引用本文： 溫德英, 舒意, 王麗春, 李直, 黃娟, 白紅利, 孫家瑜. 普通型新型冠狀病毒肺炎患者胸部高分辨率 CT 特點分析. 華西醫學, 2020, 35(12): 1427-1430. doi: 10.7507/1002-0179.202003476 復制
新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是一種傳染性極強的疾病[1]，疫情發生以來，國家衛生健康委員會先后發布了 7 版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，包括 2019 新型冠狀病毒的病原學特點、臨床特點、病例定義、鑒別診斷、病例的發現與報告、治療、解除隔離和出院標準、轉運原則和醫院感染控制等內容[2]。根據報道，咽拭子標本的熒光逆轉錄聚合酶鏈反應（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）在最初用于 COVID-19 檢測時的總陽性率為 30%～60%[3-4]，且耗時較長。而 COVID-19 患者根據發病時間及機體對病毒的反應，在肺部表現出一定的影像學特征[5-7]，胸部 CT 檢查能第一時間快速提供患者的影像學信息，在核酸檢測結果出來前，有助于及時判別篩查病例[8-9]。然而，部分普通型 COVID-19 患者肺部影像改變不明顯，僅表現小結節影[10]，常規胸部 CT 掃描極易漏掉病灶，而胸部高分辨率 CT（high-resolution CT，HRCT）應用極銳利的高分辨算法，可對病灶進行≤1 mm 的薄層重建，以及軸、冠、矢方向的三維重建，有利于微小病灶顯示[11]。本研究回顧性分析確診的普通型 COVID-19 患者的 HRCT 影像學特征，旨在為未來探索胸部 HRCT 在普通型 COVID-19 患者初診中的應用提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2020 年 1 月 21 日—2 月 23 日于四川大學華西醫院發熱門診就診的患者 35 例。納入標準：發熱門診的患者，且首次 CT 診斷報告為“考慮病毒性肺炎”或“病毒性肺炎不除外”。分組標準：以熒光 RT-PCR 核酸檢測結果為參考，血液、痰、咽拭子、糞便、小便中任一項呈陽性，則歸為核酸陽性組；多次核酸檢測陰性者，則歸為核酸陰性組。
1.2 資料采集
收集所有患者的基本信息和臨床資料，基本信息包括性別、年齡（按我國現代年齡分段將 0～6 歲歸為童年，7～17 歲為少年，18～40 歲為青年，41～65 歲為中年，≥66 歲為老年[12]）、流行病學史（包括中高風險地區旅居史、COVID-19 感染者接觸史）；臨床資料包括發熱、干咳、乏力、頭暈頭痛、胃腸道癥狀及血常規檢查結果（包括淋巴細胞百分率、淋巴細胞絕對值和白細胞計數），并分析記錄所有患者首次胸部 HRCT 圖像的影像學表現，并作相關歸類整理。
1.3 檢查方法
所有患者的胸部 HRCT 掃描均在同一臺發熱患者專用 CT 機（美國 GE 公司 Revolution CT）上完成，每例患者完成檢查后充分規范消毒，之后再進行下一例檢查。患者配戴好口罩，去除胸部金屬物品，女性患者脫去內衣，非檢查部位進行輻射防護，確保患者安全的情況下盡量減少與其接觸。患者采用頭先進仰臥位，身體置于檢查床中心，吸氣后屏氣掃描，掃描范圍從肺底到肺尖，掃描方向為足到頭。管電壓為 70～120 kV，管電流為 100～300 mA，矩陣 512×512，探測器組合 64×0.625 mm，重建層厚、間隔 0.625 mm 高分辨窗（窗位?400 Hu，窗寬 1 800 Hu）以及層厚、間隔 5 mm 的肺窗（窗位?600 Hu，窗寬 1 200 Hu）和縱隔窗（窗位 35 Hu，窗寬 350 Hu）。
1.4 影像學歸類整理
由 2 位具有 5 年以上胸部影像診斷經驗的放射醫師閱圖，記錄每一例患者的首次 HRCT 影像學特征，意見不一致時協商解決，且 2 位醫師對所有患者的熒光 RT-PCR 核酸檢測結果并不知曉。HRCT 影像學表現包括病灶分布、形態、密度、鋪路石征、空氣支氣管征、血管增粗征、有無胸腔積液、有無淋巴結增多增大等在內的 10 項影像征象[10]。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 22.0 統計軟件，計數資料用例數和百分比表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法；等級資料的組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
