胸腰椎骨折是臨床常見的損傷之一，如何正確診斷、正確分型對臨床指導治療具有重要意義。胸腰椎骨折分型系統眾多，目前仍沒有一種分型被普遍公認并指導臨床應用。 Denis 分型、載荷分享評分系統以及胸腰椎損傷嚴重程度評分系統/胸腰椎損傷分類和嚴重程度評分、AO Spine 胸腰椎損傷分類系統等在臨床上應用廣泛，但各種分型系統都存在一定局限。近些年，各種分型系統仍在不斷修正、補充、完善，臨床中使用這些骨折分型時，不同的人分型往往存在一定偏差。該文將對目前廣泛應用的胸腰椎骨折分型系統進行回顧分析，探討各分型系統的優缺點，展望未來的研究方向，為臨床應用提供幫助。
引用本文： 楊勝, 李海波, 茍永勝, 許圣茜, 龔德志. 胸腰椎骨折分型及運用的研究進展. 華西醫學, 2022, 37(10): 1549-1553. doi: 10.7507/1002-0179.202109040 復制
胸腰椎骨折是臨床常見疾病，約占脊柱骨折的 10%～20%，多數病例都有嚴重外傷史，常常合并脊髓、神經根損傷，絕大多數病例需要進行手術治療[1]。關于胸腰椎爆裂性骨折的入路及手術方式，目前仍尚存在爭議。Vaccaro 等[2]認為，需要結合脊髓神經 Frankel 分級及后方韌帶復合體（posterior ligament complex，PLC）的損傷程度綜合考慮，對明確 PLC 損傷的患者宜行后路手術。后路手術通過內固定裝置軸向牽拉，間接復位椎管內骨折塊，這樣的方式能夠較好地恢復椎體高度、糾正畸形并達到間接減壓的目的[3]。通過脊柱內固定可以使脊柱獲得初始穩定，但后期仍需融合來維持脊柱的長期穩定[4]。胸腰椎骨折分型的意義在于判別胸腰椎骨折的損傷程度，指導臨床選擇治療方案；臨床醫生依據分型結合患者情況制定標準的個體化治療方案，同時便于統計療效、評估預后、方便交流。本文旨在對目前廣泛應用的胸腰椎骨折分型系統進行分析，探討各分型系統的優缺點，展望未來的研究方向，為臨床應用提供幫助。
1 胸腰椎骨折的分型
胸腰椎骨折分型的概念最早于 1929 年前首次提出[5]，該分型將骨折分為 5 類：壓縮骨折、牽拉屈曲型、伸展型、剪力型及旋轉型。1938 年，Watson-Jones [6]提出新的分型：單純楔形骨折、粉碎性骨折、骨折脫位，并首次提出 PLC 對脊柱穩定有重要作用。1949 年，Nicoll[7]提出了新的胸腰椎骨折分型系統：前方楔形變、側方楔形變（屈伸旋轉損傷）、骨折移位、常伴有棘間韌帶損傷和小關節骨折-脫位、椎弓損傷、旋轉損傷伴峽部裂。1970 年，Holdsworth[8]首次提出脊柱的雙柱理論，此理論將脊柱劃分為了前、后柱，椎體和椎間盤組成前柱，PLC 和小關節組成后柱，并將骨折分為：前柱壓縮骨折、旋轉骨折伴脫位、伸展性損傷、剪切力傷、爆裂骨折。上述分類系統有助于醫生交流，同時有助于指導治療、評估預后，但對臨床指導價值差，可靠性及可重復性差。為解決這些問題，人們長期致力于新的分類系統的研究。本文將回顧經典胸腰椎骨折分類，并就 Denis 分型、載荷分享評分系統（Load Sharing Classification，LSC）、胸腰椎損傷嚴重程度評分系統（Thoracolumbar Injury Classification System and Severity Score，TLISS）/胸腰椎損傷分類和嚴重程度評分（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score，TLICS）、AO Spine 胸腰椎損傷分類系統及其臨床應用相關評價作一綜述。
1.1 Denis 分型
