引用本文： 梁錦英, 鄭佳鵬, 李強, 鐘樹玉, 陳閩貞. 關節鏡下應用Ultrabraid縫線結合FOOTPRINT外排錨釘治療青少年前交叉韌帶撕脫骨折. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(6): 721-724. doi: 10.7507/1002-1892.20150155 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）撕脫骨折常見于青少年[1]。關節鏡下手術不僅可以固定骨折塊，還可同時處理損傷的軟骨及半月板，成為治療此類損傷的首選方法。目前，用于固定ACL撕脫骨折的材料較多，包括鋼絲、克氏針、空心螺釘、可吸收螺釘、帶線錨釘、不可吸收縫合線等。針對青少年尚處于生長發育期，骨骺尚未閉合的特點，需要選擇創傷小、恢復快，對骨骺影響小的內固定方式[2]。2011年5月－2013年12月，我們收治19例青少年ACL撕脫骨折患者，在關節鏡下使用Ultrabraid 縫線結合FOOTPRINT外排錨釘進行固定，對骨骺損傷小，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女6例；年齡8～18歲，平均15.8歲。均為單側損傷，其中左側10例、右側9例。致傷原因：交通事故傷8例，運動傷6例，扭傷5例。陳舊性骨折3例，受傷至手術時間分別為1、3、6個月；其余均為新鮮骨折，受傷至手術時間為1～6 d，平均4 d。Lachman試驗及前抽屜試驗均呈陽性，國際膝關節文獻委員會（IKDC）膝關節主觀評分[3]為（54.2±4.0）分。術前均行正側位X線片、CT、MRI檢查，提示ACL止點撕脫骨折，骨折塊明顯移位。骨折按Meyers-McKeever分型標準[4]：Ⅱ型3例（均為陳舊性骨折），Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患肢上止血帶充氣后手術。標準膝關節前內、前外側入路，置入關節鏡鏡頭和操作器械；在髕腱內側約脛骨平臺水平建立一入路，用于清理骨折端。清除關節和骨折面血腫，沖洗清除骨折塊微小碎片，以便充分暴露關節和骨折部位。膝橫韌帶常嵌夾在骨折塊間，影響骨折塊復位，注意仔細探查將其拉開。對于陳舊性骨折，同時將骨折端新鮮化。評估軟骨和半月板損傷情況，本組4例存在內側半月板放射裂，行成形術；1例水平層裂，行直接縫合。關節鏡下進一步明確骨折分型。
然后，平行于脛骨粗隆水平內側作一長4 cm縱行切口，逐層分離至皮下筋膜。將ACL重建定位器夾具尖端置于骨折塊中間，用2.0 mm 克氏針緊貼夾具尖端制備一脛骨隧道，固定骨折塊。使用肩關節鏡縫合器引入PDS可吸收縫線（圖 1 a），將2 根Ultrabraid縫線（Smith & Nephew公司，美國）從ACL止點后方穿過，分別在ACL前打結，拉出備用（共4 條尾線）[5-7]（圖 1 b）。將ACL重建定位器夾具經前內側入路，夾具尖端置于骨折撕裂缺損處的內側邊緣，用 2.0 mm 克氏針緊貼夾具尖端在骨骺線下方再制備一脛骨隧道，使用PDS可吸收縫線將Ul trabraid縫線打結后形成的2根尾線從脛骨隧道引出（圖 1 c）。同法，在缺損處外側邊緣制備一脛骨隧道，將剩下的2根尾線引出，使遠端外口相距5 mm以上。在缺損處內、外側兩脛骨隧道中下部骨骺線下方，植入FOOTPRINT外排錨釘（Smith & Nephew公司，美國）。確定骨折復位后，膝關節屈曲20°位收緊Ultrabraid縫線，避免交叉，使用錨釘將4 根尾線卡死，剪去多余縫線。最后，關節鏡下確認骨折復位（圖 1 d），ACL保持適當張力，屈伸膝關節無撞擊后，關閉切口。
圖1
關節鏡下操作示意圖 ? 使用肩關節鏡縫合器引入PDS可吸收縫線 ? 將2根Ultrabraid縫線穿過ACL止點后方，分別在ACL前打結 ? 從脛骨隧道穿入PDS可吸收縫線，以引出2根Ultrabraid縫線 ? 骨折復位 ? ?1.3 術后處理
