引用本文： 班照楠, 黃富國, 顧琪珊, 許冰, 李永奎, 李正疆. 重度骨關節炎人工全髖關節置換術中偏心距重建. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(8): 947-950. doi: 10.7507/1002-1892.20140208 復制
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是一種治療重度髖關節骨關節炎的有效方法，臨床廣泛應用，手術旨在緩解關節疼痛，改善關節功能，提高患者生活質量[1]。但此類患者髖臼內外嚴重增生，關節周圍軟組織嚴重攣縮，關節間隙狹窄，部分患者術中關節脫位困難、不能辨別真臼，以致不能正確重建關節旋轉中心和股骨偏心距，導致術后關節疼痛緩解不明顯，關節活動度恢復差[2]。術中偏心距重建會影響髖關節周圍軟組織張力，對術后關節功能恢復具有重要作用[3]。2009年7月－2011年6月，我們對18例（18髖）重度髖關節骨關節炎患者行THA，通過術前模板測量、準確重建髖關節旋轉中心、保留合適的股骨距、安置合適的股骨頸以良好重建股骨偏心距，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女4例；年齡47～72歲，平均55.4歲。病程11～74個月，平均33.6個月。左髖11例，右髖7例。主要臨床癥狀為進行性患側髖關節及大腿疼痛，關節活動受限，跛行。入院檢查：髖部壓痛，關節活動度不同程度下降，托馬斯征、“4”字試驗及Trendelenburg征均為陽性。髖關節Harris評分為（34.6 ± 5.3）分。術前肢體不等長15例，患側較健側短縮30～50 mm，平均42 mm；余3例肢體相差≤7 mm，視為等長。術前患者均行髖關節正側位X線片、CT掃描及三維重建檢查，示患側髖關節重度骨關節炎，關節周圍骨質不同程度增生，負重區骨質硬化，關節間隙狹窄。
1.2 手術方法
術前在X線片上參照骨性標志測量髖臼大小、股骨髓腔直徑，以確定假體大小和擬安放位置；測量健、患側偏心距，以指導術中重建偏心距。全麻下，患者取側臥位，患側在上，作后外側切口，長10～15 cm。切開皮膚及皮下組織，于大粗隆頂點處切開闊筋膜，鈍性分離臀大肌，顯露關節囊，屈曲、內收、內旋關節脫位，股骨距截骨后常規保留2～10 mm，顯露髖臼邊緣；打磨髖臼至合適深度，找到髖臼橫韌帶下緣并作為髖臼旋轉中心參照；根據術前和術中測量結果選擇合適髖臼假體，放置于真臼并去除髖臼邊緣骨贅。然后安置合適大小股骨柄，用標準長度的股骨頸球頭假體重建股骨偏心距，并測試其穩定性及關節活動度、軟組織張力，如張力不足改用加長股骨頸球頭假體（9例）。調節松緊合適后活動關節，了解關節活動度、周圍肌肉緊張度以及肢體長短，如緊張度合適而肢體較長，則改用小頸干角股骨柄（1例）。最后行穩定試驗、shuck試驗、前方穩定試驗和Drop-kick試驗，明確關節穩定后，修補關節囊。放置引流管，逐層縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后24～48 h拆除引流管。術后第2天復查髖關節X線片及CT，提示關節在位良好后，扶拐下床行走；3個月后棄拐行走。
記錄患者術后并發癥發生情況。攝髖關節正側位X線片，觀察假體有無松動、下沉。于正位X線片上采用游標卡尺（精確度0.02 mm；三豐公司，日本）測量患者雙下肢長度（關節旋轉中心至股骨解剖軸長度）以及健、患側偏心距，計算以上兩指標健、患側差值。采用Harris評分評價髖關節功能，記錄關節活動度。
1.4 統計學方法
采用SPSS統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。1例出現腓總神經牽拉損傷，經營養神經、針灸治療3個月后恢復；其余患者均無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間30～53個月，平均43.5個月。術后髖關節疼痛均明顯緩解，步態恢復正常；3個月時“4”字試驗、Trendelenburg征均為陰性。X線片復查示關節無脫位，假體在位良好、無松動（圖 1）。6例術后雙下肢不等長，相差9～20 mm，平均13.6 mm；余12例雙下肢相差≤7 mm，視為等長。患者健、患側偏心距差值為0.1～0.7 mm，平均0.4 mm，均達到偏心距準確重建標準[4]。末次隨訪時，髖關節Harris評分為（83.0 ± 7.1）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -22.96，P=0.01）；關節活動度均較術前顯著提高，比較差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；見表 1。
圖1
患者，男，65歲，左髖關節重度骨關節炎 X線片 ? 術前 ? 術后即刻 ? 術后1年 ? 術后3年
Figure1.
