引用本文： 何川, 李彥林, 李曉剛, 王國梁, 王建偉, 曹樹海, 王慧建, 趙灃凱. 前交叉韌帶保留殘端重建術對膝關節本體感覺功能恢復的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(4): 442-447. doi: 10.7507/1002-1892.20140101 復制
膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建術已成為ACL損傷后公認的治療方法，但采取何種ACL重建術可達到膝關節功能包括本體感覺功能的最佳恢復，尚存在爭議。ACL保留殘端重建術為膝關節功能早期完全恢復帶來了希望[1-3]。因此，我們采用臨床隨機對照研究，對2010年1月－2012年10月于我院行關節鏡下自體肌腱保留殘端與不保留殘端重 建ACL的40例患者進行對比分析，探討保留ACL殘端重建對膝關節本體感覺功能恢復的影響。報告如 下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 運動或交通事故等外傷致膝關節功能障礙；② MRI及查體判斷為ACL損傷患者；③ 關節鏡下見ACL脛骨止點完整，殘端滑膜包裹良好，殘端直徑和長度大于原韌帶直徑和長度的1/2。排除標準：① 膝關節腫瘤、感染、骨關節炎等病變；② 合并多發韌帶損傷或骨折。
2010年1月－2012年10月，共40例患者符合選擇標準納入研究，患者均接受關節鏡下自體腘繩肌腱移植ACL單束重建術，根據術中是否保留ACL殘端隨機將患者分為保留殘端組（試驗組）和不保留殘端組（對照組），每組20例。本研究獲昆明醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
試驗組：男12例，女8例；年齡18～44歲，平均35.7歲。致傷原因：交通事故傷11例，運動傷9例。均為單膝損傷；左膝9例，右膝11例。病程1～10個月，平均2.4個月。對照組：男11例，女9例；年齡19～42歲，平均29.5歲。致傷原因：交通事故傷12例，運動傷8例。均為單膝損傷；左膝10例，右膝10例。病程2～11個月，平均3.2個月。
兩組患者主要臨床癥狀均為患膝疼痛、活動受限；入院檢查Lanchman試驗及軸移試驗均為陽性。術前均行MRI檢查確診為ACL損傷，其中試驗組完全斷裂12例，不完全性損傷8例；對照組完全斷裂11例，不完全性損傷9例。兩組患者性別、年齡、病程、致傷原因及術前Lysholm評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
手術均由同一名醫師完成。采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，大腿根部上止血帶。取常規前內側及前外側入路，首先行關節鏡探查，合并半月板損傷者（試驗組4例，對照組5例）行縫合或次全切除術，并切除滑膜皺襞。所有患者ACL均采用單束重建，其中試驗組術中不清理ACL在脛骨止點的殘端，僅清理股骨端殘余纖維；脛骨隧道出口位于脛骨殘端足印范圍內，導針出針點位于足印中心，順殘端纖維方向出針，首先用直徑4.5 mm小鉆頭鉆透骨質及殘余纖維，然后逐漸擴大脛骨隧道，擴隧時鉆頭以恰好鉆透骨質為宜，以免損傷殘端纖維，使殘端形成圓筒狀結構；常規方法制備股骨隧道。將移植物穿過脛骨殘端形成的圓筒狀結構和股骨隧道，使脛骨端殘余纖維完全包裹ACL移植物。對照組術中不保留ACL止點殘跡，徹底清理ACL在脛骨或股骨的殘端；脛骨隧道內口定位于外側半月板前角內側緣的延長線上、后交叉韌帶脛骨中央附麗部前緣6～7 mm處，常規制備脛骨隧道；屈膝90°位經脛骨隧道將股骨隧道定位于股骨外髁內側壁過頂位（右膝10∶00～11∶00位、左膝1∶00～ 2∶00位）處，鉆入導針，并常規制作股骨隧道。
