引用本文： 戴祝, 陳志偉, 廖瑛, 范偉杰. 關節鏡下切除膝關節后縱隔良性腫物的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(3): 284-287. doi: 10.7507/1002-1892.20150061 復制
膝關節后縱隔位于后交叉韌帶與后方關節囊之間，將膝關節后方間隙分為內、外兩部分。其橫斷面呈“三明治”樣結構，最外層為滑膜，滑膜深層為結締組織，中間層為脂肪組織[1-2]。膝關節后縱隔腫物臨床少見，目前報道的有腱鞘巨細胞瘤[3]、腱鞘囊腫[4]、滑膜軟骨瘤等[5]。由于該部位位置較深，通過后方入路開放手術切除腫物難度大，容易損傷腘窩血管、神經及前、后交叉韌帶，且操作空間狹窄，無法徹底切除腫物。隨著關節鏡技術的發展，通過后內、后外側入路及跨后縱隔入路關節鏡下切除后縱隔腫物成為可能[2-3, 6-8]。2008年6月－2012年6月，我科收治12例膝關節后縱隔良性腫物患者，行關節鏡下腫物切除術，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女4例；年齡22～50歲，平均36.5歲。病程3個月～2年，平均8.4個月。左膝5 例，右膝7例。膝關節慢性滑膜炎癥2例，腱鞘囊腫5例，腱鞘巨細胞瘤4例，滑膜血管瘤1例。10例為后縱隔單發腫物，2例腫物累及膝關節其他部位。患者主要臨床癥狀為膝關節疼痛、活動受限，不能完全下蹲，呈跛行步態。入院檢查無沿關節線壓痛，麥氏征陰性，存在膝關節后方壓痛，屈曲活動受限。MRI顯示膝關節后縱隔腫物，信號均勻，邊界清楚，后方邊界未超過后方關節囊，未侵犯后方血管。術前患者均未接受特殊治療。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉（8例）或聯合持續硬膜外麻醉（4例）下，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶。常規作前內、前外側入路，前外側入路平髕骨尖水平，靠近髕腱外側緣。放置關節鏡鏡頭，按髕上囊-內、外側隱窩-內側間室-膝前室-外側間室順序檢查，并清理膝關節，切除位于以上部位的腫物。關節鏡由前外側入路通過后交叉韌帶與股骨內髁外側面之間的通道，于伸膝位插入后內側室；然后改為屈膝90°位，變換關節鏡視角，探查后內側室。本組4 例腫物位于后縱隔內側面，于關節鏡監視下作后內側入路，插入刨削器或髓核鉗，分塊切除腫物；其中2 例另將鏡頭由后內側入路插入，刨削器或髓核鉗由后交叉韌帶與股骨內髁外側面之間的通道進入進行操作。
然后改為由前內側入路插入關節鏡，清理前交叉韌帶與股骨外髁內側面之間的通道，于伸膝位由該通道將關節鏡插入后外側室；然后改為屈膝90°位，探查后外側室。本組2例腫物位于后縱隔外側面，關節鏡監視下作后外側入路，插入刨削器或髓核鉗進行操作；再將鏡頭由后外側入路插入，刨削器或髓核鉗由前交叉韌帶與股骨外髁內側面之間的通道進入進行操作。
本組6例腫物累及后縱隔中央區域，采用跨后縱隔入路清理[9]。將關節鏡鏡頭由后內側入路插入，監視后縱隔區，由前外側入路插入刨削器至后內側室，切除后交叉韌帶后方的滑膜；然后，改為前外側入路進鏡頭，插入后內側室，由后內側入路插入鈍頭轉換棒，緊貼后交叉韌帶后方穿透后縱隔至后外側室，由后外側入路插入鏡頭，將鈍頭轉換棒轉換為刨削器；監視下切除后縱隔腫物，后縱隔打通后，后方形成一大的腔隙，可隨機更換后內、后外側關節鏡入口，確保在較好的視野下切除腫物。其中2例腫物侵犯后交叉韌帶后上方與股骨髁頂部之間的區域，通過后內或后外側入路監視，由前方入路通過前交叉韌帶和后交叉韌帶之間的間隙插入刨削器徹底切除。
1.3 術后處理
術后抬高患肢，膝關節局部加壓包扎，患肢由足至大腿彈力繃帶包扎48 h。術后麻醉效果尚未完全消失前，開始注射非甾體類抗炎藥鎮痛，48 h內膝部冰敷。術后第1天即開始踝泵練習、術側下肢平移及限制活動度的膝關節屈伸練習，扶雙拐患肢部分負重下床活動。第2天開始直腿抬高練習，每次10 s，每組30次，每天6 組，并逐漸增加膝關節活動度至完全負重[10]。