Denis[9]回顧性分析了 412 例胸腰椎骨折患者，在 Holdsworth 的二柱理論基礎上進一步發展，將脊柱分為前、中、后三柱。前縱韌帶、椎體及椎間盤前 2/3 組成前柱；后縱韌帶、椎體及椎間盤后 1/3 組成中柱；后縱韌帶復合體伴隨的骨性結構組成后柱。不同于 Holdsworth，Denis 認為單純 PLC 損傷，未波及中柱包括后方椎體及后縱韌帶，則不影響椎體穩定性。該分型系統分為 4 類：壓縮骨折、爆裂骨折、安全帶損傷及骨折脫位。Denis 又將穩定性分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，壓縮骨折及安全帶損傷屬Ⅰ度、爆裂骨折屬Ⅱ度、骨折脫位或爆裂骨折伴神經損傷屬Ⅲ度；對于Ⅲ度脊柱不穩，建議手術重建穩定性。McAfee 等[10]在前人研究的基礎上，進一步完善胸腰椎骨折分型，按照胸腰椎骨折受傷機制分為軸向壓縮、軸向牽張及橫向力；并將爆裂骨折分為兩型：穩定型和不穩定型爆裂骨折，將安全帶型損傷分為經骨損傷的 Chance 骨折及經韌帶結構的其他屈曲牽張型損傷；不穩定型骨折，其推薦手術治療。該分型系統被臨床廣泛應用并沿用至今。
1.2 LSC
McCormack 等[11]分析和總結了短節段椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折失敗的原因，將骨折的影像學表現作為基礎，從 3 個方面進行綜合評估和量化包括：椎體粉碎程度、骨折塊移位程度以及脊柱后凸畸形程度，根據評分來指導是單純后路減壓固定，還是同時進行前后路的重建。該分類系統對椎體骨性結構的損傷嚴重程度進行了量化，但忽略了軟組織結構對脊柱穩定性的影響，并且伴隨內固定材料的不斷優化、手術技術的不斷創新，該評分系統的作用受到了一些質疑。Gelb 等[12]對 LSC 預測后路內固定失敗的可行性提出質疑，其認為 LSC 與后路內固定矯正丟失沒有相關性。此類評分系統并未推廣應用，但在指導臨床如何選擇胸腰椎骨折手術入路上，提供了一定的參考。
1.3 TLISS/TLICS
2005 年美國脊柱創傷研究所首次提出 TLISS，該評分系統使用簡單，可重復性及可靠性強，對臨床治療具有較強的指導性[13]。此系統分別對骨折損傷形態、PLC 損傷程度及神經功能損傷程度進行評定。TLISS 不斷改進優化，改為 TLICS，對胸腰椎骨折損傷程度進行了客觀量化評價。該系統將根據總分高低判斷胸腰椎損傷程度及穩定性，分值越高，損傷程度越重、穩定性越差。根據評分分值指導治療：評分>4 分，脊柱存在明顯不穩，建議手術治療；評分<4 分，建議保守治療；評分=4 分，根據具體情況選擇手術或非手術治療。TLICS 依據神經功能狀態及 PLC 的損傷程度決定手術入路。如果存在 PLC 完全撕裂，則推薦后路手術行 PLC 修復或者后路融合固定術，若同時存在神經功能損傷（完全或不全損傷），并且通過術前或術中體位或開放復位難以解除椎管前方的脊髓神經受壓，則推薦選擇前路手術。此方法不足之處在于沒有考慮到椎體前者中柱的穩定性。Machino 等[14]提出結合 LSC 進行手術入路選擇：① 經術前或術中體位或開放復位不能解除來自前方椎管的受壓且伴有神經功能損傷，則推薦選擇前路手術；② LSC≤6 分，且 TLICS≥5 分，選擇后路手術更具有優勢；③ LSC>7 分且 TLICS≥5 分，推薦前路或前后聯合入路進行手術治療，TLICS 更關注神經損傷及 PLC 的損傷程度，而 LSC 更關注脊柱壓力側的狀態，結合兩種評分系統優缺點互補，讓手術選擇更具全面性及合理性。