兩組固定方式相同，股骨近端采用Rigidfix（Johnson公司，美國）固定，脛骨端屈曲45°位拉緊移植物后用Intrafix（Johnson公司，美國）固定。重建完成后被動伸屈膝關節，確保關節達正常活動度，關節鏡下觀察移植物形態良好。充分沖洗膝關節腔內積血后，常規縫合切口，放置引流管，無菌繃帶加壓包扎。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理及康復訓練計劃一致。術后24 h拔除引流管，抗生素使用至術后48 h。術后1 d開始踝關節屈伸、直腿抬高等訓練，3周內避免負重；3～8周后在支具保護下開始部分負重，8～12周可完全負重，支具佩戴8～12周；術后2周膝關節屈曲至45°，4周達90°，6周達120°，8周時屈膝達正常范圍。6個月內避免患膝關節劇烈剪切、旋轉運動。
1.5 療效觀測指標
于術后3、12個月定期隨訪。手術前后利用膝關節等速肌力測試系統CSMI NORM（CSMI公司，美國）對患者進行雙側膝關節被動角度重現試驗[4]：測試對象坐在檢查椅上，戴眼罩和耳塞，暴露被測下肢，固定髖部和小腿遠端，設定一個測試角度后，先將膝關節被動置于90°，然后在儀器帶動下逐漸被動伸直，角速度為5°/s，當到達測試角度時，停止15 s，讓患者感知該角度，計算測定角度與患者感知角度之間的差值（joint position sense，JPS）。分別對膝關節在屈曲15、45、75°時進行測量，每個測試角度測量3次，取平均值。術后 12個月評估并記錄膝關節IKDC評分及Lysholm評 分。
1.6 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內手術前后比較采用方差分析，組內兩兩比較及健、患側比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無手術早期相關并發癥發生。患者均獲隨訪，試驗組隨訪時間12～16個月，平均14.0個月；對照組12～15個月，平均14.5個月。兩組患者前抽屜試驗、Lachman 試驗及軸移試驗均為陰性。見圖 1、2。術后12個月兩組Lysholm評分及IKDC評分均較術前顯著提高，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組間比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。
圖1
試驗組患者，男，32歲，運動傷致右膝關節ACL損傷 ? 術前MRI示ACL斷裂（箭頭） ? 術中關節鏡下見ACL殘端（箭頭） ? 術中關節鏡下見重建后的ACL移植物被脛骨端ACL殘端包繞（黑箭頭示脛骨端殘端，紅箭頭示ACL移植物） ? 術后12個月MRI示ACL移植物位置良好（箭頭） ? ?
表1
兩組患者手術前后Lysholm評分和IKDC評分比較（n=20，試驗組內術后3、12個月患側膝關節在屈曲15、45、75°位時的JPS明顯低于術前，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術后3、12個月間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。對照組內術后3個月膝關節各屈曲角度時JPS與術前比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；但術后12個月JPS顯著低于術前及術后3個月，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。兩組間比較：術前及術后12個月兩組間膝關節各屈曲角度時JPS比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05），但術后3個月試驗組均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 2。術后3、12個月，試驗組膝關節各屈曲角度JPS健、患側間比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；對照組術后3個月患側各屈曲角度JPS顯著高于健側（P＜ 0.05），術后12個月患側與健側比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 3、4。
