日間手術在中國雖然起步較晚，但發展勢頭強勁。由于日間手術自身的優越性，加之新醫療衛生體制改革的要求和國家政策層面的推動，近 10 年來已有上千家醫院開始嘗試這種創新的手術管理模式，儼然呈現出一幅百花齊放、爭芳斗艷的景象。但目前我國日間手術尚缺乏統一的管理規范，還存在定義不統一、內涵不一致、管理模式混雜等諸多實際問題，日間手術在我國的健康可持續發展還依賴于國家層面制定的統一管理規范。該文結合國內外日間手術的發展歷程，淺談對中國日間手術未來的憧憬和展望。
引用本文： 蔣麗莎, 宋應寒, 馬洪升. 中國日間手術未來發展愿景. 華西醫學, 2021, 36(2): 141-143. doi: 10.7507/1002-0179.202101045 復制
日間手術在歐美國家已經陸續開展近 30 年，是一種創新的手術管理模式，并不是特指的某一種手術[1-4]。它因能夠高效地利用醫療資源、減少國家社會保險支出、縮短術前等待時間、降低患者費用等優點而備受醫療管理者和國家的青睞。我國則從 2001 年開始借鑒這種創新的手術管理模式[5]，因地制宜且不斷地探索發展，現患者的接受度也逐漸提高。自 2015 年起，國家醫政醫管局陸續出臺相關政策文件提倡日間手術的開展[6]，2018 年國家將日間手術納入三級公立醫院績效考核指標之一[7]，這也標志著我國日間手術邁入快速發展的新階段。在面臨大力發展的同時，日間手術在我國本土化的發展過程中仍然面臨較多管理上的問題和難點。我國的日間手術從定義到管理模式、從管理規范到醫療質量評價指標均異于歐美國家，本文通過文獻梳理，結合四川大學華西醫院（以下簡稱為“華西醫院”）11 年的實踐管理經驗，探討中國日間手術如何在未來的發展中保持優勢和活力。
1 定義一致化
日間手術意譯自英文 day surgery 或 ambulatory surgery。在 2003 年 9 月 27 日的法國巴黎會議上，由 9 個歐洲國家和中國香港地區代表組成的國際日間手術協會將日間手術推薦定義為：患者入院、手術和出院在 1 個工作日中完成的手術，不包括在醫師診所開展的手術或醫院的門診手術[8]。而對于患者術后需要在醫院過夜觀察的模式，則建議稱為 “延期恢復模式”[9]。
我國自 2001 年引入日間手術的概念，2012 年由現國家衛生健康委衛生發展研究中心、國內部分衛生行政主管部門、研究機構和最早開展日間手術的部分醫院成立了中國日間手術合作聯盟（China Ambulatory Surgery Alliance，CASA）[10]。CASA 對日間手術的定義是指患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作。但是有 2 點說明，即：① 日間手術是對患者有計劃進行的手術和操作，不含門診手術；② 關于日間手術住院延期患者，指特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最長時間不超過 48 h[11-12]。
在國外，日間手術的內涵既包括手術也包括化療、透析，甚至還包括一些有創性的操作等[13]。我國則將日間化療、日間透析連同日間手術等統稱為日間醫療，日間手術僅僅包括外科手術和介入手術[14]。未來我國日間手術將會是以微創手術和介入手術為主，這也是我國與國外日間手術不同之處。
日間手術模式實質是通過改變管理和優化流程，使過去需要住院幾天的擇期手術或侵入性操作在 1 d 內完成的手術管理模式。在國內大部分醫院，如華西醫院、中南大學湘雅醫院、浙江大學附屬第二醫院等都是將日間手術時限定在 24 h 內[15-17]。華西醫院對日間手術的定義是有計劃、可擇期在 24 h 內完成入出院的手術或操作[15]。2018 年華西醫院在醫療質量安全充分保證的前提下開始嘗試將過去需要住院 1 d 的日間手術縮短為當天住院、當天手術、當天出院，我們稱之為“日歸手術”（same day surgery）。2020 年華西醫院日歸手術的占比達到日間手術的 34.29%。若患者住院時間超過 24 h，我們稱之為延遲出院。住院時間為 48～72 h 者我們稱之為 “短期住院手術”（short stay surgery）。
國外定義日間手術住院的時間是 1 個工作日，我們結合我國的國情定義為 24 h，未來我們同樣會像國外一樣在1個工作日內完成入院、手術和出院。
2 流程規范化
日間手術宜采用臨床路徑進行規范化管理，每個術式和術種均須經過嚴格篩選并建立獨立完整的臨床路徑[18]，包括嚴格的患者準入和醫師準入標準、住院前健康教育、通識教育、術前檢查、麻醉評估等。整個圍手術期的管理、出院后的隨訪觀察等均可做到標準化。相信未來日間手術流程將會按統一的臨床路徑進行規范化管理，借此進一步保證日間手術的質量和安全，以期達到同質化管理。
