引用本文： 吳楊, 龍星, 鄧末宏, 蔡恒星, 孟慶功, 李波. 頜間牽引聯合頜墊治療兒童髁突骨折的療效評估. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(4): 397-401. doi: 10.7507/1002-1892.20150086 復制
兒童頜面部下頜骨骨折最常見類型是髁突骨折[1]。髁突作為下頜骨發育中心，隨著生長發育而不斷進行適應性改建。兒童髁突骨折若未得到及時有效治療，可能出現患側頜面部生長發育受限、畸形、顳下頜關節紊亂以及顳下頜關節強直等并發癥[2-3]，及時有效的治療以及長期隨訪是恢復患兒下頜功能和形態、減少并發癥的關鍵[4]。
兒童髁突骨折一般以保守治療為主[5-6]，通過顳下頜功能鍛煉，利用兒童較強的生長能力促進骨折愈合、改建，逐漸恢復顳下頜關節功能。常用保守治療方法包括軟食、理療、下頜功能訓練、正畸矯治器治療、頜間固定等，其中以頜間固定或頜間彈性牽引應用最廣泛[7-8]。由于患兒年齡較小，耐受能力較差，乳牙列多不完整，常規的牙弓夾板固定術不適用。2005年6月－2013年12月，我們嘗試采用基于鈦牽引釘的頜間彈性牽引，配合患側磨牙區加厚頜墊治療兒童髁突骨折35例（49側），獲良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男25例，女10例；年齡3～13歲，平均7.3歲。致傷原因：跌傷18例，交通事故傷14例，暴力傷3例。受傷至就診時間2～30 d，平均6.8 d。攝曲面斷層X線片以及錐形束CT檢查，并按照骨折線位置對髁突骨折進行分型[9]。本組按部位分為左側髁突骨折12例，右側9例；雙側14例；按骨折線分為囊內骨折35側，髁突頸部骨折10側，髁突頸下骨折4側。開口度檢測，除3例3歲患兒不配合、無法測量外，其余患兒均出現不同程度張口受限，最大開口度為（22.74±7.22）mm。患兒均存在咬合紊亂，單側髁突骨折者主要表現為患側后牙早接觸，對側后牙開合，不能做下頜側方運動，開口型偏向患側；雙側髁突骨折者前牙開合，雙側后牙早接觸。患側顳下頜關節外側有不同程度壓痛和腫脹，張口運動時髁突活動度減弱或消失。22例患兒頜面部合并皮膚、軟組織挫裂傷，均對癥治療。排除存在手術禁忌證、合并下頜骨體部骨折以及不能配合治療的患兒。
1.2 治療方法
首先取患兒上頜牙模型，制作上頜頜墊。用自凝塑料將頜墊患側磨牙區域均勻墊高2～3 mm，使頜墊戴入口內后患側下頜升支被壓低。雙側髁突骨折者，其頜墊雙側磨牙區需等同加厚。本組均采用西安中邦鈦生物材料有限公司的自攻型植入式鈦牽引釘，直徑2 mm，長度9或11 mm。全麻下，將4枚牽引釘分別垂直植入上、下頜骨4個區附著齦和非附著齦結合處，無需黏膜切口。植入位點通過術前曲面斷層X線片及錐形束CT確定，通常選擇（乳）尖牙和第1前磨牙（第1乳磨牙）牙根之間，避開牙根或發育中的牙胚。由于下頜前庭溝較淺，黏膜組織較多，為避免牽引釘完全陷入軟組織中，下頜使用11 mm牽引釘，上頜使用9 mm牽引釘。牽引釘植入后第2天，將頜墊戴入患兒口內，彈性橡皮圈將上、下頜牽引釘套住，行前牙區彈性牽引。
