日間手術的麻醉工作應以規范化的圍手術期評估體系為指導，操作性及重復性較強的評估方法及標準是保證日間手術安全高效開展的先決條件。對患者術前生理狀態、術前準備及術后康復情況的評估，均應建立規范化的工作流程以最大程度地保障患者的醫療安全。通過不斷總結國內外先進的日間手術麻醉管理經驗，結合中國《日間手術麻醉專家共識》中的原則性建議，大連醫科大學附屬第一醫院在實踐中對日間手術圍手術期各時間段麻醉評估方法進行反復修訂，逐漸探索出全面、嚴謹、規范化的圍手術期麻醉評估體系及工作流程。該文將重點介紹大連醫科大學附屬第一醫院日間手術模式下的圍手術期麻醉評估及術后隨訪工作流程。
引用本文： 謝昉, 馮艷, 孫德峰. 圍手術期規范化麻醉評估流程在日間手術中的應用. 華西醫學, 2021, 36(2): 144-151. doi: 10.7507/1002-0179.202011252 復制
日間手術這一概念最早提出于 1909 年，該手術模式首先應用于小兒外科手術[1]。經過數十年的發展，國際日間手術協會將日間手術定義為：在 1 個工作日內（24 h）完成患者入院、手術以及出院的手術（非急診手術），除外在診所或門診所進行的手術[2]。我國日間手術聯盟對日間手術的定義擴大為“由于病情需要術后延期住院，住院總時間不超過 48 h 的手術”[3-4]。由于各國醫療體制之間的差異，日間手術占擇期手術的比例有所不同，歐洲一些國家，如瑞典、西班牙、丹麥等，擇期手術中日間手術占比最高可達 80%[5]。與之比較，我國在擴大日間手術規模方面仍然有很大的進步空間。依據于我國人口多、老齡化的現狀，日間手術這種“短、平、快”的新型醫療模式可“對癥”緩解我國國民的就醫困難問題[6]。基于外科技術的進步、麻醉方式的不斷改變以及國家衛生支持政策，日間手術的進一步發展已經成為必然趨勢[7]。
在日間手術快速發展的當下，對于日間手術麻醉也提出了更加嚴格的要求。2019 年《日間手術指南》中指出：日間手術的麻醉工作應由麻醉評估作為指導[8]。麻醉科醫生所追求的最高目標一直都是在保證患者安全的前提下不斷提高患者康復的速度，同時減少患者住院時間。基于此，日間手術圍手術期的麻醉評估需建立更加系統和規范化的管理流程。我院于 2016 年召開了首屆“中美（大連）日間手術麻醉高峰論壇”，此后的歷屆論壇均由我院承辦，論壇上國內外各位專家分享最新的日間手術麻醉管理經驗；我們經過不斷地學習與交流，吸取國內外最先進的日間手術麻醉理念，并根據中國《日間手術麻醉專家共識》[3]對麻醉評估提出的原則性建議，在實踐中對我院圍手術期麻醉評估進行反復修正，逐漸探索出全面、嚴謹、規范化的圍手術期麻醉評估流程。我院日間手術的麻醉評估以圍手術期外科之家的理念為依據，充分踐行圍手術期麻醉理念，即參與從患者入院至離院隨訪的完整的閉環式患者管理過程（圖 1），圍手術期的麻醉評估具體內容如下。
圖1
日間手術流程圖
PACU：麻醉術后恢復室
1 術前評估
對于日間手術的術前評估應以社會因素、患者因素及手術因素這 3 個方面進行綜合評估。麻醉科醫生對擬行日間手術患者的評估是保證醫療安全的關鍵，是基于患者與手術兩方面權衡考慮提出的合理化建議。社會因素需考慮患者及家屬對日間手術模式的認可及接受程度，是否可以依從并熟知相關醫療流程及術后康復要求，良好的患者依從性是日間手術高效、安全開展的基礎。在開展日間手術的初期，我們通常選擇經美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分為 Ⅰ-Ⅱ級的患者。