3 評價客觀化
日間手術的評價一直是業內人士和政府行政管理部門所關注的重要問題。醫院日間手術開展的良莠是由哪些因素決定的？日間手術的投入產出比如何？醫療質量安全是否得到保障？不同醫院之間如何比較？患者是否滿意？這些問題均需客觀化的評價體系達成。日間手術的評價應該是客觀的、多元化的。前期華西醫院報道了基于結構-過程-結果理論從 5 個維度制定的 26 項日間手術評價指標，包括效率指標（如床位周轉次數、當日手術取消率、手術室使用率等）；質量安全指標（并發癥發生率、延遲出院率、再手術率、出院后 30 d 非計劃再住院率、全身麻醉患者術前完成麻醉評估率、術后隨訪完成率、跌倒墜床發生率等）；投入產出指標（日間手術床位數、床護比、日間手術量及占比、床日收益等）；患者體驗指標（平均住院費用、患者滿意度、手術平均等待時間、術后工作生活恢復時間等）；手術難易指標（三四級手術占比等）[19]。每個指標均可量化，總體能反映醫院日間手術開展的情況。
目前華西醫院與國家衛生健康委醫院管理研究所評審評價部一起研究日間手術的評價體系，首先確定指標，然后對每個指標的權重進行評估，進而建立日間手術客觀評價體系。關于日間手術的評價，未來我們將有國家層面統一的、針對不同級別醫院的客觀評價標準和體系。
4 管理信息化
隨著信息化的迅猛發展，日間手術的管理信息化也不例外。日間手術的各個環節涵蓋大量的信息，如入院前評估、術前教育、手術預約排程、術后評估、隨訪觀察等。因此通過信息化完善各項管理任務是勢在必行的。近幾年大數據、人工智能得到了大力發展，今年的新型冠狀病毒肺炎疫情更是加快了各個領域信息化的進展，尤其是醫療領域[20]。
未來日間手術將會實現全流程的信息化管理：術前檢查和評估智能化減少患者往返醫院次數，智能化的預約排程提高手術室的使用效率，人工智能語音隨訪提高隨訪效率。通過機器的再學習及早發現術后的并發癥并進行及時處理，進一步保障日間手術患者術后的安全。
5 選擇常態化
近幾年日間手術在我國開展得如火如荼，隨著國家政策層面的推動、付費制度的改變和日間手術本身的優勢，今后很多術式術種的日間化將會像歐美國家那樣成為常態化選擇，若不按日間手術模式手術則必須說明原因，否則醫保不予報銷或降低報銷比例，如白內障手術、疝修補術等[13, 21]。
6 小結與展望
日間手術這一新興的醫療服務模式在緩解醫療資源供需矛盾的功能日趨凸顯，它高效整合醫療資源、提高資源使用效率、緩解醫療壓力和減少費用支出等諸多優點使其在我國備受青睞。雖然發展前路可能充滿荊棘，相信中國日間手術未來的發展是充滿希望的。“征途漫漫，惟有奮斗”，只有用心做好醫療質量的持續改進、規范流程、制定標準，才能維護日間手術行業的健康發展。努力實現我國日間手術的“五化”、突破目前日間手術的發展瓶頸，使中國日間手術發展邁入新元年。
日間手術在歐美國家已經陸續開展近 30 年，是一種創新的手術管理模式，并不是特指的某一種手術[1-4]。它因能夠高效地利用醫療資源、減少國家社會保險支出、縮短術前等待時間、降低患者費用等優點而備受醫療管理者和國家的青睞。我國則從 2001 年開始借鑒這種創新的手術管理模式[5]，因地制宜且不斷地探索發展，現患者的接受度也逐漸提高。自 2015 年起，國家醫政醫管局陸續出臺相關政策文件提倡日間手術的開展[6]，2018 年國家將日間手術納入三級公立醫院績效考核指標之一[7]，這也標志著我國日間手術邁入快速發展的新階段。在面臨大力發展的同時，日間手術在我國本土化的發展過程中仍然面臨較多管理上的問題和難點。我國的日間手術從定義到管理模式、從管理規范到醫療質量評價指標均異于歐美國家，本文通過文獻梳理，結合四川大學華西醫院（以下簡稱為“華西醫院”）11 年的實踐管理經驗，探討中國日間手術如何在未來的發展中保持優勢和活力。
1 定義一致化
日間手術意譯自英文 day surgery 或 ambulatory surgery。在 2003 年 9 月 27 日的法國巴黎會議上，由 9 個歐洲國家和中國香港地區代表組成的國際日間手術協會將日間手術推薦定義為：患者入院、手術和出院在 1 個工作日中完成的手術，不包括在醫師診所開展的手術或醫院的門診手術[8]。而對于患者術后需要在醫院過夜觀察的模式，則建議稱為 “延期恢復模式”[9]。
我國自 2001 年引入日間手術的概念，2012 年由現國家衛生健康委衛生發展研究中心、國內部分衛生行政主管部門、研究機構和最早開展日間手術的部分醫院成立了中國日間手術合作聯盟（China Ambulatory Surgery Alliance，CASA）[10]。CASA 對日間手術的定義是指患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作。但是有 2 點說明，即：① 日間手術是對患者有計劃進行的手術和操作，不含門診手術；② 關于日間手術住院延期患者，指特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最長時間不超過 48 h[11-12]。