對于多發骨折，需要依據 TLICS 評分最高的損傷來判斷。對非臨近節段的胸腰椎骨折，應單獨評分，各節段的治療具有“個體化”。既考慮 PLC 的狀態又考慮到神經損傷是 TLICS 最突出的優勢，近來，更多的學者對 TLICS 評分系統有效性、可靠性及可重復性進行評估及驗證[15]，其研究表明，TLICS 的有效性、可信度及可重復性較 TLISS 更具優勢。但是，TLICS 評分系統對 PLC 損傷程度的評估可信度存在疑問。van Middendorp 等[16]研究表明，僅通過 MRI 的影像學表現，辨別 PLC 的損傷程度，其可信度差，容易誤判，胸腰椎后方軟組織挫傷導致的在 MRI 信號異常易被誤判為后韌帶復合體斷裂，特別是缺乏經驗的醫生，導致錯誤的選擇手術入路[15]。對無神經功能損傷及 PLC 損傷者，但胸腰椎椎體前中柱嚴重塌陷的爆裂骨折，進而影響脊柱穩定性，采用 TLICS 評分，則建議患者采取保守治療，后期可能導致遲發脊髓神經損傷及脊柱后凸畸形等相關并發癥[17]。
1.4 AO Spine 胸腰椎損傷分類系統
Vaccaro 等[18]2013 年報道了 AO Spine 胸腰椎損傷分類系統，該分類方法從骨折形態、神經損傷程度、臨床修正參數進行綜合評估。該分類系統對骨折形態分類與 Magerl 提出的 AO 分類相似[19]，該分類系統結合了 TLICS 分類系統及 Magerl 分類系統的優點，臨床應用具有較高的一致性和可重復性，綜合性較強，特別是將患者的合并癥、骨折形態及神經功能損傷程度綜合考慮，為指導臨床實踐、規范臨床診療等方面提供了幫助。目前，由于該分類系統對各個組內的評分尚未建立統一的評分標準，導致該評分系統臨床運用的可行性欠缺，有待進一步提高。
2016 年，Kepler 等[20]在前人研究的基礎上，通過對新的 AO Spine 分型的各類指標賦值，提出了 TL AOSIS 評分系統。該評分系統賦予了 AO 不同骨折亞型及神經功能損傷不同分值：① 骨折亞型：A. A 型壓縮骨折，A0 為 0 分、A1 為 1 分、A2 為 2 分、A3 為 3 分、A4 為 4 分；B. B 型張力帶骨折，B1 為 5 分、B2 為 6 分、B3 為 7 分；C. C 型轉化傷為 8 分；神經功能；② 神經功能損傷亞型：N0 為 0 分、N1 為 1 分、N 為 2 分、N3 為 4 分、N4 為 4 分、NX 為 3 分，臨床修正參數；③ 后方張力帶損傷亞型：M1 為 1 分、M2 為 0 分。該評分系統通過各項目累加得分，從而指導臨床醫生的治療策略，當評分≤3 分，應該選擇保守治療；≥6 分應該選擇手術治療；而評分為 4 分或者 5 分時，保守治療和手術治療根據具體情況決定[21]。該評分系統的建立能幫助胸腰椎損傷的評定、穩定性判定、神經功能狀態及手術適應證確定，更方便臨床應用。但有待進一步研究驗證該分型指導臨床的作用和效果。
2 胸腰椎骨折的手術治療
胸腰椎骨折手術治療的入路包括前路、后路及前后聯合入路。入路選擇的原則：依據脊髓受壓的方向，受壓來自哪里，就選擇相應方向的手術治療。對無神經功能損傷的胸腰椎骨折，手術目的在于重建脊柱穩定性，無需行椎管減壓術；對伴有神經功能損傷的胸腰骨折，則需行椎管減壓術。依據骨折形態學類型及與前方椎間盤損傷情況，決定是否行融合手術，對此尚無定論。非融合手術方式可以減少鄰近軟組織剝離、減少術中失血、縮短手術時間、保留椎體活動度并防止鄰近節段椎間盤退變的發生。但對椎間盤損傷的患者，若不行融合手術，損傷的椎間盤退變后，可能導致椎體失穩，增加了斷釘、斷棒的風險。對椎間盤損傷的嚴重程度，缺乏具體的量化標準，因此融合手術的必要性及適應證還無明確定論。