表2
兩組患者手術前后患側膝關節各屈曲角度JPS比較（n=20，°，
表3
兩組術后3個月膝關節各屈曲角度健、患側JPS比較（n=20，°，
表4
兩組術后12個月膝關節各屈曲角度健、患側JPS比較（n=20，°，3 討論
3.1 ACL與膝關節本體感覺
本體感覺是指大腦接收來自軀體深部的肌肉、肌腱、骨膜和關節等對軀體的空間位置、姿勢、運動狀態和運動方向的感覺，關節本體感覺能力包括關節位置的靜態感知能力、關節運動的動態感知能力、反射回應和肌張力調節回路的傳出活動能力[5-6]。ACL富含本體感覺的傳入裝置，不僅直接提供膝關節靜態的機械穩定作用，還具有神經傳入功能，通過神經反射進一步動態維持膝關節的動態穩定性[7-8]。ACL損傷后，膝關節不僅喪失了直接穩定性，其本體感覺的減弱更導致了關節的神經肌肉控制能力減弱，進一步造成膝關節功能障礙加重，加劇患者痛苦，甚至致殘。因此，本體感覺的恢復是評價ACL重建效果的重要指標 [9-10]。成功的ACL重建術可在早期促進ACL機械性重塑及本體感覺最大程度恢復，從而使膝關節達到最佳穩定性的運動功能。
3.2 ACL保留殘端重建術的優越性
3.2.1 有助于ACL隧道定位及減少術后隧道擴大
許多研究表明，保留的殘端可作為ACL隧道位置的參考，幫助醫生精確定位隧道[1-2, 11]。ACL重建后，腱體與骨隧道間有微動現象，微動會形成潛在的死腔，使關節內液體對重建的肌腱和骨隧道形成沖刷效應--“雨刷效應”，以及重建肌腱在隧道內沿其縱軸伸縮運動產生的“蹦極效應”[1-3, 11-12]，加大腱體與隧道之間的不匹配，使隧道進一步擴大[11-13]。保留殘端后，韌帶殘端將重建的移植物包裹纏繞，可以封閉死腔，對骨隧道內口起到封閉作用，減少關節滑液滲入骨隧道，減少關節內液體對隧道的沖刷，可能更利于腱-骨愈合[1, 14-15]，使患者能夠早期功能鍛煉，避免關節功能障礙的發生。
3.2.2 促進ACL移植物再生及本體感覺的恢復
ACL的血供來自膝中動脈，動脈走行于包裹ACL的滑膜內，組織學研究表明ACL兩端的血供比中段血供豐富。保留殘端的韌帶重建可使移植物被殘端包裹，有利于血管神經長入和再血管化進程[1-2, 16]，韌帶易形成滑膜包裹。另外，ACL由脛神經的關節支支配，韌帶內存在大量本體覺感受器，如Ruffini小體、Pacinian小體和Golgi小體等機械感受器[7-8, 17]。Adachi等[18]組織學研究表明，ACL中機械感受器的數量與膝關節本體感覺的功能顯著相關，ACL韌帶殘端腱細胞數量和活性均有很大不同，決定了ACL保殘重建后不同的手術效果；如果ACL重建中保留越多韌帶殘端，更有利于術后膝關節本體感覺恢復[14]。有研究指出超過50%的ACL損傷遺留有韌帶殘端，這為保殘重建提供了物質基礎，保留充分的殘端有利于機械感受器長入肌腱移植物，并保證了滑膜在移植物表面的良好覆蓋，這些因素均保證了術后膝關節功能及本體感覺的良好恢復[14, 16, 18]。
3.3 膝關節本體感覺的評測
術后本體感覺的準確評測是評價手術效果的關鍵。目前，由于ACL本體感覺的形成機制及感覺器位置不明確，本體感覺有效評價方法較少，主要評價方法包括被動角度重現試驗、被動-主動及主動-主動關節位置覺測試、平衡試驗、盲視下的單腿彈跳試驗、簡化單腿站立試驗[19]。其中被動角度重現試驗應用較廣泛，通過相應儀器被動屈伸膝關節至某一特定角度，由患者在無視覺判斷情況下感知膝關節角度，再由測試者統計角度偏差數值，以判斷患者膝關節的本體感覺水平。本研究采用等速肌力訓練儀對患者進行被動角度再生試驗，其安全性、精確性及可重復性較好[4, 19]，為研究結果的可靠性提供了保證。
3.4 保留殘端重建技術及療效評價
本研究中試驗組均選擇鏡下可觀察到直徑和長度保留良好的患者，保證了充分的殘端組織，使結果具有較好說服力。手術方案采用Lee等[14, 20]設計的一種在關節鏡下可最大程度保留ACL脛骨殘端并確保隧道準確定位的手術方法，是目前推廣較多的保留殘端重建方法。
