引用本文： 白印偉, 李征, 余少校, 陳澤華, 柯于海, 周望高, 熊懿, 鐘科明, 張振偉. 前臂掌側游離動脈化靜脈皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(3): 362-365. doi: 10.7507/1002-1892.20140081 復制
手部皮膚軟組織缺損是手外科常見損傷，手術修復方式多樣，各有優缺點。動脈化靜脈皮瓣具有不犧牲動脈、取材部位廣泛[1-2]、厚薄適宜、操作簡便等優點，受到眾多學者關注[3-4]；但因該皮瓣也存在成活率低、愈合質量差等缺點，臨床應用受限[5-6]。為了提高皮瓣成活率及愈合質量，我們通過回顧既往動脈化靜脈皮瓣相關成活機制及臨床應用文獻，提出了前臂掌側游離動脈化靜脈皮瓣；并于2008年12月－2013年1月采用該皮瓣修復49例手部皮膚軟組織缺損，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男39例，女10例；年齡16～52歲，平均34歲。致傷原因：重物壓砸傷34例，銳器割傷7例，撕脫傷5例，高溫機器壓傷3例。左手13例，右手36例。損傷部位：示指21例，中指14例，環指10例，小指1例，虎口區、掌背側3例。受傷至入院時間2～10 h，平均4.5 h。入院檢查：患肢均無指體或組織塊離斷，創面存在不同程度污染，皮膚軟組織缺損范圍為2.5 cm × 1.5 cm～6.0 cm × 4.5 cm。46例合并復合組織損傷，其中掌、指骨骨折38例；伸肌腱斷裂10例，屈肌腱斷裂26例；指固有神經損傷9例，其中缺損3例，缺損長度分別為5、6、13 mm。
1.2 手術方法
本組患者入院后43例急診行皮瓣修復；3例高溫機器壓傷、1例創面嚴重污染及2例受傷至入院時間 ≥8 h患者，急診清創后封閉式負壓引流治療7～ 10 d，平均8 d，待創面壞死范圍明確、無膿性分泌物或分泌物培養結果為陰性后行皮瓣修復。
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位。徹底清創后，首先行骨折復位，其中35例指骨骨折以交叉克氏針內固定，2例掌骨骨折以直形4孔掌骨鈦板內固定，1例中節指骨部分骨折因骨折端穩定未行內固定；14例深、淺屈肌腱同時斷裂或僅深屈肌腱斷裂者以改良Kessler法縫合修復，5例淺屈肌腱不全斷裂者予以直接間斷縫合、7例完全斷裂者切除肌腱斷端；10例伸肌腱斷裂者間斷縫合修復；6例指固有神經斷裂者于顯微鏡下間斷縫合，2例缺損長度＜ 10 mm者將指間關節屈曲后直接縫合，1例缺損長度為13 mm者缺損位于中指中節橈側，不能直接修復，予以銳刀切除斷端。合并損傷處理后，于創面近端掌側顯露可供吻合的指固有動脈斷端或橈動脈腕背支（虎口區），皮瓣回流靜脈分別采用指背靜脈（手指缺損）、掌背靜脈（虎口區及掌背缺損）。
① 皮瓣設計：于同側前臂掌側設計皮瓣，根據創面缺損大小及形狀，結合前臂皮下淺靜脈干走行，選擇2 條平行且中間無直接交通支的靜脈干，保持皮瓣縱軸與靜脈干走行方向一致，且2條靜脈在皮瓣上盡量均勻分布，皮瓣長、寬均較缺損擴大約20%[7]。