隨著經驗的不斷積累，目前可對部分 ASA Ⅲ級的患者開展日間手術，評估的重點是患者的并存疾病是否會影響其日常生活[9]。對于擇期手術的患者我們可以給予適當的時間以改善并存疾病狀態直至達到日間手術標準，但對于限期手術的患者仍建議轉入普通手術流程。對于肥胖及合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，是否可以行日間手術則需根據本院醫療水平及經驗制定個體化的醫療方案。對于外科術式的準入仍需要根據不同級別醫院給予不同的建議。初期開展日間手術的醫院應以中小型手術開始，此類手術對患者內環境影響小，術后并發癥發生率低，隨著工作經驗的不斷積累再逐漸擴展到較大類型手術。日間手術患者在快速周轉的原則下，對目標人群的選擇要求更加全面與嚴格，相較于單次的麻醉門診評估，手術前的 2 次麻醉評估可以有效減少術前評估不完善的發生情況，掌握疾病的動態發展[10]。
1.1 麻醉門診評估
麻醉科門診的建設對于提升醫療服務能力、滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求具有重要意義[11]。我院于 2017 年在東北三省率先成立麻醉科門診，對擬行日間手術及舒適化診療的患者進行術前評估，通過數據統計與對比，我院區麻醉門診評估數量呈現出逐年增長趨勢，具體為 2017 年 2 349 例、2018 年 4 127 例、2019 年 6 143 例、2020 年 7 436 例；其中經過麻醉門診評估后實行日間手術例數如下：2017 年 381 例（16.23%）、2018 年 749 例（18.17%）、2019 年 1 003 例（16.33%），2020 年受新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，日間手術例數為 446 例（6.00%），這一數據變化反映出我院日間手術的普及目前已取得良好成效。通過對行日間手術患者的滿意度調查，發現圍手術期的麻醉評估增加了患者對于日間手術安全性的認可，麻醉評估門診對于促進日間手術的開展起著穩定而又重要的作用。麻醉門診每日由具有主治醫師及以上職稱的麻醉醫生專職出診。門診醫生根據患者擬行的手術類型，結合體格檢查以及輔助檢查，對患者進行麻醉風險評估。不同類型的手術面臨的風險以及對麻醉的要求有所不同，麻醉評估門診醫生有側重點的評估是麻醉工作更加精準化的基礎。我院已經制定相對全面、成熟的麻醉門診評估量表（圖 2），由于評估量表具有普遍適用性及實用性，故在臨床工作中容易取得較好的一致性評價結果。量表中重點評估重要臟器功能、氣道分級、術前焦慮分級以及影響患者術后恢復質量的相關指標[12]，其中臟器功能重點關注心血管系統、呼吸及消化系統、內分泌、血液及神經系統等基礎疾病病史，針對我院常見病種的分布情況，在麻醉門診評估量表（圖 2）中列舉出我院常見病種，麻醉門診醫生根據患者合并疾病的嚴重程度以及控制情況綜合評估，并指導術中生理機能的調控。除此之外，麻醉評估門診在促進患者恢復方面也起著重要作用，患者術后可能出現的不良反應直接影響其術后恢復質量、延長住院時間，因此，麻醉門診對術后不良反應的分級評估具有重要的臨床意義，可以依據于評估結果指導個體化的術前預防用藥以及宣教，以期降低不良反應的發生率，提高患者滿意度。