2.1 前路手術
對伴有脊髓神經損傷的胸腰椎爆裂性骨折，受壓物來自前方的爆裂骨折塊，因此，此類骨折選擇前路減壓是主要適應證。更具體的手術適應證包括以下幾種類型：① 前脊髓綜合征或伴有不全脊髓損傷者，經 CT 或 MRI 等影像檢查證實致壓物來自脊髓前方，后方入路難以徹底切除者；② 胸腰椎前柱存在骨不連或較大骨缺損者；③ 骨折椎體高度壓縮超過 50%，后路間接復位難以完成者；④ 后路手術完成減壓，但椎管前方仍有骨性致壓物者。無神經損傷的胸腰椎骨折主要依據脊柱后凸畸形的程度決定是否采用前路手術，如果脊柱后凸程度較大，選擇前路手術，常常導致慢性腰背疼痛，嚴重者出現遲發性神經損傷[22]。在國內，胸腰椎后路手術的應用相對于前路更廣泛，其原因在于前路手術適應證窄，而且前路手術創傷大，出血較多，入路途經影響器官較多、操作較復雜，特別是對年輕醫生而言，更具難度。但這不能否認前路手術的優勢，可在直視下直接減壓，對椎體后柱無干擾。
2.2 后路手術
對于胸腰椎骨折的后路手術治療，經典術式為后路椎弓根釘棒內固定術，具有理想臨床效果[23]。后路采用后正中切口，對無神經損傷不需椎管減壓者可選擇 Wiltse 入路[24]，與傳統后正中入路相比，可減少椎旁肌的損傷并減少術中失血，術后無需放置引流管。但應嚴格把握手術指征[25-26]。后入路的具體適應證包括：① 椎體后柱結構受累，需后方入路處理者；② 脊柱不穩定與有脊髓損傷進行性加重具有相關性者；③ 影像學證實脊髓神經功能損傷來自椎管后方骨性致壓物者；④ 伴屈曲-分離發展趨勢。
脊柱初期穩定需要內固定維持，而后期則需要骨性融合維持長期穩定性。因此骨融合方式直接關系到內固定的有效性及使用壽命。不伴神經損傷的爆裂性骨折和伴有神經損傷的爆裂性骨折常選用后入路手術，通過韌帶牽張達到間接復位，減壓的目的；同時通過韌帶牽張推擠碎骨片達到復位。受傷后 3 d 內手術，通過韌帶牽張可以達到部分減壓的目的[27]。通過后路間接減壓后，胸腰椎管容積增加一般不超過 20%，少數嚴重爆裂骨折椎管容積增加可能超過 1/2[28]。如果對更嚴重的胸腰椎爆裂骨折碎骨塊擠入椎管內超過橫截面 2/3，不建議行后路間接減壓的方法，研究報道失敗率很高[29]。當爆裂骨折難以間接減壓或者失去間接減壓手術時機，可以通過后方椎板部分切除開窗或椎板全切減壓[30]。后路手術常常采用長節段椎弓根釘內固定術。這種手術方式，可以維持脊柱較好的穩定性。但也存在許多缺點：創傷大、術后骨折椎體高度恢復不良、遲發椎體高度丟失、鄰近椎體小關節退變等問題[31-32]。近年來，越來越多的學者建議行短節段聯合傷椎置釘治療胸腰椎骨折。有研究表明，該種手術方式既提高內固定的穩定性，又可以減少鄰近椎體小關節活動的影響，而且降低了手術費用[33]。但是，應注意以下手術適應證：① 至少一側或雙側傷椎骨折椎終板完整；② 椎弓根完整。后路椎弓根螺釘內固定術，存在神經損傷、硬膜損傷、腦脊液外漏、醫源性骨折等相關并發癥，因此在術中應精確植入椎弓根螺釘，盡量減少并發癥的發生，才能更好地達到穩定脊柱的臨床效果[34-35]。臨床上，在椎弓根釘內固定術中，為取得更好的遠期療效及穩定性，通常會聯合應用脊柱融合手術[36]。經后路融合術中最常用的融合方式是后外側融合術，為達到良好融合效果，應該注意去皮質準備骨床。通過選擇合理的融合方式聯合短節段內固定，可以減少節段間的運動．增加融合率[37-38]。
3 小結