1.4 統計學方法
采用SPSS15.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.01。
2 結果
所有患者切口均Ⅰ期愈合，無關節腔感染、關節腔血腫、血管神經損傷、下肢深靜脈血栓形成、骨筋膜室綜合征、皮膚壞死等并發癥發生。術后早期膝關節周圍軟組織腫脹明顯，但浮髕試驗陰性，第2天開始腫脹逐漸消退，2周時仍輕度腫脹，4周時腫脹完全消退。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～46個月，平均18.5個月。患者膝關節疼痛明顯緩解、膝關節屈曲功能明顯改善。末次隨訪時，膝關節活動度由術前的（57.08±12.52）°增加至（120.83±13.95）°，比較差異有統計學意義（t= -12.84，P=0.00）；疼痛視覺模擬評分（VAS）由術前的（5.00±1.04）分下降至（1.50±0.91）分，比較差異有統計學意義（t= -18 .00，P=0.00）；Lysholm評分由術前（49.50±9.07）分提高至（84.58±6.82）分，比較差異有統計學意義（t= -8.0 4，P=0.00）。見圖 1。
圖1
患者，男，38歲，右膝后縱隔腱鞘巨細胞瘤 ? 術前MRI 箭頭示膝關節后縱隔及前室腫物 ? 關節鏡下顯示后縱隔腫物（箭頭） ? 、 ? 經跨后縱隔入路切除腫物（箭頭） ?、 ? 經后外側入路監視，前外側入路清理前、后交叉韌帶之間的間隙 ?術后1周膝關節屈曲功能 ? 術后3 個月膝關節屈曲功能
Figure1.
A 38-year-old male patient with tenosynovial giant cell tumor in the right knee posterior septum ? MRI before operation,showing tumor in the knee posterior septum and anterior compartment (arrow) ? Arthroscope finding,showing tumor in the knee posterior septum (arrow) ? , ? Tumor (arrow) removal through trans-septal portal under arthroscope ?, ? Tumor inspection through the posterolateral portal and resection by the shaver inserted through the gap between anterior and posterior cruciate ligaments through anterolateral portal ? Knee flexion at 1 week after operation ? Knee flexion at 3 months after operation
3 討論
3.1 膝關節后縱隔解剖特點
膝關節后縱隔位于后交叉韌帶與后方關節囊之間，其繞后交叉韌帶外緣或分叉包裹后交叉韌帶[11]。后縱隔內無大血管，主要由膝中動脈的后關節囊支穿后關節囊進入后縱隔后上方提供營養，但是富含血管和神經終端[8]。腘動、靜脈位于后縱隔后方，由上至下、由后至前向后交叉韌帶脛骨平臺止點走行，在后交叉韌帶脛骨平臺止點平面距離后關節囊最近[8, 12]。
3.2 膝關節后縱隔腫物的治療現狀