The X-ray films of a 65-year-old male patient with left hip osteoarthritis ? Before operation ? At immediate after operation ? At 1 year after operation ? At 3 years after operation
表1
手術前后髖關節活動度比較（n=18，°，3 討論
3.1 偏心距的重建
據報道THA術中僅40%患者準確重建偏心距[4]。偏心距重建的準確性與髖臼安置深度、股骨距長度、股骨假體大小、植入深度和球頭長度密切相關。偏心距準確重建標準是健、患側偏心距差值在4 mm以內[4]，盡量控制在2.7 mm左右為宜[5]。股骨側偏心距重建主要通過以下三方面完成。
3.1.1 股骨距截骨時長度的保留
重度髖關節骨關節炎患者因關節增生和磨損，股骨頸常存在不同程度短縮，所以股骨距截骨時應保留足夠長度的股骨距。此外，股骨距截骨時小粗隆上方保留長度也同樣決定著股骨假體的植入深度，這也是影響股骨距重建的因素之一。因此，我們常規預留小粗隆上方2～10 mm股骨距[6]。
3.1.2 球頭假體的股骨頸長度
股骨頸長度是THA術中調節偏心距的關鍵因素之一[7]。重度髖關節骨關節炎患者多伴患側肢體短縮，增加球頭假體的股骨頸長度不僅可重建偏心距，還可延長肢體。當股骨距截骨較多時，我們常規采用加長股骨頸球頭假體來調節偏心距，但該操作提高了關節面應力，會增加界面磨損；也可采用加大股骨柄型號，以減少植入深度來調節偏心距，這樣在不延長假體股骨頸長度條件下增加了髖臼周圍軟組織張力，提高了關節穩定性。但選擇大型號股骨柄時應注意旋轉穩定性的維持；植入假體時易發生股骨劈裂，常規可在術中采用鋼絲捆綁股骨距[8-9]。本組9例采用加長股骨頸球頭假體來調節偏心距，6例采用減少植入深度來調節偏心距。
3.1.3 頸干角的調節
頸干角在偏心距調節中同樣起重要作用，如術中使用標準頸干角假體后出現患肢較健側長、外展肌力和后方穩定性差，可使用頸干角減小的假體。本組1例患者采用該方法調節肢體長度。因為頸干角減小表明股骨頭中心相對大粗隆頂點的高度降低，這樣就可縮短肢體長度同時增加偏心距，提高周圍肌肉張力，維持關節穩定性。研究表明，股骨內外側應力隨著頸干角增加呈不斷減小趨勢，頸干角選擇以125°為宜[10]。
3.2 判斷偏心距和關節穩定程度
在安置股骨試模后，為了測試偏心距是否合適，我們常規進行關節活動度、關節穩定性和軟組織張力測試。① shuck試驗：在伸直位牽拉下肢觀察髖關節張開間隙。有學者認為在關節復位狀態下，關節牽引張開約0.5 cm為正常軟組織張力，這也是肢體長短的參考之一[11]。術中肌肉張力也與麻醉狀態下的肌肉松弛有關，牽拉下限為不超過髖臼橫韌帶下緣[12]。如張開間隙過大，提示偏心距較小，肌肉張力不足；如張開間隙過小，則偏心距增大致肌肉張力過大。術中可根據關節張開大小調節偏心距。② 穩定試驗：該試驗是通過日常生活中的常用動作，觀察關節的穩定性。方法：患側下肢中立位伸直內外旋、外展位伸直內外旋和屈曲內旋，觀察髖關節是否容易脫位來判斷髖關節穩定性。③ 前方穩定試驗：髖關節后伸15°并外旋，觀察關節前方的緊張程度和前方穩定性。④ Drop-kick試驗：屈膝90°后伸髖關節，前方肌群張力過大，則表明偏心距過大，肢體延長[13]。重度髖關節骨關節炎患者軟組織緊張主要來自于關節囊、瘢痕組織和周圍的骨贅[14]。根據術中測試松解關節周圍緊張結構，但應避免過度松解，因為瘢痕組織與關節囊間無明顯界限，過多切除關節囊可能導致松弛，尤其是前方關節囊。
綜上述，重度髖關節骨關節炎患者行THA，通過術前模板測量評估，術中準確重建股骨偏心距，能有效恢復髖關節功能，維持關節穩定性，最大程度緩解關節疼痛，獲滿意療效。