目前暫無胸腰椎骨折的分類系統可以同時指導治療方案及手術入路的選擇，因此針對胸腰椎骨折，需發展能更好指導臨床工作，且可重復性高的分類系統。目前臨床醫生越發重視患者 PLC 的完整性和神經功能狀態，是評估患者是否需要手術治療的重要指征。對于需要手術治療的患者，脊柱外科醫師需根據患者胸腰椎損傷的嚴重程度、骨折類型、是否需要進行減壓、椎體壓縮高度、PLC 的完整性帶等情況，選擇不同入路，比如前路、后路甚至前后聯合入路，以獲得更好的手術療效及安全性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
胸腰椎骨折是臨床常見疾病，約占脊柱骨折的 10%～20%，多數病例都有嚴重外傷史，常常合并脊髓、神經根損傷，絕大多數病例需要進行手術治療[1]。關于胸腰椎爆裂性骨折的入路及手術方式，目前仍尚存在爭議。Vaccaro 等[2]認為，需要結合脊髓神經 Frankel 分級及后方韌帶復合體（posterior ligament complex，PLC）的損傷程度綜合考慮，對明確 PLC 損傷的患者宜行后路手術。后路手術通過內固定裝置軸向牽拉，間接復位椎管內骨折塊，這樣的方式能夠較好地恢復椎體高度、糾正畸形并達到間接減壓的目的[3]。通過脊柱內固定可以使脊柱獲得初始穩定，但后期仍需融合來維持脊柱的長期穩定[4]。胸腰椎骨折分型的意義在于判別胸腰椎骨折的損傷程度，指導臨床選擇治療方案；臨床醫生依據分型結合患者情況制定標準的個體化治療方案，同時便于統計療效、評估預后、方便交流。本文旨在對目前廣泛應用的胸腰椎骨折分型系統進行分析，探討各分型系統的優缺點，展望未來的研究方向，為臨床應用提供幫助。
1 胸腰椎骨折的分型
胸腰椎骨折分型的概念最早于 1929 年前首次提出[5]，該分型將骨折分為 5 類：壓縮骨折、牽拉屈曲型、伸展型、剪力型及旋轉型。1938 年，Watson-Jones [6]提出新的分型：單純楔形骨折、粉碎性骨折、骨折脫位，并首次提出 PLC 對脊柱穩定有重要作用。1949 年，Nicoll[7]提出了新的胸腰椎骨折分型系統：前方楔形變、側方楔形變（屈伸旋轉損傷）、骨折移位、常伴有棘間韌帶損傷和小關節骨折-脫位、椎弓損傷、旋轉損傷伴峽部裂。1970 年，Holdsworth[8]首次提出脊柱的雙柱理論，此理論將脊柱劃分為了前、后柱，椎體和椎間盤組成前柱，PLC 和小關節組成后柱，并將骨折分為：前柱壓縮骨折、旋轉骨折伴脫位、伸展性損傷、剪切力傷、爆裂骨折。上述分類系統有助于醫生交流，同時有助于指導治療、評估預后，但對臨床指導價值差，可靠性及可重復性差。為解決這些問題，人們長期致力于新的分類系統的研究。本文將回顧經典胸腰椎骨折分類，并就 Denis 分型、載荷分享評分系統（Load Sharing Classification，LSC）、胸腰椎損傷嚴重程度評分系統（Thoracolumbar Injury Classification System and Severity Score，TLISS）/胸腰椎損傷分類和嚴重程度評分（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score，TLICS）、AO Spine 胸腰椎損傷分類系統及其臨床應用相關評價作一綜述。
1.1 Denis 分型
