引用本文： 司文騰, 張華果, 王愛國, 孫宜保, 白玉. 頸椎動態穩定器聯合Cage融合治療雙節段頸椎間盤突出癥的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(1): 60-63. doi: 10.7507/1002-1892.20140014 復制
經前路頸椎間盤切除內固定融合術治療頸椎間盤突出癥應用廣泛。對于雙節段病變患者，病變節段均采用融合術將影響頸椎運動功能，并導致鄰近椎間盤的繼發性退變。目前，對于頸椎間盤突出癥的治療由融合術向非融合術過渡，尤其是人工椎間盤非融合術的使用臨床報道較多，效果良好，但也存在假體松動、翻修等并發癥[1-4]。融合術和非融合術各有其優缺點，采用融合和非融合手術聯合治療頸椎病在理論上可綜合兩者優勢，減少缺點。2009年9月－2011年6月，我們應用頸椎動態穩定器（dynamic cervical implant，DCI）非融合術與Cage融合術聯合治療雙節段頸椎 間 盤突出癥16例，取得了良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：年齡18～65歲；具有頸椎病的主要癥狀、影像學典型表現，診斷明確；不適合保守治療者；C3～7中有兩節段頸椎間盤退變并壓迫神經或脊髓；符合經前路減壓適應證。排除標準：頸椎重度不穩定者；有椎體骨折和/或椎體腫瘤者；嚴重骨質疏松者；有自主融合節段者；椎體后緣嚴重鈣化者；頸椎骨性椎管狹窄者；其他系統合并嚴重疾病或金屬過敏癥患者。共16例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男10例，女6例；年齡37～64歲，平均44.1歲。病程2～8年，平均5.1年。其中脊髓型頸椎病8例，神經根型頸椎病5例，混合型（脊髓型和神經根型）3例。臨床表現：脊髓型頸椎病為四肢麻木、肌力下降、行走不穩、精細活動減低，體征表現為傳導束的損害；神經根型頸椎病主要為單側或雙側上肢持續性放射性疼痛，局部皮膚感覺減退，一側肢體相應神經支配區肌力減退。16例均經嚴格保守治療3個月癥狀無明顯緩解，未出現明顯肌肉萎縮或肌無力。術前患者均常規行頸椎正側位及過屈、過伸位X線片檢查和CT及MRI檢查，提示椎間盤退變，壓迫神經或脊髓。病變節段：C3、4、C4、5 1例，C3、4、C5、6 5例，C4、5、C5、6 3例，C4、5、C6、7 5例，C5、6、C6、7 2例。
1.3 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，墊肩并在頸部下方墊一圓枕使頸部處于中立位或輕度后伸，取右側頸部橫切口。沿胸鎖乳突肌內緣到達椎前，暴露手術節段。確認中線、椎間平行撐開后，切除病變椎間盤組織，注意清除殘余后緣骨贅和后縱韌帶，探查雙側神經根管，必要時擴大、減壓。插入試模，深度為距離椎體前后緣各2～3 mm，注意排除前緣骨贅的干擾，C臂X線機透視觀察深度、高度及水平位置，選擇并放置合適的DCI假體（新思維脊柱公司，美國）。對于擬行Cage融合的節段，徹底切除突出的椎間盤髓核組織，清除增生骨贅及后縱韌帶，保留上下骨性終板，Cage內植入自體髂骨后放入椎間隙合適位置。本組行Cage植骨融合的病變節段為C3、4 6例，C4、5 2例，C5、6 1例，C6、7 7例；行DCI假體植入的病變節段為C4、5 7例，C5、6 9例。C臂X線機透視后見DCI及Cage位置滿意，沖洗傷口，徹底止血，置負壓引流管，逐層縫合，無菌敷料覆蓋。
1.4 術后處理
術后常規預防感染治療1～2 d；術后24 h拔除負壓引流管后，開始下床活動；頸托保護2～3周，在醫生指導下逐步行頸椎屈伸、左右側偏、旋轉活動，加強頸背部肌肉鍛煉。
1.5 觀測指標及評價方法
術前及術后3、6、12、24、36個月定期門診隨訪，攝正側位及過伸、過屈位X線片。記錄患者術后并發癥發生情況，包括神經功能損害、大出血、傷口感染、腦脊液漏，以及植入物局部異位骨化形成、鄰近節段椎間盤退變、移位等。