術后支具固定膝關節于伸展位2周。術后第1 天即可扶拐非負重行走，開始股四頭肌靜態收縮鍛煉；第3周開始活動膝關節，允許部分負重行走；第4周可完全負重行走。
1.4 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間50～60 min，平均55.2 min。術后1 d X線片復查示骨折均復位滿意。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染發生。患者均于術后3～5 d出院，平均4.3 d。18例患者獲隨訪，隨訪時間1～3 年，平均1.7年。術后3個月X線片示骨折均愈合，關節面基本平整（圖 2）。患膝關節活動度與健側一致，達0～135°，關節穩定。末次隨訪時，17例前抽屜試驗、Lachman試驗均呈陰性，1例前抽屜試驗呈陰性、Lachman試驗呈弱陽性；IKDC膝關節主觀評分為（96.1±2.1）分，與術前比較差異有統計學意義（t=34.600，P=0.000）。
3 討論
3.1 治療方式選擇
ACL與關節軟骨緊密結合，與成人不同，骨骺未閉的青少年ACL是通過Sharpey纖維與軟骨下骨結合，因此暴力作用下易發生止點部位撕脫骨折[8]。按照Meyers-McKeever分型標準，Ⅰ、Ⅱ型骨折可通過保守治療愈合，但是Ⅱ型骨折經保守治療后可能發生再移位和畸形愈合。Ⅲ、Ⅳ型骨折必須手術治療，因為保守治療后容易發生骨折不愈合或畸形愈合等并發癥，導致膝關節屈伸受限和行走障礙。對于骨骺未閉的青少年患者，選擇骨折固定方式及材料時不能忽略骨骺損傷問題。
目前常用的鋼絲和螺釘固定后易發生斷裂，會切割骨塊及交叉韌帶，且鋼絲在骨折愈合后要求早期手術取出，增加患者二次創傷；金屬螺釘雖然可以提供堅強內固定，有利于早期功能鍛煉，但存在損傷骨骺風險，影響青少年患者生長發育[9-10]。可吸收螺釘生物相容性好，對骨骺影響小，固定比較可靠，無需再次手術取出；但術中可能出現鉆孔深度不夠，影響植入，甚至造成螺釘斷裂，而且費用較高，影響了其廣泛應用[11-13]。Vivek等[14]提出青少年ACL撕脫骨折可采用縫線固定，因為脛骨通道直徑僅2 mm，對骨骼生長板影響較小。但縫線打結時可能出現對骨折端壓力的丟失、切割骨橋等問題，最終因線結松弛造成固定失敗。呂宏升等[15]提出為避免以上問題，可將縫線固定在脛骨前掌骨鋼板上。但掌骨鋼板需二次取出，術后局部有按壓皮下結節等不適感。針對這一不足，我們采用肌腱韌帶固定錨釘（FOOTPRINT外排錨釘）固定于脛骨隧道遠端來代替掌骨鋼板，其具有固定可靠、允許早期功能鍛煉、無需再手術取出等優點[5]。本組術后骨折均愈合，末次隨訪時膝關節伸屈活動度達0～135°，患者均恢復至傷前生活和運動水平。
我們認為采用Ultrabraid 縫線及FOOTPRINT外排錨釘治療青少年ACL撕脫骨折具有以下優點：① 無需二次手術取出內固定物；② 脛骨隧道直徑僅2 mm，不會損傷骨骼生長板，且錨釘固定在骨骺下方，也避免了對骨骺的損傷；③ 無脛骨隧道部位打結對骨橋切割的問題，以及由此導致的局部骨折、縫線內陷、ACL張力降低，固定失敗；④ 固定牢固，并且無鋼板固定后的按壓皮下結節等不適感。
3.2 注意事項
① 骨折塊復位：復位前將骨折塊和骨床內組織徹底清理，為解剖復位奠定基礎。對于陳舊性骨折，骨折塊與骨床間一般填充骨痂及纖維瘢痕組織，應徹底去除，可用磨鉆打磨顯露新鮮骨床。② 脛骨隧道定位：用ACL重建定位器經前內側入路于骨折塊內、外側邊緣定點，使ACL與兩定點呈等邊三角形，用2.0 mm克氏針自脛骨粗隆水平內側縱行切口鉆取骨隧道，使遠端外口相距5 mm以上。縫線繞過ACL打領帶結后越過骨折塊表面，縫線呈“從”字形網狀將骨折塊牢固固定[15]，減少了對骨折塊的應力，明顯降低了縫線切割和應力骨折風險，另外縫線和ACL成一體，也減少了ACL對于骨折塊的拔出力。即使骨折塊較小，通過縫線的拉力也足以維持ACL正常張力，降低了手術失敗風險。最后，將穿脛骨隧道后的縫線穿過肌腱韌帶固定錨定，固定在兩骨隧道中下部骨骺線下方，在膝關節彎曲20°位置收緊縫線，使用錨釘將其卡死。