Denis[9]回顧性分析了 412 例胸腰椎骨折患者，在 Holdsworth 的二柱理論基礎上進一步發展，將脊柱分為前、中、后三柱。前縱韌帶、椎體及椎間盤前 2/3 組成前柱；后縱韌帶、椎體及椎間盤后 1/3 組成中柱；后縱韌帶復合體伴隨的骨性結構組成后柱。不同于 Holdsworth，Denis 認為單純 PLC 損傷，未波及中柱包括后方椎體及后縱韌帶，則不影響椎體穩定性。該分型系統分為 4 類：壓縮骨折、爆裂骨折、安全帶損傷及骨折脫位。Denis 又將穩定性分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，壓縮骨折及安全帶損傷屬Ⅰ度、爆裂骨折屬Ⅱ度、骨折脫位或爆裂骨折伴神經損傷屬Ⅲ度；對于Ⅲ度脊柱不穩，建議手術重建穩定性。McAfee 等[10]在前人研究的基礎上，進一步完善胸腰椎骨折分型，按照胸腰椎骨折受傷機制分為軸向壓縮、軸向牽張及橫向力；并將爆裂骨折分為兩型：穩定型和不穩定型爆裂骨折，將安全帶型損傷分為經骨損傷的 Chance 骨折及經韌帶結構的其他屈曲牽張型損傷；不穩定型骨折，其推薦手術治療。該分型系統被臨床廣泛應用并沿用至今。
1.2 LSC
McCormack 等[11]分析和總結了短節段椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折失敗的原因，將骨折的影像學表現作為基礎，從 3 個方面進行綜合評估和量化包括：椎體粉碎程度、骨折塊移位程度以及脊柱后凸畸形程度，根據評分來指導是單純后路減壓固定，還是同時進行前后路的重建。該分類系統對椎體骨性結構的損傷嚴重程度進行了量化，但忽略了軟組織結構對脊柱穩定性的影響，并且伴隨內固定材料的不斷優化、手術技術的不斷創新，該評分系統的作用受到了一些質疑。Gelb 等[12]對 LSC 預測后路內固定失敗的可行性提出質疑，其認為 LSC 與后路內固定矯正丟失沒有相關性。此類評分系統并未推廣應用，但在指導臨床如何選擇胸腰椎骨折手術入路上，提供了一定的參考。
1.3 TLISS/TLICS
2005 年美國脊柱創傷研究所首次提出 TLISS，該評分系統使用簡單，可重復性及可靠性強，對臨床治療具有較強的指導性[13]。此系統分別對骨折損傷形態、PLC 損傷程度及神經功能損傷程度進行評定。TLISS 不斷改進優化，改為 TLICS，對胸腰椎骨折損傷程度進行了客觀量化評價。該系統將根據總分高低判斷胸腰椎損傷程度及穩定性，分值越高，損傷程度越重、穩定性越差。根據評分分值指導治療：評分>4 分，脊柱存在明顯不穩，建議手術治療；評分<4 分，建議保守治療；評分=4 分，根據具體情況選擇手術或非手術治療。TLICS 依據神經功能狀態及 PLC 的損傷程度決定手術入路。如果存在 PLC 完全撕裂，則推薦后路手術行 PLC 修復或者后路融合固定術，若同時存在神經功能損傷（完全或不全損傷），并且通過術前或術中體位或開放復位難以解除椎管前方的脊髓神經受壓，則推薦選擇前路手術。此方法不足之處在于沒有考慮到椎體前者中柱的穩定性。Machino 等[14]提出結合 LSC 進行手術入路選擇：① 經術前或術中體位或開放復位不能解除來自前方椎管的受壓且伴有神經功能損傷，則推薦選擇前路手術；② LSC≤6 分，且 TLICS≥5 分，選擇后路手術更具有優勢；③ LSC>7 分且 TLICS≥5 分，推薦前路或前后聯合入路進行手術治療，TLICS 更關注神經損傷及 PLC 的損傷程度，而 LSC 更關注脊柱壓力側的狀態，結合兩種評分系統優缺點互補，讓手術選擇更具全面性及合理性。對于多發骨折，需要依據 TLICS 評分最高的損傷來判斷。對非臨近節段的胸腰椎骨折，應單獨評分，各節段的治療具有“個體化”。既考慮 PLC 的狀態又考慮到神經損傷是 TLICS 最突出的優勢，近來，更多的學者對 TLICS 評分系統有效性、可靠性及可重復性進行評估及驗證[15]，其研究表明，TLICS 的有效性、可信度及可重復性較 TLISS 更具優勢。但是，TLICS 評分系統對 PLC 損傷程度的評估可信度存在疑問。