共納入患者 35 例，核酸陽性組 14 例，均診斷為普通型 COVID-19；核酸陰性組 21 例，后經診斷：1 例肺結核，1 例副流感病毒感染，4 例其他病毒感染，15 例不明原因肺部感染。
2.1 核酸陽性組與核酸陰性組臨床特點比較
核酸陽性組患者 14 例，年齡 19～76 歲，平均（41.57±13.47）歲；陰性組患者 21 例，年齡 18～81 歲，平均（43.57±18.03）歲。兩組患者的男女構成比例、年齡段分布、臨床癥狀、淋巴細胞絕對值差異無統計學意義（P>0.05），流行病學史差異有統計學意義（P<0.05）；核酸陰性組淋巴細胞百分率異常和白細胞計數異常的比例高于核酸陽性組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
核酸陽性組與核酸陰性組臨床特點比較［例（%）］
2.2 核酸陽性組與核酸陰性組 HRCT 影像學表現比較
核酸陰性組患者中出現空氣支氣管征的比例高于核酸陽性組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組的其他 HRCT 影像學表現差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
核酸陽性組與核酸陰性組 HRCT 影像學表現比較［例（%）］
3 討論
COVID-19 的早期診斷對于疾病的治療和控制至關重要[13]。熒光 RT-PCR 核酸檢測目前仍是確診的金標準之一，但其缺乏敏感性、穩定性不足和相對較長的處理時間不利于疾病流行的控制[14]。在 Ai 等[3]的研究中，COVID-19 患者咽拭子標本的 RT-PCR 檢測陽性率為 59%，許多外部因素都可能影響 RT-PCR 測試結果。也有關于 CT 陽性患者多次核酸檢測陰性，數日后復查核酸結果陽性的報道[15]，提示需謹慎對待 RT-PCR 檢測結果，重視 CT 陽性表現。
HRCT 是胸部常用的檢查手段，其掃描速度極快，普通胸部掃描 2～4 s 內即可完成，減少了患者的檢查時間及室外等候時間，降低了院內交叉感染的風險，有利于疾病防控。HRCT 采用比常規 CT 更小的層厚、層間距和更銳利的重建算法，具有更高的分辨率，能夠清楚顯示病灶的細微結構。COVID-19 可累及肺泡壁，引起小葉間質增厚，形成細小的網格影，進展累及小葉間隔，形成“鋪路石征”，分辨率越高的 CT 表現越明顯，細網格影是早期 COVID-19 的特征性影像表現之一[16]。COVID-19 患者根據發病時間及機體對病毒的反應，HRCT 上會表現出一定的影像學特征[17-20]：雙肺單發或多發磨玻璃影，或磨玻璃影合并實變影，以肺下葉外圍背側為主。初診的普通型 COVID-19 患者無明顯胸腔積液及縱隔淋巴結腫大，實變的肺組織內可見含氣支氣管正常穿行，無明顯狹窄和扭曲，少部分病例可以看到支氣管壁增厚，管腔通暢，周圍間質水腫可引起血管管徑增粗[10]。隨著對 COVID-19 的認識逐步深入，尤其是特征性的 CT 影像學改變及動態演變過程，對病情進展的判斷有著極其重要的作用[21-22]。
本研究樣本量較小，14 例核酸陽性患者均診斷為普通型，癥狀較輕，影像學表現不夠特征性，21 例核酸陰性組患者也具有類似的肺部感染征象，僅靠影像學難以確診。Ai 等[3]基于 1 014 例 COVID-19 患者的胸部 HRCT 與核酸檢測結果對照分析發現，以患者的 RT-PCR 結果作為參考，胸部 HRCT 提示 COVID-19 的靈敏度、特異度和準確性分別為 97%、25% 和 68%，這種較高的靈敏度和較低的特異性與本研究相符，提示 HRCT 在 COVID-19 診斷中具有預警作用。此外，空氣支氣管征常見于實變的肺組織，本研究中 COVID-19 患者空氣支氣管征不明顯，可能與患者癥狀較輕，肺組織實變較少有關。