綜上述，關節鏡下Ultrabraid 縫線結合FOOTPRINT外排錨釘是一種有效的治療青少年ACL撕脫骨折術式。但本組病例數較少，隨訪時間較短，其對患者生長發育的影響有待進一步觀察明確。
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）撕脫骨折常見于青少年[1]。關節鏡下手術不僅可以固定骨折塊，還可同時處理損傷的軟骨及半月板，成為治療此類損傷的首選方法。目前，用于固定ACL撕脫骨折的材料較多，包括鋼絲、克氏針、空心螺釘、可吸收螺釘、帶線錨釘、不可吸收縫合線等。針對青少年尚處于生長發育期，骨骺尚未閉合的特點，需要選擇創傷小、恢復快，對骨骺影響小的內固定方式[2]。2011年5月－2013年12月，我們收治19例青少年ACL撕脫骨折患者，在關節鏡下使用Ultrabraid 縫線結合FOOTPRINT外排錨釘進行固定，對骨骺損傷小，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女6例；年齡8～18歲，平均15.8歲。均為單側損傷，其中左側10例、右側9例。致傷原因：交通事故傷8例，運動傷6例，扭傷5例。陳舊性骨折3例，受傷至手術時間分別為1、3、6個月；其余均為新鮮骨折，受傷至手術時間為1～6 d，平均4 d。Lachman試驗及前抽屜試驗均呈陽性，國際膝關節文獻委員會（IKDC）膝關節主觀評分[3]為（54.2±4.0）分。術前均行正側位X線片、CT、MRI檢查，提示ACL止點撕脫骨折，骨折塊明顯移位。骨折按Meyers-McKeever分型標準[4]：Ⅱ型3例（均為陳舊性骨折），Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患肢上止血帶充氣后手術。標準膝關節前內、前外側入路，置入關節鏡鏡頭和操作器械；在髕腱內側約脛骨平臺水平建立一入路，用于清理骨折端。清除關節和骨折面血腫，沖洗清除骨折塊微小碎片，以便充分暴露關節和骨折部位。膝橫韌帶常嵌夾在骨折塊間，影響骨折塊復位，注意仔細探查將其拉開。對于陳舊性骨折，同時將骨折端新鮮化。評估軟骨和半月板損傷情況，本組4例存在內側半月板放射裂，行成形術；1例水平層裂，行直接縫合。關節鏡下進一步明確骨折分型。
然后，平行于脛骨粗隆水平內側作一長4 cm縱行切口，逐層分離至皮下筋膜。將ACL重建定位器夾具尖端置于骨折塊中間，用2.0 mm 克氏針緊貼夾具尖端制備一脛骨隧道，固定骨折塊。使用肩關節鏡縫合器引入PDS可吸收縫線（圖 1 a），將2 根Ultrabraid縫線（Smith & Nephew公司，美國）從ACL止點后方穿過，分別在ACL前打結，拉出備用（共4 條尾線）[5-7]（圖 1 b）。將ACL重建定位器夾具經前內側入路，夾具尖端置于骨折撕裂缺損處的內側邊緣，用 2.0 mm 克氏針緊貼夾具尖端在骨骺線下方再制備一脛骨隧道，使用PDS可吸收縫線將Ul trabraid縫線打結后形成的2根尾線從脛骨隧道引出（圖 1 c）。同法，在缺損處外側邊緣制備一脛骨隧道，將剩下的2根尾線引出，使遠端外口相距5 mm以上。在缺損處內、外側兩脛骨隧道中下部骨骺線下方，植入FOOTPRINT外排錨釘（Smith & Nephew公司，美國）。確定骨折復位后，膝關節屈曲20°位收緊Ultrabraid縫線，避免交叉，使用錨釘將4 根尾線卡死，剪去多余縫線。最后，關節鏡下確認骨折復位（圖 1 d），ACL保持適當張力，屈伸膝關節無撞擊后，關閉切口。
圖1
關節鏡下操作示意圖 ? 使用肩關節鏡縫合器引入PDS可吸收縫線 ? 將2根Ultrabraid縫線穿過ACL止點后方，分別在ACL前打結 ? 從脛骨隧道穿入PDS可吸收縫線，以引出2根Ultrabraid縫線 ? 骨折復位 ? ?1.3 術后處理
術后支具固定膝關節于伸展位2周。術后第1 天即可扶拐非負重行走，開始股四頭肌靜態收縮鍛煉；第3周開始活動膝關節，允許部分負重行走；第4周可完全負重行走。