影像學評價：① 術前及末次隨訪時測定頸椎過伸位與過屈位X線片上手術節段椎體后緣連線夾角之和，即為DCI手術節段活動度；② 依據人工椎間盤置換標準評定DCI假體穩定性，假體前后移位＞ 2 mm者提示假體不穩或松動；③ 觀察Cage移位、植入骨界面融合情況等。
臨床功能評定：術前及末次隨訪時采用頸部功能障礙指數（NDI）評分評定患者頸部功能；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評定頸部疼痛情況；脊髓型頸椎病患者采用日本骨科協會（JOA）17分法評定脊髓功能。
1.6 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無血腫、感染、腦脊液漏、神經功能損害等并發癥發生。16例均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均18個月。患者頸椎X線片示，末次隨訪時DCI手術節段活動度為（7.8 ± 3.1）°，與術前（7.3 ± 2.6）°比較差異無統計學意義（t=0.655，P=0.132）。DCI假體無不穩或松動；1例（C4、5）植入DCI假體的椎間隙后緣出現輕度異位骨化，未作特殊處理。Cage植骨融合椎間隙均未見明顯透亮線，無Cage松動下陷，骨性愈合良好；愈合時間3～8個月，平均4.5個月。見圖 1。末次隨訪時患者NDI評分、JOA評分及VAS評分分別為（18.3 ± 5.1）、（15.7 ± 1.5）、（3.4 ± 1.8）分，與術前的（49.6 ± 11.3）、（12.8 ± 2.0）、（6.7 ± 1.2）分相比均顯著改善，差異均有統計學意義（t=2.131，P=0.016；t=3.126，P=0.024；t=6.102，P=0.038）。
圖1
患者，男，44歲，C4、5、C5、6椎間盤突出癥（脊髓型頸椎病），C4、5節段行DCI假體植入，C5、6節段行Cage植骨融合 ? 術前過伸、過屈位X線片示C4、5、C5、6椎間隙退變 ? 術前矢狀位MRI示C4、5、C5、6椎間盤突出 ? 術后1年過伸、過屈位X線片示DCI假體位置良好，Cage融合良好
Figure1.
A 44-year-old male patient with cervical intervertebral disc protrusion (cervical spondylotic myelopathy) at C4,5 and C5,6,who underwent C4,5 DCI implants and C5,6 ? Cage fusion Over extension and over flexion X-ray films before operation,showing C4,5 and C5,6 intervertebral disc degeneration ? Sagittal MRI before operation,showing C4,5 and C5,6 disc protrusion ? Over extension and over flexion X-ray films at 1 year after operation,showing good position of DCI prosthesis and good fusion of the Cage
本組6例隨訪時間達36個月，10例在24個月以內，其中2例在6個月以內。術后3、6、12、24、36個月定期隨訪，各時間點間比較NDI、JOA及VAS評分差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。
表1
術后各時間點間NDI、JOA及VAS評分比較（3 討論
目前，頸椎間盤突出癥的非融合治療術式應用逐漸增多，臨床報道較多的人工頸椎間盤置換術有Bryan、ProDisc-C等，均取得了良好隨訪效果。通過非融合術治療可以保持頸椎的正常活動度和穩定性，改善鄰近椎間隙內壓力，減少鄰近節段新發疾病的發生率，同時克服了融合術的弊端，如植骨塊塌陷、假關節形成以及鄰近節段退變等[5-9]。本研究中，我們采用的DCI是近年開始使用的新型植入裝置，其早期臨床效果已有報道[10-12]。DCI設計理念為在非融合情況下提供頸椎動態穩定性，具有優良的生物相容性及抗疲勞特性，植入物一體化設計避免了碎屑的產生。其動態性設計具有軸向順應性及震蕩吸收功能，能有效避免上下相鄰節段的退變。與人工頸椎間盤置換相比，其手術操作簡便，但在手術適應證和禁忌證選擇上，二者無明顯差異。