佩戴頜墊同時行頜間牽引1個月，期間流質飲食，鼓勵患兒多漱口以保持口腔清潔。若牽引期間發生牽引釘斷裂、松脫以及橡皮圈斷裂，需再次植入牽引釘或更換橡皮圈。治療1個月后復診并拆除牽引釘及頜墊，囑避免進食硬物，堅持大張口及下頜側方運動訓練，定期復查。
1.3 療效評價指標
隨訪記錄患兒主觀感受；行臨床檢查，包括最大開口度、面型改變、雙側顳下頜關節癥狀、牙齒及咬合情況；行影像學檢查，包括曲面斷層X線片、錐形束CT，評估髁突骨折后改建效果，按照Gilhuus-Moe[10]提出的髁突改建評級標準分級：完全改建：未見髁突變形，雙側髁突及下頜骨外形基本對稱；中度改建：髁突輪廓清晰、形態不規則；不良改建：髁突變形明顯，無正常外形。
1.4 統計學方法
采用SPSS統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
治療期間除1例出現牽引釘松脫需再次植入外，余均無牽引釘對牙齒及牙胚損傷、牽引釘折斷等并發癥發生。35例患兒均獲隨訪，隨訪時間6個月～8年10個月，中位時間71個月。10例單側髁突骨折患兒出現并發癥，其中4例出現輕度關節彈響，6例開口時下頜偏斜。末次隨訪時，35例患兒最大開口度為（38.82±2.02）mm，其中治療前行開口度檢查的32例為（22.74±7.22）mm，與治療前比較差異有統計學意義（t=2.599，P=0.007）。影像學檢查示，24例（32 側）髁突骨折完全改建，其中12例于術后6個月內完成；余11例（17側）至末次隨訪時髁突骨折中度改建。
3 典型病例
患兒，男，6歲，因跌傷致左側髁突骨折，傷后2 d就診。入院檢查：最大開口度18 mm，開口型左偏，左側上、下頜后牙早接觸，右側上、下頜后牙開合。左側顳下頜關節外側有壓痛、腫脹，張口運動時未觸及左側髁突活動度。術前曲面斷層片示左側髁突骨折，下頜升支高度較右側降低（圖 1 a）；錐形束CT檢查示左側髁突囊內骨折，骨折段向前、內方向移位（圖 1 b）。給予基于鈦牽引釘的頜間彈性牽引，配合左側磨牙區加厚頜墊治療（圖 1 c）。治療完成后3個月患兒最大開口度達37 mm，開口型無偏斜，咬合關系基本恢復正常，左側顳下頜關節無明顯壓痛。曲面斷層X線片可見左側髁突骨折段復位，改建不完全（圖 1 d）。錐形束CT檢查見骨折基本愈合，患側下頜升支高度恢復，患側髁突內外側徑略大于健側髁突（圖 1 e）。12個月隨訪時最大開口度為38.2 mm；曲面斷層X線片可見左側下頜升支高度與右側基本對稱（圖 1 f）；錐形束CT可見患側髁突改建完全，雙側髁突及下頜骨形態對稱（圖 1 g）。
圖1
典型病例 ? 治療前曲面斷層X線片 ? 治療前錐形束CT ? 前牙區基于牽引釘彈性牽引及患側磨牙區加厚頜墊 ? 治療后3個月曲面斷層X線片 ? 治療后3個月錐形束CT ? 治療后12個月曲面斷層X線片 ? 治療后12個月錐形束CT
Figure1.
