引用本文： 安曉, 董紀元, 龔科, 張琦, 李想, 宋偉. 解剖型股骨假體置換治療重度髖關節發育不良療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(4): 431-434. doi: 10.7507/1002-1892.20150093 復制
人工全髖關節置換術是治療晚期髖關節發育不良（development dysplasia of the hip，DDH）的有效手段，能顯著改善患者關節功能，提高生存質量[1-2]。Crowe Ⅲ、Ⅳ型被認為是重度DDH，通常伴髖臼缺損、股骨近端畸形及肢體短縮，關節置換手術難度及風險均增加，且目前手術操作要點及假體選擇尚無統一標準[3-4]。既往文獻中對此類患者多選擇直柄、圓柄或S-ROM組配型股骨假體[5-8]，對于解剖型股骨假體的應用報道較少。為此，我們回顧分析了2009年9月－2013年9月采用Ribbed解剖型股骨假體（Link公司，德國）置換的48例（51髖）重度DDH患者臨床資料，探討該類假體置換的手術要點及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例（5髖），女43例（46髖）；年齡28～67歲，平均51歲。左髖25例，右髖20例；雙髖3例。根據Crowe分型標準：Ⅲ型39例（44髖），Ⅳ型9例（7髖）。患者術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（5.72±1.84）分，Harris評分為（41.66± 4.87） 分。術前肢體短縮長度（4.31±0.84）cm。患者均攝骨盆正位片、雙下肢全長X線片，髖部CT平掃及三維重建，確定髖臼旋轉中心及周圍骨量。測量股骨髓腔直徑，了解股骨近端形態。患者均無股骨彎曲、成角等嚴重畸形。
1.2 手術方法
全麻下，患者取側臥位，經后外側入路，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，鈍性分離臀大肌，離斷外旋肌群，紗墊保護坐骨神經，顯露髖關節組織結構，廣泛切除攣縮關節囊，松解髂腰肌。測量截骨平面，垂直股骨頸截骨，充分顯露髖臼，定位真臼旋轉中心，根據股骨上移情況于真臼或真臼上緣，從小到大依次用髖臼銼磨銼髖臼，并綜合考慮股骨前傾程度，調整髖臼前傾，打入金屬外杯，用2～3枚松質骨螺釘固定金屬外杯，確保金屬外杯初始穩定性良好，裝入陶瓷內襯。清理大粗隆根部軟組織，骨鑿髓腔開口，用髓腔銼按照從小到大型號依次進行股骨擴髓，打入相應股骨試模。本組選擇01A號股骨假體2髖，001A號股骨假體3髖，先髖1號股骨假體16髖，先髖2號股骨假體30髖。復位后通過比較髕骨下極及內踝中點判斷肢體短縮情況，其中3例健患側肢體長度相差超過5 cm，復位困難，為避免牽拉損傷坐骨神經，行小粗隆下截骨，截骨長度4～5 cm，截骨處用鋼絲捆綁固定。屈髖90°，內旋檢查髖關節穩定情況，檢測聯合前傾角。確保關節活動度、初始穩定性均良好，放置引流管，逐層關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規給予抗生素抗感染以及利伐沙班抗凝治療。保持屈髖、屈膝30°位，并逐漸減少屈髖、屈膝度數。術后第2天開始踝關節屈伸、股四頭肌鍛煉。術中未截骨患者于術后3周開始部分負重行走，2個月后可完全負重行走；截骨患者術后3個月經X線片檢查明確截骨處愈合良好后，開始部分負重行走，4個月后可完全負重行走。
記錄患者手術時間、住院時間以及術后并發癥發生情況。隨訪期間攝X線片，根據Engh法[9]評估股骨假體松動情況，根據Hodgkinson法[10]評估髖臼假體松動情況，根據Brooker法[11]評估異位骨化發生情況，根據Gruen法[12]評估骨質溶解情況。采用VAS評分以及Harris評分評定療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間59～110 min，平均78.6 min；住院時間6～20 d，平均12.3 d。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無紅腫、滲出等并發癥發生。2例患者并發下肢肌間靜脈血栓形成，囑患者臥床，應用低分子肝素鈣抗凝溶栓，1周后超聲復查下肢血管，血栓消失。患者均無下肢深靜脈血栓形成、感染、假體周圍骨折、關節脫位、坐骨神經牽拉傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間10～54個月，平均29個月。9 例術后早期伴跛行步態，1年內消失；其余患者步態均正常。末次隨訪時，VAS評分為（1.46±0.47） 分，Harris評分為（88.66±3.48）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=16.111，P=0.000；t= -56.009，P=0.000）；健患側肢體長度相差（1.15±0.33）cm，與術前比較差異有統計學意義（t=26.147，P=0.000）。X線片復查示，隨訪期間均無假體松動、下沉、異位骨化、骨質溶解等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，女，36歲，雙髖Crowe Ⅳ型DDH X線片 ? 術前 ? 術后1周 ? 術后6個月示截骨端骨性愈合
Figure1.