臨床上多節段椎間盤同時發生退變突出的情況并不少見，若均采用椎間融合術治療，頸椎生理功能必將缺失，鄰近節段退變也將進一步加重[13-17]。理論上，符合非融合術適應證的節段均可采用人工頸椎間盤或DCI非融合治療，但會增加技術操作難度和因假體產生的并發癥。有學者[18-20]采用同期頸前路融合術和非融合術聯合方式（Hybrid術）治療多節段頸椎病，對頸椎整體活動度以及鄰近節段的屈伸旋轉活動均無影響，且減壓同時減少了固定融合節段，有效恢復了脊柱生理曲度，最大程度保留了頸椎活動度，其隨訪結果也表明在生物力學和臨床療效方面存在優勢。故本組我們采用DCI非融合術與Cage融合術聯合的治療策略，選取適當節段進行DCI假體植入，另一節段行Cage融合術，恢復了脊柱穩定性，保留了運動功能，減少了多節段非融合或融合可能帶來的并發癥；同時施行非融合術節段的鄰近節段減少了繼發性退行性變，對患者的神經功能恢復和頸椎運動性、穩定性的保留取得了良好效果。
在非融合和融合的選擇上，我們對正常狀態下生理活動度較大的節段行非融合術，通過承擔大部分應力載荷，避免和減少了鄰近椎間盤的應力集中，最大限度地保留了頸椎生理功能。對位于C6、7和高位節段的椎間盤突出、局部有明顯不穩、椎間高度明顯狹窄或小關節突嚴重退變的節段，我們選擇行Cage融合術。本組C3、4行Cage融合6例，C6、7行Cage融合7例，未使用DCI。C4、5及C5、6節段根據患者頸椎具體病變情況，C4、5 行DCI 假體植入7例，2例因C4、5存在不穩、小關節突退變嚴重行Cage融合；C5、6行DCI 假體植入7例，2例因C5、6椎間高度狹窄明顯行Cage融合。Cage和DCI植入后，二者本身均具有相當的即刻穩定性，且術后佩戴頸托保護2～3周，本組術后未出現假體松動及不穩，Cage融合良好。
綜上述，采用DCI非融合術與Cage融合術聯合治療雙節段頸椎間盤突出癥，保留了頸椎活動度及穩定性，同時減少患者經濟負擔，是一種較理想的治療方式。但由于病例數及隨訪時間有限，其遠期臨床療效、頸椎生物力學變化以及DCI性能等有待累積更多病例資料及長期隨訪加以驗證。
經前路頸椎間盤切除內固定融合術治療頸椎間盤突出癥應用廣泛。對于雙節段病變患者，病變節段均采用融合術將影響頸椎運動功能，并導致鄰近椎間盤的繼發性退變。目前，對于頸椎間盤突出癥的治療由融合術向非融合術過渡，尤其是人工椎間盤非融合術的使用臨床報道較多，效果良好，但也存在假體松動、翻修等并發癥[1-4]。融合術和非融合術各有其優缺點，采用融合和非融合手術聯合治療頸椎病在理論上可綜合兩者優勢，減少缺點。2009年9月－2011年6月，我們應用頸椎動態穩定器（dynamic cervical implant，DCI）非融合術與Cage融合術聯合治療雙節段頸椎 間 盤突出癥16例，取得了良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：年齡18～65歲；具有頸椎病的主要癥狀、影像學典型表現，診斷明確；不適合保守治療者；C3～7中有兩節段頸椎間盤退變并壓迫神經或脊髓；符合經前路減壓適應證。排除標準：頸椎重度不穩定者；有椎體骨折和/或椎體腫瘤者；嚴重骨質疏松者；有自主融合節段者；椎體后緣嚴重鈣化者；頸椎骨性椎管狹窄者；其他系統合并嚴重疾病或金屬過敏癥患者。共16例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男10例，女6例；年齡37～64歲，平均44.1歲。病程2～8年，平均5.1年。其中脊髓型頸椎病8例，神經根型頸椎病5例，混合型（脊髓型和神經根型）3例。臨床表現：脊髓型頸椎病為四肢麻木、肌力下降、行走不穩、精細活動減低，體征表現為傳導束的損害；神經根型頸椎病主要為單側或雙側上肢持續性放射性疼痛，局部皮膚感覺減退，一側肢體相應神經支配區肌力減退。16例均經嚴格保守治療3個月癥狀無明顯緩解，未出現明顯肌肉萎縮或肌無力。術前患者均常規行頸椎正側位及過屈、過伸位X線片檢查和CT及MRI檢查，提示椎間盤退變，壓迫神經或脊髓。病變節段：C3、4、C4、5 1例，C3、4、C5、6 5例，C4、5、C5、6 3例，C4、5、C6、7 5例，C5、6、C6、7 2例。