研究結果顯示，術后3個月時，試驗組患者患側膝關節在屈膝15、45、75°時的JPS均較術前明顯改善（P＜ 0.05），與健側差異無統計學意義（P＞ 0.05），且明顯優于同期對照組患側（P＜ 0.05）；術后12個月時，兩組患者患側膝關節術后各屈曲角度JPS與術前比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05），均達到健側水平，且兩組患側差異無統計學意義（P＞ 0.05）。說明試驗組患側膝關節在術后早期（3 個月）本體感覺較術前即獲得明顯改善，恢復至健側水平，并優于對照組；而對照組患側膝關節的本體感覺在術后早期無明顯恢復，未達到健側水平。在重建術后期，兩組患者的膝關節本體感覺均較術前獲明顯改善，恢復至健側水平，提示ACL移植物上的本體感覺小體數量恢復正常，ACL開始發揮正常功能。
膝關節功能評分方面，術后12個月兩組Lysholm評分及IKDC評分均較術前顯著提高（P＜ 0.05），且兩組間差異無統計學意義（P＞ 0.05），表明在重建后期兩種重建方法患側膝關節功能恢復相似。
本研究結果表明，ACL保留殘端重建術有望在術后早期使膝關節的本體感覺恢復至正常水平。影響ACL重建術后本體感覺恢復的因素還有很多，除了保留殘端重建術，膝關節穩定性和肌力的良好恢復對本體感覺的重建也起到相當重要的作用[21-22]。本研究康復訓練計劃相對簡單，且術后評價指標未包含膝關節穩定性和肌力等量化指標，故今后需更加完善患者的術后康復訓練手段，在術后隨訪時增加膝關節穩定性、肌力等相關測試指標，結合成熟的ACL保留殘端重建術，以更全面地促進膝關節本體感覺恢復，并更準確評價術后膝關節本體感覺恢復效果。
膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建術已成為ACL損傷后公認的治療方法，但采取何種ACL重建術可達到膝關節功能包括本體感覺功能的最佳恢復，尚存在爭議。ACL保留殘端重建術為膝關節功能早期完全恢復帶來了希望[1-3]。因此，我們采用臨床隨機對照研究，對2010年1月－2012年10月于我院行關節鏡下自體肌腱保留殘端與不保留殘端重 建ACL的40例患者進行對比分析，探討保留ACL殘端重建對膝關節本體感覺功能恢復的影響。報告如 下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 運動或交通事故等外傷致膝關節功能障礙；② MRI及查體判斷為ACL損傷患者；③ 關節鏡下見ACL脛骨止點完整，殘端滑膜包裹良好，殘端直徑和長度大于原韌帶直徑和長度的1/2。排除標準：① 膝關節腫瘤、感染、骨關節炎等病變；② 合并多發韌帶損傷或骨折。
2010年1月－2012年10月，共40例患者符合選擇標準納入研究，患者均接受關節鏡下自體腘繩肌腱移植ACL單束重建術，根據術中是否保留ACL殘端隨機將患者分為保留殘端組（試驗組）和不保留殘端組（對照組），每組20例。本研究獲昆明醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
試驗組：男12例，女8例；年齡18～44歲，平均35.7歲。致傷原因：交通事故傷11例，運動傷9例。均為單膝損傷；左膝9例，右膝11例。病程1～10個月，平均2.4個月。對照組：男11例，女9例；年齡19～42歲，平均29.5歲。致傷原因：交通事故傷12例，運動傷8例。均為單膝損傷；左膝10例，右膝10例。病程2～11個月，平均3.2個月。
兩組患者主要臨床癥狀均為患膝疼痛、活動受限；入院檢查Lanchman試驗及軸移試驗均為陽性。術前均行MRI檢查確診為ACL損傷，其中試驗組完全斷裂12例，不完全性損傷8例；對照組完全斷裂11例，不完全性損傷9例。兩組患者性別、年齡、病程、致傷原因及術前Lysholm評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