膝關節后縱隔腫物病例較少，目前報道的有腱鞘巨細胞瘤[3]、腱鞘囊腫[4, 13-15]、滑膜軟骨瘤[5]等，均可在關節鏡下通過跨后縱隔入路切除腫物。本組12例患者均在關節鏡下切除腫物，經病理檢查分別確診為膝關節慢性滑膜炎癥、腱鞘囊腫、滑膜血管瘤、腱鞘巨細胞瘤。本組患者均無外傷史，主要癥狀為膝關節后方疼痛，疼痛部位較模糊，下蹲時加劇，膝關節屈曲受限，但無交鎖、卡壓等癥狀。體格檢查無沿關節線壓痛，麥氏征陰性，壓痛部位于膝關節后方，屈曲活動受限明顯，根據這些特征可與半月板后角損傷相鑒別[16]。
3.3 關節鏡下手術方法及術后處理分析
后縱隔部位較深，如采用后正中入路開放手術切除后縱隔腫物，容易損傷腘窩血管神經，術后易發生下肢深靜脈血栓等并發癥[17-18]，且手術視野欠清晰，后交叉韌帶后方與后縱隔無明顯邊界，容易損傷后交叉韌帶。隨著關節鏡及運動醫學的發展，膝關節后縱隔的認識進一步深入，以及膝關節后內、后外側關節鏡入路及跨后縱隔入路在臨床的應用，使關節鏡下切除后縱隔腫物成為可能。但關節鏡下只能分塊切除腫物，不能達到無瘤切除，因此只適用于良性腫物的治療。僅作前內、前外側入路，無法顯示后縱隔腫物，如腫物位于后縱隔內側面，應同時建立后內側入路，為方便顯露后內側室，前外側入路應較常規入路稍高并更靠近髕腱，以便關節鏡通過后交叉韌帶與股骨內髁外側面之間的通道。如腫物位于后縱隔外側面，應同時建立后外側入路。通過后外側入路插入刨削器或髓核鉗切除腫物；也可將鏡頭由后外入側路插入，刨削器或髓核鉗由前內或前外側入路進入進行操作。
對于位于后縱隔中間部位的腫物，按以上方法無法完全切除腫物，需采用跨后縱隔入路。由于腫物的阻擋，無法正常建立跨后縱隔入路，作跨后縱隔入路時應盡量緊貼后交叉韌帶后緣，避免損傷后方血管神經。本組2例患者腫物侵犯后交叉韌帶后上方與股骨髁頂部之間的區域。由于該區域位于股骨內外髁后緣平面的前方，由后內或后外側入路插入刨削器無法清理該區域，因此我們選擇通過后內或后外側入路進關節鏡監視，由前方入路經前、后交叉韌帶之間的三角區域插入刨削器徹底清理腫物。
由于手術操作復雜，手術時間長，手術切除范圍廣，術后膝關節腫脹不可避免。術后膝關節局部需加壓包扎，將患肢全長用彈力繃帶包扎。術后應警惕骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈血栓形成的發生。術后密切觀察患肢末梢血運、感覺及足趾活動情況，抬高患肢，48 h內冰敷，早期主動活動。本組經上述處理后，無相關并發癥發生。
綜上述，膝關節后縱隔位置深在，解剖復雜，后縱隔腫物手術切除難度大。通過關節鏡前內、前外側入路及后內、后外側入路或跨后縱隔入路能徹底切除后縱隔腫物，且創傷小，術后恢復快，臨床療效良好。由于膝關節后縱隔腫物病例較少，本組總結例數較少，其療效尚需要進一步積累觀察。
膝關節后縱隔位于后交叉韌帶與后方關節囊之間，將膝關節后方間隙分為內、外兩部分。其橫斷面呈“三明治”樣結構，最外層為滑膜，滑膜深層為結締組織，中間層為脂肪組織[1-2]。膝關節后縱隔腫物臨床少見，目前報道的有腱鞘巨細胞瘤[3]、腱鞘囊腫[4]、滑膜軟骨瘤等[5]。由于該部位位置較深，通過后方入路開放手術切除腫物難度大，容易損傷腘窩血管、神經及前、后交叉韌帶，且操作空間狹窄，無法徹底切除腫物。隨著關節鏡技術的發展，通過后內、后外側入路及跨后縱隔入路關節鏡下切除后縱隔腫物成為可能[2-3, 6-8]。2008年6月－2012年6月，我科收治12例膝關節后縱隔良性腫物患者，行關節鏡下腫物切除術，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女4例；年齡22～50歲，平均36.5歲。病程3個月～2年，平均8.4個月。左膝5 例，右膝7例。膝關節慢性滑膜炎癥2例，腱鞘囊腫5例，腱鞘巨細胞瘤4例，滑膜血管瘤1例。10例為后縱隔單發腫物，2例腫物累及膝關節其他部位。患者主要臨床癥狀為膝關節疼痛、活動受限，不能完全下蹲，呈跛行步態。入院檢查無沿關節線壓痛，麥氏征陰性，存在膝關節后方壓痛，屈曲活動受限。MRI顯示膝關節后縱隔腫物，信號均勻，邊界清楚，后方邊界未超過后方關節囊，未侵犯后方血管。術前患者均未接受特殊治療。