以術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）為例，PONV 是常見的麻醉后并發癥[13]，第四版術后惡心嘔吐管理指南[14]中指出惡心嘔吐的相關評估風險指標如下：年輕女性、不吸煙、暈動病史、擬手術類型以及是否應用阿片類藥物鎮痛；對于存在 1～2 項風險指標者，術前預防性給予 2 種止吐藥物，對于有 2 項以上風險指標者，給予 3～4 種止吐藥物；通過對麻醉評估為高風險患者的術前預防性給藥可以降低PONV的發生率。此外，麻醉門診評估是日間手術開展的第一道“安全屏障”，將極大減輕手術當日麻醉醫生的工作負擔、降低當日手術取消率（<1%）、避免人力與醫療資源的浪費。
圖2
日間手術麻醉前病情評估表
1.2 手術前的二次評估
已經通過麻醉門診評估的日間手術患者，往往容易被忽視掉術前的二次評估。手術當日的麻醉醫生僅依據于門診評估量表的診療意見容易導致對患者手術當日病情變化的忽視，增加了患者的麻醉風險。ASA 術前評估工作組發表的指南中提出手術當日再次進行麻醉評估是日間手術的術前評估原則[15]。依據于此原則，本院進一步完善了術前麻醉評估工作。基于日間手術 24 h（最多 48 h）內完成診療的快速周轉特點，與正常的擇期手術術前 1 d 麻醉訪視有所不同，日間手術的術前訪視是由麻醉評估門診醫生與手術當日的麻醉醫生共同完成，其中第 2 次術前評估由責任麻醉醫生在麻醉誘導前進行，通過再次評估患者狀態，制定個體化麻醉方式以及藥物選擇（圖 3），2 次術前評估缺一不可。目前這種術前評估模式在我院日間手術麻醉工作中已經取得了良好的應用效果，2018 年 51 例患者入院后由于麻醉二次評估未通過而放棄采取日間手術模式，將患者轉入普通病房行擇期手術，2019 年此類患者為 58 例。麻醉誘導前的二次評估不僅極大地消除了術前潛在的不安全隱患，還良好地銜接了術前與術中環節，為患者制定個體化的麻醉用藥方案提供準確的參考信息，確保了精準化麻醉的實施，保證了患者的生命安全與恢復質量。
圖3
日間手術二次評估及離開 PACU 評估量表
PACU：麻醉術后恢復室
2 術后評估
術前評估直接影響著患者術中的生命安全，而術后評估則決定著患者能否在符合術后恢復標準的前提下在日間手術所規定的時間內達到離院標準，并完善對患者術后的隨訪工作。我們可將日間手術患者的術后康復分為 3 個階段：第 1 階段即從手術結束至患者完全清醒且生命體征平穩，可由手術室轉運至下一醫療單元。此階段通常在麻醉術后恢復室（post-anesthesia unit，PACU）內完成；第 2 階段即從患者離開手術室直至達到離院標準并離院；第 3 階段的康復是指患者在離院后達到生理及心理的完全康復，此階段可能需要幾周或幾個月的時間。針對不同的康復階段，我院制定了不同的評估標準，每一階段所側重的評估指標有所不同。
2.1 康復第 1 階段評估
我院 PACU 配備充足的醫護人員及監護設備以保障患者平穩、安全蘇醒并保持氣道通暢，同時對不良反應予以及時處理。我院使用改良的 Aldrete 評分標準[16]對康復第 1 階段的患者進行評估（圖 3），包括清醒程度、活動能力、血流動力學穩定程度、氧合狀態、術后疼痛評估、呼吸情況及PONV程度 7 個評估項目，評分≥12 分且每一項≥1 分時達到轉出手術室的標準。此評估標準相較于 Aldrete 評分增加了對術后疼痛和PONV的評估；對于住院時間短的日間手術患者來說，兼顧了術后安全性和舒適度。患者在 PACU 內先由麻醉護士對其進行初步評估，麻醉醫生在患者離開 PACU 前需要進行最終評估，確保患者以絕對平穩安全的狀態離開手術室回到病房。改良 Aldrete 評分對患者康復情況的評估比較全面，被多個國內外學術團體推薦使用，具備良好的操作性及重復性。不同層次的醫護人員對照量表均可得出較一致的評估結果，同時不同時間點的評估結果可輔助對患者的康復趨勢作出判斷。