手術均由同一名醫師完成。采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，大腿根部上止血帶。取常規前內側及前外側入路，首先行關節鏡探查，合并半月板損傷者（試驗組4例，對照組5例）行縫合或次全切除術，并切除滑膜皺襞。所有患者ACL均采用單束重建，其中試驗組術中不清理ACL在脛骨止點的殘端，僅清理股骨端殘余纖維；脛骨隧道出口位于脛骨殘端足印范圍內，導針出針點位于足印中心，順殘端纖維方向出針，首先用直徑4.5 mm小鉆頭鉆透骨質及殘余纖維，然后逐漸擴大脛骨隧道，擴隧時鉆頭以恰好鉆透骨質為宜，以免損傷殘端纖維，使殘端形成圓筒狀結構；常規方法制備股骨隧道。將移植物穿過脛骨殘端形成的圓筒狀結構和股骨隧道，使脛骨端殘余纖維完全包裹ACL移植物。對照組術中不保留ACL止點殘跡，徹底清理ACL在脛骨或股骨的殘端；脛骨隧道內口定位于外側半月板前角內側緣的延長線上、后交叉韌帶脛骨中央附麗部前緣6～7 mm處，常規制備脛骨隧道；屈膝90°位經脛骨隧道將股骨隧道定位于股骨外髁內側壁過頂位（右膝10∶00～11∶00位、左膝1∶00～ 2∶00位）處，鉆入導針，并常規制作股骨隧道。
兩組固定方式相同，股骨近端采用Rigidfix（Johnson公司，美國）固定，脛骨端屈曲45°位拉緊移植物后用Intrafix（Johnson公司，美國）固定。重建完成后被動伸屈膝關節，確保關節達正常活動度，關節鏡下觀察移植物形態良好。充分沖洗膝關節腔內積血后，常規縫合切口，放置引流管，無菌繃帶加壓包扎。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理及康復訓練計劃一致。術后24 h拔除引流管，抗生素使用至術后48 h。術后1 d開始踝關節屈伸、直腿抬高等訓練，3周內避免負重；3～8周后在支具保護下開始部分負重，8～12周可完全負重，支具佩戴8～12周；術后2周膝關節屈曲至45°，4周達90°，6周達120°，8周時屈膝達正常范圍。6個月內避免患膝關節劇烈剪切、旋轉運動。
1.5 療效觀測指標
于術后3、12個月定期隨訪。手術前后利用膝關節等速肌力測試系統CSMI NORM（CSMI公司，美國）對患者進行雙側膝關節被動角度重現試驗[4]：測試對象坐在檢查椅上，戴眼罩和耳塞，暴露被測下肢，固定髖部和小腿遠端，設定一個測試角度后，先將膝關節被動置于90°，然后在儀器帶動下逐漸被動伸直，角速度為5°/s，當到達測試角度時，停止15 s，讓患者感知該角度，計算測定角度與患者感知角度之間的差值（joint position sense，JPS）。分別對膝關節在屈曲15、45、75°時進行測量，每個測試角度測量3次，取平均值。術后 12個月評估并記錄膝關節IKDC評分及Lysholm評 分。
1.6 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內手術前后比較采用方差分析，組內兩兩比較及健、患側比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無手術早期相關并發癥發生。患者均獲隨訪，試驗組隨訪時間12～16個月，平均14.0個月；對照組12～15個月，平均14.5個月。兩組患者前抽屜試驗、Lachman 試驗及軸移試驗均為陰性。見圖 1、2。術后12個月兩組Lysholm評分及IKDC評分均較術前顯著提高，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組間比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。
圖1
試驗組患者，男，32歲，運動傷致右膝關節ACL損傷 ? 術前MRI示ACL斷裂（箭頭） ? 術中關節鏡下見ACL殘端（箭頭） ? 術中關節鏡下見重建后的ACL移植物被脛骨端ACL殘端包繞（黑箭頭示脛骨端殘端，紅箭頭示ACL移植物） ? 術后12個月MRI示ACL移植物位置良好（箭頭） ? ?