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是一種治療重度髖關節骨關節炎的有效方法，臨床廣泛應用，手術旨在緩解關節疼痛，改善關節功能，提高患者生活質量[1]。但此類患者髖臼內外嚴重增生，關節周圍軟組織嚴重攣縮，關節間隙狹窄，部分患者術中關節脫位困難、不能辨別真臼，以致不能正確重建關節旋轉中心和股骨偏心距，導致術后關節疼痛緩解不明顯，關節活動度恢復差[2]。術中偏心距重建會影響髖關節周圍軟組織張力，對術后關節功能恢復具有重要作用[3]。2009年7月－2011年6月，我們對18例（18髖）重度髖關節骨關節炎患者行THA，通過術前模板測量、準確重建髖關節旋轉中心、保留合適的股骨距、安置合適的股骨頸以良好重建股骨偏心距，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女4例；年齡47～72歲，平均55.4歲。病程11～74個月，平均33.6個月。左髖11例，右髖7例。主要臨床癥狀為進行性患側髖關節及大腿疼痛，關節活動受限，跛行。入院檢查：髖部壓痛，關節活動度不同程度下降，托馬斯征、“4”字試驗及Trendelenburg征均為陽性。髖關節Harris評分為（34.6 ± 5.3）分。術前肢體不等長15例，患側較健側短縮30～50 mm，平均42 mm；余3例肢體相差≤7 mm，視為等長。術前患者均行髖關節正側位X線片、CT掃描及三維重建檢查，示患側髖關節重度骨關節炎，關節周圍骨質不同程度增生，負重區骨質硬化，關節間隙狹窄。
1.2 手術方法
術前在X線片上參照骨性標志測量髖臼大小、股骨髓腔直徑，以確定假體大小和擬安放位置；測量健、患側偏心距，以指導術中重建偏心距。全麻下，患者取側臥位，患側在上，作后外側切口，長10～15 cm。切開皮膚及皮下組織，于大粗隆頂點處切開闊筋膜，鈍性分離臀大肌，顯露關節囊，屈曲、內收、內旋關節脫位，股骨距截骨后常規保留2～10 mm，顯露髖臼邊緣；打磨髖臼至合適深度，找到髖臼橫韌帶下緣并作為髖臼旋轉中心參照；根據術前和術中測量結果選擇合適髖臼假體，放置于真臼并去除髖臼邊緣骨贅。然后安置合適大小股骨柄，用標準長度的股骨頸球頭假體重建股骨偏心距，并測試其穩定性及關節活動度、軟組織張力，如張力不足改用加長股骨頸球頭假體（9例）。調節松緊合適后活動關節，了解關節活動度、周圍肌肉緊張度以及肢體長短，如緊張度合適而肢體較長，則改用小頸干角股骨柄（1例）。最后行穩定試驗、shuck試驗、前方穩定試驗和Drop-kick試驗，明確關節穩定后，修補關節囊。放置引流管，逐層縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后24～48 h拆除引流管。術后第2天復查髖關節X線片及CT，提示關節在位良好后，扶拐下床行走；3個月后棄拐行走。
記錄患者術后并發癥發生情況。攝髖關節正側位X線片，觀察假體有無松動、下沉。于正位X線片上采用游標卡尺（精確度0.02 mm；三豐公司，日本）測量患者雙下肢長度（關節旋轉中心至股骨解剖軸長度）以及健、患側偏心距，計算以上兩指標健、患側差值。采用Harris評分評價髖關節功能，記錄關節活動度。
1.4 統計學方法
采用SPSS統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。1例出現腓總神經牽拉損傷，經營養神經、針灸治療3個月后恢復；其余患者均無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間30～53個月，平均43.5個月。術后髖關節疼痛均明顯緩解，步態恢復正常；3個月時“4”字試驗、Trendelenburg征均為陰性。X線片復查示關節無脫位，假體在位良好、無松動（圖 1）。6例術后雙下肢不等長，相差9～20 mm，平均13.6 mm；余12例雙下肢相差≤7 mm，視為等長。患者健、患側偏心距差值為0.1～0.7 mm，平均0.4 mm，均達到偏心距準確重建標準[4]。末次隨訪時，髖關節Harris評分為（83.0 ± 7.1）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -22.96，P=0.01）；關節活動度均較術前顯著提高，比較差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；見表 1。
圖1
患者，男，65歲，左髖關節重度骨關節炎 X線片 ? 術前 ? 術后即刻 ? 術后1年 ? 術后3年
Figure1.