van Middendorp 等[16]研究表明，僅通過 MRI 的影像學表現，辨別 PLC 的損傷程度，其可信度差，容易誤判，胸腰椎后方軟組織挫傷導致的在 MRI 信號異常易被誤判為后韌帶復合體斷裂，特別是缺乏經驗的醫生，導致錯誤的選擇手術入路[15]。對無神經功能損傷及 PLC 損傷者，但胸腰椎椎體前中柱嚴重塌陷的爆裂骨折，進而影響脊柱穩定性，采用 TLICS 評分，則建議患者采取保守治療，后期可能導致遲發脊髓神經損傷及脊柱后凸畸形等相關并發癥[17]。
1.4 AO Spine 胸腰椎損傷分類系統
Vaccaro 等[18]2013 年報道了 AO Spine 胸腰椎損傷分類系統，該分類方法從骨折形態、神經損傷程度、臨床修正參數進行綜合評估。該分類系統對骨折形態分類與 Magerl 提出的 AO 分類相似[19]，該分類系統結合了 TLICS 分類系統及 Magerl 分類系統的優點，臨床應用具有較高的一致性和可重復性，綜合性較強，特別是將患者的合并癥、骨折形態及神經功能損傷程度綜合考慮，為指導臨床實踐、規范臨床診療等方面提供了幫助。目前，由于該分類系統對各個組內的評分尚未建立統一的評分標準，導致該評分系統臨床運用的可行性欠缺，有待進一步提高。
2016 年，Kepler 等[20]在前人研究的基礎上，通過對新的 AO Spine 分型的各類指標賦值，提出了 TL AOSIS 評分系統。該評分系統賦予了 AO 不同骨折亞型及神經功能損傷不同分值：① 骨折亞型：A. A 型壓縮骨折，A0 為 0 分、A1 為 1 分、A2 為 2 分、A3 為 3 分、A4 為 4 分；B. B 型張力帶骨折，B1 為 5 分、B2 為 6 分、B3 為 7 分；C. C 型轉化傷為 8 分；神經功能；② 神經功能損傷亞型：N0 為 0 分、N1 為 1 分、N 為 2 分、N3 為 4 分、N4 為 4 分、NX 為 3 分，臨床修正參數；③ 后方張力帶損傷亞型：M1 為 1 分、M2 為 0 分。該評分系統通過各項目累加得分，從而指導臨床醫生的治療策略，當評分≤3 分，應該選擇保守治療；≥6 分應該選擇手術治療；而評分為 4 分或者 5 分時，保守治療和手術治療根據具體情況決定[21]。該評分系統的建立能幫助胸腰椎損傷的評定、穩定性判定、神經功能狀態及手術適應證確定，更方便臨床應用。但有待進一步研究驗證該分型指導臨床的作用和效果。
2 胸腰椎骨折的手術治療
胸腰椎骨折手術治療的入路包括前路、后路及前后聯合入路。入路選擇的原則：依據脊髓受壓的方向，受壓來自哪里，就選擇相應方向的手術治療。對無神經功能損傷的胸腰椎骨折，手術目的在于重建脊柱穩定性，無需行椎管減壓術；對伴有神經功能損傷的胸腰骨折，則需行椎管減壓術。依據骨折形態學類型及與前方椎間盤損傷情況，決定是否行融合手術，對此尚無定論。非融合手術方式可以減少鄰近軟組織剝離、減少術中失血、縮短手術時間、保留椎體活動度并防止鄰近節段椎間盤退變的發生。但對椎間盤損傷的患者，若不行融合手術，損傷的椎間盤退變后，可能導致椎體失穩，增加了斷釘、斷棒的風險。對椎間盤損傷的嚴重程度，缺乏具體的量化標準，因此融合手術的必要性及適應證還無明確定論。
2.1 前路手術