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉（8例）或聯合持續硬膜外麻醉（4例）下，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶。常規作前內、前外側入路，前外側入路平髕骨尖水平，靠近髕腱外側緣。放置關節鏡鏡頭，按髕上囊-內、外側隱窩-內側間室-膝前室-外側間室順序檢查，并清理膝關節，切除位于以上部位的腫物。關節鏡由前外側入路通過后交叉韌帶與股骨內髁外側面之間的通道，于伸膝位插入后內側室；然后改為屈膝90°位，變換關節鏡視角，探查后內側室。本組4 例腫物位于后縱隔內側面，于關節鏡監視下作后內側入路，插入刨削器或髓核鉗，分塊切除腫物；其中2 例另將鏡頭由后內側入路插入，刨削器或髓核鉗由后交叉韌帶與股骨內髁外側面之間的通道進入進行操作。
然后改為由前內側入路插入關節鏡，清理前交叉韌帶與股骨外髁內側面之間的通道，于伸膝位由該通道將關節鏡插入后外側室；然后改為屈膝90°位，探查后外側室。本組2例腫物位于后縱隔外側面，關節鏡監視下作后外側入路，插入刨削器或髓核鉗進行操作；再將鏡頭由后外側入路插入，刨削器或髓核鉗由前交叉韌帶與股骨外髁內側面之間的通道進入進行操作。
本組6例腫物累及后縱隔中央區域，采用跨后縱隔入路清理[9]。將關節鏡鏡頭由后內側入路插入，監視后縱隔區，由前外側入路插入刨削器至后內側室，切除后交叉韌帶后方的滑膜；然后，改為前外側入路進鏡頭，插入后內側室，由后內側入路插入鈍頭轉換棒，緊貼后交叉韌帶后方穿透后縱隔至后外側室，由后外側入路插入鏡頭，將鈍頭轉換棒轉換為刨削器；監視下切除后縱隔腫物，后縱隔打通后，后方形成一大的腔隙，可隨機更換后內、后外側關節鏡入口，確保在較好的視野下切除腫物。其中2例腫物侵犯后交叉韌帶后上方與股骨髁頂部之間的區域，通過后內或后外側入路監視，由前方入路通過前交叉韌帶和后交叉韌帶之間的間隙插入刨削器徹底切除。
1.3 術后處理
術后抬高患肢，膝關節局部加壓包扎，患肢由足至大腿彈力繃帶包扎48 h。術后麻醉效果尚未完全消失前，開始注射非甾體類抗炎藥鎮痛，48 h內膝部冰敷。術后第1天即開始踝泵練習、術側下肢平移及限制活動度的膝關節屈伸練習，扶雙拐患肢部分負重下床活動。第2天開始直腿抬高練習，每次10 s，每組30次，每天6 組，并逐漸增加膝關節活動度至完全負重[10]。
1.4 統計學方法
采用SPSS15.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.01。
2 結果
所有患者切口均Ⅰ期愈合，無關節腔感染、關節腔血腫、血管神經損傷、下肢深靜脈血栓形成、骨筋膜室綜合征、皮膚壞死等并發癥發生。術后早期膝關節周圍軟組織腫脹明顯，但浮髕試驗陰性，第2天開始腫脹逐漸消退，2周時仍輕度腫脹，4周時腫脹完全消退。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～46個月，平均18.5個月。患者膝關節疼痛明顯緩解、膝關節屈曲功能明顯改善。末次隨訪時，膝關節活動度由術前的（57.08±12.52）°增加至（120.83±13.95）°，比較差異有統計學意義（t= -12.84，P=0.00）；疼痛視覺模擬評分（VAS）由術前的（5.00±1.04）分下降至（1.50±0.91）分，比較差異有統計學意義（t= -18 .00，P=0.00）；Lysholm評分由術前（49.50±9.07）分提高至（84.58±6.82）分，比較差異有統計學意義（t= -8.0 4，P=0.00）。見圖 1。
圖1
患者，男，38歲，右膝后縱隔腱鞘巨細胞瘤 ? 術前MRI 箭頭示膝關節后縱隔及前室腫物 ? 關節鏡下顯示后縱隔腫物（箭頭） ? 、 ? 經跨后縱隔入路切除腫物（箭頭） ?、 ? 經后外側入路監視，前外側入路清理前、后交叉韌帶之間的間隙 ?術后1周膝關節屈曲功能 ? 術后3 個月膝關節屈曲功能
Figure1.