在國外，日間手術的內涵既包括手術也包括化療、透析，甚至還包括一些有創性的操作等[13]。我國則將日間化療、日間透析連同日間手術等統稱為日間醫療，日間手術僅僅包括外科手術和介入手術[14]。未來我國日間手術將會是以微創手術和介入手術為主，這也是我國與國外日間手術不同之處。
日間手術模式實質是通過改變管理和優化流程，使過去需要住院幾天的擇期手術或侵入性操作在 1 d 內完成的手術管理模式。在國內大部分醫院，如華西醫院、中南大學湘雅醫院、浙江大學附屬第二醫院等都是將日間手術時限定在 24 h 內[15-17]。華西醫院對日間手術的定義是有計劃、可擇期在 24 h 內完成入出院的手術或操作[15]。2018 年華西醫院在醫療質量安全充分保證的前提下開始嘗試將過去需要住院 1 d 的日間手術縮短為當天住院、當天手術、當天出院，我們稱之為“日歸手術”（same day surgery）。2020 年華西醫院日歸手術的占比達到日間手術的 34.29%。若患者住院時間超過 24 h，我們稱之為延遲出院。住院時間為 48～72 h 者我們稱之為 “短期住院手術”（short stay surgery）。
國外定義日間手術住院的時間是 1 個工作日，我們結合我國的國情定義為 24 h，未來我們同樣會像國外一樣在1個工作日內完成入院、手術和出院。
2 流程規范化
日間手術宜采用臨床路徑進行規范化管理，每個術式和術種均須經過嚴格篩選并建立獨立完整的臨床路徑[18]，包括嚴格的患者準入和醫師準入標準、住院前健康教育、通識教育、術前檢查、麻醉評估等。整個圍手術期的管理、出院后的隨訪觀察等均可做到標準化。相信未來日間手術流程將會按統一的臨床路徑進行規范化管理，借此進一步保證日間手術的質量和安全，以期達到同質化管理。
3 評價客觀化
日間手術的評價一直是業內人士和政府行政管理部門所關注的重要問題。醫院日間手術開展的良莠是由哪些因素決定的？日間手術的投入產出比如何？醫療質量安全是否得到保障？不同醫院之間如何比較？患者是否滿意？這些問題均需客觀化的評價體系達成。日間手術的評價應該是客觀的、多元化的。前期華西醫院報道了基于結構-過程-結果理論從 5 個維度制定的 26 項日間手術評價指標，包括效率指標（如床位周轉次數、當日手術取消率、手術室使用率等）；質量安全指標（并發癥發生率、延遲出院率、再手術率、出院后 30 d 非計劃再住院率、全身麻醉患者術前完成麻醉評估率、術后隨訪完成率、跌倒墜床發生率等）；投入產出指標（日間手術床位數、床護比、日間手術量及占比、床日收益等）；患者體驗指標（平均住院費用、患者滿意度、手術平均等待時間、術后工作生活恢復時間等）；手術難易指標（三四級手術占比等）[19]。每個指標均可量化，總體能反映醫院日間手術開展的情況。
目前華西醫院與國家衛生健康委醫院管理研究所評審評價部一起研究日間手術的評價體系，首先確定指標，然后對每個指標的權重進行評估，進而建立日間手術客觀評價體系。關于日間手術的評價，未來我們將有國家層面統一的、針對不同級別醫院的客觀評價標準和體系。
4 管理信息化
隨著信息化的迅猛發展，日間手術的管理信息化也不例外。日間手術的各個環節涵蓋大量的信息，如入院前評估、術前教育、手術預約排程、術后評估、隨訪觀察等。因此通過信息化完善各項管理任務是勢在必行的。近幾年大數據、人工智能得到了大力發展，今年的新型冠狀病毒肺炎疫情更是加快了各個領域信息化的進展，尤其是醫療領域[20]。
未來日間手術將會實現全流程的信息化管理：術前檢查和評估智能化減少患者往返醫院次數，智能化的預約排程提高手術室的使用效率，人工智能語音隨訪提高隨訪效率。通過機器的再學習及早發現術后的并發癥并進行及時處理，進一步保障日間手術患者術后的安全。
5 選擇常態化
近幾年日間手術在我國開展得如火如荼，隨著國家政策層面的推動、付費制度的改變和日間手術本身的優勢，今后很多術式術種的日間化將會像歐美國家那樣成為常態化選擇，若不按日間手術模式手術則必須說明原因，否則醫保不予報銷或降低報銷比例，如白內障手術、疝修補術等[13, 21]。
6 小結與展望
日間手術這一新興的醫療服務模式在緩解醫療資源供需矛盾的功能日趨凸顯，它高效整合醫療資源、提高資源使用效率、緩解醫療壓力和減少費用支出等諸多優點使其在我國備受青睞。雖然發展前路可能充滿荊棘，相信中國日間手術未來的發展是充滿希望的。“征途漫漫，惟有奮斗”，只有用心做好醫療質量的持續改進、規范流程、制定標準，才能維護日間手術行業的健康發展。努力實現我國日間手術的“五化”、突破目前日間手術的發展瓶頸，使中國日間手術發展邁入新元年。