X-ray films of a 36-year-old female patient with bilateral DDH of Crowe type ⅠV ? Before operation ? At 1 week after operation ? At 6 months after operation,showing bony healing at the osteotomy site
3 討論
人工全髖關節置換術治療重度DDH的主要技術要點為正確安放髖臼、股骨假體選擇以及肢體長度調整。
3.1 髖臼重建
重度DDH患者股骨頭脫出真臼的部分較多，病程較長，髖臼發育畸形，多呈小而淺的貝殼形或三角形[13]，因此需髖臼重建，以獲得良好覆蓋與正常力學。Flecher等[14]認為髖臼位置應位于正常髖關節旋轉中心，臼杯過高與偏外放置均會增加關節脫位、松動幾率。Stans等[15]隨訪了70例接受人工全髖關節置換術的DDH患者，結果顯示髖臼位置位于真臼外者假體松動率明顯高于位于真臼者。結合臨床經驗，我們認為真臼是正常解剖髖臼旋轉中心，于真臼位置進行重建，能減少假體在異常生理狀態下的磨損，改善外展肌功能。但同時也應結合患者術前步態、肢體短縮程度、髖臼壁骨量等因素，綜合確定髖臼位置，不必過度追求解剖位置重建，適度內移或上移髖臼，不僅能獲得較好的骨質覆蓋、減少復位困難，還能降低手術難度，縮短手術時間。
周耀輝等[16]研究認為宿主骨對臼杯覆蓋低于60%時，應選擇骨水泥型假體臼杯；Saito等[17]認為臼杯骨性覆蓋低于70%時，應行結構性植骨后再安裝合適臼杯。本組患者均選用生物型臼杯，且均未行結構性植骨。我們認為對于髖臼骨缺損患者應采用帶有臼底螺釘固定的金屬外杯，保證骨性覆蓋大于30%且初始穩定性良好，即可避免結構性植骨，同時將磨銼下來的松質骨骨泥填入臼底，髖臼銼反銼壓入后，固定臼杯，有利于涂層的骨長入。
3.2 股骨假體選擇
Crowe Ⅲ、Ⅳ型DDH患者的股骨畸形主要包括股骨前傾增大、髓腔變細、股骨近端形狀改變等[18-19]。目前相關研究主要針對股骨畸形的處理，應用解剖型股骨假體的報道較少，主要有以下兩方面原因：① 解剖型股骨假體是根據正常人股骨解剖形態設計，廣泛應用于股骨畸形改變較小的股骨頭缺血性壞死、骨關節炎患者，對于股骨畸形嚴重的DDH患者，應用該類假體調整前傾角困難，技術難度大。② 與錐形柄、圓柱柄股骨假體相比，解剖型股骨假體安裝較復雜，對術者經驗及假體使用技巧要求較高。本組均采用德國Link公司的Ribbed解剖型股骨假體，解剖型彎曲、深溝槽設計、大粗隆螺釘固定以及羥基磷灰石涂層使該假體不僅在術后早期能牢固固定，又保證了假體遠期穩定性[20-21]。
通過本組患者的應用，我們對應用Ribbed解剖型股骨假體有以下體會：① 術前應進行準確模板測量，記錄股骨遠端及峽部直徑，從而預測術中股骨假體型號，若股骨有明顯前傾、成角、內翻畸形則不適用Ribbed解剖型假體，因假體解剖型彎曲與股骨不匹配會導致股骨骨折。② 術中應進行廣泛軟組織松解，包括外旋肌群、關節囊、髂腰肌，同時靜脈應用骨骼肌松弛藥以減少軟組織張力，既便于手術操作，也有利于假體復位。DDH患者多伴股骨前外側骨贅增生，注意用咬骨鉗或骨刀去除。③ 選擇大轉子根部作為髓腔開口，用軟鉆行股骨遠端擴髓，確定遠端直徑，DDH患者多伴股骨峽部縮窄，在假體植入困難時可用球鉆行股骨近端擴髓。由于病程較長，患肢長期不負重，會導致股骨髓腔狹窄，常規假體型號會偏大，在植入股骨假體時易造成股骨劈裂，因此術中應根據情況選用先髖柄，本組僅5髖選用常規型號，其余均應用先髖柄。④ 由于DDH患者多伴不同程度股骨上移，可調整股骨頸截骨位置，必要時增加粗隆上截骨量。若肢體短縮嚴重，軟組織張力過大，坐骨神經緊張，則行粗隆下短縮截骨，固定骨折斷段。本組3例患者因雙下肢相差超過5 cm，復位困難，為避免坐骨神經牽拉傷，經聯合下粗隆下截骨后順利復位。⑤ 術后評估內收肌緊張程度，必要時可行內收肌松解術，患者術后適度屈膝、屈髖以減少坐骨神經張力，早期行踝關節屈伸運動，減少下肢深靜脈血栓形成。