1.3 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，墊肩并在頸部下方墊一圓枕使頸部處于中立位或輕度后伸，取右側頸部橫切口。沿胸鎖乳突肌內緣到達椎前，暴露手術節段。確認中線、椎間平行撐開后，切除病變椎間盤組織，注意清除殘余后緣骨贅和后縱韌帶，探查雙側神經根管，必要時擴大、減壓。插入試模，深度為距離椎體前后緣各2～3 mm，注意排除前緣骨贅的干擾，C臂X線機透視觀察深度、高度及水平位置，選擇并放置合適的DCI假體（新思維脊柱公司，美國）。對于擬行Cage融合的節段，徹底切除突出的椎間盤髓核組織，清除增生骨贅及后縱韌帶，保留上下骨性終板，Cage內植入自體髂骨后放入椎間隙合適位置。本組行Cage植骨融合的病變節段為C3、4 6例，C4、5 2例，C5、6 1例，C6、7 7例；行DCI假體植入的病變節段為C4、5 7例，C5、6 9例。C臂X線機透視后見DCI及Cage位置滿意，沖洗傷口，徹底止血，置負壓引流管，逐層縫合，無菌敷料覆蓋。
1.4 術后處理
術后常規預防感染治療1～2 d；術后24 h拔除負壓引流管后，開始下床活動；頸托保護2～3周，在醫生指導下逐步行頸椎屈伸、左右側偏、旋轉活動，加強頸背部肌肉鍛煉。
1.5 觀測指標及評價方法
術前及術后3、6、12、24、36個月定期門診隨訪，攝正側位及過伸、過屈位X線片。記錄患者術后并發癥發生情況，包括神經功能損害、大出血、傷口感染、腦脊液漏，以及植入物局部異位骨化形成、鄰近節段椎間盤退變、移位等。
影像學評價：① 術前及末次隨訪時測定頸椎過伸位與過屈位X線片上手術節段椎體后緣連線夾角之和，即為DCI手術節段活動度；② 依據人工椎間盤置換標準評定DCI假體穩定性，假體前后移位＞ 2 mm者提示假體不穩或松動；③ 觀察Cage移位、植入骨界面融合情況等。
臨床功能評定：術前及末次隨訪時采用頸部功能障礙指數（NDI）評分評定患者頸部功能；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評定頸部疼痛情況；脊髓型頸椎病患者采用日本骨科協會（JOA）17分法評定脊髓功能。
1.6 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無血腫、感染、腦脊液漏、神經功能損害等并發癥發生。16例均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均18個月。患者頸椎X線片示，末次隨訪時DCI手術節段活動度為（7.8 ± 3.1）°，與術前（7.3 ± 2.6）°比較差異無統計學意義（t=0.655，P=0.132）。DCI假體無不穩或松動；1例（C4、5）植入DCI假體的椎間隙后緣出現輕度異位骨化，未作特殊處理。Cage植骨融合椎間隙均未見明顯透亮線，無Cage松動下陷，骨性愈合良好；愈合時間3～8個月，平均4.5個月。見圖 1。末次隨訪時患者NDI評分、JOA評分及VAS評分分別為（18.3 ± 5.1）、（15.7 ± 1.5）、（3.4 ± 1.8）分，與術前的（49.6 ± 11.3）、（12.8 ± 2.0）、（6.7 ± 1.2）分相比均顯著改善，差異均有統計學意義（t=2.131，P=0.016；t=3.126，P=0.024；t=6.102，P=0.038）。
圖1
患者，男，44歲，C4、5、C5、6椎間盤突出癥（脊髓型頸椎病），C4、5節段行DCI假體植入，C5、6節段行Cage植骨融合 ? 術前過伸、過屈位X線片示C4、5、C5、6椎間隙退變 ? 術前矢狀位MRI示C4、5、C5、6椎間盤突出 ? 術后1年過伸、過屈位X線片示DCI假體位置良好，Cage融合良好
Figure1.