綜上所述，COVID-19 患者在 HRCT 上具有一定的陽性表現，但與其他肺部感染難以鑒別，臨床診斷中仍需結合核酸檢查、流行病學史等綜合分析，以便及時準確地診斷 COVID-19 患者，避免漏診誤診。
新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是一種傳染性極強的疾病[1]，疫情發生以來，國家衛生健康委員會先后發布了 7 版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，包括 2019 新型冠狀病毒的病原學特點、臨床特點、病例定義、鑒別診斷、病例的發現與報告、治療、解除隔離和出院標準、轉運原則和醫院感染控制等內容[2]。根據報道，咽拭子標本的熒光逆轉錄聚合酶鏈反應（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）在最初用于 COVID-19 檢測時的總陽性率為 30%～60%[3-4]，且耗時較長。而 COVID-19 患者根據發病時間及機體對病毒的反應，在肺部表現出一定的影像學特征[5-7]，胸部 CT 檢查能第一時間快速提供患者的影像學信息，在核酸檢測結果出來前，有助于及時判別篩查病例[8-9]。然而，部分普通型 COVID-19 患者肺部影像改變不明顯，僅表現小結節影[10]，常規胸部 CT 掃描極易漏掉病灶，而胸部高分辨率 CT（high-resolution CT，HRCT）應用極銳利的高分辨算法，可對病灶進行≤1 mm 的薄層重建，以及軸、冠、矢方向的三維重建，有利于微小病灶顯示[11]。本研究回顧性分析確診的普通型 COVID-19 患者的 HRCT 影像學特征，旨在為未來探索胸部 HRCT 在普通型 COVID-19 患者初診中的應用提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2020 年 1 月 21 日—2 月 23 日于四川大學華西醫院發熱門診就診的患者 35 例。納入標準：發熱門診的患者，且首次 CT 診斷報告為“考慮病毒性肺炎”或“病毒性肺炎不除外”。分組標準：以熒光 RT-PCR 核酸檢測結果為參考，血液、痰、咽拭子、糞便、小便中任一項呈陽性，則歸為核酸陽性組；多次核酸檢測陰性者，則歸為核酸陰性組。
1.2 資料采集
收集所有患者的基本信息和臨床資料，基本信息包括性別、年齡（按我國現代年齡分段將 0～6 歲歸為童年，7～17 歲為少年，18～40 歲為青年，41～65 歲為中年，≥66 歲為老年[12]）、流行病學史（包括中高風險地區旅居史、COVID-19 感染者接觸史）；臨床資料包括發熱、干咳、乏力、頭暈頭痛、胃腸道癥狀及血常規檢查結果（包括淋巴細胞百分率、淋巴細胞絕對值和白細胞計數），并分析記錄所有患者首次胸部 HRCT 圖像的影像學表現，并作相關歸類整理。
1.3 檢查方法
所有患者的胸部 HRCT 掃描均在同一臺發熱患者專用 CT 機（美國 GE 公司 Revolution CT）上完成，每例患者完成檢查后充分規范消毒，之后再進行下一例檢查。患者配戴好口罩，去除胸部金屬物品，女性患者脫去內衣，非檢查部位進行輻射防護，確保患者安全的情況下盡量減少與其接觸。患者采用頭先進仰臥位，身體置于檢查床中心，吸氣后屏氣掃描，掃描范圍從肺底到肺尖，掃描方向為足到頭。管電壓為 70～120 kV，管電流為 100～300 mA，矩陣 512×512，探測器組合 64×0.625 mm，重建層厚、間隔 0.625 mm 高分辨窗（窗位?400 Hu，窗寬 1 800 Hu）以及層厚、間隔 5 mm 的肺窗（窗位?600 Hu，窗寬 1 200 Hu）和縱隔窗（窗位 35 Hu，窗寬 350 Hu）。
1.4 影像學歸類整理
由 2 位具有 5 年以上胸部影像診斷經驗的放射醫師閱圖，記錄每一例患者的首次 HRCT 影像學特征，意見不一致時協商解決，且 2 位醫師對所有患者的熒光 RT-PCR 核酸檢測結果并不知曉。HRCT 影像學表現包括病灶分布、形態、密度、鋪路石征、空氣支氣管征、血管增粗征、有無胸腔積液、有無淋巴結增多增大等在內的 10 項影像征象[10]。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 22.0 統計軟件，計數資料用例數和百分比表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法；等級資料的組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