② 皮瓣切取：沿皮瓣近端一側皮緣切開，銳性分離，注意保護皮下淺靜脈主干及其較大分支。向近端游離至足夠長度后，繼續向深層剝離至深筋膜淺層，注意保護其間的穿支血管。將深筋膜部分切開后與皮瓣皮下組織縫合，注意保證較大穿支血管均進入皮瓣。本組皮瓣切取范圍為3.5 cm × 2.5 cm～7.5 cm × 5.3 cm。皮瓣完全游離后，于顯微鏡下切除多余皮下脂肪，結扎兩靜脈干間的直接通路。供區直接縫合。
③ 創面修復：皮瓣切取后不掉轉，直接修復創面[8]。將皮瓣近端保留的2條靜脈干分別與顯露的動、靜脈吻合，其中將相對細小的靜脈逆靜脈瓣膜方向行動脈化，將較粗大的靜脈順靜脈方向與指背靜脈或掌背靜脈吻合[9]。如靜脈吻合端存在較大分支，則一并吻合，靜脈遠端結扎。
1.3 術后處理
術后于患肢抬高位絕對臥床6～8 d，局部保溫燈照射，常規行抗感染、抗凝及抗痙攣等對癥治療。密切觀察皮瓣血運情況，如發現血管危象，及時予以解痙、刺破水皰或間斷拆線減張處理，必要時行血管探查移植術。
2 結果
本組術后7例皮瓣無腫脹及水皰形成，順利成活，成活質量接近于生理性皮瓣。39例皮瓣出現輕、中度腫脹，局部散在小水皰形成，予以間斷拆線，刺破水皰減張后，順利成活。3例皮瓣術后1 d即出現嚴重水腫，給予撤除保溫燈、間斷拆線、消腫等治療后，其中2例皮瓣全層干性壞死，二期行殘端修整術；另1例皮瓣逐漸進展為表皮剝脫、壞死，經切痂、高滲鹽水濕敷換藥等治療后，皮瓣瘢痕愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。
49例均獲隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均13.5個月。皮瓣質地柔軟，外觀稍臃腫，皮色略深于手部周圍正常皮膚，其中4例出現嚴重色素沉著。掌、指骨骨折均達骨性愈合，愈合時間8～15周，平均12周。末次隨訪時，皮瓣兩點辨別覺為16～22 mm，平均20 mm。按照中華醫學會手外科學會手功能評定標準[10]，本組獲優21例，良21例，可3例，差4例。
3 典型病例
患者 男，27歲。因銳器割傷致左示指皮膚軟組織缺損3 h入院。入院檢查：左示指尺側梭形創面，位于近節近端至中節遠端水平，創面大小為5.0 cm × 1.8 cm；指淺屈肌腱尺側部分斷裂，中節指骨近端骨折，未累及關節面；尺側指固有神經缺損6 mm。入院后急診手術，于臂叢神經阻滯麻醉下，首先徹底清創，間斷縫合斷裂肌腱，顯微鏡下將示指略屈曲后直接修復斷裂神經，因骨折端穩定未行內固定治療。再根據創面形狀及大小，于前臂掌側設計并切取動脈化靜脈皮瓣，大小為5.5 cm × 2.3 cm。皮瓣直接修復創面，近端橈側皮下靜脈進行動脈化，尺側皮下靜脈與指背靜脈吻合，靜脈遠端結扎；放松止血帶后見皮瓣灌注充分。供區直接縫合。術后皮瓣出現中度腫脹，散在小水皰，予以間斷拆線及刺破水皰處后順利成活。供區切口Ⅰ期愈合。13個月后隨訪，見皮瓣較術后早期略萎縮，外形滿意，質地柔軟，皮色略深，兩點辨別覺為18 mm。按照中華醫學會手外科學會手功能評定標準[10]評定為優。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前創面 ? 術前皮瓣設計 ? 術后即刻 ? 術后3 d ? 術后13個月患指外觀及屈伸功能
Figure1.