2.2 離院評估
這一階段的關注重點應放在術后不良反應的發生以及及時有效的處理方面。日間手術患者住院時間短，離院回家后發生不良事件的風險相對較大。因此對于日間手術患者來說，嚴格的離院評估須引起醫患雙方的共同重視。對于日間手術患者離院評估，我院采用麻醉后離院評分標準（post-anesthesia discharge score，PADS）[17]，該評分標準并非單純局限于麻醉評估，其評估項目全面，還包括了出院前評估以及手術效果評估。由于日間手術不斷走向成熟，進行日間手術的種類會不斷增加，而此評分標準應用范圍廣泛，適用于各種類型的日間手術。PADS 總分為 10 分，包含 5 項評分項目（生命體征、活動狀態、惡心嘔吐、疼痛程度及手術部位出血程度），每一項滿分為 2 分，得分≥9 分者方可允許出院。離院患者須有完全行為能力人作為陪護，充分了解離院后的各種注意事項及知曉確切的緊急聯系電話[18]。患者評分未完全滿足離院條件時，則應進入非日間手術流程，通過后續的住院觀察與處理，保證患者的生命安全。另外近年來，行日間手術的老年患者人數逐年增加，老年人術后譫妄是否會對離院評估結果產生影響？已有學者提出對于日間手術后出現輕微術后譫妄的老年患者來說，首選的原則應為避免長期留院，只要社會條件允許，早期離院并不會影響患者的醫療安全性[19]。我院日間手術中心離院評估量表見圖 4。
圖4
日間手術中心離院評估量表
2.3 術后隨訪
第 3 階段的恢復期相對之前 2 個階段來說，需要更長的時間，日間手術的最終成功表現為患者完全且迅速地恢復至術前的日常生活功能。術后定期隨訪可進一步指導患者病情康復，同時還可盡早發現及處理術后并發癥，所以定期的術后隨訪工作十分必要[20]。患者出院后麻醉與手術相關并發癥的發生主要集中于出院后的 24 h 內，例如切口疼痛、PONV、嗜睡、頭暈、頭痛或發熱等。這些不良反應影響患者日常生活功能恢復的程度[21-22]。因此術后 24 h 內的隨訪工作必須引起重視。目前術后隨訪的形式多以電話隨訪為主，隨訪人員多為日間手術醫療單元的護理人員。隨著互聯網技術的發展，我院未來術后隨訪的發展方向為互聯網隨訪，這種隨訪形式不受時間和空間限制，并且可以上傳圖片信息更加直觀地交流病情。隨訪人員對患者病情熟悉程度與隨訪的工作質量密切相關，因此術后隨訪工作應由護理人員主導轉向醫護一體的隨訪模式。針對患者出現的不良反應提供對癥處理的方法，如果情況嚴重，必要時建議患者返院治療，以免延誤最佳治療時間。對離院后出現并發癥的患者要延長術后訪視時間，直至確保患者狀態平穩。此外，訪視時還要注意患者的心理狀態，對于術后出現的不良情緒以及異常心理要及時予以疏導[23]。我院日間手術術后隨訪采用圖 5 隨訪量表內容。
圖5
日間手術出院后隨訪記錄單
3 小結與展望
我院圍手術期麻醉評估的各個流程以評估量表的形式展現，具有簡明扼要的特點。日間手術圍手術期閉環式麻醉評估在提高日間手術工作效率的同時保證了患者的醫療安全。與日間手術相關的患者再入院被定義為患者因并發癥從日間手術病房出院后需要再住院[24-25]，圍手術期各個階段規范的麻醉評估在各個環節保障了患者的生命安全，全面降低了患者再入院率，節約了醫療資源。綜上，日間手術這種新型醫療模式在我國正處于快速發展階段，規范化的圍手術期麻醉評估流程對日間手術高效安全開展起到了極大地推動作用。但是對于日間手術的麻醉工作，我們仍然面臨許多挑戰與機遇，日間手術的開展受到國家政策、醫院以及患者接受度等多方面因素的限制，我國日間手術即將進入普及的快速發展階段[5]，其中加強日間手術的學術交流與推廣、麻醉工作交流以及人員培訓，不同級別醫院之間開展合作研究等等措施既是挑戰，也是麻醉學科進一步發展的機遇所在，未來的發展需要所有麻醉同仁的共同努力，以促進日間手術麻醉工作的進一步提高。