共納入患者 35 例，核酸陽性組 14 例，均診斷為普通型 COVID-19；核酸陰性組 21 例，后經診斷：1 例肺結核，1 例副流感病毒感染，4 例其他病毒感染，15 例不明原因肺部感染。
2.1 核酸陽性組與核酸陰性組臨床特點比較
核酸陽性組患者 14 例，年齡 19～76 歲，平均（41.57±13.47）歲；陰性組患者 21 例，年齡 18～81 歲，平均（43.57±18.03）歲。兩組患者的男女構成比例、年齡段分布、臨床癥狀、淋巴細胞絕對值差異無統計學意義（P>0.05），流行病學史差異有統計學意義（P<0.05）；核酸陰性組淋巴細胞百分率異常和白細胞計數異常的比例高于核酸陽性組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
核酸陽性組與核酸陰性組臨床特點比較［例（%）］
2.2 核酸陽性組與核酸陰性組 HRCT 影像學表現比較
核酸陰性組患者中出現空氣支氣管征的比例高于核酸陽性組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組的其他 HRCT 影像學表現差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
核酸陽性組與核酸陰性組 HRCT 影像學表現比較［例（%）］
3 討論
COVID-19 的早期診斷對于疾病的治療和控制至關重要[13]。熒光 RT-PCR 核酸檢測目前仍是確診的金標準之一，但其缺乏敏感性、穩定性不足和相對較長的處理時間不利于疾病流行的控制[14]。在 Ai 等[3]的研究中，COVID-19 患者咽拭子標本的 RT-PCR 檢測陽性率為 59%，許多外部因素都可能影響 RT-PCR 測試結果。也有關于 CT 陽性患者多次核酸檢測陰性，數日后復查核酸結果陽性的報道[15]，提示需謹慎對待 RT-PCR 檢測結果，重視 CT 陽性表現。
HRCT 是胸部常用的檢查手段，其掃描速度極快，普通胸部掃描 2～4 s 內即可完成，減少了患者的檢查時間及室外等候時間，降低了院內交叉感染的風險，有利于疾病防控。HRCT 采用比常規 CT 更小的層厚、層間距和更銳利的重建算法，具有更高的分辨率，能夠清楚顯示病灶的細微結構。COVID-19 可累及肺泡壁，引起小葉間質增厚，形成細小的網格影，進展累及小葉間隔，形成“鋪路石征”，分辨率越高的 CT 表現越明顯，細網格影是早期 COVID-19 的特征性影像表現之一[16]。COVID-19 患者根據發病時間及機體對病毒的反應，HRCT 上會表現出一定的影像學特征[17-20]：雙肺單發或多發磨玻璃影，或磨玻璃影合并實變影，以肺下葉外圍背側為主。初診的普通型 COVID-19 患者無明顯胸腔積液及縱隔淋巴結腫大，實變的肺組織內可見含氣支氣管正常穿行，無明顯狹窄和扭曲，少部分病例可以看到支氣管壁增厚，管腔通暢，周圍間質水腫可引起血管管徑增粗[10]。隨著對 COVID-19 的認識逐步深入，尤其是特征性的 CT 影像學改變及動態演變過程，對病情進展的判斷有著極其重要的作用[21-22]。
本研究樣本量較小，14 例核酸陽性患者均診斷為普通型，癥狀較輕，影像學表現不夠特征性，21 例核酸陰性組患者也具有類似的肺部感染征象，僅靠影像學難以確診。Ai 等[3]基于 1 014 例 COVID-19 患者的胸部 HRCT 與核酸檢測結果對照分析發現，以患者的 RT-PCR 結果作為參考，胸部 HRCT 提示 COVID-19 的靈敏度、特異度和準確性分別為 97%、25% 和 68%，這種較高的靈敏度和較低的特異性與本研究相符，提示 HRCT 在 COVID-19 診斷中具有預警作用。此外，空氣支氣管征常見于實變的肺組織，本研究中 COVID-19 患者空氣支氣管征不明顯，可能與患者癥狀較輕，肺組織實變較少有關。
綜上所述，COVID-19 患者在 HRCT 上具有一定的陽性表現，但與其他肺部感染難以鑒別，臨床診斷中仍需結合核酸檢查、流行病學史等綜合分析，以便及時準確地診斷 COVID-19 患者，避免漏診誤診。