對伴有脊髓神經損傷的胸腰椎爆裂性骨折，受壓物來自前方的爆裂骨折塊，因此，此類骨折選擇前路減壓是主要適應證。更具體的手術適應證包括以下幾種類型：① 前脊髓綜合征或伴有不全脊髓損傷者，經 CT 或 MRI 等影像檢查證實致壓物來自脊髓前方，后方入路難以徹底切除者；② 胸腰椎前柱存在骨不連或較大骨缺損者；③ 骨折椎體高度壓縮超過 50%，后路間接復位難以完成者；④ 后路手術完成減壓，但椎管前方仍有骨性致壓物者。無神經損傷的胸腰椎骨折主要依據脊柱后凸畸形的程度決定是否采用前路手術，如果脊柱后凸程度較大，選擇前路手術，常常導致慢性腰背疼痛，嚴重者出現遲發性神經損傷[22]。在國內，胸腰椎后路手術的應用相對于前路更廣泛，其原因在于前路手術適應證窄，而且前路手術創傷大，出血較多，入路途經影響器官較多、操作較復雜，特別是對年輕醫生而言，更具難度。但這不能否認前路手術的優勢，可在直視下直接減壓，對椎體后柱無干擾。
2.2 后路手術
對于胸腰椎骨折的后路手術治療，經典術式為后路椎弓根釘棒內固定術，具有理想臨床效果[23]。后路采用后正中切口，對無神經損傷不需椎管減壓者可選擇 Wiltse 入路[24]，與傳統后正中入路相比，可減少椎旁肌的損傷并減少術中失血，術后無需放置引流管。但應嚴格把握手術指征[25-26]。后入路的具體適應證包括：① 椎體后柱結構受累，需后方入路處理者；② 脊柱不穩定與有脊髓損傷進行性加重具有相關性者；③ 影像學證實脊髓神經功能損傷來自椎管后方骨性致壓物者；④ 伴屈曲-分離發展趨勢。
脊柱初期穩定需要內固定維持，而后期則需要骨性融合維持長期穩定性。因此骨融合方式直接關系到內固定的有效性及使用壽命。不伴神經損傷的爆裂性骨折和伴有神經損傷的爆裂性骨折常選用后入路手術，通過韌帶牽張達到間接復位，減壓的目的；同時通過韌帶牽張推擠碎骨片達到復位。受傷后 3 d 內手術，通過韌帶牽張可以達到部分減壓的目的[27]。通過后路間接減壓后，胸腰椎管容積增加一般不超過 20%，少數嚴重爆裂骨折椎管容積增加可能超過 1/2[28]。如果對更嚴重的胸腰椎爆裂骨折碎骨塊擠入椎管內超過橫截面 2/3，不建議行后路間接減壓的方法，研究報道失敗率很高[29]。當爆裂骨折難以間接減壓或者失去間接減壓手術時機，可以通過后方椎板部分切除開窗或椎板全切減壓[30]。后路手術常常采用長節段椎弓根釘內固定術。這種手術方式，可以維持脊柱較好的穩定性。但也存在許多缺點：創傷大、術后骨折椎體高度恢復不良、遲發椎體高度丟失、鄰近椎體小關節退變等問題[31-32]。近年來，越來越多的學者建議行短節段聯合傷椎置釘治療胸腰椎骨折。有研究表明，該種手術方式既提高內固定的穩定性，又可以減少鄰近椎體小關節活動的影響，而且降低了手術費用[33]。但是，應注意以下手術適應證：① 至少一側或雙側傷椎骨折椎終板完整；② 椎弓根完整。后路椎弓根螺釘內固定術，存在神經損傷、硬膜損傷、腦脊液外漏、醫源性骨折等相關并發癥，因此在術中應精確植入椎弓根螺釘，盡量減少并發癥的發生，才能更好地達到穩定脊柱的臨床效果[34-35]。臨床上，在椎弓根釘內固定術中，為取得更好的遠期療效及穩定性，通常會聯合應用脊柱融合手術[36]。經后路融合術中最常用的融合方式是后外側融合術，為達到良好融合效果，應該注意去皮質準備骨床。通過選擇合理的融合方式聯合短節段內固定，可以減少節段間的運動．增加融合率[37-38]。
3 小結
目前暫無胸腰椎骨折的分類系統可以同時指導治療方案及手術入路的選擇，因此針對胸腰椎骨折，需發展能更好指導臨床工作，且可重復性高的分類系統。目前臨床醫生越發重視患者 PLC 的完整性和神經功能狀態，是評估患者是否需要手術治療的重要指征。對于需要手術治療的患者，脊柱外科醫師需根據患者胸腰椎損傷的嚴重程度、骨折類型、是否需要進行減壓、椎體壓縮高度、PLC 的完整性帶等情況，選擇不同入路，比如前路、后路甚至前后聯合入路，以獲得更好的手術療效及安全性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。