引用本文： 陳慶真, 劉午陽, 高輝, 施明祥, 連育才. 無柄髖關節置換術治療中青年髖關節疾病的近中期療效. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(9): 1062-1065. doi: 10.7507/1002-1892.20140232 復制
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）已廣泛用于治療各種髖關節疾病[1]，療效肯定，假體10年生存率可達90%以上[2-3]。但對于中青年患者，因預期壽命長、活動量大，THA術后并發癥相對較多、失敗率高，假體生存率也隨時間延長呈下降趨勢，中遠期因發生感染、骨溶解、松動、斷裂、下沉、脫位、骨折等并發癥，必須再次或多次翻修，且翻修術存在手術難度較大、伴大量骨缺損等問題[1, 4-6]。因此，在能達到相同治療效果前提下，最大程度保留患者骨量成為初次THA的基本要求[7]，保留股骨頸能為髖關節翻修術提供良好的骨質條件和基礎[8-12]。為此，學者們研制了無柄髖關節假體，與傳統有柄髖關節假體相比，該假體保留了股骨頸，置換后應力傳導分布更符合個體生理分布，有利于假體遠期生存。2005年6月－2010年12月，我們采用無柄髖關節置換術治療中青年髖關節疾病25例（27髖），近中期療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男17例（19髖），女8例（8髖）；年齡30～57歲，平均45.6歲。左髖13例，右髖10例；雙髖2例。病因：股骨頸骨折繼發股骨頭缺血性壞死5例（5髖），股骨頭缺血性壞死15例（16髖），強直性脊柱炎致骨關節炎2例（3髖），成人髖臼發育不良致骨關節炎2例（2髖），類風濕性關節炎1例（1髖）。病程1～17年，平均6.1年。主要臨床癥狀為患髖疼痛，關節活動受限，行走困難，其中17例出現跛行。術前改良Harris評分[13]為（47.6±14.2）分。
1.2 手術方法
術前常規攝雙側髖關節正側位X線片，必要時行CT或MRI檢查，以確定股骨頭中心、髖臼位置和大小，明確髖關節各結構、股骨頭壞死區域及范圍等。本組均采用無柄髖關節假體（上海復升醫療器械有限公司）。
采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（19例）或全麻（6例）下，患者取側臥位。作髖關節外側（11例）或后外側（14例）切口，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜等，逐層顯露髖關節，切除部分關節囊及滑膜組織，使股骨頭脫位，清除髖臼、股骨頸周圍軟組織及骨贅。充分顯露大、小轉子上緣的股骨頸及基底部，于股骨頭頸交界處用電動擺鋸橫行切除股骨頭，股骨頸保留2.5～3.0 cm長。將股骨頸中心定位器罩在股骨頭頸上，使中心定位器圓盤與股骨頭圓心呈同心圓，找到股骨頸中心點，鉆入中心定位針，用塑形骨刀進行股骨頸塑形，盡量保留股骨頸的皮質骨，使股骨頭與股骨頸成為直徑一致的圓柱形。用平臺試模測試股骨頸的預留長度后，用擺鋸修整過長的股骨頸，選擇大小合適的罩杯罩在股骨頸上，用打擊器將罩杯向下錘打，直至其牢固固定于股骨頸上；罩體的裙腳部分必須緊貼大、小粗隆，與頸肩平臺相吻合。然后在假體的中心定位孔植入中心螺釘，并在大、小粗隆各植入1枚松質骨螺釘固定罩體。充分暴露髖臼后，安裝髖臼杯，方法與傳統有柄髖關節置換一致。髖臼杯安裝完畢后，用試模選擇長短合適的可調節頭安放于罩杯頸的椎臺上，關節復位、沖洗術野、安放引流管，最后逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素預防感染，皮下注射低分子肝素鈉預防下肢深靜脈血栓形成。術后患肢穿“丁”字鞋，并保持輕度外展位。術后24～48 h待引流量 < 50 mL后拔除引流管。術后第2天開始在床上行肌肉收縮及關節屈伸功能鍛煉，并行CPM練習；2周后離床下地站立練習，逐漸不負重行走；8周后棄拐逐漸負重行走；3個月后正常活動。