A typical case of mandibular condylar fracture ? Panoramic radiograph before treatment ? Cone beam CT before treatment ? Screw based semi-rigid intermaxillary fixation with partially thickened occlusal splint ? Panoramic radiograph at months after treatment ? Cone beam CT at 3 months after treatment ? Panoramic radiograph at 12 months after treatment ? Cone beam CT at 12 months after treatment
4 討論
盡管目前對兒童髁突骨折選擇保守治療已達成共識，但在具體治療方案選擇上仍存在較多爭議。咬合關系的重建和肌功能訓練是兒童髁突骨折愈合的關鍵[5]。對于無或輕微骨折移位者，以觀察、飲食控制以及物理療法為主；對于骨折有明顯移位或脫位同時伴咬合關系紊亂者，首先需通過2～4周頜間固定或彈性牽引來恢復咬合關系，然后利用關節囊和關節韌帶自行復位髁突的能力，輔以積極主動的肌功能訓練來促進骨折愈合[11]。由于頜間固定限制了下頜運動，不僅影響患兒進食，還會影響早期下頜功能鍛煉，增加了發生顳下頜關節強直的風險[12]，故臨床上傾向于使用頜間彈性牽引。
與成年患者相比，兒童耐受性和依從性差，因此選擇一種操作簡便、易被患兒接受的治療方法尤其重要。傳統的頜間牽引如牙弓夾板，操作繁鎖、費時；同時牙弓夾板和結扎鋼絲會損傷牙周組織；口腔衛生不易維護，患兒耐受差。對于處于替牙期、乳牙列期的兒童，由于牙列不齊，乳牙短小、松動或缺失，恒牙數目少或未完全萌出，不能提供結扎所需的牙冠形態，無法使用牙弓夾板[13]。而其他方法，如顱頜彈性繃帶牽引制動，由于牽引方向（下頜骨-顱頂）與髁突-下頜支長軸不一致，使得下頜骨向顱頂方向壓迫，壓縮了髁突骨折空間，不利于骨折復位。
Arthur等[14]于1989年首次報道采用皮質骨螺釘代替牙弓夾板行頜間固定，不僅操作簡便，且利于口腔衛生維護。這種方法主要并發癥在于可能導致牙源性損傷[15]，主要應用于成年患者，未見用于患兒童報道。本研究將牽引釘應用于兒童下頜骨髁突骨折，利用前牙區彈性牽引，配合患側加厚的頜墊使患側下頜支下降，促進骨折斷端復位，最后通過髁突改建來達到治療目的。前牙區彈性牽引配合頜墊，能夠在恢復咬合關系、相對固定下頜骨的同時提供顳下頜關節一定活動度，一方面便于進食，另一方面允許早期行下頜骨功能鍛煉。經1個月頜間彈性牽引配合頜墊治療，患兒末次隨訪時最大開口度基本達到Landtwing[16]提出的兒童開口度正常值。
本組患兒在隨訪期內未見明顯下頜骨發育異常，4例出現患側關節彈響以及6例開口時出現下頜偏斜者均是單側髁突骨折患者。Lekven等[17]通過對42例髁突骨折患兒長期隨訪，發現單側髁突骨折患兒出現并發癥幾率高于雙側骨折。本研究結果與其類似。我們認為原因可能與雙側髁突骨折患者更重視病情，能更好執行下頜運動功能鍛煉有關。本組24例（32側）在隨訪期內骨折完全改建，結果與Güven等[18]、Strobl等[19]相似，優于Thorén等[20]報道的56%不良改建率。值得注意的是，其中12例骨折完全改建發生在術后6個月內，究其原因可能為該治療方案能夠在早期迅速解除骨折斷端的絞鎖關系，借助關節囊和關節韌帶的自行復位能力使骨折斷端復位；前牙區的彈性牽引配合頜墊，能夠在恢復咬合關系、相對固定下頜骨的同時提供一定活動度，有利于患兒早期行下頜運動，從而促進髁突骨折愈合和改建。