日間手術這一概念最早提出于 1909 年，該手術模式首先應用于小兒外科手術[1]。經過數十年的發展，國際日間手術協會將日間手術定義為：在 1 個工作日內（24 h）完成患者入院、手術以及出院的手術（非急診手術），除外在診所或門診所進行的手術[2]。我國日間手術聯盟對日間手術的定義擴大為“由于病情需要術后延期住院，住院總時間不超過 48 h 的手術”[3-4]。由于各國醫療體制之間的差異，日間手術占擇期手術的比例有所不同，歐洲一些國家，如瑞典、西班牙、丹麥等，擇期手術中日間手術占比最高可達 80%[5]。與之比較，我國在擴大日間手術規模方面仍然有很大的進步空間。依據于我國人口多、老齡化的現狀，日間手術這種“短、平、快”的新型醫療模式可“對癥”緩解我國國民的就醫困難問題[6]。基于外科技術的進步、麻醉方式的不斷改變以及國家衛生支持政策，日間手術的進一步發展已經成為必然趨勢[7]。
在日間手術快速發展的當下，對于日間手術麻醉也提出了更加嚴格的要求。2019 年《日間手術指南》中指出：日間手術的麻醉工作應由麻醉評估作為指導[8]。麻醉科醫生所追求的最高目標一直都是在保證患者安全的前提下不斷提高患者康復的速度，同時減少患者住院時間。基于此，日間手術圍手術期的麻醉評估需建立更加系統和規范化的管理流程。我院于 2016 年召開了首屆“中美（大連）日間手術麻醉高峰論壇”，此后的歷屆論壇均由我院承辦，論壇上國內外各位專家分享最新的日間手術麻醉管理經驗；我們經過不斷地學習與交流，吸取國內外最先進的日間手術麻醉理念，并根據中國《日間手術麻醉專家共識》[3]對麻醉評估提出的原則性建議，在實踐中對我院圍手術期麻醉評估進行反復修正，逐漸探索出全面、嚴謹、規范化的圍手術期麻醉評估流程。我院日間手術的麻醉評估以圍手術期外科之家的理念為依據，充分踐行圍手術期麻醉理念，即參與從患者入院至離院隨訪的完整的閉環式患者管理過程（圖 1），圍手術期的麻醉評估具體內容如下。
圖1
日間手術流程圖
PACU：麻醉術后恢復室
1 術前評估
對于日間手術的術前評估應以社會因素、患者因素及手術因素這 3 個方面進行綜合評估。麻醉科醫生對擬行日間手術患者的評估是保證醫療安全的關鍵，是基于患者與手術兩方面權衡考慮提出的合理化建議。社會因素需考慮患者及家屬對日間手術模式的認可及接受程度，是否可以依從并熟知相關醫療流程及術后康復要求，良好的患者依從性是日間手術高效、安全開展的基礎。在開展日間手術的初期，我們通常選擇經美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分為 Ⅰ-Ⅱ級的患者。隨著經驗的不斷積累，目前可對部分 ASA Ⅲ級的患者開展日間手術，評估的重點是患者的并存疾病是否會影響其日常生活[9]。對于擇期手術的患者我們可以給予適當的時間以改善并存疾病狀態直至達到日間手術標準，但對于限期手術的患者仍建議轉入普通手術流程。對于肥胖及合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，是否可以行日間手術則需根據本院醫療水平及經驗制定個體化的醫療方案。對于外科術式的準入仍需要根據不同級別醫院給予不同的建議。初期開展日間手術的醫院應以中小型手術開始，此類手術對患者內環境影響小，術后并發癥發生率低，隨著工作經驗的不斷積累再逐漸擴展到較大類型手術。日間手術患者在快速周轉的原則下，對目標人群的選擇要求更加全面與嚴格，相較于單次的麻醉門診評估，手術前的 2 次麻醉評估可以有效減少術前評估不完善的發生情況，掌握疾病的動態發展[10]。