表1
兩組患者手術前后Lysholm評分和IKDC評分比較（n=20，試驗組內術后3、12個月患側膝關節在屈曲15、45、75°位時的JPS明顯低于術前，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術后3、12個月間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。對照組內術后3個月膝關節各屈曲角度時JPS與術前比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；但術后12個月JPS顯著低于術前及術后3個月，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。兩組間比較：術前及術后12個月兩組間膝關節各屈曲角度時JPS比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05），但術后3個月試驗組均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 2。術后3、12個月，試驗組膝關節各屈曲角度JPS健、患側間比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；對照組術后3個月患側各屈曲角度JPS顯著高于健側（P＜ 0.05），術后12個月患側與健側比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 3、4。
表2
兩組患者手術前后患側膝關節各屈曲角度JPS比較（n=20，°，
表3
兩組術后3個月膝關節各屈曲角度健、患側JPS比較（n=20，°，
表4
兩組術后12個月膝關節各屈曲角度健、患側JPS比較（n=20，°，3 討論
3.1 ACL與膝關節本體感覺
本體感覺是指大腦接收來自軀體深部的肌肉、肌腱、骨膜和關節等對軀體的空間位置、姿勢、運動狀態和運動方向的感覺，關節本體感覺能力包括關節位置的靜態感知能力、關節運動的動態感知能力、反射回應和肌張力調節回路的傳出活動能力[5-6]。ACL富含本體感覺的傳入裝置，不僅直接提供膝關節靜態的機械穩定作用，還具有神經傳入功能，通過神經反射進一步動態維持膝關節的動態穩定性[7-8]。ACL損傷后，膝關節不僅喪失了直接穩定性，其本體感覺的減弱更導致了關節的神經肌肉控制能力減弱，進一步造成膝關節功能障礙加重，加劇患者痛苦，甚至致殘。因此，本體感覺的恢復是評價ACL重建效果的重要指標 [9-10]。成功的ACL重建術可在早期促進ACL機械性重塑及本體感覺最大程度恢復，從而使膝關節達到最佳穩定性的運動功能。
3.2 ACL保留殘端重建術的優越性
3.2.1 有助于ACL隧道定位及減少術后隧道擴大
許多研究表明，保留的殘端可作為ACL隧道位置的參考，幫助醫生精確定位隧道[1-2, 11]。ACL重建后，腱體與骨隧道間有微動現象，微動會形成潛在的死腔，使關節內液體對重建的肌腱和骨隧道形成沖刷效應--“雨刷效應”，以及重建肌腱在隧道內沿其縱軸伸縮運動產生的“蹦極效應”[1-3, 11-12]，加大腱體與隧道之間的不匹配，使隧道進一步擴大[11-13]。保留殘端后，韌帶殘端將重建的移植物包裹纏繞，可以封閉死腔，對骨隧道內口起到封閉作用，減少關節滑液滲入骨隧道，減少關節內液體對隧道的沖刷，可能更利于腱-骨愈合[1, 14-15]，使患者能夠早期功能鍛煉，避免關節功能障礙的發生。
3.2.2 促進ACL移植物再生及本體感覺的恢復