A typical case ? Preoperative soft tissue defect ? Preoperative flap design ? Immediately after operation ? At 3 days after operation ? The finger appearance and flexion/extension function at 13 months after operation
4 討論
4.1 動脈化靜脈皮瓣的成活機制
對于動脈化靜脈皮瓣的微循環方式，劉春利等[11]將其分為早期的微循環危象期及晚期的微血管再通和改造期，其中早期由于動脈腔內壓力降低及失交感神經作用，導致動脈系統處于關閉狀態，此時皮瓣血供主要通過靜脈系統血液倒灌來提供，隨著皮瓣的適應，開放的毛細血管逐漸增多，微血管逐漸適應了逆向灌注，從而使灌流有效增加，即血管改造完成。陳劍名等[12]研究也觀察到，在術后早期只有小部分細動脈血流緩慢，大部分細動脈血流停止，大量細靜脈交通支開放，且流經血流緩慢，因此認為經動靜脈短路的血流不足以維持皮瓣成活，細靜脈內的物質交換是維持皮瓣成活的主要原因。原林等[13]對皮瓣靜脈的解剖學研究表明：皮瓣動脈化時，微靜脈可起到代替毛細血管的作用，因此術后早期動脈血不需通過毛細血管網，直接通過微靜脈即可進行物質交換。
4.2 皮瓣內包含的穿支血管對皮瓣血運的影響
受靜脈皮瓣成活機制限制，術后腫脹是此類皮瓣的主要表現。但在本組患者中，有7例皮瓣術后無腫脹，成活質量接近于生理性皮瓣，39例皮瓣僅出現輕度或中度腫脹，僅3例皮瓣因術后早期出現靜脈回流障礙而致皮瓣最終壞死。導致皮瓣出現上述表現的原因，我們分析與將動脈穿支及其體區盡量完整地保留于皮瓣內有關。穿支動脈走行區域常伴有相應的穿支靜脈，屬深靜脈，其引流范圍與伴行動脈相同，且與淺靜脈存在豐富交通。Nakajima等[14]研究發現，圍繞動脈且無靜脈瓣的細靜脈叢與伴行靜脈形成豐富的吻合（即“微靜脈網”），“微靜脈網”不僅與動脈伴行靜脈有豐富吻合，與交通靜脈、動脈側支和皮支的伴行靜脈也有吻合。因此將穿支靜脈保留于皮瓣內即能較好地保留靜脈回流系統完整性，為提高靜脈回流效率奠定解剖學基礎。術中將皮下淺靜脈干進行動脈化后，由于深、淺兩套靜脈系統均完整保存，使術后早期動脈血經過細靜脈進行物質交換后可較為有效地通過另一淺靜脈回流，即在微循環危象期皮瓣灌注得到改善，在術后晚期的微循環重建期，動脈血也能更多地通過多種渠道進入微動脈，對皮瓣進行類似生理性灌注，進一步改善皮瓣灌注情況。因此本組皮瓣在早期即表現出與生理性皮瓣相近的臨床特征，但該結論尚缺少相關解剖學及病理學等基礎實驗的支持。同時有部分皮瓣取得了近似生理性皮瓣的良好效果，提示是否還有其他因素可以改善皮瓣微循環，均有待進一步研究明確。
4.3 注意事項
臨床應用中，因靜脈皮瓣內的1條靜脈被用作動脈化后，其回流障礙成為主要問題。為保證皮瓣動脈血流灌注，同時減少回流障礙，提高皮瓣成活質量，我們認為需注意以下事項：① 嚴格控制手術適應證：靜脈皮瓣為非生理性皮瓣，受其成活機制制約，皮瓣術后早期存在腫脹、水皰等靜脈回流障礙表現，并在一定程度上影響了皮瓣的成活率及成活質量，并且由于靜脈皮瓣內缺乏知名的皮神經，因此在臨床中對于手指功能區軟組織缺損的修復應格外謹慎 [15-16]。對于合并有手指伸、屈肌腱部分缺損的患者，靜脈皮瓣可攜帶掌長肌腱起到橋接修復作用，在一定程度上擴大了其手術適應證[4]。