本組9例患者術后早期存在跛行步態，考慮與患者畸形代償機制有關。重度DDH患者因病程長、畸形嚴重，在病情進展過程中機體為代償發育畸形導致的雙下肢不等長、股骨外上方脫位，常伴不同程度骨盆傾斜與患肢膝關節外翻畸形；人工全髖關節置換矯正了髖關節發育畸形，但其他部位畸形仍存在，所以患者術后早期行走存在不適感，經調整走路姿勢后均恢復正常步態。
綜上述，采用解剖型股骨假體置換治療重度DDH，能顯著緩解關節疼痛、改善髖關節功能，恢復雙下肢肢體長度，提高患者生存質量，近期療效滿意，遠期療效仍需進一步觀察。
人工全髖關節置換術是治療晚期髖關節發育不良（development dysplasia of the hip，DDH）的有效手段，能顯著改善患者關節功能，提高生存質量[1-2]。Crowe Ⅲ、Ⅳ型被認為是重度DDH，通常伴髖臼缺損、股骨近端畸形及肢體短縮，關節置換手術難度及風險均增加，且目前手術操作要點及假體選擇尚無統一標準[3-4]。既往文獻中對此類患者多選擇直柄、圓柄或S-ROM組配型股骨假體[5-8]，對于解剖型股骨假體的應用報道較少。為此，我們回顧分析了2009年9月－2013年9月采用Ribbed解剖型股骨假體（Link公司，德國）置換的48例（51髖）重度DDH患者臨床資料，探討該類假體置換的手術要點及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例（5髖），女43例（46髖）；年齡28～67歲，平均51歲。左髖25例，右髖20例；雙髖3例。根據Crowe分型標準：Ⅲ型39例（44髖），Ⅳ型9例（7髖）。患者術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（5.72±1.84）分，Harris評分為（41.66± 4.87） 分。術前肢體短縮長度（4.31±0.84）cm。患者均攝骨盆正位片、雙下肢全長X線片，髖部CT平掃及三維重建，確定髖臼旋轉中心及周圍骨量。測量股骨髓腔直徑，了解股骨近端形態。患者均無股骨彎曲、成角等嚴重畸形。
1.2 手術方法
全麻下，患者取側臥位，經后外側入路，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，鈍性分離臀大肌，離斷外旋肌群，紗墊保護坐骨神經，顯露髖關節組織結構，廣泛切除攣縮關節囊，松解髂腰肌。測量截骨平面，垂直股骨頸截骨，充分顯露髖臼，定位真臼旋轉中心，根據股骨上移情況于真臼或真臼上緣，從小到大依次用髖臼銼磨銼髖臼，并綜合考慮股骨前傾程度，調整髖臼前傾，打入金屬外杯，用2～3枚松質骨螺釘固定金屬外杯，確保金屬外杯初始穩定性良好，裝入陶瓷內襯。清理大粗隆根部軟組織，骨鑿髓腔開口，用髓腔銼按照從小到大型號依次進行股骨擴髓，打入相應股骨試模。本組選擇01A號股骨假體2髖，001A號股骨假體3髖，先髖1號股骨假體16髖，先髖2號股骨假體30髖。復位后通過比較髕骨下極及內踝中點判斷肢體短縮情況，其中3例健患側肢體長度相差超過5 cm，復位困難，為避免牽拉損傷坐骨神經，行小粗隆下截骨，截骨長度4～5 cm，截骨處用鋼絲捆綁固定。