1.4 療效評定指標
術后1周、1個月、3個月及以后每6個月攝骨盆正位和患髖側位X線片，觀察假體位置以及有無松動、脫位、骨吸收和骨溶解發生。采用改良Harris評分[13]評價髖關節功能，滿分為100分，其中90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可， < 70分為差。
1.5 統計學方法
采用SPSS11.5統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、假體周圍骨折及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。25例（27髖）均獲隨訪，隨訪時間36～96個月，平均51個月。術后1例（1髖）出現坐骨神經損傷，主要表現為小腿及足背部麻木疼痛感，踝背伸肌力3級，服用神經營養藥物，并給予針灸及物理治療，術后5個月麻木疼痛癥狀消失，肌力恢復正常。1例（1髖）術后5年出現假體松動，髖關節持續疼痛并活動受限，使用傳統股骨假體行翻修術，術后功能良好。本組假體生存率為96.3%（26/27）。末次隨訪時，髖關節改良Harris評分為（92.1±3.6）分，顯著優于術前，差異有統計學意義（t=18.241，P=0.000）；獲優19髖，良5髖，可2髖，差1髖，優良率為88.9%。X線片復查示假體位置良好，無脫位、骨吸收、骨溶解及異位骨化發生。見圖 1。
圖1
患者，男，42歲，左側股骨頭缺血性壞死行無柄髖關節置換術X線片?術前?術后3個月?術后4年
Figure1.
X-ray films of a 42-year-old male patient with left ANFH undergoing stemless hip arthroplasty ?Before operation ?Three months after operation ?Four years after operation
3 討論
無柄髖關節假體采用了保留股骨頸的設計理念，具有以下優點：①保留了股骨頸、頸干角、前傾角及相應血供，為正常生物力學傳導和生物學固定奠定了基礎；此外，因無需行股骨髓腔擴髓，手術創傷小、出血量少，也避免了因股骨柄假體插入而引發的髓腔內感染、骨吸收及骨溶解、股骨柄假體下沉、股骨干骨折等并發癥[14-15]。②具有應力低、強度高、變形小、抗松動和高剛度等一系列生物力學特性[16]。由于保留了股骨頸和部分股骨頭，最大限度維持股骨近端解剖結構，術后股骨近端力學傳導與分布更接近自然狀態[17]；因應力分布至大、小粗隆及股骨干，假力受力減小，降低了假體周圍骨溶解的發生率[14]。③翻修手術難度降低。由于股骨頸、髓腔未破壞，翻修術可以選擇人工股骨假體，操作與初次置換術相似，且療效優于傳統THA后翻修[17]。本組1例（1髖）術后5年因假體松動行翻修術，術中使用人工股骨假體，手術操作難度顯著降低。臨床研究表明，采用保留股骨頸的髖關節置換術治療中青年髖關節疾病，可取得確切的近中期療效[10-12, 14, 18-19]，術后關節脫位率低[11]，關節運動功能和骨量得以較好保留[9]。本組25例（27髖）經平均51個月隨訪，髖關節功能優良率達88.9%，假體生存率達96.3%，提示無柄髖關節置換術治療中青年髖關節疾病近中期療效滿意，術后可獲得良好關節穩定性和功能，與既往研究結果一致。