由于前牙區彈性牽引是以上、下頜骨為作用點，對于合并下頜骨體部骨折的髁突骨折患兒，未經固定的頜骨在牽引力作用下可能發生骨折斷端移位，因此不能直接采用該方法治療。對于該類患者，理論上可以先行上下頜骨骨折開放復位內固定術，然后再行前牙區彈性牽引配合磨牙頜墊治療，但該治療方案還需進一步研究。
為了消除牽引釘可能帶來的牙源性損傷，本組患兒術前均接受曲面斷層X線片和錐形束CT檢查，分析上下頜骨牙根及未萌牙胚的形態和位置，確定植入位點；同時采用無需在頜骨上打孔的自攻型植入牽引釘，直接穿透黏膜植入上、下頜骨，術者可通過自攻型植入時的力量感受來間接判斷牽引釘是否接觸牙體組織；牽引釘植入后再攝曲面斷層X線片，以確定鈦釘位置。通過以上措施，本組患兒隨訪時均無乳牙早脫落、恒牙未萌或發育異常。我們發現植入的牽引釘對黏膜組織損傷輕微，刺激小，盡管可能出現牽引釘周圍軟組織局部增生，但去除牽引釘后軟組織損傷能快速愈合（約1周）。該治療方法患兒口腔衛生易維護，耐受好，配合程度高，有利于治療持續進行。
綜上述，利用頜間牽引釘的前牙區彈性牽引，配合磨牙頜墊治療兒童下頜骨髁突骨折，操作簡便，能夠在早期促進髁突骨折愈合和改建，同時并發癥發生率低，療效肯定。
兒童頜面部下頜骨骨折最常見類型是髁突骨折[1]。髁突作為下頜骨發育中心，隨著生長發育而不斷進行適應性改建。兒童髁突骨折若未得到及時有效治療，可能出現患側頜面部生長發育受限、畸形、顳下頜關節紊亂以及顳下頜關節強直等并發癥[2-3]，及時有效的治療以及長期隨訪是恢復患兒下頜功能和形態、減少并發癥的關鍵[4]。
兒童髁突骨折一般以保守治療為主[5-6]，通過顳下頜功能鍛煉，利用兒童較強的生長能力促進骨折愈合、改建，逐漸恢復顳下頜關節功能。常用保守治療方法包括軟食、理療、下頜功能訓練、正畸矯治器治療、頜間固定等，其中以頜間固定或頜間彈性牽引應用最廣泛[7-8]。由于患兒年齡較小，耐受能力較差，乳牙列多不完整，常規的牙弓夾板固定術不適用。2005年6月－2013年12月，我們嘗試采用基于鈦牽引釘的頜間彈性牽引，配合患側磨牙區加厚頜墊治療兒童髁突骨折35例（49側），獲良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男25例，女10例；年齡3～13歲，平均7.3歲。致傷原因：跌傷18例，交通事故傷14例，暴力傷3例。受傷至就診時間2～30 d，平均6.8 d。攝曲面斷層X線片以及錐形束CT檢查，并按照骨折線位置對髁突骨折進行分型[9]。本組按部位分為左側髁突骨折12例，右側9例；雙側14例；按骨折線分為囊內骨折35側，髁突頸部骨折10側，髁突頸下骨折4側。開口度檢測，除3例3歲患兒不配合、無法測量外，其余患兒均出現不同程度張口受限，最大開口度為（22.74±7.22）mm。患兒均存在咬合紊亂，單側髁突骨折者主要表現為患側后牙早接觸，對側后牙開合，不能做下頜側方運動，開口型偏向患側；雙側髁突骨折者前牙開合，雙側后牙早接觸。患側顳下頜關節外側有不同程度壓痛和腫脹，張口運動時髁突活動度減弱或消失。22例患兒頜面部合并皮膚、軟組織挫裂傷，均對癥治療。排除存在手術禁忌證、合并下頜骨體部骨折以及不能配合治療的患兒。
1.2 治療方法
首先取患兒上頜牙模型，制作上頜頜墊。用自凝塑料將頜墊患側磨牙區域均勻墊高2～3 mm，使頜墊戴入口內后患側下頜升支被壓低。雙側髁突骨折者，其頜墊雙側磨牙區需等同加厚。本組均采用西安中邦鈦生物材料有限公司的自攻型植入式鈦牽引釘，直徑2 mm，長度9或11 mm。全麻下，將4枚牽引釘分別垂直植入上、下頜骨4個區附著齦和非附著齦結合處，無需黏膜切口。植入位點通過術前曲面斷層X線片及錐形束CT確定，通常選擇（乳）尖牙和第1前磨牙（第1乳磨牙）牙根之間，避開牙根或發育中的牙胚。由于下頜前庭溝較淺，黏膜組織較多，為避免牽引釘完全陷入軟組織中，下頜使用11 mm牽引釘，上頜使用9 mm牽引釘。牽引釘植入后第2天，將頜墊戴入患兒口內，彈性橡皮圈將上、下頜牽引釘套住，行前牙區彈性牽引。