② 回流靜脈的吻合方式：順靜脈瓣膜方向吻合靜脈，同時盡可能選擇近端存在較大分支的靜脈作為回流靜脈，這樣在與受區靜脈吻合時可同時吻合分支，以起到增加回流管徑的作用。③ 術中穿支動脈的保留：由于穿支血管的部位和大小具有不確定性，雖然術前彩色超聲多普勒血流探測儀可輔助穿支定位，但一些細小分支仍不能完全探測，因此術中需根據實際情況對皮瓣進行調整。④ 皮瓣切取范圍：在深筋膜表面、皮神經、淺靜脈周圍和真皮下層存在密集的鏈式血管叢[17]，有利于改善皮瓣內微循環，所以切取皮瓣時通常應保留深筋膜及皮神經。由于靜脈皮瓣的成活機制有別于生理性皮瓣，其術后腫脹更為顯著，在皮瓣設計時應較缺損面積擴大20%左右，為皮瓣腫脹預留充分空間。⑤ 盡量避免動靜脈短路發生，廣泛的動靜脈短路會直接導致靜脈壓力增大，從而造成瘀滯，減少物質交換的發生[18]，影響皮瓣成活。
手部皮膚軟組織缺損是手外科常見損傷，手術修復方式多樣，各有優缺點。動脈化靜脈皮瓣具有不犧牲動脈、取材部位廣泛[1-2]、厚薄適宜、操作簡便等優點，受到眾多學者關注[3-4]；但因該皮瓣也存在成活率低、愈合質量差等缺點，臨床應用受限[5-6]。為了提高皮瓣成活率及愈合質量，我們通過回顧既往動脈化靜脈皮瓣相關成活機制及臨床應用文獻，提出了前臂掌側游離動脈化靜脈皮瓣；并于2008年12月－2013年1月采用該皮瓣修復49例手部皮膚軟組織缺損，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男39例，女10例；年齡16～52歲，平均34歲。致傷原因：重物壓砸傷34例，銳器割傷7例，撕脫傷5例，高溫機器壓傷3例。左手13例，右手36例。損傷部位：示指21例，中指14例，環指10例，小指1例，虎口區、掌背側3例。受傷至入院時間2～10 h，平均4.5 h。入院檢查：患肢均無指體或組織塊離斷，創面存在不同程度污染，皮膚軟組織缺損范圍為2.5 cm × 1.5 cm～6.0 cm × 4.5 cm。46例合并復合組織損傷，其中掌、指骨骨折38例；伸肌腱斷裂10例，屈肌腱斷裂26例；指固有神經損傷9例，其中缺損3例，缺損長度分別為5、6、13 mm。
1.2 手術方法
本組患者入院后43例急診行皮瓣修復；3例高溫機器壓傷、1例創面嚴重污染及2例受傷至入院時間 ≥8 h患者，急診清創后封閉式負壓引流治療7～ 10 d，平均8 d，待創面壞死范圍明確、無膿性分泌物或分泌物培養結果為陰性后行皮瓣修復。
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位。徹底清創后，首先行骨折復位，其中35例指骨骨折以交叉克氏針內固定，2例掌骨骨折以直形4孔掌骨鈦板內固定，1例中節指骨部分骨折因骨折端穩定未行內固定；14例深、淺屈肌腱同時斷裂或僅深屈肌腱斷裂者以改良Kessler法縫合修復，5例淺屈肌腱不全斷裂者予以直接間斷縫合、7例完全斷裂者切除肌腱斷端；10例伸肌腱斷裂者間斷縫合修復；6例指固有神經斷裂者于顯微鏡下間斷縫合，2例缺損長度＜ 10 mm者將指間關節屈曲后直接縫合，1例缺損長度為13 mm者缺損位于中指中節橈側，不能直接修復，予以銳刀切除斷端。合并損傷處理后，于創面近端掌側顯露可供吻合的指固有動脈斷端或橈動脈腕背支（虎口區），皮瓣回流靜脈分別采用指背靜脈（手指缺損）、掌背靜脈（虎口區及掌背缺損）。