通過臨床實踐，我們認為無柄髖關節置換術應注意以下幾點：①準確選擇股骨頸中心點進針，尋找中心點時應將中心定位器罩于股骨頭頸，使中心器圓盤與股骨頭圓心呈同心圓。②股骨頸塑形時，應盡量保留股骨頸皮質骨，以保證不破壞股骨頸和股骨近端解剖結構和生物力學基礎。③正確安放罩杯和髖臼杯對防止假體脫位尤為重要。選擇合適罩杯順股骨頸角度用打擊器將其向下錘打，直至牢固固定于股骨頸，罩體裙腳部分必須緊貼大、小粗隆，與頸肩平臺相吻合。髖臼杯安放外翻角和前傾角不宜過大，以免引起撞擊脫位。④準確把握適應證。無柄髖關節置換術尤其適用于活動量大的中青年患者，包括中晚期股骨頭缺血性壞死、強直性脊柱炎或髖臼發育不良所致的骨關節炎、類風濕性關節炎以及部分股骨頸完好的股骨頸頭下型骨折等。⑤對于嚴重骨質疏松、股骨頸嚴重縮短或吸收以及股骨頸基底型或經頸型骨折者，應視為手術禁忌證。
綜合相關研究文獻，我們認為與其他保留股骨頸的髖關節假體相比，無柄髖關節假體具有其自身特點：①采用Metha短柄髖關節[20]、改進型Tri-lock骨保留假體[19]、保留股骨頸非骨水泥型假體[2, 12]置換后，均可獲得良好髖關節功能，與無柄髖關節置換相比，均保留了較多骨量，為二次翻修奠定了良好基礎；但是，這些假體只保留了部分股骨頸，需擴大股骨近端髓腔以植入股骨短柄假體，破壞了股骨近端正常骨組織結構，翻修時需取出股骨柄；而無柄髖關節置換則保留了全部股骨頸和部分股骨頭，髓腔未受破壞，因此無柄髖關節置換術后翻修難度與初次傳統THA相似。②與人工全髖關節表面置換術相比，二者術中保留骨量相似，對骨質破壞均較小；在術后髖關節功能方面，人工全髖關節表面置換近期療效優良率高達99.1%～100%[11, 21]，優于無柄髖關節置換術的90%以上[14, 22]。研究報道，成人髖臼發育不良患者，特別是CroweⅢ、Ⅳ型患者，是人工全髖關節表面置換禁忌證，無柄髖關節假體慎用[21]。但我們認為髖臼嚴重骨缺損時，均應視為手術禁忌。此外，對于股骨頭缺血性壞死患者，術前需詳細評估股骨頭壞死范圍，若壞死位于股骨頭上方且缺損 > l cm，或頭頸交界處有較大囊性變，則不適用人工全髖關節表面置換，宜采用無柄髖關節置換術。
綜上述，無柄髖關節置換術保留了股骨頸，術后股骨近端的力學傳導與分布更接近于自然狀態，通過準確選擇適應證，掌握手術要點，治療中青年髖關節疾病可獲得良好近中期療效，遠期療效有待進一步隨訪明確。
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）已廣泛用于治療各種髖關節疾病[1]，療效肯定，假體10年生存率可達90%以上[2-3]。但對于中青年患者，因預期壽命長、活動量大，THA術后并發癥相對較多、失敗率高，假體生存率也隨時間延長呈下降趨勢，中遠期因發生感染、骨溶解、松動、斷裂、下沉、脫位、骨折等并發癥，必須再次或多次翻修，且翻修術存在手術難度較大、伴大量骨缺損等問題[1, 4-6]。因此，在能達到相同治療效果前提下，最大程度保留患者骨量成為初次THA的基本要求[7]，保留股骨頸能為髖關節翻修術提供良好的骨質條件和基礎[8-12]。為此，學者們研制了無柄髖關節假體，與傳統有柄髖關節假體相比，該假體保留了股骨頸，置換后應力傳導分布更符合個體生理分布，有利于假體遠期生存。2005年6月－2010年12月，我們采用無柄髖關節置換術治療中青年髖關節疾病25例（27髖），近中期療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男17例（19髖），女8例（8髖）；年齡30～57歲，平均45.6歲。左髖13例，右髖10例；雙髖2例。病因：股骨頸骨折繼發股骨頭缺血性壞死5例（5髖），股骨頭缺血性壞死15例（16髖），強直性脊柱炎致骨關節炎2例（3髖），成人髖臼發育不良致骨關節炎2例（2髖），類風濕性關節炎1例（1髖）。病程1～17年，平均6.1年。主要臨床癥狀為患髖疼痛，關節活動受限，行走困難，其中17例出現跛行。術前改良Harris評分[13]為（47.6±14.2）分。