佩戴頜墊同時行頜間牽引1個月，期間流質飲食，鼓勵患兒多漱口以保持口腔清潔。若牽引期間發生牽引釘斷裂、松脫以及橡皮圈斷裂，需再次植入牽引釘或更換橡皮圈。治療1個月后復診并拆除牽引釘及頜墊，囑避免進食硬物，堅持大張口及下頜側方運動訓練，定期復查。
1.3 療效評價指標
隨訪記錄患兒主觀感受；行臨床檢查，包括最大開口度、面型改變、雙側顳下頜關節癥狀、牙齒及咬合情況；行影像學檢查，包括曲面斷層X線片、錐形束CT，評估髁突骨折后改建效果，按照Gilhuus-Moe[10]提出的髁突改建評級標準分級：完全改建：未見髁突變形，雙側髁突及下頜骨外形基本對稱；中度改建：髁突輪廓清晰、形態不規則；不良改建：髁突變形明顯，無正常外形。
1.4 統計學方法
采用SPSS統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
治療期間除1例出現牽引釘松脫需再次植入外，余均無牽引釘對牙齒及牙胚損傷、牽引釘折斷等并發癥發生。35例患兒均獲隨訪，隨訪時間6個月～8年10個月，中位時間71個月。10例單側髁突骨折患兒出現并發癥，其中4例出現輕度關節彈響，6例開口時下頜偏斜。末次隨訪時，35例患兒最大開口度為（38.82±2.02）mm，其中治療前行開口度檢查的32例為（22.74±7.22）mm，與治療前比較差異有統計學意義（t=2.599，P=0.007）。影像學檢查示，24例（32 側）髁突骨折完全改建，其中12例于術后6個月內完成；余11例（17側）至末次隨訪時髁突骨折中度改建。
3 典型病例
患兒，男，6歲，因跌傷致左側髁突骨折，傷后2 d就診。入院檢查：最大開口度18 mm，開口型左偏，左側上、下頜后牙早接觸，右側上、下頜后牙開合。左側顳下頜關節外側有壓痛、腫脹，張口運動時未觸及左側髁突活動度。術前曲面斷層片示左側髁突骨折，下頜升支高度較右側降低（圖 1 a）；錐形束CT檢查示左側髁突囊內骨折，骨折段向前、內方向移位（圖 1 b）。給予基于鈦牽引釘的頜間彈性牽引，配合左側磨牙區加厚頜墊治療（圖 1 c）。治療完成后3個月患兒最大開口度達37 mm，開口型無偏斜，咬合關系基本恢復正常，左側顳下頜關節無明顯壓痛。曲面斷層X線片可見左側髁突骨折段復位，改建不完全（圖 1 d）。錐形束CT檢查見骨折基本愈合，患側下頜升支高度恢復，患側髁突內外側徑略大于健側髁突（圖 1 e）。12個月隨訪時最大開口度為38.2 mm；曲面斷層X線片可見左側下頜升支高度與右側基本對稱（圖 1 f）；錐形束CT可見患側髁突改建完全，雙側髁突及下頜骨形態對稱（圖 1 g）。
圖1
典型病例 ? 治療前曲面斷層X線片 ? 治療前錐形束CT ? 前牙區基于牽引釘彈性牽引及患側磨牙區加厚頜墊 ? 治療后3個月曲面斷層X線片 ? 治療后3個月錐形束CT ? 治療后12個月曲面斷層X線片 ? 治療后12個月錐形束CT
Figure1.
A typical case of mandibular condylar fracture ? Panoramic radiograph before treatment ? Cone beam CT before treatment ? Screw based semi-rigid intermaxillary fixation with partially thickened occlusal splint ? Panoramic radiograph at months after treatment ? Cone beam CT at 3 months after treatment ? Panoramic radiograph at 12 months after treatment ? Cone beam CT at 12 months after treatment
4 討論