① 皮瓣設計：于同側前臂掌側設計皮瓣，根據創面缺損大小及形狀，結合前臂皮下淺靜脈干走行，選擇2 條平行且中間無直接交通支的靜脈干，保持皮瓣縱軸與靜脈干走行方向一致，且2條靜脈在皮瓣上盡量均勻分布，皮瓣長、寬均較缺損擴大約20%[7]。
② 皮瓣切取：沿皮瓣近端一側皮緣切開，銳性分離，注意保護皮下淺靜脈主干及其較大分支。向近端游離至足夠長度后，繼續向深層剝離至深筋膜淺層，注意保護其間的穿支血管。將深筋膜部分切開后與皮瓣皮下組織縫合，注意保證較大穿支血管均進入皮瓣。本組皮瓣切取范圍為3.5 cm × 2.5 cm～7.5 cm × 5.3 cm。皮瓣完全游離后，于顯微鏡下切除多余皮下脂肪，結扎兩靜脈干間的直接通路。供區直接縫合。
③ 創面修復：皮瓣切取后不掉轉，直接修復創面[8]。將皮瓣近端保留的2條靜脈干分別與顯露的動、靜脈吻合，其中將相對細小的靜脈逆靜脈瓣膜方向行動脈化，將較粗大的靜脈順靜脈方向與指背靜脈或掌背靜脈吻合[9]。如靜脈吻合端存在較大分支，則一并吻合，靜脈遠端結扎。
1.3 術后處理
術后于患肢抬高位絕對臥床6～8 d，局部保溫燈照射，常規行抗感染、抗凝及抗痙攣等對癥治療。密切觀察皮瓣血運情況，如發現血管危象，及時予以解痙、刺破水皰或間斷拆線減張處理，必要時行血管探查移植術。
2 結果
本組術后7例皮瓣無腫脹及水皰形成，順利成活，成活質量接近于生理性皮瓣。39例皮瓣出現輕、中度腫脹，局部散在小水皰形成，予以間斷拆線，刺破水皰減張后，順利成活。3例皮瓣術后1 d即出現嚴重水腫，給予撤除保溫燈、間斷拆線、消腫等治療后，其中2例皮瓣全層干性壞死，二期行殘端修整術；另1例皮瓣逐漸進展為表皮剝脫、壞死，經切痂、高滲鹽水濕敷換藥等治療后，皮瓣瘢痕愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。
49例均獲隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均13.5個月。皮瓣質地柔軟，外觀稍臃腫，皮色略深于手部周圍正常皮膚，其中4例出現嚴重色素沉著。掌、指骨骨折均達骨性愈合，愈合時間8～15周，平均12周。末次隨訪時，皮瓣兩點辨別覺為16～22 mm，平均20 mm。按照中華醫學會手外科學會手功能評定標準[10]，本組獲優21例，良21例，可3例，差4例。
3 典型病例
患者 男，27歲。因銳器割傷致左示指皮膚軟組織缺損3 h入院。入院檢查：左示指尺側梭形創面，位于近節近端至中節遠端水平，創面大小為5.0 cm × 1.8 cm；指淺屈肌腱尺側部分斷裂，中節指骨近端骨折，未累及關節面；尺側指固有神經缺損6 mm。入院后急診手術，于臂叢神經阻滯麻醉下，首先徹底清創，間斷縫合斷裂肌腱，顯微鏡下將示指略屈曲后直接修復斷裂神經，因骨折端穩定未行內固定治療。再根據創面形狀及大小，于前臂掌側設計并切取動脈化靜脈皮瓣，大小為5.5 cm × 2.3 cm。皮瓣直接修復創面，近端橈側皮下靜脈進行動脈化，尺側皮下靜脈與指背靜脈吻合，靜脈遠端結扎；放松止血帶后見皮瓣灌注充分。供區直接縫合。術后皮瓣出現中度腫脹，散在小水皰，予以間斷拆線及刺破水皰處后順利成活。供區切口Ⅰ期愈合。13個月后隨訪，見皮瓣較術后早期略萎縮，外形滿意，質地柔軟，皮色略深，兩點辨別覺為18 mm。按照中華醫學會手外科學會手功能評定標準[10]評定為優。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前創面 ? 術前皮瓣設計 ? 術后即刻 ? 術后3 d ? 術后13個月患指外觀及屈伸功能
Figure1.