A 38-year-old male patient with tenosynovial giant cell tumor in the right knee posterior septum ? MRI before operation,showing tumor in the knee posterior septum and anterior compartment (arrow) ? Arthroscope finding,showing tumor in the knee posterior septum (arrow) ? , ? Tumor (arrow) removal through trans-septal portal under arthroscope ?, ? Tumor inspection through the posterolateral portal and resection by the shaver inserted through the gap between anterior and posterior cruciate ligaments through anterolateral portal ? Knee flexion at 1 week after operation ? Knee flexion at 3 months after operation
3 討論
3.1 膝關節后縱隔解剖特點
膝關節后縱隔位于后交叉韌帶與后方關節囊之間，其繞后交叉韌帶外緣或分叉包裹后交叉韌帶[11]。后縱隔內無大血管，主要由膝中動脈的后關節囊支穿后關節囊進入后縱隔后上方提供營養，但是富含血管和神經終端[8]。腘動、靜脈位于后縱隔后方，由上至下、由后至前向后交叉韌帶脛骨平臺止點走行，在后交叉韌帶脛骨平臺止點平面距離后關節囊最近[8, 12]。
3.2 膝關節后縱隔腫物的治療現狀
膝關節后縱隔腫物病例較少，目前報道的有腱鞘巨細胞瘤[3]、腱鞘囊腫[4, 13-15]、滑膜軟骨瘤[5]等，均可在關節鏡下通過跨后縱隔入路切除腫物。本組12例患者均在關節鏡下切除腫物，經病理檢查分別確診為膝關節慢性滑膜炎癥、腱鞘囊腫、滑膜血管瘤、腱鞘巨細胞瘤。本組患者均無外傷史，主要癥狀為膝關節后方疼痛，疼痛部位較模糊，下蹲時加劇，膝關節屈曲受限，但無交鎖、卡壓等癥狀。體格檢查無沿關節線壓痛，麥氏征陰性，壓痛部位于膝關節后方，屈曲活動受限明顯，根據這些特征可與半月板后角損傷相鑒別[16]。
3.3 關節鏡下手術方法及術后處理分析
后縱隔部位較深，如采用后正中入路開放手術切除后縱隔腫物，容易損傷腘窩血管神經，術后易發生下肢深靜脈血栓等并發癥[17-18]，且手術視野欠清晰，后交叉韌帶后方與后縱隔無明顯邊界，容易損傷后交叉韌帶。隨著關節鏡及運動醫學的發展，膝關節后縱隔的認識進一步深入，以及膝關節后內、后外側關節鏡入路及跨后縱隔入路在臨床的應用，使關節鏡下切除后縱隔腫物成為可能。但關節鏡下只能分塊切除腫物，不能達到無瘤切除，因此只適用于良性腫物的治療。僅作前內、前外側入路，無法顯示后縱隔腫物，如腫物位于后縱隔內側面，應同時建立后內側入路，為方便顯露后內側室，前外側入路應較常規入路稍高并更靠近髕腱，以便關節鏡通過后交叉韌帶與股骨內髁外側面之間的通道。如腫物位于后縱隔外側面，應同時建立后外側入路。通過后外側入路插入刨削器或髓核鉗切除腫物；也可將鏡頭由后外入側路插入，刨削器或髓核鉗由前內或前外側入路進入進行操作。
對于位于后縱隔中間部位的腫物，按以上方法無法完全切除腫物，需采用跨后縱隔入路。由于腫物的阻擋，無法正常建立跨后縱隔入路，作跨后縱隔入路時應盡量緊貼后交叉韌帶后緣，避免損傷后方血管神經。本組2例患者腫物侵犯后交叉韌帶后上方與股骨髁頂部之間的區域。由于該區域位于股骨內外髁后緣平面的前方，由后內或后外側入路插入刨削器無法清理該區域，因此我們選擇通過后內或后外側入路進關節鏡監視，由前方入路經前、后交叉韌帶之間的三角區域插入刨削器徹底清理腫物。
由于手術操作復雜，手術時間長，手術切除范圍廣，術后膝關節腫脹不可避免。術后膝關節局部需加壓包扎，將患肢全長用彈力繃帶包扎。術后應警惕骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈血栓形成的發生。術后密切觀察患肢末梢血運、感覺及足趾活動情況，抬高患肢，48 h內冰敷，早期主動活動。本組經上述處理后，無相關并發癥發生。
綜上述，膝關節后縱隔位置深在，解剖復雜，后縱隔腫物手術切除難度大。通過關節鏡前內、前外側入路及后內、后外側入路或跨后縱隔入路能徹底切除后縱隔腫物，且創傷小，術后恢復快，臨床療效良好。由于膝關節后縱隔腫物病例較少，本組總結例數較少，其療效尚需要進一步積累觀察。