1.1 麻醉門診評估
麻醉科門診的建設對于提升醫療服務能力、滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求具有重要意義[11]。我院于 2017 年在東北三省率先成立麻醉科門診，對擬行日間手術及舒適化診療的患者進行術前評估，通過數據統計與對比，我院區麻醉門診評估數量呈現出逐年增長趨勢，具體為 2017 年 2 349 例、2018 年 4 127 例、2019 年 6 143 例、2020 年 7 436 例；其中經過麻醉門診評估后實行日間手術例數如下：2017 年 381 例（16.23%）、2018 年 749 例（18.17%）、2019 年 1 003 例（16.33%），2020 年受新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，日間手術例數為 446 例（6.00%），這一數據變化反映出我院日間手術的普及目前已取得良好成效。通過對行日間手術患者的滿意度調查，發現圍手術期的麻醉評估增加了患者對于日間手術安全性的認可，麻醉評估門診對于促進日間手術的開展起著穩定而又重要的作用。麻醉門診每日由具有主治醫師及以上職稱的麻醉醫生專職出診。門診醫生根據患者擬行的手術類型，結合體格檢查以及輔助檢查，對患者進行麻醉風險評估。不同類型的手術面臨的風險以及對麻醉的要求有所不同，麻醉評估門診醫生有側重點的評估是麻醉工作更加精準化的基礎。我院已經制定相對全面、成熟的麻醉門診評估量表（圖 2），由于評估量表具有普遍適用性及實用性，故在臨床工作中容易取得較好的一致性評價結果。量表中重點評估重要臟器功能、氣道分級、術前焦慮分級以及影響患者術后恢復質量的相關指標[12]，其中臟器功能重點關注心血管系統、呼吸及消化系統、內分泌、血液及神經系統等基礎疾病病史，針對我院常見病種的分布情況，在麻醉門診評估量表（圖 2）中列舉出我院常見病種，麻醉門診醫生根據患者合并疾病的嚴重程度以及控制情況綜合評估，并指導術中生理機能的調控。除此之外，麻醉評估門診在促進患者恢復方面也起著重要作用，患者術后可能出現的不良反應直接影響其術后恢復質量、延長住院時間，因此，麻醉門診對術后不良反應的分級評估具有重要的臨床意義，可以依據于評估結果指導個體化的術前預防用藥以及宣教，以期降低不良反應的發生率，提高患者滿意度。以術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）為例，PONV 是常見的麻醉后并發癥[13]，第四版術后惡心嘔吐管理指南[14]中指出惡心嘔吐的相關評估風險指標如下：年輕女性、不吸煙、暈動病史、擬手術類型以及是否應用阿片類藥物鎮痛；對于存在 1～2 項風險指標者，術前預防性給予 2 種止吐藥物，對于有 2 項以上風險指標者，給予 3～4 種止吐藥物；通過對麻醉評估為高風險患者的術前預防性給藥可以降低PONV的發生率。此外，麻醉門診評估是日間手術開展的第一道“安全屏障”，將極大減輕手術當日麻醉醫生的工作負擔、降低當日手術取消率（<1%）、避免人力與醫療資源的浪費。