屈髖90°，內旋檢查髖關節穩定情況，檢測聯合前傾角。確保關節活動度、初始穩定性均良好，放置引流管，逐層關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規給予抗生素抗感染以及利伐沙班抗凝治療。保持屈髖、屈膝30°位，并逐漸減少屈髖、屈膝度數。術后第2天開始踝關節屈伸、股四頭肌鍛煉。術中未截骨患者于術后3周開始部分負重行走，2個月后可完全負重行走；截骨患者術后3個月經X線片檢查明確截骨處愈合良好后，開始部分負重行走，4個月后可完全負重行走。
記錄患者手術時間、住院時間以及術后并發癥發生情況。隨訪期間攝X線片，根據Engh法[9]評估股骨假體松動情況，根據Hodgkinson法[10]評估髖臼假體松動情況，根據Brooker法[11]評估異位骨化發生情況，根據Gruen法[12]評估骨質溶解情況。采用VAS評分以及Harris評分評定療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間59～110 min，平均78.6 min；住院時間6～20 d，平均12.3 d。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無紅腫、滲出等并發癥發生。2例患者并發下肢肌間靜脈血栓形成，囑患者臥床，應用低分子肝素鈣抗凝溶栓，1周后超聲復查下肢血管，血栓消失。患者均無下肢深靜脈血栓形成、感染、假體周圍骨折、關節脫位、坐骨神經牽拉傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間10～54個月，平均29個月。9 例術后早期伴跛行步態，1年內消失；其余患者步態均正常。末次隨訪時，VAS評分為（1.46±0.47） 分，Harris評分為（88.66±3.48）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=16.111，P=0.000；t= -56.009，P=0.000）；健患側肢體長度相差（1.15±0.33）cm，與術前比較差異有統計學意義（t=26.147，P=0.000）。X線片復查示，隨訪期間均無假體松動、下沉、異位骨化、骨質溶解等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，女，36歲，雙髖Crowe Ⅳ型DDH X線片 ? 術前 ? 術后1周 ? 術后6個月示截骨端骨性愈合
Figure1.
X-ray films of a 36-year-old female patient with bilateral DDH of Crowe type ⅠV ? Before operation ? At 1 week after operation ? At 6 months after operation,showing bony healing at the osteotomy site
3 討論
人工全髖關節置換術治療重度DDH的主要技術要點為正確安放髖臼、股骨假體選擇以及肢體長度調整。
3.1 髖臼重建
重度DDH患者股骨頭脫出真臼的部分較多，病程較長，髖臼發育畸形，多呈小而淺的貝殼形或三角形[13]，因此需髖臼重建，以獲得良好覆蓋與正常力學。Flecher等[14]認為髖臼位置應位于正常髖關節旋轉中心，臼杯過高與偏外放置均會增加關節脫位、松動幾率。Stans等[15]隨訪了70例接受人工全髖關節置換術的DDH患者，結果顯示髖臼位置位于真臼外者假體松動率明顯高于位于真臼者。結合臨床經驗，我們認為真臼是正常解剖髖臼旋轉中心，于真臼位置進行重建，能減少假體在異常生理狀態下的磨損，改善外展肌功能。但同時也應結合患者術前步態、肢體短縮程度、髖臼壁骨量等因素，綜合確定髖臼位置，不必過度追求解剖位置重建，適度內移或上移髖臼，不僅能獲得較好的骨質覆蓋、減少復位困難，還能降低手術難度，縮短手術時間。