盡管目前對兒童髁突骨折選擇保守治療已達成共識，但在具體治療方案選擇上仍存在較多爭議。咬合關系的重建和肌功能訓練是兒童髁突骨折愈合的關鍵[5]。對于無或輕微骨折移位者，以觀察、飲食控制以及物理療法為主；對于骨折有明顯移位或脫位同時伴咬合關系紊亂者，首先需通過2～4周頜間固定或彈性牽引來恢復咬合關系，然后利用關節囊和關節韌帶自行復位髁突的能力，輔以積極主動的肌功能訓練來促進骨折愈合[11]。由于頜間固定限制了下頜運動，不僅影響患兒進食，還會影響早期下頜功能鍛煉，增加了發生顳下頜關節強直的風險[12]，故臨床上傾向于使用頜間彈性牽引。
與成年患者相比，兒童耐受性和依從性差，因此選擇一種操作簡便、易被患兒接受的治療方法尤其重要。傳統的頜間牽引如牙弓夾板，操作繁鎖、費時；同時牙弓夾板和結扎鋼絲會損傷牙周組織；口腔衛生不易維護，患兒耐受差。對于處于替牙期、乳牙列期的兒童，由于牙列不齊，乳牙短小、松動或缺失，恒牙數目少或未完全萌出，不能提供結扎所需的牙冠形態，無法使用牙弓夾板[13]。而其他方法，如顱頜彈性繃帶牽引制動，由于牽引方向（下頜骨-顱頂）與髁突-下頜支長軸不一致，使得下頜骨向顱頂方向壓迫，壓縮了髁突骨折空間，不利于骨折復位。
Arthur等[14]于1989年首次報道采用皮質骨螺釘代替牙弓夾板行頜間固定，不僅操作簡便，且利于口腔衛生維護。這種方法主要并發癥在于可能導致牙源性損傷[15]，主要應用于成年患者，未見用于患兒童報道。本研究將牽引釘應用于兒童下頜骨髁突骨折，利用前牙區彈性牽引，配合患側加厚的頜墊使患側下頜支下降，促進骨折斷端復位，最后通過髁突改建來達到治療目的。前牙區彈性牽引配合頜墊，能夠在恢復咬合關系、相對固定下頜骨的同時提供顳下頜關節一定活動度，一方面便于進食，另一方面允許早期行下頜骨功能鍛煉。經1個月頜間彈性牽引配合頜墊治療，患兒末次隨訪時最大開口度基本達到Landtwing[16]提出的兒童開口度正常值。
本組患兒在隨訪期內未見明顯下頜骨發育異常，4例出現患側關節彈響以及6例開口時出現下頜偏斜者均是單側髁突骨折患者。Lekven等[17]通過對42例髁突骨折患兒長期隨訪，發現單側髁突骨折患兒出現并發癥幾率高于雙側骨折。本研究結果與其類似。我們認為原因可能與雙側髁突骨折患者更重視病情，能更好執行下頜運動功能鍛煉有關。本組24例（32側）在隨訪期內骨折完全改建，結果與Güven等[18]、Strobl等[19]相似，優于Thorén等[20]報道的56%不良改建率。值得注意的是，其中12例骨折完全改建發生在術后6個月內，究其原因可能為該治療方案能夠在早期迅速解除骨折斷端的絞鎖關系，借助關節囊和關節韌帶的自行復位能力使骨折斷端復位；前牙區的彈性牽引配合頜墊，能夠在恢復咬合關系、相對固定下頜骨的同時提供一定活動度，有利于患兒早期行下頜運動，從而促進髁突骨折愈合和改建。
由于前牙區彈性牽引是以上、下頜骨為作用點，對于合并下頜骨體部骨折的髁突骨折患兒，未經固定的頜骨在牽引力作用下可能發生骨折斷端移位，因此不能直接采用該方法治療。對于該類患者，理論上可以先行上下頜骨骨折開放復位內固定術，然后再行前牙區彈性牽引配合磨牙頜墊治療，但該治療方案還需進一步研究。
為了消除牽引釘可能帶來的牙源性損傷，本組患兒術前均接受曲面斷層X線片和錐形束CT檢查，分析上下頜骨牙根及未萌牙胚的形態和位置，確定植入位點；同時采用無需在頜骨上打孔的自攻型植入牽引釘，直接穿透黏膜植入上、下頜骨，術者可通過自攻型植入時的力量感受來間接判斷牽引釘是否接觸牙體組織；牽引釘植入后再攝曲面斷層X線片，以確定鈦釘位置。通過以上措施，本組患兒隨訪時均無乳牙早脫落、恒牙未萌或發育異常。我們發現植入的牽引釘對黏膜組織損傷輕微，刺激小，盡管可能出現牽引釘周圍軟組織局部增生，但去除牽引釘后軟組織損傷能快速愈合（約1周）。該治療方法患兒口腔衛生易維護，耐受好，配合程度高，有利于治療持續進行。
綜上述，利用頜間牽引釘的前牙區彈性牽引，配合磨牙頜墊治療兒童下頜骨髁突骨折，操作簡便，能夠在早期促進髁突骨折愈合和改建，同時并發癥發生率低，療效肯定。