1.2 手術方法
術前常規攝雙側髖關節正側位X線片，必要時行CT或MRI檢查，以確定股骨頭中心、髖臼位置和大小，明確髖關節各結構、股骨頭壞死區域及范圍等。本組均采用無柄髖關節假體（上海復升醫療器械有限公司）。
采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（19例）或全麻（6例）下，患者取側臥位。作髖關節外側（11例）或后外側（14例）切口，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜等，逐層顯露髖關節，切除部分關節囊及滑膜組織，使股骨頭脫位，清除髖臼、股骨頸周圍軟組織及骨贅。充分顯露大、小轉子上緣的股骨頸及基底部，于股骨頭頸交界處用電動擺鋸橫行切除股骨頭，股骨頸保留2.5～3.0 cm長。將股骨頸中心定位器罩在股骨頭頸上，使中心定位器圓盤與股骨頭圓心呈同心圓，找到股骨頸中心點，鉆入中心定位針，用塑形骨刀進行股骨頸塑形，盡量保留股骨頸的皮質骨，使股骨頭與股骨頸成為直徑一致的圓柱形。用平臺試模測試股骨頸的預留長度后，用擺鋸修整過長的股骨頸，選擇大小合適的罩杯罩在股骨頸上，用打擊器將罩杯向下錘打，直至其牢固固定于股骨頸上；罩體的裙腳部分必須緊貼大、小粗隆，與頸肩平臺相吻合。然后在假體的中心定位孔植入中心螺釘，并在大、小粗隆各植入1枚松質骨螺釘固定罩體。充分暴露髖臼后，安裝髖臼杯，方法與傳統有柄髖關節置換一致。髖臼杯安裝完畢后，用試模選擇長短合適的可調節頭安放于罩杯頸的椎臺上，關節復位、沖洗術野、安放引流管，最后逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素預防感染，皮下注射低分子肝素鈉預防下肢深靜脈血栓形成。術后患肢穿“丁”字鞋，并保持輕度外展位。術后24～48 h待引流量 < 50 mL后拔除引流管。術后第2天開始在床上行肌肉收縮及關節屈伸功能鍛煉，并行CPM練習；2周后離床下地站立練習，逐漸不負重行走；8周后棄拐逐漸負重行走；3個月后正常活動。
1.4 療效評定指標
術后1周、1個月、3個月及以后每6個月攝骨盆正位和患髖側位X線片，觀察假體位置以及有無松動、脫位、骨吸收和骨溶解發生。采用改良Harris評分[13]評價髖關節功能，滿分為100分，其中90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可， < 70分為差。
1.5 統計學方法
采用SPSS11.5統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、假體周圍骨折及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。25例（27髖）均獲隨訪，隨訪時間36～96個月，平均51個月。術后1例（1髖）出現坐骨神經損傷，主要表現為小腿及足背部麻木疼痛感，踝背伸肌力3級，服用神經營養藥物，并給予針灸及物理治療，術后5個月麻木疼痛癥狀消失，肌力恢復正常。1例（1髖）術后5年出現假體松動，髖關節持續疼痛并活動受限，使用傳統股骨假體行翻修術，術后功能良好。本組假體生存率為96.3%（26/27）。末次隨訪時，髖關節改良Harris評分為（92.1±3.6）分，顯著優于術前，差異有統計學意義（t=18.241，P=0.000）；獲優19髖，良5髖，可2髖，差1髖，優良率為88.9%。X線片復查示假體位置良好，無脫位、骨吸收、骨溶解及異位骨化發生。見圖 1。
圖1
患者，男，42歲，左側股骨頭缺血性壞死行無柄髖關節置換術X線片?術前?術后3個月?術后4年
Figure1.