周耀輝等[16]研究認為宿主骨對臼杯覆蓋低于60%時，應選擇骨水泥型假體臼杯；Saito等[17]認為臼杯骨性覆蓋低于70%時，應行結構性植骨后再安裝合適臼杯。本組患者均選用生物型臼杯，且均未行結構性植骨。我們認為對于髖臼骨缺損患者應采用帶有臼底螺釘固定的金屬外杯，保證骨性覆蓋大于30%且初始穩定性良好，即可避免結構性植骨，同時將磨銼下來的松質骨骨泥填入臼底，髖臼銼反銼壓入后，固定臼杯，有利于涂層的骨長入。
3.2 股骨假體選擇
Crowe Ⅲ、Ⅳ型DDH患者的股骨畸形主要包括股骨前傾增大、髓腔變細、股骨近端形狀改變等[18-19]。目前相關研究主要針對股骨畸形的處理，應用解剖型股骨假體的報道較少，主要有以下兩方面原因：① 解剖型股骨假體是根據正常人股骨解剖形態設計，廣泛應用于股骨畸形改變較小的股骨頭缺血性壞死、骨關節炎患者，對于股骨畸形嚴重的DDH患者，應用該類假體調整前傾角困難，技術難度大。② 與錐形柄、圓柱柄股骨假體相比，解剖型股骨假體安裝較復雜，對術者經驗及假體使用技巧要求較高。本組均采用德國Link公司的Ribbed解剖型股骨假體，解剖型彎曲、深溝槽設計、大粗隆螺釘固定以及羥基磷灰石涂層使該假體不僅在術后早期能牢固固定，又保證了假體遠期穩定性[20-21]。
通過本組患者的應用，我們對應用Ribbed解剖型股骨假體有以下體會：① 術前應進行準確模板測量，記錄股骨遠端及峽部直徑，從而預測術中股骨假體型號，若股骨有明顯前傾、成角、內翻畸形則不適用Ribbed解剖型假體，因假體解剖型彎曲與股骨不匹配會導致股骨骨折。② 術中應進行廣泛軟組織松解，包括外旋肌群、關節囊、髂腰肌，同時靜脈應用骨骼肌松弛藥以減少軟組織張力，既便于手術操作，也有利于假體復位。DDH患者多伴股骨前外側骨贅增生，注意用咬骨鉗或骨刀去除。③ 選擇大轉子根部作為髓腔開口，用軟鉆行股骨遠端擴髓，確定遠端直徑，DDH患者多伴股骨峽部縮窄，在假體植入困難時可用球鉆行股骨近端擴髓。由于病程較長，患肢長期不負重，會導致股骨髓腔狹窄，常規假體型號會偏大，在植入股骨假體時易造成股骨劈裂，因此術中應根據情況選用先髖柄，本組僅5髖選用常規型號，其余均應用先髖柄。④ 由于DDH患者多伴不同程度股骨上移，可調整股骨頸截骨位置，必要時增加粗隆上截骨量。若肢體短縮嚴重，軟組織張力過大，坐骨神經緊張，則行粗隆下短縮截骨，固定骨折斷段。本組3例患者因雙下肢相差超過5 cm，復位困難，為避免坐骨神經牽拉傷，經聯合下粗隆下截骨后順利復位。⑤ 術后評估內收肌緊張程度，必要時可行內收肌松解術，患者術后適度屈膝、屈髖以減少坐骨神經張力，早期行踝關節屈伸運動，減少下肢深靜脈血栓形成。
本組9例患者術后早期存在跛行步態，考慮與患者畸形代償機制有關。重度DDH患者因病程長、畸形嚴重，在病情進展過程中機體為代償發育畸形導致的雙下肢不等長、股骨外上方脫位，常伴不同程度骨盆傾斜與患肢膝關節外翻畸形；人工全髖關節置換矯正了髖關節發育畸形，但其他部位畸形仍存在，所以患者術后早期行走存在不適感，經調整走路姿勢后均恢復正常步態。
綜上述，采用解剖型股骨假體置換治療重度DDH，能顯著緩解關節疼痛、改善髖關節功能，恢復雙下肢肢體長度，提高患者生存質量，近期療效滿意，遠期療效仍需進一步觀察。