A 44-year-old male patient with cervical intervertebral disc protrusion (cervical spondylotic myelopathy) at C4,5 and C5,6,who underwent C4,5 DCI implants and C5,6 ? Cage fusion Over extension and over flexion X-ray films before operation,showing C4,5 and C5,6 intervertebral disc degeneration ? Sagittal MRI before operation,showing C4,5 and C5,6 disc protrusion ? Over extension and over flexion X-ray films at 1 year after operation,showing good position of DCI prosthesis and good fusion of the Cage
本組6例隨訪時間達36個月，10例在24個月以內，其中2例在6個月以內。術后3、6、12、24、36個月定期隨訪，各時間點間比較NDI、JOA及VAS評分差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。
表1
術后各時間點間NDI、JOA及VAS評分比較（3 討論
目前，頸椎間盤突出癥的非融合治療術式應用逐漸增多，臨床報道較多的人工頸椎間盤置換術有Bryan、ProDisc-C等，均取得了良好隨訪效果。通過非融合術治療可以保持頸椎的正常活動度和穩定性，改善鄰近椎間隙內壓力，減少鄰近節段新發疾病的發生率，同時克服了融合術的弊端，如植骨塊塌陷、假關節形成以及鄰近節段退變等[5-9]。本研究中，我們采用的DCI是近年開始使用的新型植入裝置，其早期臨床效果已有報道[10-12]。DCI設計理念為在非融合情況下提供頸椎動態穩定性，具有優良的生物相容性及抗疲勞特性，植入物一體化設計避免了碎屑的產生。其動態性設計具有軸向順應性及震蕩吸收功能，能有效避免上下相鄰節段的退變。與人工頸椎間盤置換相比，其手術操作簡便，但在手術適應證和禁忌證選擇上，二者無明顯差異。
臨床上多節段椎間盤同時發生退變突出的情況并不少見，若均采用椎間融合術治療，頸椎生理功能必將缺失，鄰近節段退變也將進一步加重[13-17]。理論上，符合非融合術適應證的節段均可采用人工頸椎間盤或DCI非融合治療，但會增加技術操作難度和因假體產生的并發癥。有學者[18-20]采用同期頸前路融合術和非融合術聯合方式（Hybrid術）治療多節段頸椎病，對頸椎整體活動度以及鄰近節段的屈伸旋轉活動均無影響，且減壓同時減少了固定融合節段，有效恢復了脊柱生理曲度，最大程度保留了頸椎活動度，其隨訪結果也表明在生物力學和臨床療效方面存在優勢。故本組我們采用DCI非融合術與Cage融合術聯合的治療策略，選取適當節段進行DCI假體植入，另一節段行Cage融合術，恢復了脊柱穩定性，保留了運動功能，減少了多節段非融合或融合可能帶來的并發癥；同時施行非融合術節段的鄰近節段減少了繼發性退行性變，對患者的神經功能恢復和頸椎運動性、穩定性的保留取得了良好效果。
在非融合和融合的選擇上，我們對正常狀態下生理活動度較大的節段行非融合術，通過承擔大部分應力載荷，避免和減少了鄰近椎間盤的應力集中，最大限度地保留了頸椎生理功能。對位于C6、7和高位節段的椎間盤突出、局部有明顯不穩、椎間高度明顯狹窄或小關節突嚴重退變的節段，我們選擇行Cage融合術。本組C3、4行Cage融合6例，C6、7行Cage融合7例，未使用DCI。C4、5及C5、6節段根據患者頸椎具體病變情況，C4、5 行DCI 假體植入7例，2例因C4、5存在不穩、小關節突退變嚴重行Cage融合；C5、6行DCI 假體植入7例，2例因C5、6椎間高度狹窄明顯行Cage融合。Cage和DCI植入后，二者本身均具有相當的即刻穩定性，且術后佩戴頸托保護2～3周，本組術后未出現假體松動及不穩，Cage融合良好。
綜上述，采用DCI非融合術與Cage融合術聯合治療雙節段頸椎間盤突出癥，保留了頸椎活動度及穩定性，同時減少患者經濟負擔，是一種較理想的治療方式。但由于病例數及隨訪時間有限，其遠期臨床療效、頸椎生物力學變化以及DCI性能等有待累積更多病例資料及長期隨訪加以驗證。