The X-ray films of a 65-year-old male patient with left hip osteoarthritis ? Before operation ? At immediate after operation ? At 1 year after operation ? At 3 years after operation
表1
手術前后髖關節活動度比較（n=18，°，3 討論
3.1 偏心距的重建
據報道THA術中僅40%患者準確重建偏心距[4]。偏心距重建的準確性與髖臼安置深度、股骨距長度、股骨假體大小、植入深度和球頭長度密切相關。偏心距準確重建標準是健、患側偏心距差值在4 mm以內[4]，盡量控制在2.7 mm左右為宜[5]。股骨側偏心距重建主要通過以下三方面完成。
3.1.1 股骨距截骨時長度的保留
重度髖關節骨關節炎患者因關節增生和磨損，股骨頸常存在不同程度短縮，所以股骨距截骨時應保留足夠長度的股骨距。此外，股骨距截骨時小粗隆上方保留長度也同樣決定著股骨假體的植入深度，這也是影響股骨距重建的因素之一。因此，我們常規預留小粗隆上方2～10 mm股骨距[6]。
3.1.2 球頭假體的股骨頸長度
股骨頸長度是THA術中調節偏心距的關鍵因素之一[7]。重度髖關節骨關節炎患者多伴患側肢體短縮，增加球頭假體的股骨頸長度不僅可重建偏心距，還可延長肢體。當股骨距截骨較多時，我們常規采用加長股骨頸球頭假體來調節偏心距，但該操作提高了關節面應力，會增加界面磨損；也可采用加大股骨柄型號，以減少植入深度來調節偏心距，這樣在不延長假體股骨頸長度條件下增加了髖臼周圍軟組織張力，提高了關節穩定性。但選擇大型號股骨柄時應注意旋轉穩定性的維持；植入假體時易發生股骨劈裂，常規可在術中采用鋼絲捆綁股骨距[8-9]。本組9例采用加長股骨頸球頭假體來調節偏心距，6例采用減少植入深度來調節偏心距。
3.1.3 頸干角的調節
頸干角在偏心距調節中同樣起重要作用，如術中使用標準頸干角假體后出現患肢較健側長、外展肌力和后方穩定性差，可使用頸干角減小的假體。本組1例患者采用該方法調節肢體長度。因為頸干角減小表明股骨頭中心相對大粗隆頂點的高度降低，這樣就可縮短肢體長度同時增加偏心距，提高周圍肌肉張力，維持關節穩定性。研究表明，股骨內外側應力隨著頸干角增加呈不斷減小趨勢，頸干角選擇以125°為宜[10]。
3.2 判斷偏心距和關節穩定程度
在安置股骨試模后，為了測試偏心距是否合適，我們常規進行關節活動度、關節穩定性和軟組織張力測試。① shuck試驗：在伸直位牽拉下肢觀察髖關節張開間隙。有學者認為在關節復位狀態下，關節牽引張開約0.5 cm為正常軟組織張力，這也是肢體長短的參考之一[11]。術中肌肉張力也與麻醉狀態下的肌肉松弛有關，牽拉下限為不超過髖臼橫韌帶下緣[12]。如張開間隙過大，提示偏心距較小，肌肉張力不足；如張開間隙過小，則偏心距增大致肌肉張力過大。術中可根據關節張開大小調節偏心距。② 穩定試驗：該試驗是通過日常生活中的常用動作，觀察關節的穩定性。方法：患側下肢中立位伸直內外旋、外展位伸直內外旋和屈曲內旋，觀察髖關節是否容易脫位來判斷髖關節穩定性。③ 前方穩定試驗：髖關節后伸15°并外旋，觀察關節前方的緊張程度和前方穩定性。④ Drop-kick試驗：屈膝90°后伸髖關節，前方肌群張力過大，則表明偏心距過大，肢體延長[13]。重度髖關節骨關節炎患者軟組織緊張主要來自于關節囊、瘢痕組織和周圍的骨贅[14]。根據術中測試松解關節周圍緊張結構，但應避免過度松解，因為瘢痕組織與關節囊間無明顯界限，過多切除關節囊可能導致松弛，尤其是前方關節囊。
綜上述，重度髖關節骨關節炎患者行THA，通過術前模板測量評估，術中準確重建股骨偏心距，能有效恢復髖關節功能，維持關節穩定性，最大程度緩解關節疼痛，獲滿意療效。