圖2
日間手術麻醉前病情評估表
1.2 手術前的二次評估
已經通過麻醉門診評估的日間手術患者，往往容易被忽視掉術前的二次評估。手術當日的麻醉醫生僅依據于門診評估量表的診療意見容易導致對患者手術當日病情變化的忽視，增加了患者的麻醉風險。ASA 術前評估工作組發表的指南中提出手術當日再次進行麻醉評估是日間手術的術前評估原則[15]。依據于此原則，本院進一步完善了術前麻醉評估工作。基于日間手術 24 h（最多 48 h）內完成診療的快速周轉特點，與正常的擇期手術術前 1 d 麻醉訪視有所不同，日間手術的術前訪視是由麻醉評估門診醫生與手術當日的麻醉醫生共同完成，其中第 2 次術前評估由責任麻醉醫生在麻醉誘導前進行，通過再次評估患者狀態，制定個體化麻醉方式以及藥物選擇（圖 3），2 次術前評估缺一不可。目前這種術前評估模式在我院日間手術麻醉工作中已經取得了良好的應用效果，2018 年 51 例患者入院后由于麻醉二次評估未通過而放棄采取日間手術模式，將患者轉入普通病房行擇期手術，2019 年此類患者為 58 例。麻醉誘導前的二次評估不僅極大地消除了術前潛在的不安全隱患，還良好地銜接了術前與術中環節，為患者制定個體化的麻醉用藥方案提供準確的參考信息，確保了精準化麻醉的實施，保證了患者的生命安全與恢復質量。
圖3
日間手術二次評估及離開 PACU 評估量表
PACU：麻醉術后恢復室
2 術后評估
術前評估直接影響著患者術中的生命安全，而術后評估則決定著患者能否在符合術后恢復標準的前提下在日間手術所規定的時間內達到離院標準，并完善對患者術后的隨訪工作。我們可將日間手術患者的術后康復分為 3 個階段：第 1 階段即從手術結束至患者完全清醒且生命體征平穩，可由手術室轉運至下一醫療單元。此階段通常在麻醉術后恢復室（post-anesthesia unit，PACU）內完成；第 2 階段即從患者離開手術室直至達到離院標準并離院；第 3 階段的康復是指患者在離院后達到生理及心理的完全康復，此階段可能需要幾周或幾個月的時間。針對不同的康復階段，我院制定了不同的評估標準，每一階段所側重的評估指標有所不同。
2.1 康復第 1 階段評估
我院 PACU 配備充足的醫護人員及監護設備以保障患者平穩、安全蘇醒并保持氣道通暢，同時對不良反應予以及時處理。我院使用改良的 Aldrete 評分標準[16]對康復第 1 階段的患者進行評估（圖 3），包括清醒程度、活動能力、血流動力學穩定程度、氧合狀態、術后疼痛評估、呼吸情況及PONV程度 7 個評估項目，評分≥12 分且每一項≥1 分時達到轉出手術室的標準。此評估標準相較于 Aldrete 評分增加了對術后疼痛和PONV的評估；對于住院時間短的日間手術患者來說，兼顧了術后安全性和舒適度。患者在 PACU 內先由麻醉護士對其進行初步評估，麻醉醫生在患者離開 PACU 前需要進行最終評估，確保患者以絕對平穩安全的狀態離開手術室回到病房。改良 Aldrete 評分對患者康復情況的評估比較全面，被多個國內外學術團體推薦使用，具備良好的操作性及重復性。不同層次的醫護人員對照量表均可得出較一致的評估結果，同時不同時間點的評估結果可輔助對患者的康復趨勢作出判斷。
2.2 離院評估
