉，如何完善多科協作機制，提升感控水平，提高管理效率和質量控制效果，也值得深入探索和嘗試[8]。而且，感控管理質量控制工作的開展，需要明確感控管理部門、醫務、藥學、護理、臨床檢驗以及各臨床科室的職責分工，壓實部門責任，并建立多學科、多部門協作機制，形成合力共同開展感控工作[7]。感控部門若要發揮好“監督管理和技術指導”這一職能，不能只是單打獨斗的“獨角戲”，需要做到借力發力，為主管部門提供管理依據，由主管部門垂直管理，達到協同解決問題、質量有效控制的目的。
在最能體現多部門聯合質量控制的 MDRO 管理中，我院建立了多部門協作機制，感控協同醫務、護理、檢驗、藥學、后勤等部門，切實解決臨床問題。感控管理質量控制過程中發現某病區某種 MDRO 感染患者增多，感染率有升高趨勢時，深入病區開展調查，發現存在“標本的采集和送檢不規范、接觸隔離措施未有效落實、抗菌藥物應用欠合理”等問題，及時反饋至醫務、護理、檢驗和藥學等主管部門。上述部門則以此為突破口，進一步組織調查，并通過醫務部門規范醫師醫療行為，護理部門強化無菌技術操作等護理操作，微生物檢驗部門現場采樣，并培訓標本規范采集送檢及細菌耐藥分析，藥學部門則指導醫師合理使用抗菌藥物，后勤部門則優化了保潔隊伍等，聯合推進感控措施的落實。
另外，我院各主管部門在定期開展的全院質量控制專員參加的質量控制講評會、護士長例會以及部門質量控制工作中，也需感控部門參與，將感控質量控制管理結果反饋給臨床科室，主管部門依據感控部門的意見或建議，通過獎罰、考核、評比等行政管理手段，進一步提出要求；感控、檢驗、藥學等業務指導部門則針對問題加大培訓力度，達到降低感染風險的目的。
5 總結
樹立“為臨床服務”的理念，以“幫助臨床科室發現和解決問題”為工作核心，正是感控部門開展質量控制工作的前提和基礎。感控需要發揮好感控部門監督管理和技術指導的職能，一方面需注重加強感控專、兼職人員的專業水平培養，提高專、兼職人員發現問題的能力；另一方面，與臨床科室建立緊密的聯系，重視溝通和協調的技巧，方法上以正向引導為主，加強培訓和督導；對于存在的問題，追根溯源，進行深入分析，找尋根本原因，進而提出針對性的有效措施，并借助主管部門，共同幫助臨床科室解決難題。再者，注重激勵機制，提高臨床部門的參與熱情，營造愉快、和諧、合作的工作氛圍。只有這樣，臨床才會改變對質量控制檢查的消極態度，能夠主動暴露問題，逐步接受和采納提出的意見和建議，使感控工作落到實處。
總而言之，措施再好，需要有人去落實；制度再好，沒人執行也只能是空紙一張。質量控制是手段，不是目的，其真正的意義是為及時發現工作中的優勢和問題，不斷總結和改進，推進感控工作的不斷完善與發展[9]。從質量控制的科學化、精準化、循證化、規范化出發，才有可能破解大規模醫院感控工作難題，有效降低醫療機構內感染的發生風險。