1.4 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間50～60 min，平均55.2 min。術后1 d X線片復查示骨折均復位滿意。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染發生。患者均于術后3～5 d出院，平均4.3 d。18例患者獲隨訪，隨訪時間1～3 年，平均1.7年。術后3個月X線片示骨折均愈合，關節面基本平整（圖 2）。患膝關節活動度與健側一致，達0～135°，關節穩定。末次隨訪時，17例前抽屜試驗、Lachman試驗均呈陰性，1例前抽屜試驗呈陰性、Lachman試驗呈弱陽性；IKDC膝關節主觀評分為（96.1±2.1）分，與術前比較差異有統計學意義（t=34.600，P=0.000）。
3 討論
3.1 治療方式選擇
ACL與關節軟骨緊密結合，與成人不同，骨骺未閉的青少年ACL是通過Sharpey纖維與軟骨下骨結合，因此暴力作用下易發生止點部位撕脫骨折[8]。按照Meyers-McKeever分型標準，Ⅰ、Ⅱ型骨折可通過保守治療愈合，但是Ⅱ型骨折經保守治療后可能發生再移位和畸形愈合。Ⅲ、Ⅳ型骨折必須手術治療，因為保守治療后容易發生骨折不愈合或畸形愈合等并發癥，導致膝關節屈伸受限和行走障礙。對于骨骺未閉的青少年患者，選擇骨折固定方式及材料時不能忽略骨骺損傷問題。
目前常用的鋼絲和螺釘固定后易發生斷裂，會切割骨塊及交叉韌帶，且鋼絲在骨折愈合后要求早期手術取出，增加患者二次創傷；金屬螺釘雖然可以提供堅強內固定，有利于早期功能鍛煉，但存在損傷骨骺風險，影響青少年患者生長發育[9-10]。可吸收螺釘生物相容性好，對骨骺影響小，固定比較可靠，無需再次手術取出；但術中可能出現鉆孔深度不夠，影響植入，甚至造成螺釘斷裂，而且費用較高，影響了其廣泛應用[11-13]。Vivek等[14]提出青少年ACL撕脫骨折可采用縫線固定，因為脛骨通道直徑僅2 mm，對骨骼生長板影響較小。但縫線打結時可能出現對骨折端壓力的丟失、切割骨橋等問題，最終因線結松弛造成固定失敗。呂宏升等[15]提出為避免以上問題，可將縫線固定在脛骨前掌骨鋼板上。但掌骨鋼板需二次取出，術后局部有按壓皮下結節等不適感。針對這一不足，我們采用肌腱韌帶固定錨釘（FOOTPRINT外排錨釘）固定于脛骨隧道遠端來代替掌骨鋼板，其具有固定可靠、允許早期功能鍛煉、無需再手術取出等優點[5]。本組術后骨折均愈合，末次隨訪時膝關節伸屈活動度達0～135°，患者均恢復至傷前生活和運動水平。
我們認為采用Ultrabraid 縫線及FOOTPRINT外排錨釘治療青少年ACL撕脫骨折具有以下優點：① 無需二次手術取出內固定物；② 脛骨隧道直徑僅2 mm，不會損傷骨骼生長板，且錨釘固定在骨骺下方，也避免了對骨骺的損傷；③ 無脛骨隧道部位打結對骨橋切割的問題，以及由此導致的局部骨折、縫線內陷、ACL張力降低，固定失敗；④ 固定牢固，并且無鋼板固定后的按壓皮下結節等不適感。
3.2 注意事項
① 骨折塊復位：復位前將骨折塊和骨床內組織徹底清理，為解剖復位奠定基礎。對于陳舊性骨折，骨折塊與骨床間一般填充骨痂及纖維瘢痕組織，應徹底去除，可用磨鉆打磨顯露新鮮骨床。② 脛骨隧道定位：用ACL重建定位器經前內側入路于骨折塊內、外側邊緣定點，使ACL與兩定點呈等邊三角形，用2.0 mm克氏針自脛骨粗隆水平內側縱行切口鉆取骨隧道，使遠端外口相距5 mm以上。縫線繞過ACL打領帶結后越過骨折塊表面，縫線呈“從”字形網狀將骨折塊牢固固定[15]，減少了對骨折塊的應力，明顯降低了縫線切割和應力骨折風險，另外縫線和ACL成一體，也減少了ACL對于骨折塊的拔出力。即使骨折塊較小，通過縫線的拉力也足以維持ACL正常張力，降低了手術失敗風險。最后，將穿脛骨隧道后的縫線穿過肌腱韌帶固定錨定，固定在兩骨隧道中下部骨骺線下方，在膝關節彎曲20°位置收緊縫線，使用錨釘將其卡死。
綜上述，關節鏡下Ultrabraid 縫線結合FOOTPRINT外排錨釘是一種有效的治療青少年ACL撕脫骨折術式。但本組病例數較少，隨訪時間較短，其對患者生長發育的影響有待進一步觀察明確。