X-ray films of a 42-year-old male patient with left ANFH undergoing stemless hip arthroplasty ?Before operation ?Three months after operation ?Four years after operation
3 討論
無柄髖關節假體采用了保留股骨頸的設計理念，具有以下優點：①保留了股骨頸、頸干角、前傾角及相應血供，為正常生物力學傳導和生物學固定奠定了基礎；此外，因無需行股骨髓腔擴髓，手術創傷小、出血量少，也避免了因股骨柄假體插入而引發的髓腔內感染、骨吸收及骨溶解、股骨柄假體下沉、股骨干骨折等并發癥[14-15]。②具有應力低、強度高、變形小、抗松動和高剛度等一系列生物力學特性[16]。由于保留了股骨頸和部分股骨頭，最大限度維持股骨近端解剖結構，術后股骨近端力學傳導與分布更接近自然狀態[17]；因應力分布至大、小粗隆及股骨干，假力受力減小，降低了假體周圍骨溶解的發生率[14]。③翻修手術難度降低。由于股骨頸、髓腔未破壞，翻修術可以選擇人工股骨假體，操作與初次置換術相似，且療效優于傳統THA后翻修[17]。本組1例（1髖）術后5年因假體松動行翻修術，術中使用人工股骨假體，手術操作難度顯著降低。臨床研究表明，采用保留股骨頸的髖關節置換術治療中青年髖關節疾病，可取得確切的近中期療效[10-12, 14, 18-19]，術后關節脫位率低[11]，關節運動功能和骨量得以較好保留[9]。本組25例（27髖）經平均51個月隨訪，髖關節功能優良率達88.9%，假體生存率達96.3%，提示無柄髖關節置換術治療中青年髖關節疾病近中期療效滿意，術后可獲得良好關節穩定性和功能，與既往研究結果一致。
通過臨床實踐，我們認為無柄髖關節置換術應注意以下幾點：①準確選擇股骨頸中心點進針，尋找中心點時應將中心定位器罩于股骨頭頸，使中心器圓盤與股骨頭圓心呈同心圓。②股骨頸塑形時，應盡量保留股骨頸皮質骨，以保證不破壞股骨頸和股骨近端解剖結構和生物力學基礎。③正確安放罩杯和髖臼杯對防止假體脫位尤為重要。選擇合適罩杯順股骨頸角度用打擊器將其向下錘打，直至牢固固定于股骨頸，罩體裙腳部分必須緊貼大、小粗隆，與頸肩平臺相吻合。髖臼杯安放外翻角和前傾角不宜過大，以免引起撞擊脫位。④準確把握適應證。無柄髖關節置換術尤其適用于活動量大的中青年患者，包括中晚期股骨頭缺血性壞死、強直性脊柱炎或髖臼發育不良所致的骨關節炎、類風濕性關節炎以及部分股骨頸完好的股骨頸頭下型骨折等。⑤對于嚴重骨質疏松、股骨頸嚴重縮短或吸收以及股骨頸基底型或經頸型骨折者，應視為手術禁忌證。
綜合相關研究文獻，我們認為與其他保留股骨頸的髖關節假體相比，無柄髖關節假體具有其自身特點：①采用Metha短柄髖關節[20]、改進型Tri-lock骨保留假體[19]、保留股骨頸非骨水泥型假體[2, 12]置換后，均可獲得良好髖關節功能，與無柄髖關節置換相比，均保留了較多骨量，為二次翻修奠定了良好基礎；但是，這些假體只保留了部分股骨頸，需擴大股骨近端髓腔以植入股骨短柄假體，破壞了股骨近端正常骨組織結構，翻修時需取出股骨柄；而無柄髖關節置換則保留了全部股骨頸和部分股骨頭，髓腔未受破壞，因此無柄髖關節置換術后翻修難度與初次傳統THA相似。②與人工全髖關節表面置換術相比，二者術中保留骨量相似，對骨質破壞均較小；在術后髖關節功能方面，人工全髖關節表面置換近期療效優良率高達99.1%～100%[11, 21]，優于無柄髖關節置換術的90%以上[14, 22]。研究報道，成人髖臼發育不良患者，特別是CroweⅢ、Ⅳ型患者，是人工全髖關節表面置換禁忌證，無柄髖關節假體慎用[21]。但我們認為髖臼嚴重骨缺損時，均應視為手術禁忌。此外，對于股骨頭缺血性壞死患者，術前需詳細評估股骨頭壞死范圍，若壞死位于股骨頭上方且缺損 > l cm，或頭頸交界處有較大囊性變，則不適用人工全髖關節表面置換，宜采用無柄髖關節置換術。
綜上述，無柄髖關節置換術保留了股骨頸，術后股骨近端的力學傳導與分布更接近于自然狀態，通過準確選擇適應證，掌握手術要點，治療中青年髖關節疾病可獲得良好近中期療效，遠期療效有待進一步隨訪明確。