A typical case ? Preoperative soft tissue defect ? Preoperative flap design ? Immediately after operation ? At 3 days after operation ? The finger appearance and flexion/extension function at 13 months after operation
4 討論
4.1 動脈化靜脈皮瓣的成活機制
對于動脈化靜脈皮瓣的微循環方式，劉春利等[11]將其分為早期的微循環危象期及晚期的微血管再通和改造期，其中早期由于動脈腔內壓力降低及失交感神經作用，導致動脈系統處于關閉狀態，此時皮瓣血供主要通過靜脈系統血液倒灌來提供，隨著皮瓣的適應，開放的毛細血管逐漸增多，微血管逐漸適應了逆向灌注，從而使灌流有效增加，即血管改造完成。陳劍名等[12]研究也觀察到，在術后早期只有小部分細動脈血流緩慢，大部分細動脈血流停止，大量細靜脈交通支開放，且流經血流緩慢，因此認為經動靜脈短路的血流不足以維持皮瓣成活，細靜脈內的物質交換是維持皮瓣成活的主要原因。原林等[13]對皮瓣靜脈的解剖學研究表明：皮瓣動脈化時，微靜脈可起到代替毛細血管的作用，因此術后早期動脈血不需通過毛細血管網，直接通過微靜脈即可進行物質交換。
4.2 皮瓣內包含的穿支血管對皮瓣血運的影響
受靜脈皮瓣成活機制限制，術后腫脹是此類皮瓣的主要表現。但在本組患者中，有7例皮瓣術后無腫脹，成活質量接近于生理性皮瓣，39例皮瓣僅出現輕度或中度腫脹，僅3例皮瓣因術后早期出現靜脈回流障礙而致皮瓣最終壞死。導致皮瓣出現上述表現的原因，我們分析與將動脈穿支及其體區盡量完整地保留于皮瓣內有關。穿支動脈走行區域常伴有相應的穿支靜脈，屬深靜脈，其引流范圍與伴行動脈相同，且與淺靜脈存在豐富交通。Nakajima等[14]研究發現，圍繞動脈且無靜脈瓣的細靜脈叢與伴行靜脈形成豐富的吻合（即“微靜脈網”），“微靜脈網”不僅與動脈伴行靜脈有豐富吻合，與交通靜脈、動脈側支和皮支的伴行靜脈也有吻合。因此將穿支靜脈保留于皮瓣內即能較好地保留靜脈回流系統完整性，為提高靜脈回流效率奠定解剖學基礎。術中將皮下淺靜脈干進行動脈化后，由于深、淺兩套靜脈系統均完整保存，使術后早期動脈血經過細靜脈進行物質交換后可較為有效地通過另一淺靜脈回流，即在微循環危象期皮瓣灌注得到改善，在術后晚期的微循環重建期，動脈血也能更多地通過多種渠道進入微動脈，對皮瓣進行類似生理性灌注，進一步改善皮瓣灌注情況。因此本組皮瓣在早期即表現出與生理性皮瓣相近的臨床特征，但該結論尚缺少相關解剖學及病理學等基礎實驗的支持。同時有部分皮瓣取得了近似生理性皮瓣的良好效果，提示是否還有其他因素可以改善皮瓣微循環，均有待進一步研究明確。
4.3 注意事項
臨床應用中，因靜脈皮瓣內的1條靜脈被用作動脈化后，其回流障礙成為主要問題。為保證皮瓣動脈血流灌注，同時減少回流障礙，提高皮瓣成活質量，我們認為需注意以下事項：① 嚴格控制手術適應證：靜脈皮瓣為非生理性皮瓣，受其成活機制制約，皮瓣術后早期存在腫脹、水皰等靜脈回流障礙表現，并在一定程度上影響了皮瓣的成活率及成活質量，并且由于靜脈皮瓣內缺乏知名的皮神經，因此在臨床中對于手指功能區軟組織缺損的修復應格外謹慎 [15-16]。對于合并有手指伸、屈肌腱部分缺損的患者，靜脈皮瓣可攜帶掌長肌腱起到橋接修復作用，在一定程度上擴大了其手術適應證[4]。② 回流靜脈的吻合方式：順靜脈瓣膜方向吻合靜脈，同時盡可能選擇近端存在較大分支的靜脈作為回流靜脈，這樣在與受區靜脈吻合時可同時吻合分支，以起到增加回流管徑的作用。③ 術中穿支動脈的保留：由于穿支血管的部位和大小具有不確定性，雖然術前彩色超聲多普勒血流探測儀可輔助穿支定位，但一些細小分支仍不能完全探測，因此術中需根據實際情況對皮瓣進行調整。④ 皮瓣切取范圍：在深筋膜表面、皮神經、淺靜脈周圍和真皮下層存在密集的鏈式血管叢[17]，有利于改善皮瓣內微循環，所以切取皮瓣時通常應保留深筋膜及皮神經。由于靜脈皮瓣的成活機制有別于生理性皮瓣，其術后腫脹更為顯著，在皮瓣設計時應較缺損面積擴大20%左右，為皮瓣腫脹預留充分空間。⑤ 盡量避免動靜脈短路發生，廣泛的動靜脈短路會直接導致靜脈壓力增大，從而造成瘀滯，減少物質交換的發生[18]，影響皮瓣成活。