這一階段的關注重點應放在術后不良反應的發生以及及時有效的處理方面。日間手術患者住院時間短，離院回家后發生不良事件的風險相對較大。因此對于日間手術患者來說，嚴格的離院評估須引起醫患雙方的共同重視。對于日間手術患者離院評估，我院采用麻醉后離院評分標準（post-anesthesia discharge score，PADS）[17]，該評分標準并非單純局限于麻醉評估，其評估項目全面，還包括了出院前評估以及手術效果評估。由于日間手術不斷走向成熟，進行日間手術的種類會不斷增加，而此評分標準應用范圍廣泛，適用于各種類型的日間手術。PADS 總分為 10 分，包含 5 項評分項目（生命體征、活動狀態、惡心嘔吐、疼痛程度及手術部位出血程度），每一項滿分為 2 分，得分≥9 分者方可允許出院。離院患者須有完全行為能力人作為陪護，充分了解離院后的各種注意事項及知曉確切的緊急聯系電話[18]。患者評分未完全滿足離院條件時，則應進入非日間手術流程，通過后續的住院觀察與處理，保證患者的生命安全。另外近年來，行日間手術的老年患者人數逐年增加，老年人術后譫妄是否會對離院評估結果產生影響？已有學者提出對于日間手術后出現輕微術后譫妄的老年患者來說，首選的原則應為避免長期留院，只要社會條件允許，早期離院并不會影響患者的醫療安全性[19]。我院日間手術中心離院評估量表見圖 4。
圖4
日間手術中心離院評估量表
2.3 術后隨訪
第 3 階段的恢復期相對之前 2 個階段來說，需要更長的時間，日間手術的最終成功表現為患者完全且迅速地恢復至術前的日常生活功能。術后定期隨訪可進一步指導患者病情康復，同時還可盡早發現及處理術后并發癥，所以定期的術后隨訪工作十分必要[20]。患者出院后麻醉與手術相關并發癥的發生主要集中于出院后的 24 h 內，例如切口疼痛、PONV、嗜睡、頭暈、頭痛或發熱等。這些不良反應影響患者日常生活功能恢復的程度[21-22]。因此術后 24 h 內的隨訪工作必須引起重視。目前術后隨訪的形式多以電話隨訪為主，隨訪人員多為日間手術醫療單元的護理人員。隨著互聯網技術的發展，我院未來術后隨訪的發展方向為互聯網隨訪，這種隨訪形式不受時間和空間限制，并且可以上傳圖片信息更加直觀地交流病情。隨訪人員對患者病情熟悉程度與隨訪的工作質量密切相關，因此術后隨訪工作應由護理人員主導轉向醫護一體的隨訪模式。針對患者出現的不良反應提供對癥處理的方法，如果情況嚴重，必要時建議患者返院治療，以免延誤最佳治療時間。對離院后出現并發癥的患者要延長術后訪視時間，直至確保患者狀態平穩。此外，訪視時還要注意患者的心理狀態，對于術后出現的不良情緒以及異常心理要及時予以疏導[23]。我院日間手術術后隨訪采用圖 5 隨訪量表內容。
圖5
日間手術出院后隨訪記錄單
3 小結與展望
我院圍手術期麻醉評估的各個流程以評估量表的形式展現，具有簡明扼要的特點。日間手術圍手術期閉環式麻醉評估在提高日間手術工作效率的同時保證了患者的醫療安全。與日間手術相關的患者再入院被定義為患者因并發癥從日間手術病房出院后需要再住院[24-25]，圍手術期各個階段規范的麻醉評估在各個環節保障了患者的生命安全，全面降低了患者再入院率，節約了醫療資源。綜上，日間手術這種新型醫療模式在我國正處于快速發展階段，規范化的圍手術期麻醉評估流程對日間手術高效安全開展起到了極大地推動作用。但是對于日間手術的麻醉工作，我們仍然面臨許多挑戰與機遇，日間手術的開展受到國家政策、醫院以及患者接受度等多方面因素的限制，我國日間手術即將進入普及的快速發展階段[5]，其中加強日間手術的學術交流與推廣、麻醉工作交流以及人員培訓，不同級別醫院之間開展合作研究等等措施既是挑戰，也是麻醉學科進一步發展的機遇所在，未來的發展需要所有麻醉同仁的共同努力，以促進日間手術麻醉工作的進一步提高。