ACL的血供來自膝中動脈，動脈走行于包裹ACL的滑膜內，組織學研究表明ACL兩端的血供比中段血供豐富。保留殘端的韌帶重建可使移植物被殘端包裹，有利于血管神經長入和再血管化進程[1-2, 16]，韌帶易形成滑膜包裹。另外，ACL由脛神經的關節支支配，韌帶內存在大量本體覺感受器，如Ruffini小體、Pacinian小體和Golgi小體等機械感受器[7-8, 17]。Adachi等[18]組織學研究表明，ACL中機械感受器的數量與膝關節本體感覺的功能顯著相關，ACL韌帶殘端腱細胞數量和活性均有很大不同，決定了ACL保殘重建后不同的手術效果；如果ACL重建中保留越多韌帶殘端，更有利于術后膝關節本體感覺恢復[14]。有研究指出超過50%的ACL損傷遺留有韌帶殘端，這為保殘重建提供了物質基礎，保留充分的殘端有利于機械感受器長入肌腱移植物，并保證了滑膜在移植物表面的良好覆蓋，這些因素均保證了術后膝關節功能及本體感覺的良好恢復[14, 16, 18]。
3.3 膝關節本體感覺的評測
術后本體感覺的準確評測是評價手術效果的關鍵。目前，由于ACL本體感覺的形成機制及感覺器位置不明確，本體感覺有效評價方法較少，主要評價方法包括被動角度重現試驗、被動-主動及主動-主動關節位置覺測試、平衡試驗、盲視下的單腿彈跳試驗、簡化單腿站立試驗[19]。其中被動角度重現試驗應用較廣泛，通過相應儀器被動屈伸膝關節至某一特定角度，由患者在無視覺判斷情況下感知膝關節角度，再由測試者統計角度偏差數值，以判斷患者膝關節的本體感覺水平。本研究采用等速肌力訓練儀對患者進行被動角度再生試驗，其安全性、精確性及可重復性較好[4, 19]，為研究結果的可靠性提供了保證。
3.4 保留殘端重建技術及療效評價
本研究中試驗組均選擇鏡下可觀察到直徑和長度保留良好的患者，保證了充分的殘端組織，使結果具有較好說服力。手術方案采用Lee等[14, 20]設計的一種在關節鏡下可最大程度保留ACL脛骨殘端并確保隧道準確定位的手術方法，是目前推廣較多的保留殘端重建方法。
研究結果顯示，術后3個月時，試驗組患者患側膝關節在屈膝15、45、75°時的JPS均較術前明顯改善（P＜ 0.05），與健側差異無統計學意義（P＞ 0.05），且明顯優于同期對照組患側（P＜ 0.05）；術后12個月時，兩組患者患側膝關節術后各屈曲角度JPS與術前比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05），均達到健側水平，且兩組患側差異無統計學意義（P＞ 0.05）。說明試驗組患側膝關節在術后早期（3 個月）本體感覺較術前即獲得明顯改善，恢復至健側水平，并優于對照組；而對照組患側膝關節的本體感覺在術后早期無明顯恢復，未達到健側水平。在重建術后期，兩組患者的膝關節本體感覺均較術前獲明顯改善，恢復至健側水平，提示ACL移植物上的本體感覺小體數量恢復正常，ACL開始發揮正常功能。
膝關節功能評分方面，術后12個月兩組Lysholm評分及IKDC評分均較術前顯著提高（P＜ 0.05），且兩組間差異無統計學意義（P＞ 0.05），表明在重建后期兩種重建方法患側膝關節功能恢復相似。
本研究結果表明，ACL保留殘端重建術有望在術后早期使膝關節的本體感覺恢復至正常水平。影響ACL重建術后本體感覺恢復的因素還有很多，除了保留殘端重建術，膝關節穩定性和肌力的良好恢復對本體感覺的重建也起到相當重要的作用[21-22]。本研究康復訓練計劃相對簡單，且術后評價指標未包含膝關節穩定性和肌力等量化指標，故今后需更加完善患者的術后康復訓練手段，在術后隨訪時增加膝關節穩定性、肌力等相關測試指標，結合成熟的ACL保留殘端重建術，以更全面地促進膝關節本體感覺恢復，并更準確評價術后膝關節本體感覺恢復效果。
